Lähenemine une- või ärkamishäirega patsiendile.

Peaaegu pooled USA inimestest teatavad unega seotud probleemidest. Unehäired võivad põhjustada emotsionaalseid häireid, mäluraskusi, halbu motoorseid oskusi, vähenenud töövõimet ja suurenenud liiklusõnnetuste riski. See võib isegi kaasa aidata südame-veresoonkonna häiretele ja suremusele.

Kõige sagedamini teatatud unega seotud sümptomid on unetus ja liigne päevane unisus (EDS – excessive daytime sleepiness).

  • Unetus (Insomnia) on raskused magama jäämisel või magama jäämisel, varajane ärkamine või tunne, et uni ei ole värskendav.
  • Liigne päevane unisus (EDS) on kalduvus uinuda tavalise ärkveloleku ajal.

EDS ei ole häire, vaid erinevate unehäirete sümptom. Unetus võib olla häire, isegi kui see esineb teiste häirete kontekstis, või võib olla teiste häirete sümptom.

Parasomniad on ebanormaalsed unega seotud sündmused (nt öised hirmud, unes käimine).

Patofüsioloogia

On olemas 2 uneseisundit, mida iseloomustavad iseloomulikud füsioloogilised muutused:

  • Mitte-kiire silmade liikumine – nonrapid eye movement (NREM): NREM-uni moodustab umbes 75-80% täiskasvanute kogu uneajast. Südame löögisagedus ja kehatemperatuur kipuvad langema. NREM-uni koosneb 3 staadiumist (N1 kuni N3), mille sügavus suureneb. Aeglased, veerevad silmaliigutused, mis iseloomustavad vaikset ärkvelolekut ja varajast N1-unetappi, kaovad sügavamates unetappides. Ka lihaste aktiivsus väheneb. 2. staadiumile on iseloomulikud K-kompleksid ja unespindlid EEG-l (vt joonis Nonrapid eye movement [NREM] EEG). N3-staadiumi nimetatakse sügavaks uneks, sest äratuskünnis on kõrge; inimesed võivad seda staadiumi tajuda kui kvaliteetset und.
  • Kiire silmade liikumine Rapid eye movement (REM): REM-uni järgneb igale NREM-une tsüklile. Seda iseloomustab madalpingeline kiire aktiivsus EEG-l ja posturaalne lihasatoonia. Hingamissagedus ja sügavus kõiguvad järsult. Enamik unenägusid esineb REM-une ajal. Tavaliselt moodustab REM-uni 20-25% uneajast.

3 etapi läbimine, millele tavaliselt järgneb lühike REM-uni intervall, toimub tsükliliselt 5 kuni 6 korda öö jooksul (vt joonis Tüüpiline unemuster noortel täiskasvanutel). Lühikesed ärkveloleku perioodid (W-staadium) esinevad perioodiliselt.

Mitte-kiire silmade liikumise (NREM) EEG

Nendel EEG-lõikudel on iseloomulikud teeta-lained, unespindlid ja K-kompleksid 1. (N1), 2. (N2) ja 3. (N3) NREM-une staadiumis.

Silmade kiire liikumine (REM) EEG

Silmade kiire liikumine (REM) EEG

Sellel joonisel on kujutatud EEG jälgimine (millel on iseloomulikud sahkmelaiendid) ja silmade jälgimine (millel on näha kiireid silmaliigutusi), mis toimuvad REM-une ajal. Alumisel joonisel kujutavad nooled teravmeetrilisi konjugatsioonilisi silmaliigutusi paremast ja vasakust silmast REM-une ajal.

REM Sleep

Individuaalne unevajadus on väga erinev, ulatudes 6 kuni 10 tunnini/24 tunnist. Imikud magavad suure osa päevast; vananedes kipub kogu uneaeg ja sügav uni (staadium N3) vähenema ning uni muutub katkendlikumaks. Vanematel inimestel võib N3-staadium kaduda. Need muutused võivad olla põhjuseks EDS-i ja väsimuse suurenemisele vananemisega, kuid nende kliiniline tähtsus on ebaselge.

Tüüpiline unemuster noortel täiskasvanutel

Silmade kiire liikumine (REM-uni) toimub öö jooksul tsükliliselt iga 90-120 min järel. Aeg-ajalt esineb lühikesi ärkveloleku perioode (staadium W). Uneaeg kulub järgmiselt:

  • N1 etapp: 2-5%.
  • N2 etapp: 45-55%
  • N3 etapp: 13-23%
  • REM: 20-25%

Etioloogia

Etioloogia

Mõned häired võivad põhjustada kas unetust või EDS-i (ja mõnikord ka mõlemat), mõned aga ainult üht või teist

Unetust põhjustavad kõige sagedamini

  • unehäire (nt kohanemis- ja unehäire, psühhofüsioloogiline unetus).
  • ebapiisav unehügieen
  • Psühhiaatrilised häired, eelkõige meeleolu-, ärevus- ja uimastitarbimise häired
  • mitmesugused meditsiinilised häired, nagu kardiopulmonaalsed häired, luu- ja lihaskonna haigused ja krooniline valu.

