Kardiopulmonaalne elustamine (CPR – Cardiopulmonary Resuscitation) on organiseeritud, järjestikune reageerimine südameseiskusele, sealhulgas

  • hingamise ja vereringe puudumise äratundmine
  • põhiline elustamisabi koos rindkere kompressiooni ja hingamisaparaadiga.
  • Täiustatud südame elustamisabi (ACLS) koos lõpliku hingamisteede ja rütmikontrolliga.
  • elustamisjärgne hooldus

Edukuse võtmeks on rindkere kompressioonide kiire alustamine ja varajane defibrilleerimine (kui see on näidustatud). Kiirus, tõhusus ja elustamise nõuetekohane rakendamine võimalikult väheste katkestustega määravad eduka tulemuse; harvaesinevaks erandiks on sügav hüpotermia, mis on põhjustatud külmast veest, mille puhul võib edukas elustamine olla võimalik ka pärast pikaajalist (kuni 60 minutit kestnud) elustamispausi.

Ülevaade elustamisviisidest

(Vt ka Ameerika Südameassotsiatsiooni [AHA] 2020. aasta suunised elustamise ja südame-veresoonkonna erakorralise meditsiiniabi kohta).

Järgitakse AHA suuniseid tervishoiutöötajatele (vt joonis Täiskasvanute igakülgne erakorraline südame ravi).

joonis Täiskasvanute igakülgne erakorraline südame ravi

Kardiopulmonaalne elustamine

Kui inimene on võimaliku südameseiskusega kokku kukkunud, teeb päästja kõigepealt kindlaks, et ta ei reageeri ja kinnitab hingamise puudumise või ainult hingeldava hingamise olemasolu. Seejärel kutsub päästja abi. Igaüks, kes vastab, saab korralduse aktiveerida hädaabisüsteem (või asjakohane haiglasisene elustamispersonal) ja võimaluse korral hankida defibrillaator.

Kui keegi ei reageeri, aktiveerib päästja esmalt hädaabisüsteemi ja alustab seejärel esmast elustamisabi, tehes 30 survet rinnakule kiirusega 100-120/min ja 5-6 cm sügavusele, lastes rinnakuseinal surve vahel täies kõrguses tagasi pöörduda, ning seejärel avab hingamisteed (tõstes lõuga ja kallutades otsaesist tagasi) ja teeb 2 hingetõmmet. Kompressioonide ja hingamiste tsüklit jätkatakse (vt tabelit “Elustamisvõtteid tervishoiutöötajatele”) ilma katkestusteta; eelistatavalt vabastatakse iga päästja iga 2 minuti järel. On väga oluline, et ka väljaõppeta kõrvalseisjad alustaksid ja säilitaksid pidevaid rinnakukompressioone kuni kvalifitseeritud abi saabumiseni. Seetõttu annavad paljud hädaabiteenuse osutajad nüüd helistajatele saabumise eelseid juhiseid, sealhulgas telefoni teel juhiseid ainult survetoimingutega elustamise kohta.

Kui defibrillaator (manuaalne või automaatne) saab kättesaadavaks, antakse ventrikulaarfibrillatsiooni (VF) või pulsatsioonita ventrikulaarse tahhükardia (VT) korral isikule mittesünkroniseeritud šokk (vt ka defibrillatsioon). Kui südameseiskus on tunnistajaks ja defibrillaator on sündmuskohal, tuleb VF- või VT-s olev isik kohe defibrilleerida, kusjuures survetegevust jätkatakse kohe pärast šoki andmist; varajane defibrillatsioon võib VF või pulsatsioonita VT kiiresti muuta perfusioonirütmiks. Kui algne rütm on pulsatsioonita elektriline aktiivsus või asüstoolia, tuleb pärast südame seiskumise tuvastamist võimalikult kiiresti manustada 1 mg adrenaliini intravenoosselt/intraosseaalselt (1 mg IV/IO).

Kui on olemas piisav arv koolitatud töötajaid, peaksid patsiendi hindamine, elustamine ja hädaabitegevuse süsteemi aktiveerimine toimuma samaaegselt.

Hingamisteed ja hingamine

Hingamisteede avamine on 2. prioriteet (vt Ülemiste hingamisteede vabastamine ja avamine) pärast rinnakorvi kompressioonide alustamist. Haiglavälise südameseiskuse puhul, mille algne rütm on šokeeritav, on vastuvõetav passiivne hapnikuga varustamine esimese 6 minuti jooksul, mis on osa erakorralise meditsiini teenuste paketist, mille eesmärk on vähendada pausid esmase elustamise ja defibrillatsiooni teostamisel. Mehhaaniliste meetmete kohta seoses laste elustamisega vt tabelit Juhend laste elustamise mehhaaniliste meetmete kohta.

Tervishoiutöötajad peaksid alustama koti-ventiili-maskiga ventilatsiooni võimalikult varakult, kuid see ei tohiks viivitada südamekompressiooni või defibrillatsiooni alustamisega. Elustamisalaselt koolitatud päästjad võivad teha suust-suhu (täiskasvanud, noorukid ja lapsed) või kombineeritud suust-suhu ja ninast (imikud) hingamisi. Kui see on võimalik, võib hingamisteede läbitavuse säilitamiseks kotimaskiga ventilatsiooni ajal paigaldada orofarüngeaalse hingamistee. Kõrikõhredele survet ei soovitata.

Kui tekib kõhuõõne paisumine, kontrollitakse uuesti hingamisteede läbitavust ja vähendatakse päästehingamise ajal antava õhu kogust. Nasogastraalne intubatsioon maosisalduse leevendamiseks lükatakse edasi, kuni imemisvahendid on kättesaadavad, sest sisseviimise ajal võib tekkida regurgitatsioon koos maosisalduse aspiratsiooniga. Kui märgatav mao distressioon häirib ventilatsiooni enne imemisseadme kättesaadavust ja seda ei saa eespool nimetatud meetoditega parandada, asetatakse patsient külili, surutakse epigastriumi ja vabastatakse hingamisteed.

