Inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) infektsioon

Inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV – Human Immunodeficiency Virus) infektsioon tuleneb kokkupuutest ühega kahest retroviirusest (HIV-1 ja HIV-2), mis hävitavad CD4+ lümfotsüüte ja kahjustavad rakuvahendatud immuunsust, suurendades teatud infektsioonide ja vähkkasvajate riski. Esialgne nakkus võib põhjustada mittespetsiifilist palavikuga haigestumist. Järgnevate immuunpuudulikkusega seotud ilmingute risk on proportsionaalne CD4+ lümfotsüütide kahanemise tasemega. HIV võib otseselt kahjustada aju, sugunäärmeid, neerusid ja südant, põhjustades kognitiivseid häireid, hüpogonadismi, neerupuudulikkust ja kardiomüopaatiat. Manifesteerumine ulatub asümptomaatilisest kandest kuni omandatud immuunpuudulikkuse sündroomini (AIDS -aquired immune deficiency syndrome), mida määratletakse tõsiste oportunistlike infektsioonide või vähi või CD4 arvu < 200/mcL kaudu. HIV-infektsiooni võib diagnoosida antikehade, nukleiinhappe (HIV RNA) või antigeeni (p24) testimisega. Sõeluuringut tuleks rutiinselt pakkuda kõigile täiskasvanutele ja noorukitele. Ravi eesmärk on pärssida HIV replikatsiooni, kasutades ≥ 2 ravimi kombinatsioone, mis pärsivad HIV ensüüme; ravi võib taastada immuunsüsteemi funktsiooni enamikul patsientidest, kui replikatsiooni pärssimine on püsiv.

Retroviirused on kapseldatud RNA-viirused, mis on määratletud nende replikatsioonimehhanismiga, mis põhineb pöördtranskriptsioonil, et toota DNA koopiaid, mis integreeruvad peremeesraku genoomi. Mitmed retroviirused, sealhulgas 2 tüüpi HIV ja 2 tüüpi inimese T-lymphotroopset viirust (HTLV), põhjustavad inimestel tõsiseid haigusi.

HTLV infektsioonid

Inimese T-lymphotroopse viiruse (HTLV) 1 või 2 infektsioon võib põhjustada T-rakkude leukeemiat ja lümfoomi, lümfadenopaatiat, hepatosplenomegaaliat, nahakahjustusi ja immuunpuudulikkust. Mõnedel HTLV-infektsiooniga patsientidel tekivad sarnased infektsioonid nagu HIV-infektsiooniga patsientidel. HTLV-1 võib põhjustada ka müelopaatiat/troopilist spastilist parapareesi.

Enamik juhtumeid kandub üle

  • emalt lapsele rinnaga toitmise teel

Kuid HTLV-1 võib edasi kanduda ka

  • Seksuaalselt
  • Vere kaudu
  • Harva HTLV-1 seropositiivsete doonorite elundite siirdamise kaudu.

HIV-1 põhjustab enamiku HIV-infektsioonidest kogu maailmas, kuid HIV-2 põhjustab märkimisväärse osa nakkustest Lääne-Aafrika osades. Mõnes Lääne-Aafrika piirkonnas on mõlemad viirused levinud ja võivad patsiente nakatada samaaegselt. HIV-2 näib olevat vähem virulentne kui HIV-1.

HIV-1 sai alguse Kesk-Aafrikas 20. sajandi esimesel poolel, kui lähedalt seotud šimpansiviirus nakatas esimest korda inimesi. Epideemiline ülemaailmne levik algas 1970. aastate lõpus ja AIDSi tunnistati 1981. aastal.

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) hinnangul (1) elas 2019. aastal kogu maailmas umbes 38 miljonit inimest, sealhulgas 1,8 miljonit last (< 15 aastat), kes olid HIV-i nakatunud; neist umbes 25,7 miljonit elab Sahara-taguses Aafrikas. Ligikaudu 19% HIV-ga elavatest inimestest olid diagnoosimata. Nakatunud inimestest, kes teadsid, et nad on nakatunud, kasutas 67% ravi. 2019. aastal suri maailmas umbes 690 000 inimest AIDSiga seotud haigustesse (64% Sahara-taguses Aafrikas), võrreldes 1,9 miljoni inimesega 2004. aastal ja 1,4 miljoni inimesega 2010. aastal. 2019. aastal nakatus HIV-i umbes 1,7 miljonit inimest, sealhulgas 150 000 last, võrreldes 3,4 miljoni uue nakatumisega 1996. aastal. Enamik uutest nakatumistest (86%) toimub praegu arengumaades; üle poole nakatub Sahara-taguses Aafrikas elavatel naistel. Paljudes Sahara-taguses Aafrika riikides on HIVi nakatumine võrreldes kümne aasta taguse väga kõrge tasemega märgatavalt vähenemas; sellest hoolimata on veel olulisi puudujääke, et täita Maailma Terviseorganisatsiooni kiireloomulise strateegia AIDSi epideemia lõpetamiseks 2030. aastaks.

Ameerika Ühendriikides elas 2018. aastal hinnanguliselt 1,21 miljonit ≥ 13-aastast inimest, kellel oli HIV-nakkus; HIV oli neist umbes 14%-l diagnoosimata. 2018. aastal oli 22% vähem juhtumeid kui 2008. aastal ja 7% vähem kui 2014. aastal. 2018. aastal diagnoositi 37 000 juhtumit. Üle kahe kolmandiku (71% ehk 23 100) uutest nakatumistest toimus homo- ja biseksuaalsete meeste seas. Homo- ja biseksuaalsete meeste seas oli uute nakkuste arv 9 400 mustanahalistel/aafrika-ameerika meestel, 8 000 hispaanlastest/ladina meestel ja 5 700 valgetel meestel (2).

AIDS

AIDSi määratletakse ühe või mitme järgmise haiguse all:

  • HIV-infektsioon, mis viib mõne teatava AIDSi määratleva haiguse tekkeni.
  • CD4+ T-lümfotsüütide (abirakkude) arv < 200/mcL.
  • CD4+ rakkude protsent ≤ 14% kogu lümfotsüütide arvust.