EDS-i põhjustavad kõige sagedamini

  • ebapiisav une sündroom
  • obstruktiivne uneapnoe
  • mitmesugused meditsiinilised, neuroloogilised (nt narkolepsia, perioodiliste jäsemete liikumishäired) ja psühhiaatrilised häired).
  • Tsirkadiaanrütmiga seotud unehäired, nagu jet lag (ajatsoonide vaheldumisel lennureisidel tekkiv unetsükli häire) ja vahetustega tööga seotud unehäired

Ebapiisav unehügieen viitab käitumisele, mis ei soodusta magamist. Nende hulka kuuluvad

  • Kofeiini või sümpatomimeetikumide või muude stimulantide tarbimine (tavaliselt enne magamaminekut, kuid eriti tundlike inimeste puhul ka pärastlõunal).
  • Harjutus või põnevus (nt põnev telesaade) hilisõhtul
  • ebaregulaarne une-ärkamisgraafik

Patsiendid, kes kompenseerivad kaotatud une hilisema magamise või tukastamisega, võivad oma öist und veelgi enam killustada.

Unetus lohanemispuudulikkusest tuleneb ägedatest emotsionaalsetest stressoritest (nt töökaotus, haiglaravi), mis häirivad und.

Psühhofüsioloogiline unetus on unetus (sõltumata põhjusest), mis püsib ka pärast seda, kui põhjustavad faktorid on kõrvaldatud, tavaliselt seetõttu, et patsiendid tunnevad ennetavat ärevust seoses väljavaatega, et järgneb veel üks unetu öö ja veel üks väsimuspäev. Tavaliselt veedavad patsiendid tundide kaupa voodis keskendudes ja mõtiskledes oma unetuse üle ning neil on suurem raskus magama jääda oma magamistoas kui magama jääda kodust eemal.

Füüsilised häired, mis põhjustavad valu või ebamugavustunnet (nt artriit, vähk, kõõlusepõletik), eriti need, mis süvenevad liikumisega, võivad põhjustada mööduvat ärkamist ja halba unekvaliteeti. Ka öised krambid võivad häirida magamist.

Enamikku suuremaid psüühikahäireid seostatakse EDSi ja unetusega. Umbes 80% raske depressiooniga patsientidest teatab EDSist ja unetusest; vastupidi, 40% kroonilistest unetushaigetest on mõni raske psüühikahäire, enamasti meeleoluhäire.

Ebapiisava une sündroom hõlmab seda, et öösel ei magata piisavalt, hoolimata piisavatest võimalustest, tavaliselt erinevate sotsiaalsete või tööalaste kohustuste tõttu.

Narkootikumidega seotud unehäired on tingitud erinevate ravimite kroonilisest kasutamisest või võõrutamisest.

Tsirkadiaanrütmi unehäired tulenevad endogeensete une-ärkamisrütmide ja keskkonna valguse-pimeduse tsükli vahelisest ebakõla. Põhjus võib olla väline (nt jet lag’i häire, vahetustega töö häire) või sisemine (nt hilinenud või kaugelearenenud unefaasi häire).

Keskne uneapnoe (central sleep apnea) koosneb korduvatest hingamise katkemise või madalate hingamisteede episoodidest une ajal, mis kestavad vähemalt 10 sekundit ja mille põhjuseks on vähenenud hingamiskoormus. See häire väljendub tavaliselt häiritud ja värskendamatu unena.

Obstruktiivne uneapnoe seisneb ülemiste hingamisteede osalise või täieliku sulgumise episoodides une ajal, mis põhjustavad hingamise katkemise ≥ 10 sekundiks. Enamik patsiente norskab ja mõnikord ärkavad patsiendid hingeldades. Need episoodid häirivad une ja põhjustavad värskendamatu une ja EDS-i.

Narkolepsiat iseloomustab krooniline EDS, sageli koos katapleksia, uneparalüüsi ja hüpnagoogiliste või hüpnopompiliste hallutsinatsioonidega:

  • Katapleksia on hetkeline lihasnõrkus või -halvatus ilma teadvuse kaotamiseta, mida põhjustavad äkilised emotsionaalsed reaktsioonid (nt naer, viha, hirm, rõõm, üllatus). Nõrkus võib piirduda jäsemetega (nt patsiendid võivad kummarduda alla) või põhjustada lonkava kukkumise südamliku naeru (nagu “naerust nõrk”) või äkilise viha ajal. Katapleksia võib ilmneda ka ähmase nägemise või ähmase kõnega.
  • Uneparalüüs on hetkeline võimetus liikuda, kui ollakse just magama jäänud või kohe pärast ärkamist.
  • Hüpnagoogilised ja hüpnopompilised nähtused on elulised kuulmis- või nägemisillusioonid või hallutsinatsioonid, mis tekivad vahetult pärast uinumist (hüpnagoogilised) või harvemini vahetult pärast ärkamist (hüpnopompilised).

Perioodilist jäsemete liikumishäiret iseloomustab alajäsemete korduv (tavaliselt iga 20-40 sekundi järel) tõmblemine või liikumine une ajal. Patsiendid kurdavad tavaliselt katkendlikku öist und või EDS-i. Nad ei ole tavaliselt teadlikud liikumistest ja lühikestest äratustest, mis järgnevad ning neil ei ole ebanormaalseid tundeid jäsemetes.