Kvalifitseeritud päästjate juuresolekul paigaldatakse pärast esmast elustamist ja defibrillatsioonikatset kõrgendatud hingamistee (endotrahheaalne toru või supraglottiline hingamistee) ilma rinnakorra kompressioone katkestamata, nagu on kirjeldatud punktis hingamisteede rajamine ja kontrollimine. Täiskasvanutele tehakse hingamine iga 6 sekundi järel (10 hingamist minutis), katkestamata rindkere kompressiooni; imikutele ja lastele tehakse hingamine iga 2 kuni 3 sekundi järel (20 kuni 30 hingamist minutis). Rindkere kompressioon ja defibrillatsioon on siiski eelisjärjekorras endotrahheaalse intubatsiooni ees. Kui puuduvad väga kogenud päästjad, võib endotrahheaalset intubatsiooni edasi lükata ventilatsiooni kasuks koti-ventiilimaskiga, larüngamaskiga või sarnase seadmega.

Patsientide puhul, kellel kahtlustatakse COVID-19 esinemist, on Ameerika Südameassotsiatsioon välja andnud muudetud elustamisalgoritmi, milles soovitatakse järgmist:

  • Esialgne passiivne hapnikuga varustamine
  • eelistada endotrahheaalset intubatsiooni koti-ventilaatoriga ventilatsiooni või supraglottilise hingamistee paigaldamise asemel.
  • varajane intubatsioon
  • Viirusfiltri kasutamine kottventiilseadmetel või ventilaatoritel.

Käesolevate juhiste eesmärk on vähendada riski südameseiskuse ajal ravi osutavatele tervishoiutöötajatele.

Tsirkulatsioon

Rindkere kompressioonid

Rindkere kompressiooni tuleb alustada kohe pärast südame seiskumise äratundmist ja seda tuleb teha minimaalse katkestusega kuni defibrillatsiooni kättesaadavuseni. Reageerimata patsiendi puhul, kelle kollapsist ei olnud tunnistajat, peaks koolitatud päästja alustama kohe väliseid (suletud rindkere) südamekompressioone, millele järgneb päästev hingamine. Rindkere kompressioone ei tohi katkestada> 10 sekundiks (nt intubeerimiseks, defibrillatsiooniks, rütmianalüüsiks, tsentraalse infusioonikatetri paigaldamiseks või transpordiks). Kompressioonitsükkel peaks koosnema 50% kompressioonist ja 50% vabastamisest; vabastamisfaasis on oluline lasta rindkere täielikult tagasi tõmbuda. Rütmianalüüs ja defibrillatsioon (kui see on asjakohane) tehakse niipea, kui defibrillaator on kättesaadav.

Täiskasvanute puhul on soovitatav rinnakorra kompressiooni sügavus umbes 5-6 cm. Ideaaljuhul tekitab väline südame kompressioon iga kompressiooni korral tuntava pulsi, kuigi südame löögisagedus on ainult 20-30% normaalsest. Pulssi palpeerimine rindkere kompressiooni ajal on siiski isegi kogenud arstidele raske ja sageli ebausaldusväärne. Kvantitatiivne hingamisteede lõpliku süsihappegaasi jälgimine võib anda parema hinnangu südame väljavoolu kohta rindkere kompressiooni ajal; ebapiisava perfusiooniga patsientidel on vähene venoosne tagasivool kopsudesse ja seega madal hingamisteede lõpliku süsihappegaasi sisaldus (nagu ka hüperventilatsiooniga patsientidel). Kuigi on vähe tõendeid, mis toetavad konkreetseid numbreid füsioloogilises jälgimises, on üldtunnustatud, et hingamisteede lõpuosa süsinikdioksiidi tase 10-20 mm Hg on seotud piisava elustamiskõlbliku elustamisega. Äkiline märkimisväärne tõus hingamisteede lõpuosa süsinikdioksiidi tasemes, tavaliselt üle 30 mm Hg, või tuntav impulss kompressioonipausi ajal viitab spontaanse vereringe taastumisele.

On olemas mehaanilised rinnakukompressiooniseadmed; need seadmed on sama tõhusad kui korralikult teostatud manuaalsed kompressioonid ja võivad vähendada sooritusvigade ja väsimuse mõju. Need võivad olla eriti kasulikud mõnes olukorras, näiteks patsiendi transportimisel või südame kateteriseerimise laboris.

Avatud rindkere kompressioon võib olla tõhus, kuid seda kasutatakse ainult penetreerivate rindkere vigastustega patsientidel, vahetult pärast südameoperatsiooni (st 48 tunni jooksul), südametamponaadi korral ja eriti pärast südame seiskumist operatsioonisaalis, kui patsiendi rindkere on juba avatud. Torakotoomia nõuab siiski koolitust ja kogemust ning seda on kõige parem teha ainult nende piiratud näidustuste raames.

Rindkere kompressiooni komplikatsioonid

Sage tüsistus on regurgitatsioon, millele järgneb maosisu aspiratsioon, mis põhjustab taaselustatud patsientidel eluohtlikku aspiratsioonipneumooniat.

Sageli ei ole võimalik vältida kolokondraalset eraldumist ja ribide murdumist, sest oluline on suruda rindkere piisavalt kokku, et tekiks piisav verevool. Rinnaseina paindlikkuse tõttu on murdumised lastel üsna haruldased. Harva on teatatud luuüdi emboolidest kopsudesse pärast südame väliskompressiooni, kuid puuduvad selged tõendid selle kohta, et need aitavad kaasa suremusele. Kopsukahjustusi esineb harva, kuid pärast läbivat ribimurdu võib tekkida pneumotooraks. Pneumotooraksiga tuleb arvestada patsiendi puhul, kes on pärast pikaajalist elustamist saavutanud spontaanse vereringe taastumise ja keda on seejärel raske ventileerida või kes on hüpoksiline ja ootamatult taastub. Tõsine müokardi kahjustus, mis on põhjustatud kompressioonist, on väga ebatõenäoline, välja arvatud võimalikud vigastused juba olemasoleva ventrikulaarse aneurüsmi puhul. Mure nende vigastuste pärast ei tohiks päästjat takistada elustamisega tegelemast.

Maksa lõhkumine on harv, kuid potentsiaalselt tõsine (mõnikord surmaga lõppev) tüsistus ja seda põhjustab tavaliselt kõhu kokkusurumine rinnakust allpool. Mao rebenemine (eriti kui kõht on õhuga täidetud) on samuti harvaesinev tüsistus. Hilinenud põrna rebenemine on väga haruldane.

Defibrillatsioon

Kõige tavalisem rütm täiskasvanu südame seiskumise puhul on ventrikulaarne fibrillatsioon (VF); oluline on kiire üleminek perfusioonirütmile. Pulsatsioonita ventrikulaarset tahhükardiat (VT) ravitakse samamoodi nagu VF-i.

