Kõhulahtisus lastel

Kõhulahtisus on sagedane lahtine või vesine väljaheide, mis erineb lapse tavapärasest soolestiku tühjenemise mustrist.

Kõhulahtisusega võib kaasneda anoreksia, oksendamine, äge kehakaalu langus, kõhuvalu, palavik või verejooks. Kui kõhulahtisus on raske või pikaajaline, on tõenäoline dehüdratsioon. Isegi kui dehüdratsiooni ei esine, põhjustab krooniline kõhulahtisus tavaliselt kehakaalu langust või kehakaalu tõusu ebaõnnestumist.

Kõhulahtisus on väga levinud lastehaiguste probleem ning kõhulahtisus ja dehüdratsioon põhjustavad maailmas umbes 1,5-2,5 miljonit surmajuhtumit aastas. See põhjustab umbes 9% haiglaravi juhtudest USAs < 5-aastaste laste seas.

Täiskasvanute kõhulahtisust käsitletakse mujal.

Laste kõhulahtisuse patofüsioloogia

Kõhulahtisuse mehhanismid võivad olla järgmised:

• Osmootiline
• Sekretoorne
• Põletikuline
• Malabsorptiivne

Osmootiline kõhulahtisus tuleneb mitteabsorbeeruvate lahustunud ainete esinemisest seedetraktis, nagu nt. laktoositalumatuse korral. Osmootilise kõhulahtisuse lõpetab 2-3 päeva kestev paastumine.

Sekretoorne kõhulahtisus tuleneb ainetest (nt bakteriaalsetest toksiinidest), mis suurendavad kloriidioonide ja vee eritumist soolestiku valendikku. Sekretoorne kõhulahtisus ei lõpe paastumisega.

Põletikuline kõhulahtisus on seotud haigustega, mis põhjustavad soole limaskesta põletikku või haavandumist (nt Crohni tõbi, haavandiline koliit). Sellest tulenev plasma, seerumi valkude, vere ja lima väljavool suurendab väljaheite mahtu ja vedelikusisaldust.

Malabsorptsioon võib tuleneda osmootilistest või sekretsioonilistest mehhanismidest või seisunditest, mis põhjustavad soole pindala vähenemist. Sellised seisundid nagu kõhunäärme puudulikkus ja lühikese soole sündroom ning seisundid, mis kiirendavad transiidiaega, põhjustavad kõhulahtisust vähenenud imendumise tõttu.

Laste kõhulahtisuse etioloogia

Kõhulahtisuse põhjused ja tähtsus ( vt tabel: Mõned kõhulahtisuse põhjused) erinevad sõltuvalt sellest, kas tegemist on ägeda (< 2 nädalat) või kroonilise (> 2 nädalat) kõhulahtisusega. Enamik kõhulahtisuse juhtumeid on ägedad.

Ägeda kõhulahtisuse põhjuseks on tavaliselt

• Gastroenteriit
• antibiootikumide kasutamine
• Toiduallergia
• Toidumürgitus

Enamik gastroenteriitidest on põhjustatud viiruse poolt; siiski võib ägedat kõhulahtisust põhjustada ka mis tahes soolestikupatogeen.

Kroonilist kõhulahtisust põhjustab tavaliselt

• toitumisalased tegurid
• Infektsioon
• Tsöliaakia
• põletikuline soolehaigus

Kroonilist kõhulahtisust võivad põhjustada ka anatoomilised häired ja häired, mis häirivad imendumist või seedimist.

Laste kõhulahtisuse hindamine

Anamnees

Anamneesis keskendutakse väljaheite kvaliteedile, sagedusele ja kestusele ning sellega kaasnevale palavikule, oksendamisele, kõhuvalu või vere esinemisele väljaheites. Vanematelt küsitakse, kas nad kasutavad praegu või hiljuti (2 kuu jooksul) antibiootikume. Arstid peaksid kindlaks määrama toitumise elemendid (nt mahla, kõrge suhkru- või sorbitoolisisaldusega toiduained). Märkida tuleb kõik anamneesis esinenud kõva väljaheide või kõhukinnisus. Arstid peaksid hindama ka nakkuse riskitegureid (nt hiljutine reisimine; kokkupuude küsitavate toiduainetega; hiljutine kokkupuude loomaaia loomadega, roomajatega või kellegi sarnaste sümptomitega inimesega).