Rahutute jalgade sündroomile on iseloomulik vastupandamatu vajadus liigutada jalgu ja harvemini käsi, millega tavaliselt kaasnevad lamades lamades tekkivad paresteesiad (nt roomavad või roomavad tunded) jäsemetes. Sümptomite leevendamiseks liigutavad patsiendid kahjustatud jäsemeid venitamise, tagumise või kõndimise teel. Selle tulemusena on neil raskusi uinumisega, korduvaid öiseid ärkamisi või mõlemat.

Une- või ärkamishäirete hindamine

Anamnees

Anamneesis peaks olema märgitud sümptomite tekkimise kestus ja vanus ning kõik sündmused (nt elu- või tööalased muutused, uus ravim, uus meditsiiniline häire), mis langesid kokku sümptomite tekkimisega. Märkida tuleb sümptomid une- ja ärkveloleku ajal.

Une kvaliteedi ja kvantiteedi kindlaksmääramisel määratakse kindlaks

  • Magamamineku aeg
  • une latentsus (aeg voodisse minekust kuni uinumiseni)
  • ärkamiste arv ja aeg
  • Lõplik hommikune ärkamine ja ärkamise aeg
  • uinumise sagedus ja kestus
  • une kvaliteet (kas see on värskendav)

Patsientidel on täpsem lasta mitu nädalat unepäevikut pidada kui neid küsitleda. Hinnata tuleks magamamineku sündmusi (nt toidu või alkoholi tarbimine, füüsiline või vaimne aktiivsus). Samuti tuleks hõlmata uimastite, alkoholi, kofeiini ja nikotiini tarbimist ja sellest loobumist ning füüsilise aktiivsuse taset ja ajastust.

Kui probleemiks on ülemäärane päevane unisus, tuleks selle raskusastet kvantifitseerida, võttes aluseks uinumise kalduvuse erinevates olukordades (nt mugav puhkamine võrreldes autojuhtimisega). Võib kasutada Epworthi unisuse skaalat; kumulatiivne skoor ≥ 10 tähendab liigset päevast unisust.

Süsteemsel läbivaatusel tuleks kontrollida spetsiifiliste unehäirete sümptomeid, sealhulgas

  • norskamine, katkestatud hingamismustrid, tunnistatud apnoe, öine hingeldamine ja lämbumine ning noktuuria (uneapnoe sündroomid).
  • depressioon, ärevus, maania ja hüpomaania (psüühilised unehäired).
  • Jalgade rahutus, vastupandamatu soov neid liigutada ja jalgade värisevad liigutused (rahutute jalgade sündroom, perioodiline jäsemete liikumishäire).
  • Katapleksia, uneparalüüs ja hüpnagoogilised nähtused (narkolepsia).

Voodipartnerid või teised pereliikmed saavad mõned neist sümptomitest kõige paremini tuvastada.

Varasemas haigusloos tuleks kontrollida teadaolevaid häireid, mis võivad une häirida, sealhulgas krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK), astma, südamepuudulikkus, hüpertüreoidism, gastroösofageaalne refluks, neuroloogilised häired (eriti liikumis- ja degeneratiivsed häired), uriinipidamatus, muud uriinihäired ja valuhäired (nt reumatoidartriit). Obstruktiivse uneapnoe riskifaktorid on rasvumine, südamehäired, hüpertensioon, insult, suitsetamine, norskamine ja nina trauma. Ravimi anamnees peaks sisaldama küsimusi unehäiretega seotud ravimite kasutamise kohta.

Füüsiline läbivaatus

Füüsiline läbivaatus on kasulik peamiselt obstruktiivse uneapnoega seotud tunnuste tuvastamiseks:

  • Rasvumine, kus rasv on jaotunud kaela või keskkoha ümber
  • Suur kaela ümbermõõt (≥ 43,2 cm [17 in] meestel, ≥ 40,6 cm [16 in] naistel).
  • Mandibulaarne hüpoplaasia ja retrognaatsus.
  • Nina obstruktsioon
  • Suurenenud mandlid (suulae- või keelenääre), adenoidid, keel, uvula, neelu külgmised seinad või pehme suulae (modifitseeritud Mallampati skoor 3 või 4 vt joonis Modifitseeritud Mallampati skoorimine)
  • Vähenenud neelu läbitavus.
  • Ülearune külgmine neelu limaskest.

Modifitseeritud Mallampati skoorimine

Modifitseeritud Mallampati punktiarvestus on järgmine:

  • Klass 1: mandlid, suulae ja pehme suulae on täielikult nähtavad.
  • Klass 2: kõva ja pehme suulae, mandlite ülemine osa ja uvula on nähtavad.
  • Klass 3: Pehme ja kõva suulae ning uvula alus on nähtav.
  • Klass 4: Ainult kõva suulabi on nähtav.

Modifitseeritud Mallampati skoorimine

Rindkere tuleb uurida ekspiratoorse vilinate ja küfoskolioosi suhtes. Märkida tuleb parema vatsakese puudulikkuse tunnuseid, sealhulgas alajäsemete ödeemi. Tuleb teha põhjalik neuroloogiline uuring.