Kiire defibrillatsioon on peale kõrgekvaliteedilise elustamise ainus sekkumine südame seiskumise korral, mis on näidanud, et see parandab elulemust; defibrillatsiooni edu sõltub siiski ajast, kusjuures iga minutiga VF (või pulsatsioonita VT) väheneb edu umbes 10%. Automaatsed välised defibrillaatorid (AED) võimaldavad minimaalse väljaõppega päästjatel VT või VF ravida. Nende kasutamine esmareageerijate (politsei ja tuletõrje) poolt ja nende silmapaistev kättesaadavus avalikes kohtades on suurendanud elustamise tõenäosust.

Defibrillatsioonipadjad või -padjad asetatakse kas rangluu ja 2. interkostaalruumi vahele piki paremat sternaalset piiri ja 5. või 6. interkostaalruumi kohale südame tipus (kesktelgjoonele). Teise võimalusena võib 2 padi asetada nii, et üks padi asetatakse vasaku hemitooraksi eesmise osa kohale ja teine padi vasaku hemitooraksi tagumise osa kohale. Tavapärased defibrillaatoripadjad on kaasaegsetel defibrillaatoritel harva olemas. Kui need on olemas, kasutatakse padjakesi koos juhtiva pastaga; padjakesi on lisatud juhtivat geeli. Niipea kui tuvastatakse šokitav rütm, soovitatakse anda üks esialgne šokk, mille järel jätkatakse kohe rinnakorra kompressioone. Kahefaasiliste defibrillaatorite energiatase on 150-200 džauli (2 džauli/kg lastel) esimese šoki puhul; ühefaasiliste defibrillaatorite puhul on esimese šoki energiatase 360 džauli. Šokijärgset rütmi kontrollitakse alles pärast 2 minutit kestnud rindkere kompressioone. Järgnevad šokid antakse sama või suurema energiatasemega (maksimaalselt 360 džauli täiskasvanutel või 10 džauli/kg lastel). Patsientidel, kes jäävad VF või VT seisundisse, jätkatakse rindkere kompressiooni ja ventilatsiooni ning valikulist ravimiteraapiat.

Monitor ja infusioon

Elektrokardiograafiline (EKG) jälgimine kehtestatakse, et tuvastada aluseks olev südamerütm. Võib alustada infusiooniliini paigaldamist; 2 liini vähendab infusiooniliini kaotamise ohtu elustamise ajal. Eelistatud on suurte perifeersete veenide paigaldamine antecubitaalsesse veeni. Kui täiskasvanutele ja lastele ei ole võimalik perifeerset veeniliini paigaldada, võib paigaldada subklavia- või femoraalse tsentraalse veeniliini (vt protseduur) tingimusel, et seda saab teha rinnakorvi kompressiooni katkestamata (sageli on see keeruline). Intraosseaalsed liinid (vt Intraosseaalne infusioon) on eelistatud alternatiivid, eriti lastel, kuna neid saab paigaldada kiiresti, et vältida viivitusi esimese adrenaliini annuse manustamisel. Femoraalveeni kateetrid (vt Menetlus) on üks võimalus, sest elustamist ei ole vaja katkestada ja neil on vähem võimalusi letaalsete tüsistuste tekkeks; siiski võib nende paigaldamise edukuse määr olla madalam, sest sisestamise suunamiseks ei ole olemas diskreetseid reieluulearteri pulsatsioone.

Manustatavate vedelike või ravimite tüüp ja kogus sõltuvad kliinilistest asjaoludest. Tavaliselt manustatakse intravenoosselt 0,9% soolalahust aeglaselt (piisab ainult infusiooniliini avatuna hoidmiseks); tugevat mahu asendamist (kristalloid- ja kolloidlahused, veri) on vaja ainult siis, kui südameseiskus on tingitud hüpovoleemiast (vt Intravenoosne vedeliku elustamine) või kui see on osa kardiogeense šoki ravist pärast spontaanse vereringe taastumist.

Eriolukorrad

Juhusliku elektrilöögi korral peavad päästjad olema kindlad, et patsient ei ole enam kontaktis elektriallikaga, et vältida elektrilöögi andmist. Mittemetalliliste klambrite või varraste kasutamine ja päästja maandamine võimaldab patsiendi ohutult eemaldada enne elustamise alustamist.

Uppunu puhul võib alustada hingamisaparaati madalas vees, kuigi rindkere kompressioon ei ole tõenäoliselt tõhus enne, kui patsient on asetatud horisontaalselt kindlale pinnale.

Kui südame seiskumine järgneb traumaatilisele vigastusele, on hingamisteede avamise manöövrid ja lühiajaline väline ventilatsioon pärast hingamisteede vabastamist esmatähtis, sest hingamisteede takistus on kõige tõenäolisemalt ravitav seiskumise põhjus. Kui kahtlustatakse emakakaelavigastust, soovitatakse lõua tõukamist, kuid mitte pea kallutamist ja lõua tõstmist. Muud traumaatilise südame seiskumise eluvõimelised põhjused on südametamponaad ja pingeline pneumotooraks, mille puhul on kohene nõelaga dekompressioon elupäästev. Enamikul traumaatilise südame seiskumise patsientidest on siiski raske hüpovoleemia, mis on tingitud verekaotusest (mille puhul rindkere kompressioon võib olla ebaefektiivne), või mitteelustatavad ajukahjustused.

Ravimid ACLS-i jaoks

Vaatamata laialdasele ja pikaajalisele kasutamisele ei ole ühegi ravimi või ravimikombinatsiooni puhul lõplikult tõestatud, et see suurendaks neuroloogiliselt tervet elulemust kuni haiglast väljakirjutamiseni südame seiskumise korral. Mõned ravimid näivad parandavat spontaanse vereringe taastumise tõenäosust ja seega võib neid mõistlikult manustada (annustamise kohta, sh pediaatrilised ravimid, vt tabel Ravimid elustamiseks). Šoki ja südameseiskuse ravimitega ravi uuritakse jätkuvalt.

Vt.TABEL

Elustamise ravimid*

Perifeerse infusiooniliiniga patsiendile järgneb ravimi manustamisele vedelikuboolus (“laialt avatud” infusioon täiskasvanutel; 3 kuni 5 ml väikestel lastel), et loputada ravimit tsentraalsesse vereringesse. Patsiendile, kellel puudub intravenoosne või intraosseaalne (IO) juurdepääs, võib naloksooni, atropiini ja adrenaliini, kui see on näidustatud, manustada endotrahheaaltoru kaudu 2-2,5 korda suuremates annustes kui intravenoosne annus. Ravimi manustamise ajal endotrahheaalse toru kaudu tuleb kompressioon lühiajaliselt peatada.

