Sclerosis multiplex’i (MS) iseloomustavad ajus ja seljaajus levinud demüeliniseerumise laigud. Tavaliste sümptomite hulka kuuluvad nägemis- ja silmamotoorika kõrvalekalded, paresteesiad, nõrkus, spastilisus, urineerimishäired ja kerged kognitiivsed sümptomid. Tavaliselt on neuroloogilised häired mitmekordsed, kusjuures remissioonid ja ägenemised põhjustavad järk-järgult invaliidsust. Diagnoosimiseks on vaja kliinilisi või MRT tõendeid ≥ 2 iseloomuliku neuroloogilise kahjustuse kohta, mis on ajaliselt ja ruumiliselt (asukoht kesknärvisüsteemis) eraldatud. Ravi hõlmab kortikosteroide ägedate ägenemiste korral, immunomoduleerivaid ravimeid ägenemiste vältimiseks ja toetavaid meetmeid.

Arvatakse, et sclerosis multiplex on seotud immunoloogilise mehhanismiga. Üheks oletatavaks põhjuseks on latentse viiruse (tõenäoliselt inimese herpesviiruse, näiteks Epstein-Barri viiruse) põhjustatud nakkus, mis aktiveerudes vallandab sekundaarse autoimmuunse reaktsiooni.

Suurenenud esinemissagedus teatud perekondades ja inimese leukotsüütide antigeeni (HLA) allotüüpide (HLA-DR2) esinemine viitab geneetilisele vastuvõtlikkusele.

MS on sagedasem inimeste seas, kes veedavad oma esimesed 15 eluaastat parasvöötme kliimas (1/2000) kui nende seas, kes veedavad need troopikas (1/10 000). Üks seletus on see, et madalam D-vitamiini tase on seotud suurema MS-i riskiga ning D-vitamiini tase korreleerub päikesekiirguse tasemega, mis on mõõdukas kliimas madalam. Sigarettide suitsetamine näib samuti suurendavat riski.

Haigestumise vanus ulatub 15-60 aastani, tavaliselt 20-40 aastat; naised on mõnevõrra sagedamini haigestunud.

Neuromyelitis optica spektrihäire (Devici tõbi), mida varem peeti MS-i üheks variandiks, on nüüdseks tunnustatud eraldi haiguseks.

MS-i patofüsioloogia

Tekivad lokaalsed demüeliniseerunud alad (naastud), millega kaasneb oligodendrogliia hävimine, perivaskulaarne põletik ning müeliini lipiidide ja valkude komponentide keemilised muutused naastudes ja nende ümbruses. Sageli esineb aksonikahjustus ja ka neuronaalsed rakukehad võivad surra või olla kahjustatud.

Fibroosne glioos areneb naastudes (plaques), mis on levinud kogu kesknärvisüsteemis (KNS), peamiselt valges aines, eriti külg- ja tagumises seljaaju väädis (eriti kaelapiirkonnas), nägemisnärvis ja periventrikulaarsetes piirkondades. Samuti on mõjutatud keskaju, pons ja väikeaju. Väikeaju ja seljaaju hall aine võib olla kahjustatud, kuid palju vähemal määral.

MS-i sümptomid ja tunnused

Sclerosis multiplex’ile on iseloomulikud erinevad kesknärvisüsteemi kahjustused, mille puhul esineb remissioone ja korduvaid ägenemisi. Kui MS-i ei ravita immunomoduleerivate ravimitega, esineb ägenemisi keskmiselt umbes 1 kord kahe aasta jooksul, kuid nende sagedus varieerub suuresti.

Kuigi MS võib progresseeruda ja taanduda ettearvamatult, on tüüpilised kulgemismustrid:

