Köha lastel

Köha on refleks, mis aitab hingamisteid eritistest puhastada, kaitseb hingamisteid võõrkeha aspiratsiooni eest ja võib olla haiguse ilmnevaks sümptomiks. Köha on üks levinumaid kaebusi, mille tõttu vanemad oma lapsi arsti juurde toovad.

Laste köha etioloogia

Köha põhjused erinevad sõltuvalt sellest, kas sümptomid on ägedad (< 4 nädalat) või kroonilised (> 4 nädalat). (Vt tabelit Mõned köha põhjused lastel).

Ägeda köha puhul on kõige sagedasemaks põhjuseks

• viiruslik ülemiste hingamisteede infektsioon

Kroonilise köha puhul on kõige sagedasemad põhjused järgmised

• astma (kõige sagedamini)
• gastroösofageaalne reflukshäire (GERD).
• Nohu aegne või järgne  sekreedi tilkumine (postnasal drip)

Vähem levinud on võõrkeha aspiratsioon ja sellised haigused nagu tsüstiline fibroos ja primaarne tsiliaarne düskineesia, kuid need kõik võivad põhjustada püsivat köha.

Laste köha hindamine

Anamnees

Haiguslugu peaks hõlmama köha kestust ja kvaliteeti (haukuv, staccato, paroksüsmaalne) ja algust (äkiline või indolentne (vaikne, valutu). Arst peaks küsima kaasnevate sümptomite kohta. Mõned neist sümptomitest on üldlevinud (nt nohu, kurguvalu, palavik); teised võivad viidata konkreetsele põhjusele: peavalu, silmade sügelus ja kurguvalu (ninaõõnejärgne tilkumine); vilistav hingamine ja köha pingutuse korral (astma); öine higistamine (tuberkuloos [TB]); ja sülitamine, ärrituvus või selja kumerus pärast söötmist imikutel (gastroösofageaalne refluks). 6 kuu kuni 6-aastaste laste puhul tuleb vanematelt küsida võimalike võõrkehade aspiratsiooni kohta, sealhulgas vanemate õdede-vendade või külaliste kohta väikeste mänguasjadega, väikeste esemete kättesaadavuse ja väikeste, siledate toitude (nt maapähklid, viinamarjad) tarbimise kohta.

Süsteemsel läbivaatamisel tuleks märkida võimalike põhjuste sümptomid, sealhulgas kõhuvalu (mõned bakteriaalsed kopsupõletikud), kehakaalu langus või kehv kehakaalu tõus ja halva lõhnaga väljaheide (tsüstiline fibroos) ja lihasvalu (võimalik seos viirushaiguse või ebatüüpilise kopsupõletikuga, kuid tavaliselt mitte bakteriaalse kopsupõletikuga).

Anamneesis tuleks käsitleda hiljutisi hingamisteede infektsioone, korduvaid kopsupõletikke, teadaolevat allergiat või astmat, tuberkuloosi riskitegureid (nt kokkupuude inimesega, kellel on teadaolev või kahtlustatav tuberkuloos, kokkupuude vanglatega, HIV-nakkus, reisimine või sisseränne riikidest, kus on endeemiline nakkus) ja kokkupuude hingamisteid ärritavate ainetega.

Füüsiline läbivaatus

Tuleb märkida elutähtsad näitajad, sealhulgas hingamissagedus, temperatuur ja hapniku saturatsioon. Märkida tuleb hingamishäirete tunnused (nt nina laienemine, rindevahelised tõmblused, tsüanoos, virisemine, striidor, märgatav ärevus).

Pea ja kaela läbivaatusel tuleb keskenduda ninaerituse esinemisele ja hulgale ning nina turbiine (kahvatu, soine või põletikuline). Neelu tuleb kontrollida ninaeelsete tilkade suhtes.

Kaela- ja supraklavikulaarset piirkonda tuleb kontrollida ja palpeerida lümfadenopaatia suhtes.