Esmavaliku ravimid

Peamine esmavaliku ravim, mida kasutatakse südame seiskumise korral, on

  • adrenaliin

Epinefriini 1 mg IV/IO tuleb anda võimalikult kiiresti patsientidele, kelle esialgne rütm ei ole šokitav, ja seda võib korrata iga 3-5 minuti järel. Seda tuleks anda varakult mittešokitavate rütmide korral, sest hiljutiste andmete kohaselt on elulemus pikenenud, kui seda antakse elustamise esimese 5 minuti jooksul või ventrikulaarse tahhükardia (VT) või ventrikulaarse fibrillatsiooni (VF) korral, mis on refraktaarne kahele šokile. Sellel on kombineeritud alfa-adrenergiline ja beeta-adrenergiline toime. Alfa-adrenergiline toime võib suurendada koronaarset diastoolset rõhku, suurendades seeläbi subendokardiaalset perfusiooni rindkere kompressiooni ajal. Epinefriin suurendab ka eduka defibrillatsiooni tõenäosust. Siiski võib beeta-adrenergiline toime olla kahjulik, sest see suurendab hapnikutarvet (eriti südame puhul) ja põhjustab vasodilatatsiooni. Epinefriini südamesisene süstimine ei ole soovitatav, sest lisaks prekordiaalse kompressiooni katkestamisele võib tekkida pneumotoraks, koronaararteri rebenemine ja südametamponaad.

Amiodarooni 300 mg võib manustada üks kord, kui kolmas defibrillatsiooni katse ei õnnestu pärast adrenaliini manustamist, millele järgneb 1 annus 150 mg. Samuti on see potentsiaalselt kasulik, kui VT või VF kordub pärast edukat defibrillatsiooni; väiksemat annust manustatakse 10 minuti jooksul, millele järgneb pidev infusioon. Puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et see suurendab elulemust kuni haiglast väljakirjutamiseni. Lidokaiin on alternatiivne antiarütmikum amiodaroonile, mille algannus on 1 kuni 1,5 mg/kg, millele järgneb teine annus 0,5 kuni 0,75 mg/kg.

Epinefriini alternatiiviks on ühekordne annus vasopressiini 40 ühikut, mille toime kestus on 40 minutit (ainult täiskasvanutel). See ei ole siiski efektiivsem kui adrenaliin ja seetõttu ei soovitata seda Ameerika Südameassotsiatsiooni juhistes enam esmavaliku ravimina. Siiski võib epinefriini puudumise korral elustamise ajal asendada vasopressiiniga, kui see on ebatõenäoline.

Muud ravimid

Teatud olukordades võivad olla kasulikud ka mitmed teised ravimid.

Atropiinsulfaat on vagolüütiline ravim, mis suurendab südame löögisagedust ja juhtivust atrioventrikulaarsõlme kaudu. Seda manustatakse sümptomaatiliste bradüarütmiate ja kõrge astme atrioventrikulaarsõlme blokaadi korral. Seda ei soovitata enam asüstoolia või pulsatsioonita elektrilise aktiivsuse korral.

Kaltsiumkloriid on soovitatav patsientidele, kellel on hüperkaleemia, hüpermagneseemia, hüpokaltseemia või kaltsiumikanali blokaatorite toksilisus. Kuna teiste patsientide puhul on intratsellulaarne kaltsium juba niigi normaalsest kõrgem, on täiendav kaltsium tõenäoliselt kahjulik. Kuna neerudialüüsi saavate patsientide südame seiskumine on sageli hüperkaleemia tulemus või kaasneb sellega, võib nendele patsientidele olla kasulik kaltsiumi manustamine, kui kaaliumi määramine voodis ei ole võimalik. Tuleb olla ettevaatlik, sest kaltsium süvendab digitalise toksilisust ja võib põhjustada südame seiskumist.

Lidokaiini soovitatakse nüüd alternatiivina amiodaroonile VF või VT korral, mis ei reageeri defibrillatsioonile ja esialgsele vasopressorravile adrenaliiniga. Seda võib kaaluda ka pärast VF või VT põhjustatud ROSC-i (täiskasvanutel), et vältida korduvat VF või VT.

Randomiseeritud kliinilistes uuringutes ei ole näidatud, et magneesiumsulfaat parandaks tulemust. Siiski võib sellest olla abi torsades de pointes’i või teadaoleva või kahtlustatava magneesiumipuudulikkusega patsientidel (nt alkohoolikud, pikaajalise kõhulahtisusega patsiendid).

Prokaiinamiid on refraktaarse VF või VT raviks 2. liini ravim. Prokaiinamiidi ei soovitata siiski pulsatsioonita südame seiskumise korral lastel ja Ameerika Südameassotsiatsiooni juhised ei soovita seda enam südame seiskumise järgsete ventrikulaarsete rütmihäirete raviks. Euroopa Elustamisnõukogu lisab selle siiski 2021. aasta suuniste kohaselt alternatiivina amiodaroonile pulsatsiooniga ventrikulaarse tahhükardia raviks nii täiskasvanutel kui ka lastel, kuna mõned uuringud on näidanud, et võrreldes amiodarooniga on sellega seotud vähem raskeid kõrvaltoimeid.

Fenütoiini võib harva kasutada VT raviks, kuid ainult siis, kui VT on tingitud digitalise toksilisusest ja on refraktaarne teistele ravimitele. Annust 50 kuni 100 mg/minuti iga 5 minuti järel manustatakse seni, kuni rütm paraneb või koguannus jõuab 20 mg/kg.

Naatriumbikarbonaati ei soovitata enam kasutada, välja arvatud juhul, kui südame seiskumise põhjuseks on hüperkaleemia, raske metaboolne atsidoos või tritsükliliste antidepressantide üleannustamine. Naatriumbikarbonaati võib kaaluda, kui südameseiskus on pikaajaline (> 10 minutit); seda manustatakse ainult hea ventilatsiooni korral. Naatriumbikarbonaadi kasutamisel tuleb enne infusiooni ja pärast iga 50 mEq annust (lastel 1 kuni 2 mEq/kg) jälgida seerumi bikarbonaadi kontsentratsiooni või aluse puudujääki.