Ohumärgid (red flags)

Eriti murettekitavad on järgmised leiud:

  • Uinumine sõidu ajal või muudes potentsiaalselt ohtlikes olukordades.
  • Korduvad unehäired (uinumine ilma hoiatuseta).
  • Voodipartneri teatatud hingamishäired või ärkamine hingetõmbega
  • Ebastabiilne südame- või kopsutalitlus
  • Hiljutine insult
  • Staatiline katapleksia (pidevad katapleksiahood)
  • Anamneesis vägivaldne käitumine või enda või teiste vigastamine une ajal
  • Sage unes käimine või muu voodiväline käitumine

Leidude tõlgendamine

Ebapiisav unehügieen ja situatsioonilised stressorid ilmnevad tavaliselt anamneesis. EDS, mis kaob, kui uneaega suurendatakse (nt nädalavahetustel või puhkusel), viitab ebapiisava une sündroomile. EDS, millega kaasneb katapleksia, hüpnagoogilised/hüpnopompilised hallutsinatsioonid või uneparalüüs, viitab narkolepsiale.

Tuleb eristada raskusi magama jäämisega (uinumisraskustes tingitud unetus) raskustest une säilitamisel ja varajasest ärkamisest (une säilitamise unetus).

Uinumisraskustes tingitud unetus viitab hilinenud unefaasi sündroomile, kroonilisele psühhofüsioloogilisele unetusele, rahutute jalgade sündroomile või lapsepõlvefoobiatele.

Une säilitamise unetus viitab suurele depressioonile, tsentraalsele uneapnoele, obstruktiivsele uneapnoele, perioodiliste jäsemete liikumishäirele või vananemisele.

Varajane uinumine ja varajane ärkamine viitavad kaugelearenenud unefaasi sündroomile.

Arstid peaksid kahtlustama obstruktiivset uneapnoed patsientidel, kellel on märkimisväärne norskamine, sagedased ärkamised ja muud riskifaktorid. STOP-BANGi skoor aitab ennustada obstruktiivse uneapnoe riski.

Uurimine

Uuringuid ja teste tehakse tavaliselt siis, kui spetsiifilised sümptomid või nähud viitavad obstruktiivsele uneapnoele, öistele krampidele, narkolepsiale, perioodiliste jäsemete liikumishäiretele või muudele häiretele, mille diagnoosimine põhineb iseloomulike polüsomnograafiliste leidude kindlakstegemisel. Uuringuid tehakse ka siis, kui kliiniline diagnoos on kaheldav või kui vastus esialgsele eeldatavale ravile on ebapiisav. Kui sümptomid või tunnused viitavad kindlalt teatud põhjustele (nt rahutute jalgade sündroom, halvad uneharjumused, mööduv stress, vahetustega töötamise häire), ei ole testimine vajalik.

Polüsomnograafia on eriti kasulik, kui kahtlustatakse obstruktiivset uneapnoed, narkolepsiat, öiseid krampe, perioodiliste jäsemete liikumishäireid või parasomniat. Samuti aitab see arstidel hinnata vägivaldset ja potentsiaalselt vigastavat unega seotud käitumist. See jälgib aju aktiivsust (EEG kaudu), silmade liikumist, südame löögisagedust, hingamist, hapnikusaturatsiooni ning lihastoonust ja -aktiivsust une ajal. Videosalvestust võib kasutada ebanormaalsete liigutuste tuvastamiseks une ajal. Polüsomnograafiat tehakse tavaliselt unelaboris; koduseid uneuuringuid kasutatakse praegu tavaliselt obstruktiivse uneapnoe, kuid mitte muude unehäirete diagnoosimiseks.

Mitmekordse une latentsuse testiga hinnatakse une alguse kiirust 4 kuni 5 päevase uinumise võimaluse korral, mis jäävad 2 tunni vahele patsiendi tüüpilise päevase aja jooksul. Patsiendid lamavad pimendatud ruumis ja neil palutakse magada. Une algust ja unefaasi (sh REM) jälgitakse polüsomnograafia abil, et määrata unisuse aste. Seda testi kasutatakse peamiselt narkolepsia diagnoosimisel.

Valveloleku säilitamise testi puhul palutakse patsientidel jääda vaikses ruumis 4 ärkveloleku võimaluse ajal kahe tunni vahega ärkveloleku ajal voodis või lamamistoolis istudes ärkvel.

EDSiga patsientidel võib olla vaja teha neeru-, maksa- ja kilpnäärmefunktsiooni laboratoorsed testid.

Une- või ärkveloleku häirete ravi

Ravitakse konkreetseid haigusi. Unetuse esmane ravi on kognitiiv-käitumuslik teraapia, mida tuleks ideaaljuhul teha enne hüpnootikumide määramist. Hea unehügieen on kognitiiv-käitumusliku teraapia üks osa, mis on oluline sõltumata põhjusest ja on sageli ainus ravi, mida kergemate probleemidega patsiendid vajavad.

Kognitiiv-käitumuslik teraapia

Kognitiiv-käitumuslik teraapia unetuse puhul keskendub tavaliste mõtete, murede ja käitumise juhtimisele, mis segavad magamaminekut. Seda tehakse tavaliselt 4-8 individuaalsel või grupisessioonil, kuid seda võib teha ka eemalt veebi või telefoni teel; tõendid kaugteraapia tõhususe kohta on siiski nõrgemad.