  • Retsidiivselt taastuva kuluga kulgev muster (relapsing-remitting pattern): ägenemised vahelduvad remissioonidega, mil toimub osaline või täielik paranemine või sümptomid on stabiilsed. Remissioonid võivad kesta kuid või aastaid. Ägenemised võivad tekkida spontaanselt või olla põhjustatud infektsioonist, näiteks gripist. MS-i retsidiivsed vormid hõlmavad aktiivset sekundaarset MS-i (mida määratletakse kui kliinilist retsidiivi või uut kahjustust, mida on näha aju või seljaaju magnetresonantstomograafilisel uuringul).
  • Esmane progresseeruv vorm (primary progressive pattern): Haigus progresseerub järk-järgult, ilma remissioonideta, kuigi võib esineda ajutisi platood, mille jooksul haigus ei arene. Erinevalt retsidiivselt taanduvast haigusest puuduvad selged ägenemised.
  • Sekundaarselt progresseeruv haigus (secondary progressive pattern): See haigustüüp algab retsidiividega, mis vahelduvad remissioonidega (retsidiiv-remiteeriv haigustüüp), millele järgneb haiguse järkjärguline progresseerumine.
  • Progresseeruv retsidiivne haigus (progressive relapsing pattern): Haigus progresseerub järk-järgult, kuid progresseerumist katkestavad äkilised, selged retsidiivid. See muster on haruldane.

Sclerosis multiplex’i kõige sagedasemad algsümptomid on järgmised:

  • Paresteesiad ühes või mitmes jäsemes, tüvel või ühel pool nägu.
  • Jala või käe nõrkus või kohmakus.
  • Nägemishäired (nt osaline nägemise kaotus ja valu ühes silmas retrobulbaarse optilise neuriidi tõttu, diploopia internukleaarse oftalmopleegia tõttu, skotoomid).

Muud sagedased MS-i varajased sümptomid on kerge jäikus või jäsemete ebatavaline väsimus, väikesed kõnnakuhäired, pearinglus ja kerged afektiivsed häired; kõik need viitavad tavaliselt hajusale kesknärvisüsteemi kaasamisele ja võivad olla õrnad. Enamikul MS-patsientidel on raskusi põie kontrollimisega (nt sageduse, tungivuse, mahutavuse, inkontinentsuse, pidamatuse korral). Väsimus on tavaline. Liigne kuumus (nt soe ilm, kuum vann, palavik) võib sümptomeid ja nähte ajutiselt süvendada (Uhthoffi fenomen).

Sageli esineb kergeid kognitiivseid sümptomeid. Võib esineda apaatsust, halba otsustusvõimet või tähelepanematust. Sageli esineb afektiivseid häireid, sealhulgas emotsionaalset labiilsust, eufooriat või kõige sagedamini depressiooni. Depressioon võib olla reaktiivne või osaliselt tingitud MS-i ajukahjustustest. Mõnel patsiendil esineb krampe.

Kraniaalnärvid

Tüüpilised on ühepoolne või asümmeetriline nägemisnärvi neuriit ja kahepoolne silmasisese okulaarhaiguse oftalmopleegia.

Keskne nägemine on rohkem kahjustatud kui perifeerne nägemine.

Optiline neuriit põhjustab nägemise kaotust (alates skotoomidest kuni pimeduseni), silmavalu silmade liigutamisel ja mõnikord ebanormaalseid nägemisvälju, turses nägemisketta või osalise või täieliku aferentse pupillaaridefekti.

Internukleaarne oftalmopleegia tekib siis, kui on kahjustus mediaalses väädis, mis ühendab 3., 4. ja 6. närvitüve. Horisontaalse vaatluse ajal on ühe silma adduktsioon vähenenud, teise (abduktiivse) silma nüstagmiga; konvergents on puutumatu. MS-i puhul on internukleaarne oftalmopleegia tavaliselt kahepoolne; ühepoolne internukleaarne oftalmopleegia on sageli põhjustatud isheemilisest insuldist.

Kiired, väikese amplituudiga silma võnkumised sirgjoonelises (primaarses) pilgus (pendulaarne nüstagm) on haruldased, kuid iseloomulikud MS-ile. Sageli esineb pearinglus. Võib esineda perioodiline ühepoolne näo tuimus või valu (sarnaneb kolmiknärvi neuralgia), halvatus või spasm. Võib esineda kerge düsartria, mille põhjuseks on bulbaarne nõrkus, väikeaju kahjustus või kortikaalse kontrolli häire. Teised koljunärvide puudulikkus on ebatavaline, kuid võib esineda ajutüve kahjustuse tagajärjel.

Motoorika muutused

Nõrkus on tavaline. See peegeldab tavaliselt kortikospinaalse trakti kahjustust seljaajus, mõjutab eelistatult alumisi jäsemeid ning on kahepoolne ja spastiline.