AIDSi määratlevad haigused on

  • Rasked oportunistlikud infektsioonid
  • Teatavad vähivormid (nt Kaposi sarkoom, Non-Hodgkini lümfoom), mille tekkimiseks defektne rakuvahendatud immuunsus soodustab.
  • neuroloogilised häired

AIDSi määratlevad haigused (näited)

  • Bakteriaalsed infektsioonid, mitmekordsed või korduvad
  • Bronhide, hingetoru või kopsude kandidoosid
  • söögitoru kandidoos
  • Emakakaelavähk, invasiivne
  • Koktsidioidomükoos, dissemineeritud või kopsuväline haigestumine
  • Krüptokokkoos, kopsuväline
  • Krüptosporidioos, krooniline soolestik (kestab > 1 kuu)
  • Tsütomegaloviirushaigus (v.a. maks, põrn või lümfisõlmed), algus > 1 kuu vanuselt
  • Tsütomegaloviiruse põhjustatud retiniit (nägemise kaotusega)
  • HIV-ile omistatav entsefalopaatia
  • Herpes simplex: Kroonilised haavandid (kestusega > 1 kuu) või bronhiit, kopsupõletik või söögitorupõletik (algus vanuses > 1 kuu)
  • Histoplasmoos, dissemineeritud või ekstrapulmonaalne
  • Isosporiaas (tsüstoisosporiaas), krooniline soolestik (kestusega > 1 kuu)
  • Kaposi sarkoom
  • Lümfoom, Burkitt (või samaväärne termin)
  • Lümfoom, immunoblastiline (või samaväärne termin)
  • Lümfoom, primaarne, aju
  • Mycobacterium avium complex (MAC) või Mycobacterium kansasii, dissemineeritud või ekstrapulmonaalne
  • Mycobacterium tuberculosis mis tahes kohas, kopsu, dissemineeritud või kopsuväline tuberkuloos.
  • Mycobacterium, muud liigid või identifitseerimata liigid, laialivalgunud või kopsuvälised haigused.
  • Pneumocystis jirovecii (varem tuntud kui Pneumocystis carinii) kopsupõletik.
  • Kopsupõletik, korduv
  • Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia
  • Salmonella septitseemia (mitte-tüüfiline), korduv
  • Aju toksoplasmoos, algus > 1 kuu vanuselt
  • HIV-ile omistatav raiskamise sündroom

HIV-infektsiooni levik

HIV-i nakatumine eeldab kokkupuudet kehavedelikega – täpsemalt vere, sperma, vaginaalsekreedi, rinnapiima, sülje või haavade või naha ja limaskesta kahjustuste eksudaadiga -, mis sisaldavad vabu HIV-viiruseid või nakatunud rakke. Nakatumine on tõenäolisem suure hulga viirioonide puhul, mis on tüüpiline esmase nakatumise ajal, isegi kui sellised nakkused on asümptomaatilised. Transmissioon sülje või tilkade kaudu, mis tekivad köhimisel või aevastamisel, on küll mõeldav, kuid äärmiselt ebatõenäoline.

HIV ei levi juhusliku mitteseksuaalse kontakti kaudu, mida võib esineda tööl, koolis või kodus.

Levik toimub tavaliselt

  • seksuaalsel teel: Otsene ülekandumine seksuaalvahekorra kaudu
  • nõelaga või instrumendiga seotud: Verega saastunud nõelte jagamine või kokkupuude saastunud instrumentidega.
  • Ema kaudu (maternal): Sünnitus või rinnaga toitmine
  • Transfusiooniga või siirdamisega seotud

HIV-i seksuaalne ülekandmine

Seksuaalpraktikad, nagu fellatsioon ja cunnilingus, näivad olevat suhteliselt madala riskiga, kuid mitte täiesti ohutud.

Risk ei suurene oluliselt, kui neelata alla sperma või vaginaalsekreet. Avatud haavandid suus võivad aga riski suurendada.

Kõige suurema riskiga seksuaaltegevused on need, mis põhjustavad limaskesta traumasid, tavaliselt suguülekanne. Kõige suurem risk on anaaliga seotud seksuaalvahekorras. Limaskesta põletik soodustab HIV-i levikut; seksuaalsel teel levivad infektsioonid, nagu gonorröa, klamüüdia, trihhomoniaas ja eriti need, mis põhjustavad haavandumist (nt kanroos, herpes, süüfilis), suurendavad riski mitmekordselt. Muud limaskesta traumasid põhjustavad tavad on fisting (suurema osa või kogu käe sisestamine pärasoolde või tuppe) ja seksuaalsete mänguasjade kasutamine. Kui neid kasutatakse seksuaalvahekorra ajal HIV-nakatunud partneriga ja/või mitme samaaegse seksuaalpartneriga, suurendavad need tavad HIVi leviku riski.

Heteroseksuaalide puhul on hinnanguline risk ühe suguakti kohta umbes 1/1000; risk suureneb aga järgmistel juhtudel:

  • HIV-infektsiooni varajases ja kaugelearenenud staadiumis, kui HIVi kontsentratsioon plasmas ja genitaalvedelikes on kõrgem.
  • nooremad inimesed
  • inimesed, kellel on haavandilised suguelundite haigused

Tundub, et ümberlõikamine vähendab meeste HIV-nakkuse saamise riski umbes 50% võrra, kuna eemaldatakse peenise limaskest (eesnaha alumine osa), mis on HIV-nakkusele vastuvõtlikum kui keratiniseerunud, kihiline plaatunud epiteel, mis katab ülejäänud peenist.

Hiljutised tõendid näitavad, et HIV-nakatunud inimesed, kelle puhul retroviirusevastane ravi on vähendanud nende viiruskoormust alla praeguse tuvastatava taseme (viiruse supressioon), ei kanna viirust seksuaalselt oma partneritele edasi. Mittemääratav viirus on võrdne mittesaastuva viirusega.

Nõelaga ja instrumendiga seotud ülekanne

HIV-i nakatumise risk pärast nahale tungimist nakatunud verega saastunud meditsiinilise instrumendiga on ilma kokkupuutejärgse retroviirusevastase profülaktikata keskmiselt umbes 1/300. Kohene profülaktika vähendab riski tõenäoliselt < 1/1500-ni. Risk näib olevat suurem, kui haav on sügav või kui veri on nakatunud (nt saastunud õõnesnõelaga). Risk on suurenenud ka õõnsate nõelte ja arterite või veenide läbistamise korral võrreldes tahkete nõelte või muude verega kaetud läbistavate esemetega, sest võib tekkida suurem vere ülekandumine. Seega on teiste süstivate uimastitarbijate veenidesse sattunud nõelte jagamine väga kõrge riskiga tegevus.