Rütmihäirete ravi

VF või pulsatsioonita VT-d ravitakse ühe, eelistatavalt kahefaasilise lainekujuga alalisvoolušokiga niipea kui võimalik pärast nende rütmide tuvastamist. Hoolimata mõningatest vastupidistest laboratoorsetest tõenditest ei ole soovitatav defibrillatsiooni edasi lükata, et manustada rindkere kompressioonid. Rindkere kompressiooni tuleks katkestada võimalikult vähe ja mitte rohkem kui 10 sekundiks korraga defibrillatsiooni jaoks. Defibrillatsiooni soovitatav energiatase on erinev: 120-200 džauli kahefaasilise lainekuju puhul ja 360 džauli ühefaasilise puhul. Kui see ravi ei õnnestu pärast 2 katset, manustatakse 1 mg adrenaliini intravenoosselt ja korratakse iga 3 kuni 5 minuti järel. Defibrillatsiooni samal või kõrgemal energiatasemel üritatakse teha 1 kuni 2 minutit pärast iga ravimi manustamist. Kui VF püsib, manustatakse amiodarooni 300 mg IV. Seejärel, kui VF/VT kordub, manustatakse 150 mg, millele järgneb infusioon 1 mg/minutis 6 tunni jooksul, seejärel 0,5 mg/minutis. Automaatsete väliste defibrillaatorite (AED) praegused versioonid on varustatud pediaatrilise kaabliga, mis vähendab tõhusalt lastele antavat energiat. (Pediaatriliste energiatasemete kohta vt Defibrillatsioon; ravimite annuste kohta vt tabelit Ravimid elustamisel).

Asüstooliat võib imiteerida lahtine või lahti ühendatud monitori juhe; seega tuleks kontrollida monitori ühendusi ja vaadata rütmi alternatiivse juhtmega. Kui asüstoolia kinnitatakse, antakse patsiendile epinefriini 1 mg intravenoosselt iga 3-5 minuti järel. Defibrillatsioon näilise asüstoolia korral (sest see “võib olla peen VF”) ei ole soovitatav, sest elektrilöögid võivad vigastada mitteperfusiooniga südant.

Pulsita elektriline aktiivsus on vereringekollaps, mis tekib vaatamata rahuldavatele elektrokardiogrammi (EKG) elektrilistele kompleksidele. Pulsatsioonita elektrilise aktiivsusega patsientidele manustatakse 1,0 mg adrenaliini intravenoosselt iga 3-5 minuti järel, millele järgneb 500-1000 ml (20 ml/kg lastel) 0,9% soolalahuse infusioon, kui kahtlustatakse hüpovoleemiat. Südame tamponaad võib põhjustada pulsatsioonita elektrilist aktiivsust, kuid see häire esineb tavaliselt patsientidel pärast torakotoomiat ja patsientidel, kellel on teadaolevalt perikardiaefusioon või suur rindkere trauma. Sellistes olukordades tehakse kohene perikardiotsentees või torakotoomia (vt joonis Perikardiotsentees). Tamponaad on harva südame seiskumise varjatud põhjus, kuid selle kahtluse korral saab seda kinnitada ultraheliuuringuga või, kui ultraheliuuring ei ole võimalik, perikardiotsenteesiga.

Elustamise lõpetamine

Elustamist tuleb jätkata seni, kuni kardiopulmonaalne süsteem on stabiliseerunud, patsient on tunnistatud surnuks või üksik päästja ei ole füüsiliselt võimeline jätkama. Kui südame seiskumise põhjuseks peetakse hüpotermiat, tuleb elustamist jätkata, kuni keha on taas soojendatud 34 °C-ni.

Elustamise lõpetamise otsus on kliiniline otsus, mille puhul arstid võtavad arvesse südameseiskuse kestust, patsiendi vanust ja tervisliku seisundi prognoosi. Otsus tehakse tavaliselt siis, kui spontaanne vereringe ei ole pärast elustamist ja kõrgenenud kardiovaskulaarsete elustamismeetmete võtmist taastunud. Intubeeritud patsientide puhul on hingamisteede lõpus oleva süsinikdioksiidi (ETCO2) tase < 10 mm Hg halb prognoositav näitaja.

Elustamisjärgne ravi

Spontaanse vereringe taastamine (ROSC – restoration of spontaneus circulation) on ainult vahepealne eesmärk elustamisel. Lõppeesmärk on hea neuroloogilise funktsiooniga haiglast väljakirjutamise aeg, mis saavutatakse vaid vähemuse patsientide puhul, kellel on ROSC. Hea tulemuse tõenäosuse maksimeerimiseks peavad arstid tagama hea toetava ravi (nt vererõhu, temperatuuri ja südame rütmi reguleerimine) ja ravima põhihaigusi, eelkõige ägedat koronaarsündroomi.

Reanimatsioonijärgne ravi hõlmab pärast isheemiaperioodi tekkiva reperfusioonikahjustuse leevendamist. Elustamisjärgne ravi peaks algama kohe pärast spontaanse vereringe kindlakstegemist. Hapniku manustamist tuleb tiitrida kuni 94% SpO2-ni, et minimeerida kopsude hüperoksilist kahjustust. Ventilatsiooni kiirust ja mahtu tuleb tiitrida nii, et süsinikdioksiidi sisaldus oleks 35-40 mm Hg. Kui see on talutav, tuleb manustada vedeliku boolus ja vasopressor-infusioon.

Elustamisjärgsed laboratoorsed uuringud hõlmavad arteriaalse vere gaaside (ABG), täieliku verepildi (CBC) ja vere keemiliste näitajate, sealhulgas elektrolüütide, glükoosi, BUN (vere uurealämmastik), kreatiniini ja südamemarkerite uuringuid. (Kreatiinkinaas on tavaliselt kõrgenenud, sest elustamiskõlblikuks muutmise tagajärjel tekivad skeletilihaste kahjustused; eelistatud on troponiinid, mida elustamine või defibrillatsioon tõenäoliselt ei mõjuta). Arteriaalne PaO2 tuleks hoida normaalsete väärtuste lähedal (80 kuni 100 mm Hg). Hematokriti tase peaks olema ≥ 30% (kui kahtlustatakse südame etioloogiat) ja glükoosi tase 140-180 mg/dl (7,7-9,9 mmol/l); elektrolüüdid, eriti kaalium, peaksid olema normaalses vahemikus.