Sügavad kõõluste refleksid (nt põlve- ja hüppeliigese tõmblused) on tavaliselt suurenenud ning sageli esineb ka jalalihase sirutusreaktsioon (Babinski märk) ja kloonus. Spastiline paraparees põhjustab jäika ja tasakaalustamata kõnnakut; kaugelearenenud juhtudel võib see viia patsiendi ratastooli. Hiljem võivad tekkida valulikud paindespasmid vastusena sensoorsetele stiimulitele (nt voodipesu). Aju- või kaelajuure kahjustused võivad põhjustada hemipareesi, mis on mõnikord esinenud sümptomiks.

Vähenenud liikuvus suurendab osteoporoosi riski.

Väikeaju

Kaugelearenenud MS-i korral võib väikeaju ataksia koos spastilisusega olla raskelt invaliidistav; muude väikeaju ilmingute hulka kuuluvad ebaselge kõne, skaneeriv kõne (aeglane hääldus koos kalduvusega kõhklemisega sõna või silbi alguses) ja Charcot’ triad (intentsionaalne treemor, skaneeriv kõne ja nüstagm).

Sensoorsed muutused

Paresteesiad ja mis tahes tüüpi aistingute osaline kadumine on tavalised ja sageli lokaliseeritud (nt ühes või mõlemas käes või jalas).

Erinevad valulikud sensoorsed häired (nt põletus- või elektrilöögilaadsed valud) võivad tekkida spontaanselt või vastusena puudutusele, eriti kui on kahjustatud seljaaju. Näiteks on Lhermitte’i märk, elektrilöögilaadne valu, mis kiirgab kaela painutamisel alla selgroogu või jalgadesse.

Objektiivsed sensoorsed muutused on tavaliselt mööduvad ja neid on raske näidata haiguse varases staadiumis.

Seljaaju muutused

Haigus põhjustab tavaliselt põiefunktsiooni häireid (nt uriinneerimisehäireid, uriini osaline kinnipidamine, kerge uriinipidamatus). Meestel võivad esineda kõhukinnisus, erektsioonihäired ja naistel suguelundite anesteesia. Kaugelearenenud MS-i korral võib esineda ka otsene uriini- ja fekaalinkontinentsus.

Seljaaju kahjustused (naastud) on tavaline neuropaatilise valu allikas.

Progresseeruv müelopaatia, mis on MS-i variant, põhjustab seljaaju motoorset nõrkust, kuid muid puudusi ei esine.

MS diagnoosimine

  • Kliinilised kriteeriumid
  • Aju ja seljaaju MRT
  • Mõnikord tserebrospinaalvedeliku (CSF) IgG tase ja esilekutsutud potentsiaalid.

Sclerosis multiplex kahtlustatakse patsientidel, kellel on optiline neuriit, silmasisese ofthalmopleegia või muud sümptomid, mis viitavad MS-le, eriti kui puudulikkus on multifokaalne või katkendlik. MS-i kahtluse korral tehakse aju MRT ja seljaaju MRT.

MRT on kõige tundlikum pilditehnoloogiline uuring MS-i tuvastamiseks ja sellega saab välistada muud ravitavad haigused, mis võivad jäljendada MS-i, näiteks mittemüeliniseeruvad kahjustused seljaaju ja seljaaju ühenduskohas (nt subarahnoidaalne tsüst, foramen magnum’i kasvajad). Gadoliiniumkontrastaine suurendamine võimaldab eristada aktiivselt põletikulisi ja vanemaid plaate. Samuti võib kõrgema väljaga magnetresonantstomograafia (3 kuni 7 Tesla) eristada perivenulaarsed MS-plaadid mittespetsiifilistest valge aine kahjustustest.

MRT (FLAIR) Sclerosis multiplex

Sclerosis multiplex

Sellel pildil on näha hulgaliselt hüperintensiivseid valge aine kahjustusi sclerosis multiplex’iga patsiendi aju sagitaalvaates. Seda leiukohta nimetatakse mõnikord Dawson’i sõrmedeks.( Dawson fingers) © 2017 ELLIOT K. FISHMAN, MD.