Kognitiiv-käitumuslik teraapia unetuse puhul koosneb järgmisest:

  • patsientide abistamine unehügieeni parandamisel, eelkõige voodis veedetud aja piiramine, regulaarse unegraafiku kehtestamine ja stiimulite kontrollimine.
  • Patsientide õpetamine unetuse mõju kohta ja nende abistamine ebasobivate ootuste tuvastamisel selle kohta, kui palju nad peaksid magama.
  • patsientidele lõõgastustehnikate õpetamine
  • kasutada vajaduse korral muid kognitiivse teraapia tehnikaid

Voodis veedetud aja piiramise eesmärk on piirata aega, mille patsiendid veedavad voodis lamades, püüdes edutult uinuda/magada. Esialgu piiratakse voodis olemise aega keskmise öise kogu uneajaga, kuid mitte < 5,5 tunnini. Patsientidel palutakse hommikul kindlal ajal voodist välja tulla ja seejärel arvutatakse voodiaeg, mis põhineb kogu uneaegadel. Nädala pärast parandab selline lähenemine tavaliselt une kvaliteeti. Seejärel võib voodis veedetud aega suurendada, muutes järk-järgult magamamineku aega varasemaks, kui ärkamised keset ööd jäävad minimaalseks.

Hüpnootikumid

Hüpnootikumide kasutamise üldised suunised (vt tabel Hüpnootikumide kasutamise suunised) on suunatud kuritarvitamise, väärkasutuse ja sõltuvuse vähendamisele.

Kõik hüpnootikumid (välja arvatud ramelteoon, väikeses annuses doksepiin ja suvorexant) toimivad gamma-aminobutüürilise (GABA) retseptori bensodiasepiini tunnuskohas ja suurendavad GABA inhibeerivat toimet.

Lühikese poolväärtusajaga ravimeid kasutatakse uneaegse unetuse korral. Pikema poolväärtusajaga ravimid on kasulikud nii une tekkimise kui ka une säilitamise unetuse korral või, madala annuse doksepiini puhul, ainult une säilitamise unetuse korral. Mõnedel hüpnootikumidel (nt vanematel bensodiasepiinidel) on suurem potentsiaal päevase toime ülekandumiseks, eriti pärast pikaajalist kasutamist ja/või vanematel inimestel. Väga lühikese toimeajaga uusi ravimeid (nt madala annusega sublingvaalne zolpideem) võib võtta keset ööd, öise ärkamise ajal, kui patsiendid jäävad pärast kasutamist vähemalt 4 tunniks voodisse.

Patsiendid, kellel tekib päevane sedatsioon, koordinatsioonihäired või muud päevased mõjud, peaksid vältima valvsust nõudvaid tegevusi (nt autojuhtimine) ning annust tuleks vähendada, ravimit lõpetada või vajadusel kasutada mõnda muud ravimit. Muude kõrvaltoimete hulka kuuluvad amneesia, hallutsinatsioonid, koordinatsioonihäired ja kukkumised. Kõigi hüpnootikumide puhul on kukkumine märkimisväärne risk.

Kui bensodiasepiinid tuleb lõpetada, tuleb neid vähendada ja mitte lõpetada järsult.

Kolme kahekordset oreksiini retseptori antagonisti (daridoreksant, lemboreksant, suvoreksant) võib kasutada unehäirete tekkimise ja säilitava unetuse raviks. Nad blokeerivad oreksiini retseptoreid ajus, blokeerides seeläbi oreksiini poolt indutseeritud ärkveloleku signaale ja võimaldades une algust. Oreksiini retseptori kaksikantagonistid blokeerivad oreksiini retseptoreid-1 ja -2. Oreksiini retseptor-1 on seotud kiire silmade liikumise (REM) une alguse pärssimisega; oreksiini retseptor-2 on seotud mitte-REM une alguse pärssimisega ja teatud määral REM une kontrollimisega. Siiski ei ole kahe oreksiini retseptori antagonistide toimemehhanism täielikult arusaadav. Neid kasutatakse une tekkimise ja/või une säilitamise unetuse raviks, kuid need ravimid ei ole unetuse puhul ülemäära tõhusad ja arstid peaksid arvestama nende ravimite poolväärtusaega.

Suvoreksandi puhul on soovitatav annus 10 mg, mida võetakse mitte rohkem kui üks kord öö jooksul ja mis võetakse 30 minuti jooksul enne magamaminekut, kuid vähemalt 7 tundi enne kavandatud ärkamise aega. Annust võib suurendada, kuid see ei tohi ületada 20 mg üks kord ööpäevas. Kõige sagedasem kõrvaltoime on somnolentsus.

Lemborexant 5 mg võetakse üks kord ööpäevas 30 minuti jooksul enne magamaminekut; annust võib suurendada kuni 10 mg-ni (maksimaalne annus) sõltuvalt patsiendi ravivastusest ja talutavusest.

Daridoreksanti 25 kuni 50 mg võetakse üks kord ööpäevas 30 minuti jooksul enne magamaminekut. Daridoreksandi poolväärtusaeg (8 tundi) on kahekordsete okseksiini retseptori antagonistidest kõige lühem (8 tundi).