Koronaarangiograafia

Kui see on näidustatud, tuleks koronaarangiograafia teha kiiresti (mitte hiljem haiglakuuri ajal), et kui on vaja perkutaanset koronaarinterventsiooni (PCI), siis tehtaks see võimalikult kiiresti. Otsus südame kateteriseerimise tegemiseks pärast südameseiskusest elustamist peaks olema individuaalne, lähtudes elektrokardiogrammist (EKG), menetluskardioloogi kliinilisest muljest ja patsiendi prognoosist. Suunistes soovitatakse siiski teha erakorraline angiograafia täiskasvanud patsientidele, kellel kahtlustatakse südamepõhjust ja kellel on

  • ST-segmendi elevatsioon (STEMI) või uus vasaku haru blokaad (LBBB) EKG-s.

Mõned teadlased pooldavad südamekateeterduse liberaalset kasutamist pärast ROSC-i, tehes protseduuri enamikul patsientidest, välja arvatud juhul, kui etioloogia on selgelt ebatõenäoline, et see on südamepõhine (nt uppumine) või kui on vastunäidustusi (nt intrakraniaalne verejooks).

Neuroloogiline toetus

Ainult umbes 10% kõigist südame seiskumise üleelanutest on haiglast lahkumisel hea kesknärvisüsteemi funktsiooniga (aju talitluskategooria [CPC] skoor 1 või 2 – vt tabel Cerebral Performance Category Scale). CPC-skoor 1 viitab heale aju talitlusele (patsient on teadvusel, ärkvel, töövõimeline, kuid tal võib olla kerge neuroloogiline või psühholoogiline defitsiit). CPC-skoor 2 viitab mõõdukale aju talitlusvõimele (patsient on teadvusel, võimeline tegema igapäevaseid toiminguid ja töötama lihtsas keskkonnas). Hüpoksiline ajukahjustus on isheemilise kahjustuse ja ajuödeemi tulemus (vt südameseiskuse patofüsioloogia). Nii kahjustus kui ka taastumine võivad areneda 48-72 tunni jooksul pärast elustamist.

Vt. TABEL

Aju talitluskategooria skaala (täiskasvanud)*

Hapnikuga varustatuse ja aju perfusioonirõhu säilitamine (vältides hüperventilatsiooni, hüperoksia, hüpoksia ja hüpotensiooni) võib vähendada aju tüsistusi. Nii hüpoglükeemia kui ka hüperglükeemia võivad kahjustada isheemilise veritsuse järgset aju ja neid tuleb ravida.

Täiskasvanute puhul on soovitatav patsientide puhul, kes pärast spontaanse vereringe taastumist ei reageeri, rakendada sihipärast temperatuuri reguleerimist (säilitades kehatemperatuuri 32-36 °C) (1, 2). Jahutamist alustatakse kohe pärast spontaanse vereringe taastumist. Hüpotermia esilekutsumise ja säilitamise meetodid võivad olla kas välised või invasiivsed. Väliseid jahutusmeetodeid on lihtne rakendada ja need ulatuvad välise jääpakendi kasutamisest kuni mitmete kaubanduslikult kättesaadavate välise jahutusseadmete kasutamiseni, mis lasevad suure koguse jahutatud vett nahale ringlusse. Sisemise jahutamise puhul võib kehatemperatuuri alandamiseks kiiresti infundeerida jahutatud infusioonivett (4 °C), kuid see meetod võib olla problemaatiline patsientide puhul, kes ei talu suurt täiendavat vedeliku kogust. Saadaval on ka välised soojusvahetusseadmed, mis lasevad jahutatud soolalahuse ringlusse püsivasse infusioonilahuse kateetrisse, kasutades suletud ahelat, milles jahutatud soolalahus ringleb läbi kateetri ja tagasi seadmesse, mitte patsienti. Teine invasiivne jahutusmeetod kasutab kehavälist seadet, mis ringleb ja jahutab verd väliselt ning saadab selle seejärel tagasi keskvereringesse. Sõltumata valitud meetodist on eesmärk patsiendi kiire jahutamine ja südametemperatuuri hoidmine vahemikus 32-36 °C 24 tunni jooksul pärast spontaanse vereringe taastamist. Praegu ei ole tõendeid selle kohta, et mõni konkreetne temperatuur selles vahemikus on parem, kuid hüpertermia vältimine on hädavajalik.

Arvukad farmakoloogilised ravimeetodid, sealhulgas vabade radikaalide püüdjad, antioksüdandid, glutamaadi inhibiitorid ja kaltsiumikanali blokaatorid, on teoreetiliselt kasulikud; paljud neist on loomamudelites olnud edukad, kuid ükski neist ei ole inimkatsetes osutunud tõhusaks.

Vererõhu toetamine

Praegused soovitused on säilitada keskmine arteriaalne vererõhk (MAP) > 65 mm Hg ja süstoolne vererõhk > 90 mm Hg. Patsientidel, kellel on teadaolevalt hüpertensioon, on mõistlik eesmärk süstoolne vererõhk 30 mm Hg madalamal kui vererõhu tõusueelne tase. MAPi on kõige parem mõõta arteriaalse katetri abil. Vooluga suunatud kopsuarteri kateetri kasutamine hemodünaamiliseks jälgimiseks on suures osas kõrvale jäetud.

Vererõhu toetamine hõlmab

  • intravenoosne kristalloidinfusioon (normaalne soolalahus või laktatiseeritud Ringer’i infusioon).
  • inotroopsed või vasopressorravimid, mille eesmärk on säilitada süstoolne vererõhk vähemalt 90 mm Hg ja MAP vähemalt 65 mm Hg.
  • harva aordi sisene balloonpulsatsioon

Madala MAP-i ja madala tsentraalse veenirõhuga patsientidele tuleb manustada veenisisest vedelikku 0,9% soolalahusega, mida infundeeritakse 250 ml kaupa.

Kuigi inotroopsete ja vasopressorravimite kasutamine ei ole tõestanud pikaajalise elulemuse paranemist, võib mõõdukalt madala MAP-iga (70 kuni 80 mm Hg) ja normaalse või kõrge tsentraalse veenirõhuga eakatele täiskasvanutele manustada inotroopi infusiooni (nt dobutamiini, mida alustatakse 2 kuni 5 mcg/kg/minutis). Amrinoon või milrinoon on alternatiivid, mida kasutatakse harva (vt tabel Ravimid elustamiseks).

Kui see ravi on ebaefektiivne, võib kaaluda inotroopise ja vasokonstriktor dopamiini kasutamist. Alternatiivideks on adrenaliin ja perifeersed vasokonstriktorid noradrenaliin ja fenüülefriin (vt tabel Elustamisravimid). Vasoaktiivseid ravimeid tuleks siiski kasutada minimaalses annuses, mis on vajalik madala normaalse MAP-i saavutamiseks, sest need võivad suurendada veresoonte resistentsust ja vähendada elundite perfusiooni, eriti mesenteriaalvoodis. Samuti suurendavad need südame töökoormust ajal, mil selle võimekus on vähenenud elustamisjärgse müokardi düsfunktsiooni tõttu.