Nakatunud tervishoiutöötajatelt, kes võtavad asjakohaseid ettevaatusabinõusid, levimise oht on ebaselge, kuid tundub olevat minimaalne. Üks hambaarst kandis 1980ndatel aastatel HIVi tundmatul viisil üle ≥ 6 oma patsiendile. Siiski on teiste HIV-nakatunud arstide, sealhulgas kirurgide poolt hooldatud patsientide ulatuslik uurimine paljastanud vähe teisi juhtumeid.

Emalt ülekandumine

HIV võib kanduda emalt järeltulijale.

  • Transplatsentaalselt
  • Perinataalselt
  • rinnapiima kaudu

Ilma ravita on sünni ajal ülekandumise risk umbes 25-35%.

HIV eritub rinnapiima ja ravimata HIV-nakatunud emade rinnaga toitmine võib HIVi edasi anda umbes 10-15%-l imikutest, kes olid varem nakatumisest pääsenud.

HIV-positiivsete emade ravimine retroviirusevastaste ravimitega raseduse, sünnituse ja rinnaga toitmise ajal võib oluliselt vähendada nakatumise määra.

Samuti vähendavad riski keisrilõige ja imiku ravi mitme nädala jooksul pärast sündi.

Kuna paljud HIV-positiivsed rasedad saavad ravi või võtavad profülaktilisi ravimeid, väheneb paljudes riikides AIDSi esinemine lastel.

Transfusiooniga ja siirdamisega seotud nakatumine

Veredoonorite sõelumine testidega nii HIV-vastaste antikehade kui ka HIV-RNA suhtes on vähendanud vereülekande kaudu ülekandumise riski. Praegune risk HIVi ülekandmiseks vereülekande kaudu on tõenäoliselt < 1/2 000 000 vereülekandeühiku kohta Ameerika Ühendriikides. Paljudes arengumaades, kus verd ja veretooteid ei kontrollita HIVi suhtes, on HIVi ülekandmise oht siiski suur.

Harva on HIV-i nakatunud HIV-seropositiivsetelt doonoritelt saadud elundite siirdamise teel. Nakkus on tekkinud neerude, maksa, südame, kõhunäärme, luu ja naha – mis kõik sisaldavad verd – retsipientidel, kuid HIVi sõelumine vähendab oluliselt nakatumise riski. HIVi ülekandumine on veelgi ebatõenäolisem sarvkestade, etanooliga töödeldud ja lüofiliseeritud luude, värskelt külmutatud luu ilma luuüdita, lüofiliseeritud kõõluste või fastsia või lüofiliseeritud ja kiiritatud kõvakesta siirdamisel.

HIV-i ülekandmine on võimalik kunstliku viljastamise teel, kasutades HIV-positiivsete doonorite spermat. Mõned nakkusjuhtumid esinesid 1980. aastate alguses, enne kaitsemeetmete kehtestamist.

Ameerika Ühendriikides peetakse spermapesu tõhusaks meetodiks, et vähendada teadaolevalt HIV-positiivse spermadoonoriga partneri insemineerimise riski.

HIV-nakkuse epidemioloogia

HIV on levinud epidemioloogiliselt erinevas mustris:

  • Meestega seksivad mehed
  • Kontakt nakatunud verega (nt süstivate narkomaanide ühiste nõelte kaudu; vereülekannete kaudu enne doonorite tõhusat sõelumist).
  • Heteroseksuaalne seksuaalvahekorras (mõjutab mehi ja naisi umbes võrdselt).

Enamikus riikides esinevad kõik mustrid, kuid esimene muster (mehed, kes seksivad meestega) on tavaliselt ülekaalus arenenud riikides; teine muster (kokkupuude nakatunud verega) on ülekaalus Aafrikas, Lõuna-Ameerikas ja Lõuna-Aasias.

Piirkondades, kus domineerib heteroseksuaalne levik, järgib HIV-nakkus kaubavahetuse, transpordi ja majandusmigratsiooni teid linnadesse ning levib sekundaarselt maapiirkondadesse. Aafrikas, eriti Lõuna-Aafrikas, on HIV-epideemia tapnud kümneid miljoneid noori täiskasvanuid, tekitades miljoneid orbusid. Levikut edasikandvad tegurid on järgmised

  • vaesus ja koduvägivald
  • kehv haridus
  • puudulikud arstiabisüsteemid, mis ei taga juurdepääsu HIV-testidele ja retroviirusevastastele ravimitele.

Rahvusvaheliste jõupingutuste abil oli aga 2019. aasta seisuga hinnanguliselt 25,4 miljonit HIV-i nakatunud inimest juurdepääs retroviirusevastasele ravile, mis vähendas paljudes riikides oluliselt surmajuhtumeid ja nakatumist.

Paljud HIV-i raskendavad oportunistlikud infektsioonid on latentsete infektsioonide reaktiveerumine. Seega mõjutavad epidemioloogilised tegurid, mis määravad latentsete infektsioonide levimuse, ka konkreetsete oportunistlike infektsioonide riski. Paljudes arengumaades on latentse tuberkuloosi ja toksoplasmoosi levimus elanikkonna hulgas suurem kui arenenud riikides. Reaktiveerunud tuberkuloosi ja toksoplasmose entsefaliidi dramaatiline tõus on järgnenud HIV-indutseeritud immuunsupressiooni epideemiale nendes riikides. Sarnaselt on Ameerika Ühendriikides HIV-nakkuse tõttu suurenenud lõuna-lääne piirkonnas levinud koktsidioidomükoosi ja kesk-lääne piirkonnas levinud histoplasmoosi esinemissagedus.

Inimese herpesviirus 8 nakkus, mis põhjustab Kaposi sarkoomi, on tavaline meestega seksivate meeste seas, kuid haruldane teiste HIV-patsientide seas Ameerika Ühendriikides ja Euroopas. Seega on Ameerika Ühendriikides > 90% AIDSi patsientidest, kellel on tekkinud Kaposi sarkoom, mehed, kes seksivad meestega.