MS tuleb eristada järgmistest:

  • Kliiniliselt isoleeritud sündroomid (koosnevad ainult ühest MS-le iseloomulikust kliinilisest ilmingust)
  • radioloogiliselt isoleeritud sündroom (MS-ile iseloomulikud MRT-lüngad, mis on juhuslikult täheldatud patsientidel, kellel puuduvad kliinilised ilmingud)

MS-i saab eristada, sest MS-i diagnoosimiseks on vaja tõendeid nii ajaliselt kui ka ruumiliselt (paiknemine kesknärvisüsteemis) eraldiseisvate kesknärvisüsteemi kahjustuste kohta.

Näiteks võib mis tahes järgmine nähtus viidata ajalisele eraldatusele:

  • ägenemiste ja remissioonide anamneesis.
  • MRT, mis näitab samaaegselt võimenduvaid ja mittevõimenduvaid kahjustusi, isegi kui patsiendid on asümptomaatilised.
  • uus kahjustus järgneval MRT-l patsientidel, kellel on varasem kahjustus.

Eraldumist (levikut) ruumis saab kindlaks teha, kui leitakse kahjustusi ≥ 2-s järgmisest 5-st tavaliselt MS-i poolt mõjutatud kesknärvisüsteemi piirkonnast:

  • Periventrikulaarne: ≥ 3 kahjustust.
  • Kortikaalne/juxtakortikaalne (valge aine koore kõrval ja/või ajukoores): ≥ 1 kahjustus.
  • infratentoriaalsed: ≥ 1 kahjustus
  • Seljaaju: ≥ 1 kahjustus
  • Nägemisnärv: ≥ 1 kahjustus (kas MRT või kliinilise hindamise alusel)

Täiendavad uuringud

Kui MRT ja kliinilised leiud ei ole diagnostilised, võib olla vajalik täiendav uurimine, et objektiivselt näidata eraldi neuroloogilisi kõrvalekaldeid. Selliste uuringute hulka võivad kuuluda esilekutsutud potentsiaalid ja mõnikord ka seljaaju uurimine või vereanalüüsid.

Väljapööratud potentsiaalid  (evoked potentials) (elektriliste reaktsioonide hilinemine sensoorsele stimulatsioonile) on MS-i puhul sageli tundlikumad kui sümptomid või nähud. Visuaalsed esilekutsutud reaktsioonid on tundlikud ja eriti kasulikud patsientidel, kellel ei ole kinnitatud kraniaalseid kahjustusi (nt need, kellel on kahjustused ainult seljaajus). Mõnikord mõõdetakse ka somatosensoorseid esilekutsutud potentsiaalid ja ajutüve kuulmisväljundid.

CSF-uuringuid tehakse harvemini (sest diagnoosi saab tavaliselt teha MRT alusel), kuid need võivad olla kasulikud, kui MRT ja kliinilised leiud ei ole veenvad või kui tuleb välistada infektsioon (nt kesknärvisüsteemi borrelioosi). CSF-testid hõlmavad avanemisrõhku, rakkude arvu ja diferentseerimist, valku, glükoosi, IgG-d, oligoklonaalseid ribasid ning tavaliselt müeliini põhilist valku ja albumiini. IgG on tavaliselt suurenenud protsendina CSF komponentidest, nagu valk (tavaliselt < 11%) või CSF albumiin (tavaliselt < 27%). IgG tase korreleerub haiguse raskusastmega. Oligoklonaalseid IgG ribasid saab tavaliselt tuvastada CSF elektroforeesiga. Aktiivse demüeliniseerumise ajal võib müeliini põhiline valk olla suurenenud. Lümfotsüütide arv ja valgu sisaldus võivad olla veidi suurenenud.

Vajalikud võivad olla vereanalüüsid. Mõnikord võivad süsteemsed häired (nt SLE) ja infektsioonid (nt Lyme’i tõbi) jäljendada MS-i ja neid tuleks välistada spetsiifiliste vereanalüüsidega. Neuromüeliidi optika spektri häirega seotud IgG antikeha (aquaporin-4 antikeha [tuntud ka kui NMO-IgG]) mõõtmiseks võib teha vereanalüüse, et eristada seda häiret MS-ist.

MS-i prognoos

Sclerosis multiplex’i kulg on väga mitmekesine ja ettearvamatu. Enamikul patsientidest, eriti kui MS algab optilise neuriidiga, võivad remissioonid kesta kuud kuni > 10 aastat.