Süsteemsel läbivaatusel tuleks otsida nii tüsistuste kui ka kõhulahtisuse põhjuste sümptomeid. Tüsistuste sümptomiteks on kehakaalu langus ning urineerimise ja vedeliku tarbimise sageduse vähenemine (dehüdratsioon). Põhjuste sümptomite hulka kuuluvad toidu tarbimisega seotud urtikaarne lööve (toiduallergia); ninapolüübid, sinusiit ja halb kasv (tsüstiline fibroos) ning artriit, nahakahjustused ja anaalfissuurused (põletikuline soolehaigus).

Anamneesis tuleks hinnata patsiendi ja pereliikmete teadaolevaid põhjuslikke haigusi (nt immuunpuudulikkus, tsüstiline fibroos, tsöliaakia, põletikuline soolehaigus).

Füüsiline läbivaatus

Elulisi näitajaid tuleb kontrollida dehüdratsioonile (nt tahhükardia, hüpotensioon) ja palavikule viitavate tunnuste suhtes.

Üldine hindamine hõlmab ka letargia või distressi tunnuste kontrollimist. Tuleb märkida kasvuparameetrid.

Kuna kõhu läbivaatamine võib tekitada ebamugavustunnet, on soovitatav alustada läbivaatust peast. Uurimine peaks keskenduma limaskestadele, et hinnata, kas need on niisked või kuivad. Märkida tuleks nina polüübid, psoriaasiformne dermatiit silmade, nina ja suu ümbruses ning suuõõne haavandid.

Jäsemete uurimisel keskendutakse naha turgorile, kapillaaride täitumisajale ja petehhiatele, purpurile, muudele nahakahjustustele (nt erüteem nodosum, pyoderma gangrenosum), löövetele ja erütematoossetele, paistes liigestele.

Kõhu läbivaatusel keskendutakse kõhupuhitusele, hellusele ja soolestiku helide kvaliteedile (nt kõrged helid, normaalsed, puuduvad). Suguelundite uurimine keskendub lööbe ja anaalpõletiku või haavandiliste kahjustuste tunnuste esinemisele.

Ohumärgid (Punased lipud)

Eriti murettekitavad on järgmised leiud:

• tahhükardia, hüpotensioon ja letargia (märkimisväärne dehüdratsioon).
• verine väljaheide
• sapine oksendamine
• äärmuslik kõhu hellus ja/või kõhupuhitus.
• Petehhiad ja/või kahvatus

Leidude tõlgendamine

Antibiootikumidega seotud, infektsioonijärgsed ja anatoomilised kõhulahtisuse põhjused on tavaliselt anamneesi põhjal selged. Ajavahemiku kindlaksmääramine aitab kindlaks teha, kas kõhulahtisus on äge või krooniline. Oluline on ka ägeduse taseme kindlaksmääramine. Enamik ägeda kõhulahtisuse juhtumeid on viirusliku etioloogiaga, madala raskusastmega ning põhjustavad palavikku ja mitteverist kõhulahtisust. Bakteriaalne kõhulahtisus võib siiski põhjustada tõsiseid tagajärgi; selle ilmingute hulka kuuluvad palavik, verine kõhulahtisus ja võimalik, et petehhialne või purpurne lööve.

Kroonilise kõhulahtisusega seotud sümptomid võivad varieeruda ja erinevate seisundite sümptomid võivad kattuda. Näiteks Crohni tõbi ja tsöliaakia võivad põhjustada suuõõne haavandeid, mitmed haigused võivad põhjustada lööbeid ja mis tahes seisund võib põhjustada kehva kasvumustrit. Kui põhjus on ebaselge, tehakse kliiniliste leidude põhjal täiendavaid teste ( vt tabel: Mõned kõhulahtisuse põhjused).

Testimine

Testimine ei ole enamikul juhtudel ägeda iseenesliku kõhulahtisuse korral vajalik. Kui hindamine viitab siiski muule etioloogiale kui viiruslikule gastroenteriidile, tuleks testimine suunata kahtlustatava etioloogia järgi ( vt tabel: Mõned kõhulahtisuse põhjused).

Laste kõhulahtisuse ravi

Teatud kõhulahtisuse põhjuseid ravitakse (nt gluteenivaba dieet tsöliaakiahaigete laste puhul).

Üldine ravi keskendub hüdreerimisele, mida saab tavaliselt teha suu kaudu. Infusioonilahuse manustamine on harva hädavajalik. (ETTEVAATUST: Imikutele ja väikelastele ei ole soovitatav kasutada kõhulahtisuse vastaseid ravimeid [nt loperamiid]).