HIV-infektsiooni patofüsioloogia

HIV kinnitub peremees T-rakkudele CD4+ molekulide ja kemokiiniretseptorite kaudu ja tungib nendesse (vt joonis Lihtsustatud HIV-eluahel). Pärast kinnitumist vabanevad HIV RNA ja mitmed HIV-kodeeritud ensüümid peremeesrakku.

Viiruse replikatsioon nõuab, et pöördtranskriptaas (RNA-sõltuv DNA-polümeraas) kopeeriks HIV RNA-d, tekitades proviiruse DNA-d; see kopeerimismehhanism on vigadele kalduv, mille tulemuseks on sagedased mutatsioonid ja seega uued HIV-genotüübid. Need mutatsioonid soodustavad sellise HIVi teket, mis on võimeline vastu pidama peremeesorganismi immuunsüsteemi ja retroviirusevastaste ravimite kontrollile.

Proviiruse DNA siseneb peremeesraku tuuma sisse ja integreerub peremeesraku DNAsse protsessi käigus, milles osaleb integraas, teine HIV-ensüüm. Iga raku jagunemisel dubleeritakse integreeritud proviiriline DNA koos peremees-DNAga. Seejärel saab proviiriline HIV-DNA transkribeeruda HIV-RNA-ks ja transleerida HIV-valkudeks, näiteks ümbriku glükoproteiinideks 41 ja 120. Need HIV-valgud koonduvad peremeesraku sisemembraanil HIV-viirusteks ja pudenevad rakupinnalt modifitseeritud inimraku membraani ümbrikusse. Iga peremeesrakk võib toota tuhandeid virioone.

Pärast kogumi moodustumist lõhustab proteaas, teine HIV-ensüüm, viiruse valke, muutes ebaküpsed virioonid küpseks, nakkavaks viriooniks.

HIV-i lihtsustatud elutsükkel

HIV kinnitub peremehe T-rakkudele ja tungib neisse, seejärel vabastab peremeesrakku HIV RNA ja ensüümid. HIV-i pöördtranskriptaas kopeerib viiruse RNA-d proviiruse DNA-na. Proviiruse DNA siseneb peremeesraku tuumasse ja HIV integraas hõlbustab proviiruse DNA integreerumist peremeesraku DNAsse. Seejärel toodab peremeesrakk HIV RNA-d ja HIV-valke. HIV-valgud koonduvad HIV-viirioonideks ja pudenevad raku pinnalt. HIV-proteaas lõhestab viiruse valke, muutes ebaküpsed virioonid küpseks, nakkavaks viiruseks.

HIV

Nakatunud CD4+ lümfotsüüdid toodavad > 98% plasma HIV-viirustest. Nakatunud CD4+ lümfotsüütide alamhulk moodustab HIV-i reservuaari, mis võib reaktiveeruda (nt kui viirusevastane ravi lõpetatakse).

Mõõduka kuni raske HIV-infektsiooni korral tekib ja eemaldatakse päevas umbes 10 astmes 8 -10 astmes 9 viirust. HIV-i keskmine poolväärtusaeg plasmas on umbes 36 tundi, rakusiseselt umbes 24 tundi ja rakuvälise viiruse kujul umbes 6 tundi. Iga päev pöördub ümber umbes 30% kogu HIV-koormusest nakatunud inimesel. Samuti uueneb iga päev 5-7% CD4-rakkudest ja kogu CD4-rakkude kogum uueneb iga 2 päeva tagant. Seega tuleneb AIDS HIVi pidevast ja järjepidevast replikatsioonist, mis viib viiruse ja immuunsüsteemi poolt vahendatud CD4-lümfotsüütide tapmiseni. Lisaks sellele põhjustavad HIVi replikatsiooni suur maht ja HIVi pöördtranskriptaasi transkriptsioonivigade suur sagedus palju mutatsioone, mis suurendab võimalust toota tüvesid, mis on resistentsed peremeesorganismi immuunsusele ja ravimitele.

Immuunsüsteem

HIV-infektsiooni kaks peamist tagajärge on

  • Immuunsüsteemi kahjustamine, eelkõige CD4+ lümfotsüütide arvu kahanemine.
  • immuunsüsteemi aktiveerimine

CD4+ lümfotsüüdid osalevad rakuvahendatud ja vähemal määral humoraalses immuunsuses. CD4+ kahanemine võib tuleneda järgmistest asjaoludest:

  • HIV replikatsiooni otsene tsütotoksiline mõju
  • rakuvahendatud immuunsüsteemi tsütotoksilisus
  • tüümuse kahjustus, mis kahjustab lümfotsüütide tootmist.

Nakatunud CD4+ lümfotsüütide poolväärtusaeg on umbes 2 päeva, mis on palju lühem kui nakatumata CD4+ rakkude poolväärtusaeg. CD4+ lümfotsüütide hävimise määrad korreleeruvad plasma HIV-tasemega. Tavaliselt on HIVi tase esialgse või esmase nakkuse ajal kõige kõrgem (> 10 astmes 6 koopiat/ml) ja CD4-arv langeb kiiresti.

Normaalne CD4-arv on umbes 750/mcL ja immuunsus on minimaalselt kahjustatud, kui arv on > 350/mcL. Kui arv langeb alla 200/mcL, võimaldab rakuvahendatud immuunsuse kadumine mitmesugustel oportunistlikel patogeenidel latentsest seisundist reaktiveeruda ja põhjustada kliinilist haigust.

Samuti on mõjutatud humoraalne immuunsüsteem. B-rakkude hüperplaasia lümfisõlmedes põhjustab lümfadenopaatiat ja antikehade eritumine varem kohatud antigeenide suhtes suureneb, mis sageli viib hüperglobulineemiasse. Antikehade koguhulk (eriti IgG ja IgA) ja tiitrid varem esinevate antigeenide vastu võivad olla ebatavaliselt kõrged. Vastus antikehadele uutele antigeenidele (nt vaktsiinides) väheneb aga CD4 arvu vähenemisega.

Immuunsüsteemi aktiveerimise ebanormaalne tõus võib olla osaliselt põhjustatud soolebakterite komponentide imendumisest. Immuunsüsteemi aktiveerumine aitab kaasa CD4+ arvu vähenemisele ja immunosupressioonile mehhanismide kaudu, mis jäävad ebaselgeks.