Enamikul patsientidest, kellel on kliiniliselt isoleeritud sündroom, tekib lõpuks MS, kui ilmneb teine kahjustus või kui MRT tuvastab kahjustuse, tavaliselt 5 aasta jooksul pärast esmaste sümptomite algust. Ravi haigust modifitseerivate ravimeetoditega võib seda progresseerumist edasi lükata. Kui patsientidel on radioloogiliselt isoleeritud sündroom, on riskiks MS-i progresseerumine, kuid seda riski on vaja täiendavalt uurida.

Kui esialgne aju või seljaaju MRT näitab ulatuslikumat haigust, võib patsientidel olla risk varasema invaliidsuse tekkeks, nagu ka patsientidel, kellel on haiguse ilmnemisel motoorseid, soolestiku ja/või põie sümptomeid või kellel on retsidiivide ajal mittetäielik paranemine. Mõned patsiendid, näiteks mehed, kelle haiguse algus on keskeas ja kellel on sagedased ägenemised, võivad kiiresti invaliidistuda. Sigarettide suitsetamine võib kiirendada haiguse progresseerumist.

Eluiga lüheneb ainult väga rasketel juhtudel.

MS-i ravi

  • Kortikosteroidid
  • Immunomodulaatorid ägenemiste vältimiseks ja võimaliku invaliidsuse edasilükkamiseks.
  • Baklofeen või tizanidiin spastilisuse korral.
  • Gabapentiin või tritsüklilised antidepressandid valu puhul.
  • Toetav ravi

Sclerosis multiplex’i ravi eesmärgid on järgmised:

  • ägedate ägenemiste lühendamine
  • ägenemiste sageduse vähendamine
  • sümptomite leevendamine
  • invaliidsuse edasilükkamine, eelkõige patsiendi kõndimisvõime säilitamine (mis on oluline).

Ägenemiste ja retsidiivide ravi.

Kortikosteroide, mida manustatakse lühikeste kuuridena, kasutatakse ägedalt tekkivate sümptomite või ägenemiste raviks, mis põhjustavad objektiivseid puudujääke, mis on piisavad funktsioonide kahjustamiseks (nt nägemise, jõu või koordinatsiooni kadumine); raviskeemid on järgmised.

  • metüülprednisoloon 500 kuni 1000 mg intravenoosselt üks kord päevas 3 kuni 5 päeva jooksul.
  • harvemini prednisoon 1250 mg suu kaudu päevas (nt 625 mg suu kaudu kaks korda päevas või 1250 mg suu kaudu üks kord päevas) 3 kuni 5 päeva jooksul.

Hiljutised andmed näitavad, et metüülprednisolooni suurtes annustes (1000 mg/päevas 3 järjestikusel päeval) või intravenoosselt võib olla sarnane efektiivsus. Mõned tõendid näitavad, et intravenoosselt manustatavad kortikosteroidid lühendavad ägedaid ägenemisi, aeglustavad haiguse progresseerumist ja parandavad haiguse MRT-uuringuid.

Kui kortikosteroidid ei aita leevendada ägenemise raskust, võib kasutada plasmavahetust. Plasmavahetust võib kasutada mis tahes retsidiivse MS-i vormi puhul (retsidiiv-remiteeriv, progresseeruv retsidiivne, sekundaarselt progresseeruv). Seda ei kasutata primaarselt progresseeruva MS-i puhul.

Plasmavahetus ja vereloome tüvirakkude siirdamine võivad olla mõnevõrra kasulikud raske, raskesti ravitava haiguse korral.

Haigust modifitseerivad ravimeetodid

Täiendavat teavet vt praktiliste suuniste soovituste kokkuvõte:

Immunomoduleeriv ravi, näiteks interferoonid või glatirameer, vähendab ägedate ägenemiste sagedust ja lükkab edasi võimalikku invaliidsust. Tüüpilised raviskeemid on järgmised:

  • Interferoon beeta-1b 250 mcg subkutaanselt iga kahe päeva tagant.
  • Interferoon beeta-1a (Avonex®) 30 mcg IM üks kord nädalas.
  • Interferoon beeta-1a (Rebif®) 22 mcg või 44 mcg subkutaanselt 3 korda nädalas.
  • Interferoon beeta-1a (Pledgridy®) 125 mcg subkutaanselt üks kord iga 2 nädala tagant.