Kopsude uurimisel keskendutakse striidori, viliseva hingamise, räginate, krepitatsioonide, vähenenud hingamisheli ja konsolideerumise tunnuste (nt egofoonia*, E-A-ks muutus, tume heli perkussioonil) esinemisele.

Egofoonia –   on kopsude auskultatsioonil kuuldav suurenenud häälekõla, mis on sageli põhjustatud kopsude konsolideerumisest ja fibroosist. Selle põhjuseks on kõrgsagedusliku heli suurenenud ülekanne läbi vedeliku, näiteks ebanormaalses kopsukoes, kusjuures madalamad sagedused filtreeritakse välja. Selle tulemuseks on kõrged nina- või piiksuvad hääled.

Kõhu läbivaatusel tuleks keskenduda kõhuvalu esinemisele, eriti ülemistes kvadrantides (mis viitab võimalikule vasaku või parema alumise kopsu kopsupõletikule).

Jäsemete uurimisel tuleb täheldada küünte muutused (clubbing) või tsüanoosi (tsüstiline fibroos).

Ohumärgid (Punased lipud)

Eriti murettekitavad on järgmised leiud:

• Tsüanoos või hüpoksia pulssoksümeetril.
• Striidor
• Hingamisraskused
• Toksiline välimus
• ebanormaalne kopsuleid

Leidude tõlgendamine

Kliinilised leiud viitavad sageli konkreetsele põhjusele ( vt tabel: Mõned laste köha põhjused); eriti kasulik on eristada ägedat ja kroonilist köha, kuigi on oluline märkida, et paljud kroonilist köha põhjustavad haigused algavad ägedalt ja patsiendid võivad ilmuda enne 4 nädala möödumist.

Muud köha tunnused on kasulikud, kuid vähem spetsiifilised. Haukuv köha viitab kruppile (krupp – difteeriabakteri põhjustatud kõri tursest ja põletikuliste kattude irdumisest tekkiv äge, lämbumisohtlik hingamisteede sulgus) või trahheiidile; see võib olla iseloomulik ka psühhogeensele köhale või hingamisteede infektsiooni järgsele köhale. Staccato köha viitab viiruslikule või ebatüüpilisele kopsupõletikule. Paroksüsmaalne köha on iseloomulik läkaköha või teatud viiruslike kopsupõletike (adenoviirus) puhul. Tuberkuloosi või tsüstilise fibroosi korral võib esineda kasvupeetust või kehakaalu langust. Öine köha võib viidata ninakinnisuse järgsele tilgutamisele või astmale. Une alguses ja hommikul ärkamisega kaasnev köha viitab tavaliselt sinusiidile; keset ööd esinev köha on pigem kooskõlas astmaga. Väikelaste puhul, kellel on äkiline köha ja kellel ei ole palavikku ega URI (upper respiratory infection) sümptomeid, peaks uurija kahtlustama võõrkeha aspiratsiooni.

Testimine

Punase lipukese leiuga lastel tuleks teha pulssoksümeetria ja röntgenülesvõte rindkerest. Kõik kroonilise köhaga lapsed vajavad röntgenülesvõtet.

Lastel, kellel esineb striidori (Striidor on mürarikas või kõrge heli koos hingamisega. See on märk, et ülemised hingamisteed on osaliselt blokeeritud), norskamine, palavik ja märgatav ärevus, tuleb hinnata epiglotiiti, tavaliselt operatsioonisaalis kõrva-nina-kurguarsti poolt, kes on valmis kohe paigaldama endotrahheaalset või trahheostoomiatoru. Kui kahtlustatakse võõrkeha aspiratsiooni, tuleb teha röntgenülesvõte rindkerest koos sissehingamis- ja väljahingamisfaasis (või mõnes keskuses ka rindkere kompuutertomograafia).

Lastel, kellel on tuberkuloosi riskitegurid või kehakaalu langus, tuleks teha röntgenuuring rindkerest ja puhastatud valgu derivaatide (PPD) (purified protein derivative) test.