Kopsupuudulikkusega patsientidel tuleb hüpnotikume kasutada ettevaatlikult. Eakatel patsientidel võivad kõik hüpnootikumid, isegi väikestes annustes, põhjustada rahutust, erutust, kukkumisi või deliiriumi ja dementsuse süvenemist. Harva võivad hüpnootikumid põhjustada keerulist unega seotud käitumist, nagu unes käimine ja isegi unes juhtimine; soovitatust suuremate annuste kasutamine ja samaaegne alkohoolsete jookide tarbimine võivad suurendada sellise käitumise riski. Harva esineb raskeid allergilisi reaktsioone.

Tavaliselt ei soovitata hüpnootikumide pikaajalist kasutamist, sest võib tekkida tolerantsus ja kuna järsk katkestamine võib põhjustada taastuvat unetust või isegi ärevust, värinat ja krampe. Need mõjud on sagedasemad bensodiasepiinide (eriti triasolaami) ja harvemad mittebensodiasepiinide puhul. Raskusi saab minimeerida, kui kasutada lühiajaliselt väikseimat efektiivset annust ja vähendada annust enne ravimi kasutamise lõpetamist.

Muud unetuse raviks kasutatavad ravimid

Paljud ravimid, mis ei ole spetsiaalselt unetuse raviks näidustatud, kasutatakse une esilekutsumiseks ja säilitamiseks.

Paljud patsiendid kasutavad alkoholi, et aidata magada, kuid alkohol on halb valik, sest see tekitab värskendamata, häiritud une koos sagedaste öiste ärkamistega, suurendades sageli päevast unisust. Alkohol võib veelgi halvendada hingamist une ajal obstruktiivse uneapnoe ja muude kopsuhäiretega, näiteks kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (KOK) patsientidel.

Ilma retseptita (OTC) antihistamiinid (nt doksüülamiin, difenhüdramiin) võivad esile kutsuda une. Siiski on efektiivsus ettearvamatu ja nende ravimite poolväärtusaeg on pikk ning neil on kõrvaltoimeid, nagu päevane sedatsioon, segasus, uriinipeetus ja muud süsteemsed antikolinergilised toimed, mis on eriti murettekitavad eakatel inimestel. Unetuse raviks ei tohiks kasutada käsimüügiravimeid.

Antidepressandid, mida võetakse väikestes annustes enne magamaminekut (nt doksepiin 25-50 mg, paroksetiin 5-20 mg, trazodoon 50 mg, trimipramiin 75-200 mg), võivad parandada und. Antidepressante tuleks siiski kasutada nendes väikestes annustes peamiselt siis, kui tavalised hüpnootikumid ei ole talutavad (harva) või suuremates (antidepressiivsetes) annustes, kui esineb depressioon. Ülimadalad annused doksepiini (3 või 6 mg) on näidustatud une säilitamise unetuse korral.

Melatoniin on hormoon, mida eritab käbinääre (ja mis esineb looduslikult mõnes toidus). Pimedus stimuleerib sekretsiooni ja valgus pärsib seda. Sidudes melatoniini retseptoritega suprachiasmaatilises tuumas, vahendab melatoniin ööpäevaseid rütme, eriti füsioloogilise une alguse ajal.

Suukaudne melatoniin (tavaliselt 0,5 kuni 5 mg  enne magamaminekut) võib olla tõhus hilinenud unefaasi sündroomist tingitud unehäirete korral. Selle häire ravimisel tuleb seda võtta sobival ajal (mõned tunnid enne endogeense melatoniini sekretsiooni õhtust tõusu – enamiku inimeste puhul varasel õhtul, tavaliselt 3 kuni 5 tundi enne kavandatud magamaminekut) ja väikeses annuses (0,5 kuni 1 mg); valel ajal manustatuna võib see unehäireid süvendada.

Teiste unetuse vormide puhul on melatoniini tõhusus suuresti tõestamata.

Melatoniin võib põhjustada peavalu, pearinglust, iiveldust ja unisust. Pärast laialdast kasutamist ei ole siiski teatatud muudest murettekitavatest kõrvaltoimetest. Kättesaadavad melatoniini preparaadid on reguleerimata, mistõttu ei ole võimalik tagada nende sisaldust ja puhtust ning pikaajalise kasutamise mõju ei ole teada.

Kanabinoidide hulka kuuluvad järgmised:

  • CBD-õli (kannabidiool), mis põhjustab rahustust ja vähenenud uneaega, kuid ei tekita eufooriat.
  • CBN (kannabinooli), mis põhjustab rahustust, vähendab valu ja suurendab söögiisu.
  • THC (tetrahüdrokannabinool), mis põhjustab eufooriat, vähendab valu ja iiveldust ning avaldab erinevat mõju unetappidele.
  • Dronabinool, mis on sünteetiline analoog.

Kas kanep on unetuse puhul tõhus, on ebaselge, kuid see on kasulik kroonilise valu puhul.

Võib tekkida tolerantsus; kanepi kasutamise lõpetamine pärast pikaajalist kasutamist põhjustab unetust.