Interferoonide sagedased kõrvaltoimed on gripitaolised sümptomid ja depressioon (mis kipuvad aja jooksul vähenema), neutraliseerivate antikehade teke pärast kuudepikkust ravi ja tsütopeenia.

Võib kasutada glatirameeratsetaati 20 mg subkutaanselt üks kord päevas või 40 mg subkutaanselt 3 korda nädalas (manustatuna ≥ 48 tunni vahega).

Järgmisi suukaudseid immunomoduleerivaid ravimeid võib kasutada MS-i retsidiivsete vormide, sealhulgas aktiivse sekundaarse MS-i raviks.

  • Fingolimod 0,5 mg suukaudselt üks kord ööpäevas.
  • Siponimod 1 või 2 mg suu kaudu üks kord ööpäevas (säilitusannus), sõltuvalt CYP2C9 genotüübist (algannus on 0,25 mg üks kord ööpäevas).
  • Ozanimod 0,92 mg suu kaudu üks kord ööpäevas (säilitusannus; algannus on 0,23 mg üks kord ööpäevas).
  • Teriflunomiid 14 mg suu kaudu üks kord ööpäevas
  • Dimetüülfumaraat 240 mg suukaudselt kaks korda ööpäevas

Need suukaudsed immunomoduleerivad ravimid on mõnedel patsientidel tõenäoliselt tõhusamad kui glatirameer ja interferoonid.

Kuna enamik inimesi ei soovi ise süstida, kasutatakse suukaudseid immunomoduleerivaid ravimeid üha enam MS-i retsidiivsete vormide esmavaliku ravina.

MS-i retsidiivsete vormide raviks võib kasutada haigust modifitseerivaid ravimeid. Haigust modifitseeriva immunomoduleeriva ravi valiku osas puudub üksmeel. Paljud eksperdid soovitavad patsiendi teavitamist ja ühist otsustamist, sealhulgas siis, kui haigust modifitseerivat ravi pakutakse patsientidele, kellel on > 1 kahjustus (pildilahendus) ja kliiniliselt isoleeritud sündroom. Kui üks ravim on ebaefektiivne, võib proovida teist ravimit.

Immunosupressant mitoksantroon, 12 mg/m2 IV iga 3 kuu järel 24 kuu jooksul, võib olla kasulik, eriti progresseeruva MS-i puhul, mis on refraktaarne teistele ravimeetoditele. Mitoksantrooni on siiski vähem kasutatud pärast seda, kui MS-i raviks on kasutusele võetud monoklonaalsed antikehad.

Natalizumab, anti-alfa-4-integriini antikeha, takistab leukotsüütide läbimist vere-aju barjääri; igakuise infusioonina manustatuna vähendab ägenemiste ja uute ajukahjustuste arvu, kuid võib suurendada progressiivse multifokaalse leukoentsefalopaatia (PML) riski.

PML-i riski suurendavate ravimite hulka kuuluvad järgmised ravimid (riski kahanevas järjekorras):

  • Natalizumab
  • Rituksimab
  • Fingolimod
  • harva dimetüülfumaraat

Kui kasutatakse mõnda neist ravimitest, on väga soovitatav konsulteerida MS-ga kursis oleva neuroloogiga. Enne nende ravimite kasutamist tuleb teha vereanalüüsid, et kontrollida PML-i põhjustava JC-viiruse (JCV) antikehade olemasolu. Tulemuste põhjal tehakse järgmist:

  • Kui tulemused on positiivsed, tuleb patsienti PML-i ohu kohta nõustada.
  • Kui tulemused on negatiivsed, tuleb antikehade teste teha iga 6 kuu järel nii kaua, kui kasutatakse mõnda neist ravimitest, sest serokonversioon on tavaline.
  • Kui testitulemused muutuvad positiivseks, tuleb patsiente uuesti riski kohta nõustada ja arstid peaksid kaaluma üleminekut ravimile, mille puhul see risk puudub.

Kui kõrge riskiga ravimit jätkatakse, tuleks umbes iga 6 kuu järel teha aju MRT.