Muud koed

HIV nakatab ka mittelümfoidseid monotsüütseid rakke (nt dendriitrakud nahas, makrofaagid, aju mikrogliia) ning aju, suguelundite, südame ja neerude rakke, põhjustades haigusi vastavates organsüsteemides.

HIV-tüved mitmetes paikmetes, näiteks närvisüsteemis (aju ja seljaaju) ja genitaaltraktis (sperma, emakakaelavesi), võivad geneetiliselt erineda plasmas leiduvatest tüvedest, mis viitab sellele, et nad on nende anatoomiliste paikmete poolt selekteeritud või kohanenud nendega. Seega võivad HIV-i tase ja resistentsusmustrid nendes paikmetes erineda plasmas leiduvatest tasemetest sõltumatult.

Haiguse progresseerumine

Esmase nakatumise esimestel nädalatel esineb humoraalne ja rakuline immuunvastus:

  • Humoraalne: HIV-vastased antikehad on tavaliselt mõõdetavad mõne nädala jooksul pärast esmast nakatumist; siiski ei suuda antikehad HIV-infektsiooni täielikult kontrollida, sest tekivad HIV-i mutatsioonivormid, mida patsiendi praegused HIV-vastased antikehad ei suuda kontrollida.
  • Rakuline: Rakuvahendatud immuunsus on olulisem vahend, mis võimaldab esialgu kontrollida kõrget vireemia taset (tavaliselt üle 10 astmes 6 koopia/ml). Kuid viiruse antigeenide kiire muteerumine, mis on lümfotsüütide vahendatud tsütotoksilisuse sihtmärgiks, õõnestab HIV-i kontrolli kõigil patsientidel, välja arvatud väikesel protsendil patsientidest.

Plasma HIV-viirioonide tase, mida väljendatakse HIV RNA koopiate arvuna/ml, stabiliseerub umbes 6 kuu pärast tasemel (set point), mis on patsientide lõikes väga erinev, kuid keskmiselt 30 000 kuni 100 000/ml (4,2 kuni 5 log10/ml). Mida kõrgem on see piirväärtus, seda kiiremini langeb CD4-arv tasemeni, mis kahjustab tõsiselt immuunsust (< 200/mcL) ja põhjustab AIDSi määratlevaid oportunistlikke infektsioone ja vähki (5-6).

Oportunistlike infektsioonide, AIDSi ja AIDSiga seotud vähkkasvajate risk ja raskusaste on määratud 2 teguriga:

  • CD4 arv
  • kokkupuude potentsiaalsete oportunistlike patogeenidega.

Spetsiifiliste oportunistlike infektsioonide risk suureneb allpool CD4-arvu, mis on mõnede infektsioonide puhul umbes 200/mcL ja teiste puhul 50/mcL, nagu järgnevalt kirjeldatud:

  • CD4 arv < 200/mcL: suurenenud risk Pneumocystis jirovecii kopsupõletiku, toksoplasmoosi ja krüptokokk-meningiidi tekkeks.
  • CD4 arv < 50/mcL: tsütomegaloviiruse (CMV) ja Mycobacterium avium complex (MAC) infektsioonide suurenenud risk.

Iga plasma HIV-RNA 3-kordse (0,5 log10) suurenemise korral ravimata patsientidel suureneb AIDSi või surma oht järgmise 2-3 aasta jooksul umbes 50%.

Ilma ravita on AIDSi tekkimise risk umbes 1-2% aastas esimese 2-3 aasta jooksul pärast nakatumist ja seejärel umbes 5-6% aastas. Lõpuks areneb AIDS peaaegu alati välja ravimata patsientidel.

HIV-infektsiooni sümptomid ja tunnused

Esialgne HIV-infektsioon

Algselt võib esmane HIV-infektsioon olla asümptomaatiline või põhjustada mööduvaid mittespetsiifilisi sümptomeid (äge retroviiruslik sündroom).

Äge retroviiruslik sündroom algab tavaliselt 1 kuni 4 nädala jooksul pärast nakatumist ja kestab tavaliselt 3 kuni 14 päeva. Sümptomeid ja tunnuseid peetakse sageli ekslikult infektsioosseks mononukleoosiks või healoomulisteks, mittespetsiifilisteks viirussündroomideks ning nende hulka võivad kuuluda palavik, halb enesetunne, väsimus, mitmesugused dermatiidid, kurguvalu, artralgiad, generaliseerunud lümfadenopaatia ja septiline meningiit.

Pärast esimeste sümptomite kadumist ei esine enamikul patsientidel isegi ilma ravita mingeid sümptomeid või on väga erineva aja jooksul (2 kuni 15 aastat) ainult mõned kerged, aeg-ajalt esinevad mittespetsiifilised sümptomid.

Selle suhteliselt asümptomaatilise perioodi jooksul võivad sümptomid tuleneda otseselt HIV-ist või oportunistlikest infektsioonidest. Kõige sagedamini esinevad järgmised:

  • Lümfadenopaatia
  • suuõõne kandidoosist tingitud valged laigud
  • Herpes zoster
  • Kõhulahtisus
  • Väsimus
  • Palavik koos aeg-ajalt esineva higistamisega

Sageli esineb ka asümptomaatilisi, kergeid kuni mõõdukaid tsütopeeniaid (nt leukopeenia, aneemia, trombotsütopeenia). Mõnedel patsientidel esineb progresseeruv nõrgenemine (mis võib olla seotud anoreksia ja infektsioonidest tingitud suurenenud katabolismiga) ja madalatasemeline palavik või kõhulahtisus.

HIV-infektsiooni süvenemine

Kui CD4-arv langeb < 200/mcL, võivad mittespetsiifilised sümptomid süveneda ja arenevad järjestikused AIDSi määratlevad haigused.

HIV-infektsiooniga patsientidel on teatud sündroomid sagedased ja võivad nõuda erinevaid kaalutlusi (vt tabel HIV-infektsiooni sagedased ilmingud organsüsteemide kaupa). Mõnedel patsientidel esineb vähkkasvajaid (nt Kaposi sarkoom, B-rakkude lümfoomid), mis esinevad sagedamini, on ebatavaliselt rasked või omavad HIV-infektsiooniga patsientidel ainulaadseid tunnuseid (vt HIV-infektsiooniga patsientidel levinud vähkkasvajad). Teistel patsientidel võivad tekkida neuroloogilised häired.