Lastel, kellel esineb korduvaid kopsupõletiku episoode, kes kasvavad halvasti või kelle väljaheide lõhnab halvasti, tuleks teha röntgenülesvõte rindkerest ja higiuuring tsüstilise fibroosi suhtes.

Akuutne köha lastel, kellel on ülemiste hingamisteede infektsiooni sümptomid ja puuduvad punase lipukese leiud, on tavaliselt põhjustatud viirusinfektsioonist ja testimine on harva näidustatud. Paljudel teistel lastel, kellel puuduvad punase lipukese leiud, on oletatav diagnoos pärast anamneesi ja füüsilist läbivaatust. Sellistel juhtudel ei ole testimine vajalik; kui aga empiiriline ravi on alustatud ja see ei ole olnud edukas, võib testimine olla vajalik. Näiteks kui kahtlustatakse allergilist sinusiiti ja seda on ravitud antihistamiinikumiga, mis ei leevenda sümptomeid, võib edasiseks hindamiseks olla vajalik pea CT. Kui kahtlustatakse gastroösofageaalset reflukshäiret, mida ei ole edukalt ravitud H2-blokaatoriga ja/või prootonpumba inhibiitoriga, võib olla vajalik hindamine pH- või impedantssondi uuringuga või endoskoopiaga.

Late köha ravi

Köha ravi on aluseks oleva häire ravi. Näiteks bakteriaalse kopsupõletiku korral tuleb anda antibiootikume, astma korral bronhodilataatoreid ja põletikuvastaseid ravimeid. Viirusinfektsioonidega lapsed peaksid saama toetavat ravi, sealhulgas hapnikku ja/või vajaduse korral bronhodilataatoreid.

Vähesed tõendid toetavad köha vähendavate ja mukolüütiliste ainete kasutamist. Köha on oluline mehhanism hingamisteedest eritiste eemaldamiseks ja võib aidata kaasa hingamisteede infektsioonidest taastumisele. Mittespetsiifiliste ravimite kasutamine köha allasurumiseks ei ole lastel soovitatav.

Kokuvõte

• Kliiniline diagnoos on sageli piisav.
• Kui lapsed on 6 kuu kuni 6 aasta vanused, on vajalik suur kahtlus võõrkeha aspiratsiooni suhtes.
• Köha pärssivad ja köhavastased ravimid ei ole enamikul juhtudel tõestatud toimega.
• Röntgenülesvõtte tegemine, kui patsiendil on punase lipukese leiud või krooniline köha.