Kui MAP jääb < 70 mm Hg patsientidel, kes võivad olla saanud müokardiinfarkti (MI), tuleks kaaluda aordisisese balloonpulsatsiooni kasutamist. Normaalse MAP-i ja kõrge tsentraalse veenirõhuga patsientidel võib paraneda kas inotroopne ravi või järelkoormuse vähendamine nitroprussidi või nitroglütseriini abil.

Aordisisese õhupalli vastupulseerimisega võib aidata vasaku vatsakese pumba puudulikkuse tõttu tekkinud madala vereringeelarvega seisundit, mis on ravimitele refraktaarne. Balloonkateeter viiakse reieluukarteri kaudu perkutaanselt või arteriootoomia abil retrogradiilselt rinna-aordisse, mis asub vasaku subclavia-arteriast veidi kaugemal. Balloon paisub iga diastooli ajal, suurendades koronaararteri perfusiooni, ja laseb õhku süstooli ajal, vähendades järelkoormust. Selle esmane väärtus on ajutine meede, kui šoki põhjus on potentsiaalselt kõrvaldatav kirurgilise või perkutaanse sekkumise abil (nt äge infarkt koos suure koronaarobstruktsiooniga, äge mitraalipuudulikkus, vatsakeste vaheseina defekt).

Spontaanse vereringe taastumise järgne arütmia ravi

Kuigi ventrikulaarne fibrillatsioon (VF) või ventrikulaarne tahhükardia (VT) võib pärast elustamist korduda, ei paranda profülaktilised rütmivastased ravimid elulemust ja neid ei kasutata enam rutiinselt. Siiski võib selliseid rütmihäireid ilmutavaid patsiente ravida prokaiinamiidi, lidokaiini (vt Muud ravimid) või amiodarooniga (vt Esmavaliku ravimid).

Elustamisjärgseid kiireid supraventrikulaarseid tahhükardiaid esineb sageli südame seiskumise ja elustamise ajal tekkinud kõrge beeta-adrenergiliste katehhoolamiinide (nii endogeensete kui ka eksogeensete) taseme tõttu. Neid rütme tuleb ravida, kui need on äärmuslikud, pikaajalised või kui nendega kaasneb hüpotensioon või koronaaride isheemia tunnused. Manustatakse esmolooli infusiooni infusioonina, alustades 50 mcg/kg/min.

Patsiendid, kellel oli VF või VT põhjustatud seiskumine, mis ei ole seotud ägeda MI-ga, on kandidaadid implanteeritava kardioverteri defibrillaatori (ICD) jaoks. Praegused ICD-d implanteeritakse sarnaselt südamestimulaatoritele ja neil on südamesisesed juhtmed ja mõnikord ka nahaalused elektroodid. Nad suudavad tuvastada rütmihäireid ja pakkuda vastavalt vajadusele kas kardioversiooni või südamestimulaatorit.

TABEL Elustamisvõtteid tervishoiutöötajatele

Vanuserühm Ühe päästjaga elustamine* Kahe päästjaga elustamine Hingamise suurus
Täiskasvanud ja noorukid 30 rindkere surumistsüklit kiirusega 100-120 surumist minutis, millele järgneb 2 hingetõmmet (iga kord 1 sekund).

Kompressioonide sügavus 5-6 cm; võimaldage täielik tagasipöördumine rindkere kompressioonide vahel.

30 rindkere kompressioonitsüklit kiirusega 100-120 survet minutis, millele järgneb 2 hingetõmmet (1 sekund igaühele 3-4 sekundi pikkuse pausi järel) VÕI 1 hingetõmme iga 6 sekundi järel†.

Kui kasutatakse kõrgendatud hingamisteed (SGA või ETT), siis asünkroonne ventilatsioon 1 hingamine iga 6 sekundi järel koos pidevate kompressioonidega.

Iga sissehingamine 500-600 ml (ettevaatust hüperventilatsiooni vältimiseks).
Lapsed (1-aastased-puberteediealised)† 30 kompressioonitsüklit kiirusega 100-120 kompressiooni minutis, millele järgneb 2 hingetõmmet (iga kord 1 sekund).

Kompressiooni sügavus on 5 cm või ⅓ rindkere eesmise ja tagumise läbimõõdu ulatuses; võimaldada täielikku rinnakorvi tagasipöördumist kompressioonide vahel.

15 rindkere kompressioonitsüklit kiirusega 100-120 kompressiooni minutis, millele järgneb 2 hingetõmmet (iga kord 1 sekund).

Kui kasutatakse kõrgendatud hingamisteed (SGA või ETT), tuleb ventileerida 20-30 korda minutis, ilma pausideta.

Väiksemad hingetõmbed kui täiskasvanutel (piisavalt, et rindkere tõuseks).
Imikud (< 1 aasta, v.a. vastsündinud) 30 survetsüklit kiirusega 100-120 survet minutis, millele järgneb 2 hingetõmmet (iga kord 1 sekund).

Kompressioonide sügavus peaks olema 4 cm või 1/3 rindkere eesmisest ja tagumisest läbimõõdust; võimaldage täielik tagasipöördumine kompressioonide vahel.

15 rindkere kompressioonitsüklit kiirusega 100-120 survet minutis, millele järgneb 2 hingetõmmet (iga kord 1 sekund).

Kui kasutatakse kõrgendatud hingamisteed (SGA või ETT), tuleb hingamisi teha 30 korda minutis, ilma surumispausideta.

Väike hingamine, just nii palju, et rindkere tõuseb.

* Üksiku päästja puhul on täiskasvanutel soovitatav kasutada ainult survetoiminguid.

† Puberteet on määratletud kui rindade ilmumine naistel ja kaelakarvade tekkimine meestel.

ETT = endotrahheaalne toru; SGA = supraglottiline hingamistee.