Rehüdratsioon

Suukaudne rehüdratsioonilahus (ORS) peaks sisaldama kompleksseid süsivesikuid või 2% glükoosi ja 50-90 mEq/L (50-90 mmol/L) naatriumi. Spordijoogid, limonaadid, mahlad ja sarnased joogid ei vasta nendele kriteeriumidele ja neid ei tohi kasutada. Neis on tavaliselt liiga vähe naatriumi ja liiga palju süsivesikuid, et kasutada ära naatriumi/glükoosi kotransporti, ning liigsete süsivesikute osmootiline mõju võib põhjustada täiendavat vedelikukaotust.

ORS on Maailma Tervishoiuorganisatsiooni poolt soovitatud ja on USAs laialdaselt ilma retseptita saadaval. Eelsegatud lahused on saadaval ka enamikus apteekides ja supermarketites.

Kui laps ka oksendab, kasutatakse väikeseid, sagedasi koguseid, alustades 5 ml iga 5 minuti järel ja suurendades järk-järgult vastavalt talutavusele ( vt suukaudne rehüdratsioon). Kui laps ei oksenda, ei piirata esialgset kogust. Mõlemal juhul antakse kerge dehüdratsiooni korral tavaliselt 50 ml/kg 4 tunni jooksul ja mõõduka dehüdratsiooni korral 100 ml/kg 4 tunni jooksul. Iga kõhulahtisuse korral antakse täiendavalt 10 ml/kg (kuni 240 ml). Pärast 4 tunni möödumist hinnatakse patsienti uuesti. Kui dehüdratsiooni tunnused püsivad, korratakse sama kogust.

Toitumine ja toitumine

Ägeda kõhulahtisusega lapsed peaksid sööma eakohast toitu niipea, kui nad on rehüdreeritud ja ei oksenda. Imikud võivad jätkata rinnapiima või piimasegu tarbimist.

Lapseea kroonilise mittespetsiifilise kõhulahtisuse (väikelapse kõhulahtisus) korral tuleb suurendada toidu rasva- ja kiudainesisaldust ning vähendada vedeliku (eriti puuviljamahlade) tarbimist.

Muude kroonilise kõhulahtisuse põhjuste korral tuleb säilitada piisav toitumine, eriti rasvlahustuvate vitamiinide osas.

Kokkuvõte

• Kõhulahtisus on tavaline pediaatriline probleem.
• Kõige sagedasemaks põhjuseks on gastroenteriit.
• Ägeda kõhulahtisusega laste puhul on testimine harva vajalik.
• Kui kõhulahtisus on raske või pikaajaline, on tõenäoline dehüdratsioon.
• Suukaudne rehüdratsioon on enamikul juhtudel tõhus.
• Imikutele ja väikelastele ei soovitata kõhulahtisusevastaseid ravimeid (nt loperamiid).