TABEL Mõned köha põhjused lastel

Põhjus	Leiud	Diagnostiline lähenemine
Äge
Bakteriaalne trahheiit (harva)	URI-laadne prodroom, stridor, koorev köha, kõrge palavik, hingamishäired, toksiline välimus, mädane eritis.	Anteroposterior- ja lateraalsed röntgenülesvõtted kaelast. Võimalik bronhoskoopia
Bronhioliit	Ninakinnisus, tahhüpnoe, vilistav hingamine, räginad, retraktsioonid, nina laienemine, võimalik köha järgne eritis. Imikutel kuni 24 kuu vanuseni; kõige sagedamini 3-6 kuu vanustel.	Kliiniline hindamine Mõnikord röntgenülesvõte rindkerest Mõnikord nina tampooniproov kiireks viirusliku antigeeni määramiseks või viiruskultuuride tegemiseks.
Krupp	URI-laadne prodroom, haukuv köha (süveneb öösel), striidor, nina laienemine, tõmblused, tahhüpnoe.	Kliiniline hindamine Mõnikord anteroposterior- ja lateraalsed röntgenülesvõtted kaelast.
Keskkonna poolt põhjustatud kopsutoksilised ained	Kokkupuude tubakasuitsu, parfüümi või keskkonna saasteainetega.	Kliiniline hindamine
Epiglotiit (harva)	Äkiline algus, kõrge palavik, ärrituvus, märgatav ärevus, striidor, hingamishäired, süljeeritus, toksiline välimus.	Kui patsient on stabiilne ja kliiniline kahtlus on väike, külgmine röntgenülesvõte kaelast. Muul juhul uuritakse operatsioonisaalis otsese larüngoskoopiaga.
Võõrkeha	Äkiline köha ja/või lämbumine Esialgu puudub palavik Puuduvad URI eelsümptomid	Rindkere röntgenülesvõte (sissehingamise ja väljahingamise faasis) Mõnikord bronhoskoopia
Kopsupõletik (viiruslik, bakteriaalne)	Viiruslik: URI prodroom, palavik, vilisev hingamine, staccato-laadne või paroksüsmaalne köha, võimalik lihasvalu või pleuriitiline valu rindkeres. Võimalik suurenenud hingamine, krepitatsioonid , räginad või vilisev hingamine. Bakteriaalne: Palavik, halb enesetunne, valu rinnus, hingeldus, võimalik kõhuvalu või oksendamine. Fokaalse konsolideerumise tunnused, sealhulgas lokaliseeritud räginad, krepitatsioonid, vähenenud hingamisheli, egofoonia ja tume heli perkussioonil	Rindkere röntgenülesvõte
Sinusiit	Köha une alguses või hommikul ärkamisega kaasnev köha Mõnikord ninakinnisus, ummistus; valu mõlemal pool nina; valu otsmikus, lõualuu ülaosas, hammaste või silmade vahel; peavalu ja kurguvalu.	Kliiniline hindamine Mõnikord kompuutertomograafia
URI	Ninakinnisus, punane paistes nina limaskest, võimalik palavik ja kurguvalu, šotiline emakakaela adenopaatia (palju väikseid mittepõletikulisi sõlmi).	Kliiniline hindamine
Krooniline*
Hingamisteede kahjustused (trahheomalaatsia, TEF)	Traheomalaatsia: Kongenitaalne striidor või haukuv köha, võimalik hingamishäire. TEF: anamneesis polühüdramnion (kui sellega kaasneb söögitoru atreesia), köha või hingamishäired söötmise ajal, korduv kopsupõletik.	Traheomalaatsia: Kongenitaalne stridor või haukuv köha, võimalik hingamishäire. TEF: anamneesis polühüdramnioos (kui sellega kaasneb söögitoru atresia), köha või hingamishäired söötmise ajal, korduv kopsupõletik. Traheomalatsia: Hingamisteede läbivalgustamine ja/või bronhoskoopia. TEF: Katsetage kateetri sisestamist maos (aitab diagnoosida TEF-i koos söögitoru atreesiaga). Rindkere röntgenülesvõte Kontrastne neelamisuuring, sealhulgas söögitoruograafia. Bronhoskoopia ja endoskoopia
Astma	Aeg-ajalt esinevad köhaepisoodid seoses kehalise koormuse, allergeenide, ilmamuutuste või URIga. Öine köha Astma perekondlikus anamneesis Anamneesis ekseem või allergiline nohu	Kliiniline hindamine Astmaravimite proovimine Kopsufunktsiooni testid