TABEL

Elustamise ravimid*

Ravim† Täiskasvanute annus Pediaatriline annus Kommentaarid
Adenosiin Algselt 6 mg, seejärel 12 mg × 2, kui vaja. 0,1 mg/kg esialgu, seejärel 0,2 mg/kg × 2 Kiirele infusioonilahusele järgneb loputus (maksimaalne üksikannus 12 mg).
Amiodaroon VF/pulslita VT korral: 300 mg intravenoosselt 2 minuti jooksul. VF/impulssita VT korral: 5 mg/kg intravenoosne manustamine.
Perfusiooniga VT korral:

–       Algannus: 150 mg intravenoosselt 10 minuti jooksul, millele järgneb

–       Infusioon (tilguti): 1 mg/minutis × 6 tundi, seejärel 0,5 mg/minutis × 24 tundi.

Perfusiooniventilatsiooni korral: 5 mg/kg 20-60 minuti jooksul, võib korrata kaks korda, maksimaalselt 15 mg/kg/päevas.
Atropiin 1 mg, korrata iga 3-5 minuti tagant, et saavutada toime või koguannus 3 mg, minimaalne annus 0,5 mg. 0,02 mg/kg, vajadusel korrata kord 3-5 minuti jooksul, minimaalne annus 0,1 mg.
Kaltsiumkloriid 1 g 20 mg/kg 10% lahus sisaldab 100 mg/ml.
Kaltsiumglütsepaat‡ 0.66 g EI KOHALDATA 22%-line lahus sisaldab 220 mg/ml.
Kaltsiumglükonaat 3 g 30 mg/kg 10%-line lahus sisaldab 100 mg/ml.
Dobutamiin 2-5 mcg/kg/minut – suurendatakse vastavalt vajadusele kuni maksimaalselt 20 mcg/kg/min Sama kui täiskasvanu annus 500 mg 250 ml 5% D/W-s annab 2000 mcg/ml.
Dopamiin 2-5 mcg/kg/minut – suurendamine vastavalt vajadusele kuni maksimaalselt 20 mcg/kg/min. Sama nagu täiskasvanu annus 400 mg 250 ml 5% D/W-s annab 1600 mcg/ml.
Adrenaliin Bolus: 1 mg

Infusioon: 2-10 mcg/minutis.

Bolus: 0,01 mg/kg

Infusioon: 0,1-1,0 mcg/kg/minutis

1:10 000 (0,1 mg/ml) kontsentratsioon

Kordamine iga 3-5 minuti järel vastavalt vajadusele.

8 mg 250 ml 5% D/W-s annab 32 mcg/ml.

Glükoos 25 g 50% D/W 0,5-1 g/kg Vältida suuri kontsentratsioone imikutel ja väikelastel. Soovitame kasutada 10% D/W imikutele ja 10% või 25% lastele.

10% D/W: anda 5-10 ml/kg.

25% D/W: anda 2-4 ml/kg.

Vanematel lastel kasutada suurt veeni.

Lidokaiin 1-1,5 mg/kg; korrata iga 5-10 minuti järel kuni maksimaalselt 3 mg/kg. Algannus: 1 mg/kg

Infusioon: 20-50 mcg/kg/minutis.

Lidokaiini võib kasutada amiodarooni asemel refraktaarse VF/VT korral täiskasvanutel või lastel.
Magneesiumsulfaat 1-2 g 25-50 mg/kg kuni maksimaalselt 2 g Manustada 2-5 minuti jooksul.
Naloksoon 2 mg intranasaalselt või 0,4 mg IM 0,1 mg/kg, kui patsient on < 20 kg või < 5-aastane Korrake vastavalt vajadusele.
Noradrenaliin Infusioon: 2-16 mcg/minutis. Infusioon: Alustades 0,05-0,1 mcg/kg/minutis (maksimaalne annus 2 mcg/kg/minutis). 8 mg 250 ml 5% D/W-s annab 32 mcg/ml.
Prokaiinamiid 30 mg/minutis kuni toime saavutamiseni või maksimaalselt 17 mg/kg 15 mg/kg 30-60 minuti jooksul Prokaiinamiid ei ole soovitatav pulssiarstiidi puhul lastel.
Naatriumbikarbonaat 50 mEq 1 mEq/kg Infusiooniga aeglaselt ja ainult siis, kui ventilatsioon on piisav.

4,2% sisaldab 0,5 mEq/ml; 8,4% sisaldab 1 mEq/ml.

* Näidustusi ja kasutamist vt tekstist.

† IV või intraosseaalselt.

‡ Kasutatakse harva.

D/W = dekstroos vees; SVT = supraventrikulaarne tahhükardia; VF = ventrikulaarne fibrillatsioon; VT = ventrikulaarne tahhükardia.

TABEL

Aju talitluskategooria skaala (täiskasvanud)*

Tulemus (skoor) Kategooria Kirjeldus
1 Normaalne (hea ajutegevus) Teadvusel, tähelepanelik, võimeline töötama ja normaalset elu elama.

Võib esineda väiksemaid psühholoogilisi või neuroloogilisi puudujääke (nt kerge düsfaasia, mittekapatsioneeriv hemiparees, väiksemad kraniaalnärvide kõrvalekalded).

2 Mõõdukas puue (puudega, kuid iseseisev) Teadvusel, piisava ajufunktsiooniga, et töötada osalise tööajaga kaitstud keskkonnas või teha iseseisvalt igapäevaelu toiminguid (nt riietuda, sõita ühistranspordiga, valmistada toitu).

Võib esineda hemiplegia, krambid, ataksia, düsartria, düsfaasia või püsivad mälu või psüühika muutused.

3 Raske puue (teadvusel, kuid puudega ja sõltuvuses). Teadvusel, kuid igapäevaselt teistest sõltuv (asutuses või kodus, kus pere teeb erakordset tööd). Vähemalt piiratud kognitiivsed võimed

Sellesse kategooriasse kuuluvad mitmesugused neuroloogilised häired, alates patsientidest, kes on liikumisvõimelised, kuid kellel on raske mäluhäire või dementsus, mis välistab iseseisva toimetuleku, kuni patsientideni, kes on halvatud ja saavad suhelda ainult silmadega (nagu lukustatud sündroomi (locked-in-syndrome) puhul).

4 Teadvuseta (kooma või vegetatiivne seisund) Teadvuseta, ei ole teadlik ümbritsevast, puudub tunnetus. Puudub verbaalne või psüühiline suhtlemine keskkonnaga.
5 Aju surm Vastab ajusurma kriteeriumidele või on surnud traditsiooniliste kriteeriumide kohaselt.

* Klassifitseerimiseks kasutatakse ühegi kriteeriumi halvimat taset. Puudujäägid hinnatakse ainult siis, kui need tulenevad neuroloogilisest häirest. Hinnangud põhinevad meditsiinilistel andmetel või intervjuul hooldajaga.