Kokkuvõte

  • Halb unehügieen ja situatsioonilised häirijad (nt vahetustega töö, emotsionaalsed stressorid) on unetuse sagedased põhjused.
  • Võimalike põhjustena tuleb kaaluda meditsiinilisi häireid (nt uneapnoe sündroomid, valuhäired) ja psühhiaatrilisi häireid (nt meeleoluhäired).
  • Tavaliselt tuleb kaaluda uneuuringuid (nt polüsomnograafia), kui kahtlustatakse uneapnoe sündroomi, perioodilisi liigutusi või muid unehäireid, kui kliiniline diagnoos on kaheldav või kui vastus esialgsele eeldatavale ravile on ebapiisav.
  • Hea unehügieen, mõnikord osana kognitiiv-käitumuslikust ravist, on esmane ravi.
  • Hüpnootikume ja rahusteid tuleb kasutada ettevaatlikult, eriti eakate inimeste puhul.

TABEL

Unehügieen

Meede Rakendamine
Regulaarne une-/ärkamisgraafik Magamamineku- ja eelkõige ärkamisaeg peaks olema iga päev, sealhulgas nädalavahetustel, sama. Patsiendid ei tohiks veeta liiga palju aega voodis.
Voodi asjakohane kasutamine Voodis viibimise aja piiramine parandab une järjepidevust. Kui patsient ei suuda 20 minuti jooksul magama jääda, peaks ta voodist üles tõusma ja tagasi tulema, kui ta on unine. Voodit ei tohiks kasutada muudeks tegevusteks peale une või seksi (nt mitte lugemiseks, söömiseks, televiisori vaatamiseks või arvete maksmiseks).
Päevaste uinakute vältimine, välja arvatud vahetustega töötajate ja narkolepsiahaigete puhul. Päevased uinakud võivad unetust süvendada unetuse korral. Siiski vähendavad uinakud narkolepsiaga patsientidel vajadust stimulantide järele ja parandavad vahetustega töötajate töövõimet. Päeval tuleks võtta uinakuid iga päev samal ajal ja need peaksid piirduma 30 minutiga.
Regulaarne rutiin enne magamaminekut Tegevuste muster – hammaste pesemine, pesemine, äratuskella seadmine – võib luua meeleolu magamiseks. Enne magamaminekut ja öiste ärkamiste ajal tuleks vältida eredat valgust.
Magamist soodustav keskkond Magamistuba peaks olema pime, vaikne ja piisavalt jahe; seda tuleks kasutada ainult magamiseks ja seksuaalseks tegevuseks. Rasked kardinad või unimask võivad välistada valguse ning kõrvaklapid, ventilaatorid või valge müra seadmed võivad aidata kõrvaldada häirivat müra.
Padjad Põlvede vahel või vöökoha all olevad padjad võivad suurendada mugavust. Seljaprobleemidega patsientide puhul on kasulikud asendid lamamine pikali, kui suur padi on põlvede all, ja magamine ühel küljel, kui padi on põlvede vahel.
Regulaarne treening Liikumine soodustab und vähendab stressi, kuid kui seda tehakse hilisõhtul, võib see stimuleerida närvisüsteemi ja häirida uinumist.
Lõõgastumine Stress ja mure segavad magamaminekut. Lugemine või sooja vanni võtmine enne magamaminekut võib aidata lõõgastumisele kaasa. Võib kasutada selliseid tehnikaid nagu visuaalne kujutlus, progressiivne lihasrelaksatsioon ja hingamisharjutused. Patsiendid ei tohiks vaadata kella.
Stimulantide ja diureetikumide vältimine Vältida tuleks alkohoolsete või kofeiinisisaldusega jookide joomist, suitsetamist, kofeiinisisaldusega toiduainete (nt šokolaadi) söömist ning söögiisu vähendavate või retseptiravimite või diureetikumide võtmist – eriti magamamineku ajal.
Ärkveloleku ajal ereda valgusega kokkupuutumine Valgusega kokkupuude päeva jooksul võib aidata korrigeerida ööpäevarütmi, kuid kui valgusega kokkupuude on liiga lähedal magamaminekule, võib see häirida magamaminekut. Mõni tund enne magamaminekut on soovitatav mitte kasutada sinise valgusega seadmeid (nt telefonid, televiisorid, arvutiekraanid).

TABEL

Hüpnotiseerivate ainete kasutamise suunised

Määratlege selge näidustus ja ravi eesmärk.
Määrake väikseim efektiivne annus.
Välja arvatud spetsiifiliste hüpnootikumide ja patsientide puhul, piirake kasutamise kestust mõne nädalaga.
Individuaalselt kohandada annust iga patsiendi jaoks.
Kasutage väiksemaid annuseid patsientidel, kes võtavad ka kesknärvisüsteemi depressante, vanematel inimestel ja maksa- või neeruhaigustega patsientidel.
Vältida*, kui patsientidel on uneapnoe või hingamishäired või kui nad on varem kuritarvitanud rahustit, kui nad tarvitavad alkoholi või kui nad on rasedad.
Patsientide puhul, kes vajavad pikemaajalist ravi, kaaluda intervall ravi.
Vältida võimaluse korral ravimi järsku lõpetamist (st taandamist).
Hinnake ravimravi regulaarselt uuesti; hinnake efektiivsust ja kõrvaltoimeid.
* Ramelteon on erand; seda võib anda kerge kuni mõõduka obstruktiivse uneapnoe või kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) või rahustite kuritarvitamise anamneesiga patsientidele. Madala annusega doksepiinil ei ole samuti kuritarvitamiskohustust.