TABEL

Mõned kõhulahtisuse põhjused

Põhjus	Leiud	Diagnostiline lähenemine
Äge
Antibiootikumid (nt laia toimespektriga antibiootikumid, mitu samaaegselt manustatavat antibiootikumi)	Kõhulahtisuse alguse ja antibiootikumide võtmise ajaline seos.	Kliiniline hindamine
Bakterid (nt Campylobacter species, Clostridioides difficile (varem Clostridium difficile), Escherichia coli [võib põhjustada hemolüütilis-ureemilist sündroomi], Salmonella species, Shigella species, Yersinia enterocolitica)*.	Palavik, verine väljaheide, kõhuvalu. Võimalik petehhiad või kahvatus (hemolüütilis-ureemilise sündroomiga patsientidel). Anamneesis kokkupuude loomadega (E. coli) või roomajatega (Salmonella). Varasemalt söönud alaküpsetatud toitu (salmonella). Hiljutine (< 2 kuud) antibiootikumide kasutamine (C. difficile). Päevakeskuse haiguspuhang	väljaheite kultuur (bakterioloogiline külv) Fekaal leukotsüüdid Patsientide haiguse korral täielik vereanalüüs, neerufunktsiooni testid ja verekultuurid. Kui patsient on hiljuti saanud antibiootikume, väljaheite testimine C. difficile toksiini suhtes.
Toiduallergia või toidumürgitus	Allergia: Urtikaarne lööve, huulte turse, kõhuvalu, oksendamine, kõhulahtisus, hingamisraskused mõne minuti kuni mõne tunni jooksul pärast söömist. Mürgistus: Iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, kõhulahtisus mitu tundi pärast saastunud toidu söömist.	Kliiniline hindamine
Parasiidid (nt Giardia intestinalis [lamblia], Cryptosporidium parvum)*.	Kõhupuhitus ja krambid, ebameeldiva lõhnaga väljaheide, anoreksia. Võimalik reisimine, saastunud veeallikate kasutamine.	väljaheite mikroskoopiline uurimine munarakkude ja parasiitide suhtes. väljaheite antigeeni testid
Viirused (nt astroviirus, calicivirus, entero adenoviirus, rotaviirus)*	< 5 päeva kestev vereta kõhulahtisus Sageli oksendamine Võimalik palavik Kontakt nakatunud inimestega Nakkuse sobiv aastaaeg	Kliiniline hindamine
Krooniline
Hirschsprungi enterokoliit	Viivitatud väljaheide > 48 tundi pärast sündi Võimalik pikaajaline kõhukinnisus anamneesis. Bilioosne oksendamine, kõhu paisumine, haige välimus.	Kõhu röntgenülesvõte Baariumi klistiir Rektaalne biopsia
Lühikese soole sündroom	Sooleresektsiooni anamneesis (nt nekrotiseeriva enterokoliidi, volvuluse või Hirschsprungi tõve korral).	Kliiniline hindamine
Laktoositalumatus	Kõhupuhitus, kõhupuhitus, plahvatuslik kõhulahtisus, plahvatuslik kõhulahtisus Kõhulahtisus pärast piimatoodete söömist	Kliiniline hindamine Mõnikord vesinikuhingamise test Mõnikord testitakse väljaheites redutseerivaid aineid (süsivesikute kontrollimiseks) ja väljaheite pH-d (< 6,0 näitab süsivesikuid väljaheites).
Lehmapiimavalkude talumatus (piimavalkude allergia)	Oksendamine Kõhulahtisus või kõhukinnisus Hematochezia Anaalfissuurid Edasilükkamatus	Sümptomite lahenemine, kui lehmapiimavalk on kõrvaldatud. Mõnikord endoskoopia või koloskoopia
Liigne mahla tarbimine	Anamneesis liigne mahla või suhkrute jookide tarbimine (4-6 untsi/päevas)	Kliiniline hindamine
Krooniline mittespetsiifiline kõhulahtisus lapsepõlves (väikelapse kõhulahtisus).	Vanus 6 kuud-5 aastat 3-10 lahtist väljaheidet/päevas, tavaliselt päeva jooksul ärkvel olles ja mõnikord kohe pärast söömist. Mõnikord on väljaheites nähtav seedimata toit. Normaalne kasv, kaalutõus, aktiivsus ja söögiisu.	Kliiniline hindamine
Immuunpuudulikkus (nt HIV-infektsioon, IgA või IgG puudulikkus).	Korduvad naha-, hingamisteede või soolestiku infektsioonid anamneesis Kaalukaotus või kehv kehakaalu tõus	HIV-test Täielik vereanalüüs Immunoglobuliinide tase
Põletikuline soolehaigus (nt Crohni tõbi, haavandiline koliit)	Verine väljaheide, kramplik kõhuvalu, kehakaalu langus, anoreksia Võimalik artriit, haavandid suus, nahakahjustused, pärasoole haavandid.	Koloskoopia
Eosinofiilne gastroenteriit	Kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kehakaalu langus.	Täielik vereanalüüs perifeerse vere eosinofiilia suhtes Mõnikord IgE tase Endoskoopia ja/või koloskoopia
Tsöliaakia (gluteenenteropaatia)	Sümptomite teke pärast nisu lisamist toidulauale (tavaliselt pärast 4-6 kuu vanust). Edasijõudmatus Korduvad kõhuvalu sümptomid Kõhupuhitus (bloating) Kõhulahtisus või kõhukinnisus	Täielik vereanalüüs Seroloogiline sõeluuring tsöliaakia suhtes (IgA antikeha koe transglutaminaasi suhtes). Endoskoopia kaksteistsõrmiksoole biopsia tegemiseks
Tsüstiline fibroos	Edasilükkunud toitumishäired Korduvad kopsupõletiku või viliseva hingamise episoodid. Rasvane ja halva lõhnaga väljaheide Kõhupuhitus	72-tunnine rasvade eritumine väljaheitega Higistamise test Geneetiline test
Acrodermatitis enteropathica	Mõnikord psoriaasitaoline lööve, nurgeline stomatiit (angular stomatitis)	Tsingi tase
Kõhukinnisus koos enkopreesiga	Kõva väljaheide anamneesis Väljaheite inkontinents	Kõhu röntgenülesvõte

* Võib põhjustada ka kroonilist kõhulahtisust.