Hindamisel võib avastada infektsioone, mida üldpopulatsioonis tavaliselt ei esine, nagu näiteks

– dissemineerinud mükobakteriaalsed infektsioonid.

– P. jirovecii infektsioon

– Cryptococcus neoformans infektsioon.

– muud seeninfektsioonid

Infektsioonid, mis esinevad ka üldpopulatsioonis, kuid viitavad AIDSile, kui need on ebatavaliselt rasked või korduvad sageli, on järgmised.

  • Herpes zoster
  • Herpes simplex
  • Vaginaalne kandidoos
  • invasiivsed pneumokokkinfektsioonid
  • Salmonella septitseemia

HIV-infektsiooni diagnoosimine

  • HIV antikehade testimine koos HIV P24 antigeeni testidega või ilma nendeta.
  • Nukleiinhappe amplifikatsiooniproovid HIV RNA taseme määramiseks (viiruskoormus)

HIV-infektsiooni kahtlustatakse patsientidel, kellel on püsiv, seletamatu, generaliseerunud adenopaatia või mõni AIDSi määratlev haigus (vt külgribal AIDSi määratlevad haigused). Seda võib kahtlustada ka kõrge riskiga patsientidel, kellel on sümptomid, mis võivad tähendada ägedat esmast HIV-infektsiooni.

Diagnostilised testid

HIV-vastaste antikehade määramine on tundlik ja spetsiifiline, välja arvatud esimestel nädalatel pärast nakatumist (mida nimetatakse ägeda HIV-infektsiooni “aknaperioodiks”). Siiski on HIV p24 antigeen (viiruse tuumvalk) enamiku selle aja jooksul juba veres olemas ja seda saab testidega tuvastada. Praegu soovitatakse 4. põlvkonna antigeeni/antikeha kombinatsioonimmuuntest, mis tuvastab antikehad nii HIV-1 kui ka HIV-2 kui ka HIV p24 antigeeni vastu. Varase nakkuse diagnoosimiseks eelistatakse tõenäoliselt laboratoorset versiooni ravipunktis tehtavale versioonile, kuid mõlemat saab teha kiiresti (30 minuti jooksul). Kui testitulemus on positiivne, tehakse HIV-1 ja HIV-2 eristamise analüüs ja HIV-RNA analüüs.

Varasema põlvkonna ensüümse immunosorbentanalüüsi (ELISA) antikehade testid on väga tundlikud, kuid kuna need ei testi antigeeni, ei ole need nii varakult positiivsed kui 4. põlvkonna kombineeritud test. Samuti on tulemused harva valepositiivsed. Positiivseid ELISA tulemusi kinnitatakse seetõttu spetsiifilisema testiga, näiteks Western blot’iga. Neil testidel on siiski puudusi:

  • ELISA nõuab keerukaid seadmeid.
  • Western blot nõuab hästi koolitatud tehnikuid ja on kallis.
  • Täielik testimine võtab vähemalt ühe päeva.

Uuemad vere- või süljepunktitestid (nt osakeste aglutinatsioon, immunokontsentratsioon, immunokromatograafia) on võimalik teha kiiresti (15 minutiga) ja lihtsalt, võimaldades testimist erinevates tingimustes ja kohese teavitamise patsientidele. Nende kiirtestide positiivseid tulemusi tuleks arenenud riikides kinnitada standardsete vereanalüüsidega (nt ELISA koos Western blot’iga või ilma) ja arengumaades ühe või mitme teise kiirtestiga. Negatiivseid teste ei ole vaja kinnitada.

Kui HIV-nakkuse kahtlus tekib vaatamata negatiivsetele antikehade testide tulemustele (nt esimestel nädalatel pärast nakatumist), võib mõõta plasma HIV-RNA taset. Kasutatavad nukleiinhappe võimendusanalüüsid on väga tundlikud ja spetsiifilised. HIV-RNA määramiseks on vaja täiustatud tehnoloogiat, näiteks pöördtranskriptsiooni-polümeraasi ahelreaktsiooni (RT-PCR), mis on tundlik väga madala HIV-RNA taseme suhtes. HIV-antigeeni p24 mõõtmine ELISA abil on vähem tundlik ja vähem spetsiifiline kui HIV RNA otsene tuvastamine verest.

Jälgimine

Kui HIV on diagnoositud, tuleb kindlaks teha järgmist:

  • CD4 arv
  • HIV-RNA tase plasmas

Mõlemad on kasulikud prognoosi määramiseks ja ravi jälgimiseks.

CD4 arv arvutatakse järgmiste näitajate korrutisena:

  • Vere valgeliblede arv (nt 4000 rakku/mcL).
  • Lümfotsüütide osakaal valgete vereliblede hulgas (nt 30%).
  • CD4+ lümfotsüütide osakaal (nt 20%).

Kasutades ülaltoodud numbreid, on CD4 arv (4000 x 0,3 x 0,2) 240 rakku/mcL ehk umbes 1/3 täiskasvanute normaalsest CD4 arvust, mis on umbes 750 ± 250/mcL.

Plasma HIV RNA tase (viiruskoormus) kajastab HIV replikatsiooni kiirust. Mida kõrgem on seadistuse punkt (set point)  (suhteliselt stabiilne viiruse tase, mis tekib pärast esmast nakatumist), seda kiiremini väheneb CD4 arv ja seda suurem on oportunistliku nakkuse risk, isegi sümptomiteta patsientidel.

HIV-genotüübi algtaset saab määrata vereproovi abil; selle testimise kättesaadavus on piirkonniti erinev. HIV-genotüübi määramist kasutatakse selleks, et tuvastada mutatsioonid, mis teadaolevalt põhjustavad resistentsust teatavate retroviirusevastaste ravimite suhtes, ja aidata valida ravimirežiimi, mis on tõenäoliselt tõhus konkreetse HIV-infektsiooniga patsiendi puhul.

Staadiumitesse määramine (staging)

HIV-infektsiooni saab staadiumit määrata CD4-arvu alusel. Patsientidel ≥ 6-aastastel on staadiumid järgmised:

– 1. staadium: ≥ 500 rakku/mcL

– 2. staadium: 200 kuni 499 rakku/mcL

– 3. staadium: < 200 rakku/mcL

CD4-arv pärast 1-2 aastat kestnud ravi annab märku lõplikust immuunsüsteemi taastumisest; CD4-arv ei pruugi vaatamata pikaaegsele HIV-supressioonile taastuda normaalsesse vahemikku.