PML-i sümptomite (nt afaasia, vaimse seisundi muutus, hemianoopia, ataksia) ilmnemine nõuab viivitamatut aju MRT-d, nii gadoliiniumiga kui ka ilma. MRT võimaldab sageli eristada PML-i MS-ist. Pärast MRT-d tuleb teha lumbaalpunktsioon ja testida aju- ja seljaaju vedelikku JCV DNA suhtes polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) abil. Positiivne tulemus viitab PML-le ja on vaja erakorralist konsultatsiooni neuroloogi ja nakkushaiguste spetsialisti juures. Samuti, kui positiivse tulemusega patsiendid on võtnud natalizumabi, võib ravimi kiireks eemaldamiseks teha plasmavahetuse ning kui tekib immuunsüsteemi rekonstitutsiooni põletikuline sündroom (IRIS), antakse kortikosteroide.

Tähelepanu!

Kui natalizumabi või fingolimoodi võtval patsiendil tekib teadvuse muutumine, afaasia, hemianoopia või ataksia, tuleb PML-i kontrollimiseks teha viivitamatult aju MRT ja seejärel lumbaalpunktsioon.

Alemtuzumab, anti-CD52 humaniseeritud monoklonaalne antikeha, mida manustatakse intravenoosselt, on osutunud tõhusaks MS-i ravis. Kuid kuna see suurendab autoimmuunhäirete, tõsiste infusioonireaktsioonide ja teatavate vähivormide riski, kasutatakse alemtuzumabi tavaliselt ainult siis, kui ravi ≥ 2 muu ravimiga on olnud ebaefektiivne. Alemtuzumabi manustatakse 12 mg IV üks kord ööpäevas 5 päeva jooksul, millele järgneb 12 kuu jooksul 12 mg IV üks kord ööpäevas 3 päeva jooksul ja seda korratakse vastavalt vajadusele iga 12 kuu järel.

Kladribiin on tõhus MS-i retsidiivsete vormide puhul ja võib olla sobiv ravi väga aktiivse retsidiivse MS-i puhul. Kladribiini manustatakse suukaudselt kahe aastase ravikuurina (1,75 mg/kg iga ravikuuri kohta). Iga ravikuur jaguneb kaheks 4 või 5 päeva pikkuseks tsükliks, mille vahel on umbes 4 nädalat. Lümfotsüütide arvu tuleb jälgida enne ravi, selle ajal ja pärast ravi ning patsiente tuleb hoolikalt jälgida immunosupressiooniga seotud kõrvaltoimete suhtes.

Okrelizumab, CD20 (B-rakkude) vastane humaniseeritud monoklonaalne antikeha, mida manustatakse infusioonina iga 6 kuu järel, on samuti efektiivne retsidiivse MS-i ravis (6). Annustamine on 300 mg intravenoosse infusioonina, millele järgneb 2 nädalat hiljem veel üks 300 mg intravenoosne infusioon, seejärel 6 kuud hiljem 600 mg intravenoosne infusioon iga 6 kuu järel. Okrelizumabi võib kasutada ka primaarselt progresseeruva MS-i raviks, tavaliselt ambulatoorsetel patsientidel.

Rituksimab (USAs on MS-ravim väljaspool märgistust) on samuti tõhusam kui glatirameer ja interferoonid (7); seda kasutatakse tavaliselt kogu Euroopas ja Kanadas, sest see on palju odavam kui okrelizumab. Rituksimabi tavaline annus on kaks 1000 mg annust intravenoosselt, mille vahel on 15 päeva; neile järgnevad 1000 mg annused, mida manustatakse iga 6 kuu järel või kui CD19 B-rakkude arv on > 2%.

Praegu kättesaadavate erinevate haigust modifitseerivate ravimite võrreldava efektiivsuse osas puudub üksmeel. Ravi tuleks kohandada patsiendile ja seda peaksid juhtima MS-spetsialistid, kes on nende kasutamises pädevad.

Kui immunomoduleerivad ravimid ei ole tõhusad, võib aidata igakuine intravenoosne immunoglobuliin.

Immunosupressandid peale mitoksantrooni (nt metotreksaat, asatiopriin, mükofenolaat, tsüklofosfamiid, kladribiin) on kasutatud raskema, progresseeruva MS-i puhul, kuid need on vastuolulised.