Ebatüüpiline kopsupõletik (mükoplasma, klamüüdia)	Haiguse järkjärguline algus Peavalu, halb enesetunne, lihasvalu. Võimalik kõrvavalu, nohu ja kurguvalu. Võimalik vilisev hingamine ja krigisev hingamine Püsiv staccato köha	Rindkere röntgenülesvõte Polümeraasi ahelreaktsiooni testimine
Kopsude sünnidefektid (nt kaasasündinud adenomatoidne väärareng).	Mitu kopsupõletiku episoodi samas kopsuosas	Rindkere röntgenülesvõte Mõnikord kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia
Tsüstiline fibroos	Mekonium ileus, korduv kopsupõletik või vilisev hingamine, kasvupeetus, ebameeldiva lõhnaga väljaheide, küünepõletik või küünte tsüanoos.	Higi-kloriidtest Molekulaardiagnoos otsese mutatsioonianalüüsiga
Võõrkeha	Anamneesis on esinenud äge köha ja lämbumine, millele järgneb püsiv köha. Võimalik palaviku teke Puudub URI prodroom Väikeste esemete või mänguasjade olemasolu lapse läheduses	Rindkere röntgenülesvõte (sissehingamise ja väljahingamise faasis) Bronhoskoopia
Gastroösofageaalne refluks	Imikud ja väikelapsed: Sülitamine pärast söötmist, ärrituvus söötmise ajal, selja jäikus ja kumerus (Sandiferi sündroom), arenguhäired, korduv vilistav hingeldamine või kopsupõletik (vt Gastroösofageaalne refluks imikutel). Vanemad lapsed ja noorukid: Rinnakerevalu või kõrvetised pärast sööki ja lamamist, öine köha, vilisev hingamine, kähedus, halitoos, veepuhitus, iiveldus, kõhuvalu, regurgitatsioon (vt Gastroösofageaalne reflukshaigus).	Imikud: Kliiniline hindamine Mõnikord seedetrakti ülemise osa uuring anatoomia määramiseks. H2-blokaatorite või prootonpumba inhibiitori proovimine. Võimalik söögitoru pH- või impedantssondi uuring. Vanemad lapsed: Kliiniline hindamine H2-blokaatorite või prootonpumba inhibiitorite uuring. Võimalik endoskoopia
Pertussis või parapertussis (läkaköha  või paraläkaköha)	1-2 nädalat katarraalne faas kergeid URI sümptomeid, progresseeruv paroksüsmaalne köha, söömisraskused, apnoelised episoodid imikutel, inspiratsiooniline kuuldav hingamine vanematel lastel, köhajärgne eritis.	Intranasaalne proov bakterikultuuri ja polümeraasi ahelreaktsiooni testimiseks.
Allergiline nohu koos ninaõõnejärgse tilkumisega.	Peavalu, silmade sügelus, kurguvalu, kahvatu ninakumerus, suuõõne tagumise osa limaskesta paksenemine (cobblestoning), anamneesis esinevad allergiad, öine köha.	Antihistamiinikumide ja/või intranasaalsete kortikosteroidide proovimine. Võimalik prooviravi leukotrieeni inhibiitoriga.
Hingamisteede infektsiooni järgne infektsioon	Anamneesis hingamisteede infektsioon, millele järgneb püsiv, staccato köha	Kliiniline hindamine
Primaarne tsiliaarne düskineesia	Anamneesis korduvad ülemiste (keskkõrvapõletik, sinusiit) ja alumiste (kopsupõletik) hingamisteede infektsioonid.	Rindkere röntgenülesvõte Röntgenülesvõte või kompuutertomograafia Rindkere kompuutertomograafia Eluskoe (tavaliselt sinus või hingamisteede limaskesta) mikroskoopiline uurimine limaskestakarvakeste (cilia) kõrvalekallete suhtes.
Psühhogeenne köha	Püsiv haukuv köha, mis võib olla silmatorkav tundide ajal ja puududa mängu ajal ja öösel. Puudub palavik või muud sümptomid	Kliiniline hindamine
Tuberkuloos	Anamneesis või kokkupuute oht Immuunkompressioon Mõnikord palavik, külmavärinad, öine higistamine, lümfadenopaatia, kehakaalu langus.	Tuberkuliininaha test (PPD) Röga kultuur (või hommikune maoaspiratsioonikultuur lastel < 5 aastat) Interferoon-gamma vabanemise analüüs (eriti kui on varem vaktsineeritud Bacille Calmette-Guérin’iga [BCG]). rindkere röntgenülesvõte

 

* Kõik patsiendid vajavad röntgenülesvõtet rindkerest, kui nad esmakordselt esinevad kroonilise köhaga.

TEF = trahheo-ösofageaalne fistul; URI = ülemiste hingamisteede infektsioon (upper respiratory infection)