HIV-ga seotud seisundid

Erinevate oportunistlike infektsioonide, vähkkasvajate ja muude HIV-infektsiooniga patsientidel esinevate sündroomide diagnoosimist käsitletakse mujal käsiraamatus. Paljudel neist on HIV-infektsioonile omased aspektid.

Hematoloogilised häired (nt tsütopeenia, lümfoomid, vähk) on sagedased ja neid võib kasulikult hinnata luuüdi aspiratsiooni ja biopsia abil. See protseduur võib aidata diagnoosida ka MAC-i, M. tuberculosis’e, Cryptococcus’e, Histoplasma, inimese parvoviirus B19, P. jirovecii ja Leishmania dissemineeritud infektsioone. Enamikul patsientidest on luuüdi normotsellulaarne või hüpertsellulaarne, vaatamata perifeersele tsütopeeniale, mis peegeldab perifeerset destruktsiooni. Rauavarud on tavaliselt normaalsed või suurenenud, mis peegeldab kroonilise haiguse aneemiat (raua taaskasutamise defekt). Sageli esineb kerge või mõõdukas plasmasütoos, lümfoidsed agregaadid, histiotsüütide suurenenud arv ja düsplastilised muutused vereloome rakkudes.

HIV-ga seotud neuroloogilisi sündroomi saab diferentseerida lumbaalpunktsiooni abil koos tserebrospinaalvedeliku analüüsiga ja kontrastainetega kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia abil.

HIVi skriining

Sõeluuringu antikehade teste või uuemaid kombineeritud antigeeni/antikehade teste tuleks pakkuda rutiinselt täiskasvanutele ja noorukitele, eriti rasedatele naistele, sõltumata nende tajutud riskist. Kõige suurema riskiga inimeste puhul, eriti seksuaalselt aktiivsete inimeste puhul, kellel on mitu partnerit ja kes ei harrasta turvaseksi, tuleks testimist korrata iga 6-12 kuu järel. Selline testimine on konfidentsiaalne ja kättesaadav, sageli tasuta, paljudes avalikes ja eraõiguslikes asutustes üle kogu maailma.

Maailma Terviseorganisatsioon soovitab madala ja keskmise sissetulekuga riikides teha HIV-testimine kahe erineva antikehade kiirtesti kombinatsiooni abil (vt konsolideeritud suunised HIV-testimisteenuste kohta, juuli 2015). Kiirtestide eeliseks on see, et esialgse testi tulemused saadakse esimesel kohtumisel vähem kui 25 minutiga. Need on eriti kasulikud inimestele, kes tõenäoliselt ei tule tagasi oma testitulemuste saamiseks. HIV-testi saavatele inimestele tuleks anda teavet ka ennetus-, hooldus- ja raviteenuste kohta (sealhulgas vajaduse korral linke veebipõhistele ressurssidele).

HIV-infektsiooni prognoos

AIDSi, surma või mõlema riski ennustab

  • CD4 arv lühiajaliselt
  • Plasma HIV-RNA tase pikemas perspektiivis.

Iga 3-kordse (0,5 log10) viiruskoormuse tõusu korral suureneb suremus järgmise 2-3 aasta jooksul umbes 50%. HIV-ga seotud haigestumus ja suremus varieeruvad CD4-arvu järgi, kusjuures enamik HIV-ga seotud surmajuhtumeid esineb arvude < 50/mcL korral. Tõhusa ravi korral väheneb HIV-RNA tase siiski määramatuks, CD4-arvud suurenevad sageli järsult ning haigestumise ja surma risk väheneb, kuid jääb kõrgemaks kui HIV-nakkusega mitteseotud eakaaslastel.

Teine, vähemtuntud prognoositav tegur on immuunsüsteemi aktiveerituse tase, mis määratakse kindlaks CD4- ja CD8-lümfotsüütide aktiveerimismarkerite ekspressiooni hindamisega. Aktivatsioon, mis võib olla põhjustatud bakterite lekkimisest läbi HIV-kahjustatud jämesoole limaskesta, on tugev prognoositav näitaja, kuid seda ei kasutata kliiniliselt, sest see test ei ole laialdaselt kättesaadav ja retroviirusevastane ravi muudab prognoosi, mistõttu see test on vähem oluline.

HIV-infektsiooniga inimeste alarühm (nn pikaajalised mitteprogresseerujad) jääb ilma retroviirusevastase ravita kõrge CD4-arvu ja madala HIV-tasemega veres asümptomaatiliseks. Nendel inimestel on tavaliselt tugev rakuline ja humoraalne immuunvastus nakatunud HIV-tüvele, mida mõõdetakse katsetega in vitro. Selle tõhusa vastuse spetsiifilisust näitavad järgmised näitajad: Kui need inimesed saavad superinfektsiooni teise HIV-tüvega, millele nende immuunvastus ei ole nii tõhus, lähevad nad üle tüüpilisemale progresseerumismustrile. Seega ei kehti nende ebatavaliselt tõhus vastus esimesele tüvele teise tüve suhtes. Need juhtumid annavad põhjust nõustada HIV-infektsiooniga inimesi, et nad peaksid siiski vältima kokkupuudet võimaliku HIV-superinfektsiooniga ebaturvalise seksi või süstla jagamise kaudu.

HIV-infektsiooni ravimist ei ole peetud võimalikuks ja seetõttu peetakse vajalikuks eluaegset medikamentoosset ravi. HIV-infektsiooniga patsiente tuleks tungivalt kutsuda üles võtma oma retroviirusevastaseid ravimeid järjepidevalt. Laialdaselt on teatatud ühest võimalikust ravimisest imiku puhul, kellel replikatsioonikompetentne HIV oli pärast umbes 15 kuud kestnud retroviirusevastast ravi möödamaiselt kadunud. Hiljem hakkas HIV replikatsioon siiski uuesti toimuma. Suures rahvusvahelises kliinilises uuringus oli oportunistliku infektsiooni või mis tahes põhjusega surma, eelkõige enneaegse koronaararterite haiguse, ajuveresoonkonna sündmuste või maksa- ja neeruhäirete risk oluliselt suurem, kui retroviirusevastast ravi võeti episoodiliselt (CD4 arvu järgi), kui kui seda võeti pidevalt.