Sümptomite kontroll

Konkreetsete sümptomite kontrollimiseks võib kasutada ka muid ravimeetodeid:

  • Spastilisust ravitakse suurenevate annustega baklofeeni 10 kuni 20 mg suukaudselt 3 kuni 4 korda päevas või tizanidiini 4 kuni 8 mg suukaudselt 3 korda päevas. Kõndimistreening ja liikumisulatuse harjutused võivad aidata nõrku, spastilisi jäsemeid.
  • Kõndimisprobleeme võib ravida toimeainet prolongeeritult vabastava 4-aminopüridiiniga (dalfampridiin) 10 mg iga 12 tunni järel.
  • Valulikke paresteesiaid ravitakse tavaliselt gabapentiiniga 100 kuni 800 mg suu kaudu 3 korda päevas või pregabaliiniga 25 kuni 150 mg suu kaudu kaks korda päevas; alternatiivideks on tritsüklilised antidepressandid (nt amitriptüliin 25 kuni 75 mg suu kaudu magamamin 25 kuni 100 mg magamamin 25 kuni 100 mg suu kaudu magamamin, kui amitriptüliinil on talumatu antikolinergiline toime), karbamasepiin 200 mg suu kaudu 3 korda päevas, samuti muud krambivastased ravimid ja opioidid.
  • Depressiooni ravitakse nõustamise ja antidepressantidega.
  • Põie häireid ravitakse selle aluseks oleva mehhanismi alusel.
  • Kõhukinnisust võib ravida väljaheite pehmendajate või lahtistitega, mida võetakse regulaarselt.
  • Väsimust võib ravida amantadiini 100 mg suu kaudu 3 korda päevas, modafiniili 100 kuni 300 mg suu kaudu üks kord päevas, armodafiniili 150 kuni 250 mg suu kaudu üks kord päevas või toimeainet prolongeeritult vabastava amfetamiini 10 kuni 30 mg üks kord päevas.

Toetav ravi

Sclerosis multiplexiga patsientidel aitavad julgustamine ja rahustamine.

Regulaarne kehaline koormus (nt statsionaarne jalgrattasõit, jooksulint, ujumine, venitused, tasakaaluharjutused) koos füsioteraapiaga või ilma, on soovitatav isegi kaugelearenenud MS-ga patsientidele, sest liikumine treenib südant ja lihaseid, vähendab spastilisust, ennetab kontraktuure ja kukkumisi ning on psühholoogiliselt kasulik.

D-vitamiini toidulisandid (nt 600-4000 IU/päevas, et saavutada veres 20-50 ng/ml [50-125 nmol/l] ) võivad vähendada haiguse progresseerumise riski (8). Seerumi D-vitamiini taset tuleb jälgida, et veenduda, et annustamine on piisav. D-vitamiin vähendab ka osteoporoosi riski, eriti patsientidel, kellel on suurenenud risk, sest nende liikuvus on vähenenud või nad võtavad kortikosteroide.

Patsiendid peaksid säilitama võimalikult normaalse ja aktiivse elu, kuid peaksid vältima ületöötamist, väsimust ja liigset kuumust. Sigarettide suitsetamine tuleb lõpetada.

Vaktsineerimine ei näi suurendavat ägenemise riski.

Kurnatud patsientidel on vaja meetmeid, et vältida haavandite teket ja kuseteede infektsioone; vajalikuks võib osutuda vahelduv uriini isekateteriseerimine.

Kokkuvõte

  • Sclerosis multiplex hõlmab kesknärvisüsteemi demüeliniseerumist; MS võib kulgeda ettearvamatult, kuid sellel on mitu tüüpilist kulgemismustrit.
  • Kõige sagedasemad sümptomid on paresteesiad, nõrkus või kohmakus ja nägemissümptomid, kuid võimalik on ka suur hulk erinevaid sümptomeid.
  • MS kinnitatakse, kui MRT- ja kliiniliste leidude põhjal tuvastatakse iseloomulikud kahjustused, mis on ajaliselt ja ruumiliselt eraldatud; siiski on tõenäoline MS-i progresseerumine, kui patsientidel on isegi üks iseloomulik kliiniline puudujääk või võimalik, et üks radioloogiline kahjustus.
  • Ravida patsiente kortikosteroididega (raskete ägenemiste korral) ja immunomoduleerivate ravimitega (ägenemiste edasilükkamiseks või ennetamiseks).
  • Ravida patsiente toetavalt, kasutades vajaduse korral sümptomite (nt spastilisus, valulikud paresteesiad, depressioon, põiehäired, väsimus, kõnnakuhäired) raviks ravimeid.