TABEL

Üldkasutatavad suukaudsed hüpnootikume

Ravim Poolväärtusaeg* (tundi) Annus** Kommentaarid
Bensodiasepiini retseptori agonistid: Bensodiasepiinid
Triasolaam 1.5-5.5 0,25-0,5 mg Võib põhjustada anterograadset amneesiat; suur tõenäosus tolerantsuse ja tagasipöördumise tekkeks pärast korduvat kasutamist.
Temasepaam 9.5-12.4 7,5-15 mg Pikim latentsusperiood une indutseerimiseks
Estasolaam 10-24 0,5-2 mg Tõhus une indutseerimiseks ja säilitamiseks
Kvatsepaam 39-100 7,5-15 mg Kõrge lipofiilsus, mis võib leevendada jääkseedatsiooni esimestel 7-10 päeval pideva kasutamise ajal.
Flurasepaam 47-100 15-30 mg Kõrge jääkseedatsiooni oht järgmisel päeval; ei ole soovitatav eakatele inimestele.
Bensodiasepiini retseptori agonistid: Mittebensodiasepiinid
Zaleplon 1 5-20 mg Üleliigse toimega; võib manustada uneaegse unetuse korral või pärast öist ärkamist (kui patsient saab pärast ravimi võtmist vähemalt 4 tundi voodis olla).

Tavalisel magamamineku ajal manustatuna on kõige vähem tõenäoline jääkmõju.

Zolpideem, tabletid 2.5 Mehed: 5-10 mg
Naised: 5 mg
Efektiivne ainult unehäirete korral.
Zolpideemi suukaudne sprei 2.7 Mehed: 5 mg, 10 mg
Naised: 5 mg
Kasutatakse uneaegse unetuse korral; toime algab kiiresti.
Zolpideem, toimeainet prolongeeritult vabastav 2.8 Mehed: 6,25-12,5 mg
Naised: 6,25 mg
Efektiivne uneaegse unetuse ja une säilitamise unetuse korral; ei tekita tolerantsust kuni 6 kuu jooksul 3-7 ööd/nädalas kasutamisel.
Zolpideem, sublingvaalne 2.9 Magamamineku ajal
Mehed: 5 mg, 10 mg
Naised: 5 mgKeset ööd
Mehed: 3,5 mg
Naised: 1,75 mg
Kiirem toime algus kui zolpideemi tablettidel

Suuremaid annuseid kasutatakse uneaegse unetuse korral

Väiksemaid annuseid kasutatakse varajase ärkamise korral (ei tohi võtta, kui patsient ei saa pärast ravimi võtmist vähemalt 4 tundi voodis olla).

Eszopikloon 6 1-3 mg Efektiivne uneaegse unetuse ja une säilitamise unetuse korral; ei tekita tolerantsust kuni 6 kuud kestnud öisel kasutamisel
Melatoniini retseptori agonistid
Tasimelteon 0.9-1.7 20 mg Võib suurendada öise une kestust ja vähendada päevase une kestust täiesti pimedatel patsientidel, kellel on mitte-24-tunnine une-ärkamise sündroom.

Võib põhjustada peavalu ja ebanormaalseid unenägusid või õudusunenägusid (kõige sagedasemad kõrvaltoimed); puudub ilmne kuritarvitamise oht.

Ramelteon 1-5 8 mg Kasulik ainult uneaegse unetuse korral; üks vähestest hüpnootikumidest, mida ei seostata kuritarvitamise ohuga.

Võib ohutult manustada kerge kuni mõõduka obstruktiivse uneapnoe või kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (KOK) patsientidele.

Pikaajalisel kasutamisel ei ole raskusi

Oreksiini retseptori antagonistid
Daridoreksant Umbes 8 25-50 mg üks kord päevas 30 minuti jooksul enne magamaminekut Kasutatakse une tekkimise ja/või une säilitamise unetuse korral

Võib põhjustada peavalu, somnolentsust, väsimust (kõige sagedamini) ja enesetapumõtteid, depressiooni süvenemist, uneparalüüsi ja keerulisi unega seotud käitumisviise (nt unes käimine, unes sõitmine)

Lemborexant 17 (koos 5 mg)

19 (10 mg puhul)

5-10 mg üks kord päevas vahetult enne magamaminekut Kasutatakse uneaegse ja/või une säilitamise unetuse korral

Võib põhjustada somnolentsust (kõige sagedamini) ja enesetapumõtteid, depressiooni süvenemist, uneparalüüsi ja keerulisi unega seotud käitumisviise (nt unes käimine, unes juhtimine)

Vastunäidustatud narkolepsiaga patsientidel

Suvorexant 12 10-20 mg (tavaline annus: 10 mg üks kord ööpäevas 30 minuti jooksul enne magamaminekut; maksimaalne annus: 20 mg) Kasulik unehäirete tekkimise ja säilitamise korral

Kasutage väikseimat efektiivset annust; kui 10 mg annus on hästi talutav, kuid mitte efektiivne, võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni üks kord ööpäevas.

Tritsükliline antidepressant
Doksepiin, väga väike annus 15.3 3 mg, 6 mg Näidustatud une säilitamiseks unetuse korral; kuritarvitamise oht puudub.

* Hõlmab lähteaine ja aktiivsed metaboliidid. Järjestatud lühimast pikima poolväärtusaegani.

** Annus manustatakse magamamineku ajal.