 

HIV-infektsiooni ravi

  • Antiretroviirusravimite kombinatsioonid (antiretroviirusravi – (antiretroviral therapy) [ART], mida mõnikord nimetatakse kõrgaktiivseks ART (highly active ART) [HAART] või kombineeritud ART [cART]).
  • oportunistlike infektsioonide kemoprofülaktika kõrge riskiga patsientidel.

(Vt ka HIV-infektsiooni medikamentoosne ravi).

Kuna ravimata patsientidel, kellel on kõrge CD4 arv, võivad tekkida haigusega seotud tüsistused ja kuna on välja töötatud vähem toksilised ravimid, soovitatakse nüüd peaaegu kõigile patsientidele ravi ART-ga. ART-i kasulikkus ületab riskid igas hoolikalt uuritud patsiendirühmas ja keskkonnas. Uuringus Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START) randomiseeriti 5472 ravi-naivset HIV-infektsiooniga patsienti, kelle CD4-arv oli üle 350 raku/mcL, kas alustada ART kohe (kohene alustamine) või lükata ART-i alustamist edasi, kuni nende CD4-arv langeb < 250 raku/mcL (edasilükatud alustamine). AIDSiga seotud sündmuste (nt tuberkuloos, Kaposi sarkoom, pahaloomulised lümfoomid) ja AIDSiga mitteseotud sündmuste (nt AIDSiga mitteseotud vähk, südame-veresoonkonna haigused) risk oli madalam kohese alustamise rühmas.

Mõned erandlikud patsiendid suudavad oma HIV-tüve ilma ravita kontrolli all hoida; nad säilitavad normaalse CD4-arvu ja väga madala HIV-taseme veres (pikaajalised mitteprogresseerujad) või normaalse CD4-arvu ja tuvastamatu HIV-taseme veres (eliitkontrollijad). Need patsiendid ei pruugi vajada ARTi, kuid uuringuid selle kohta, kas nende ravist on kasu, ei ole tehtud ja see oleks keeruline, sest neid patsiente on vähe ja nad tõenäoliselt saavad hästi hakkama, kui nad pikka aega ARTi ei kasuta.

Antiretroviirusravi: Üldised põhimõtted

ART eesmärk on

  • vähendada HIV-RNA taset plasmas avastamiskõlbmatuks (st < 20-50 koopiat/ml).
  • taastada CD4-arv normaalsele tasemele (immuunsüsteemi taastamine või rekonstitutsioon).

Madal CD4 arvu vastus on tõenäolisem, kui CD4 arv ravi alustamisel on madal (eriti kui see on < 50/ml) ja/või HIV RNA tase on kõrge. Siiski on märgatav paranemine tõenäoline ka kaugelearenenud immunosupressiooniga patsientidel. Suurenenud CD4-arv korreleerub märkimisväärselt vähenenud oportunistlike infektsioonide, muude tüsistuste ja surma riskiga. Immuunsüsteemi taastamise korral võivad paraneda isegi need patsiendid, kellel on tüsistused, millel puudub spetsiifiline ravi (nt HIV-st põhjustatud kognitiivne düsfunktsioon) või mida varem peeti ravimatuks (nt progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia). Paranevad ka vähktõvega (nt lümfoom, Kaposi sarkoom) ja enamiku oportunistlike infektsioonidega patsientide ravitulemused.

ART saavutab tavaliselt oma eesmärgid, kui patsiendid võtavad ravimeid > 95% ajast. Siiski on sellise ravimiravist kinnipidamise taseme säilitamine keeruline. Osaline supressioon (suutmatus langetada HIV RNA taset plasmas tuvastamatule tasemele) võib selekteerida üksikuid või mitmelisi kogunenud mutatsioone HIV-is, mis muudavad viirused osaliselt või täielikult resistentseks ühe ravimi või tervete ravimiklasside suhtes. Kui järgnevas ravis ei kasutata teiste ravimiklasside ravimeid, mille suhtes HIV on endiselt tundlik, on ravi ebaõnnestumine tõenäolisem.

Enamiku ägedate oportunistlike infektsioonidega patsientidele on kasulik varajane ART (mis on algatatud oportunistliku infektsiooni ravi ajal). Mõne oportunistliku infektsiooni, näiteks tuberkuloosse meningiidi või krüptokokk-meningiidi puhul näitavad tõendid siiski, et ART-ravi tuleks edasi lükata, kuni nende infektsioonide antimikroobse ravi esimene etapp on lõppenud, sest kõrvaltoimete ja surmajuhtumite sagedus on suurenenud.

ARTi edukust hinnatakse, mõõtes plasma HIV-RNA taset iga 8-12 nädala järel esimese 4-6 kuu jooksul või kuni HIVi tase ei ole tuvastatav, ning seejärel iga 3-6 kuu järel. Kasvav HIV-tase on varaseim tõend ravi ebaõnnestumisest ja see võib eelneda CD4 arvu vähenemisele kuude võrra. Patsientide säilitamine ebaõnnestunud ravimirežiimil selekteerib HIV-mutante, mis on ravimiresistentsemad. Võrreldes metsikut tüüpi HIV-ga on need mutandid siiski vähem võimelised vähendama CD4 arvu ja ebaõnnestunud ravimirežiimi jätkatakse sageli siis, kui ei leita täielikult supressiivset ravi.

Kui ravi ebaõnnestub, saab ravimitundlikkuse (resistentsuse) testidega määrata domineeriva HIV-tüve tundlikkust kõigi olemasolevate ravimite suhtes. Genotüübi ja fenotüübi analüüsid on kättesaadavad ja võivad aidata arstidel valida uue raviskeemi, mis peaks sisaldama vähemalt 2 ja eelistatavalt 3 ravimit, mille suhtes HIV-tüvi on tundlikum. Antiretroviirusevastase ravi lõpetanud patsientide veres olev domineeriv HIV-tüvi võib kuude või aastate jooksul muutuda metsikut tüüpi (st tundlikuks) tüveks, sest resistentsed mutandid replitseeruvad aeglasemalt ja asenduvad metsikut tüüpi tüvega. Seega, kui patsiente ei ole hiljuti ravitud, ei pruugi resistentsuse täielik ulatus resistentsuse testimisel ilmneda, kuid kui ravi jätkub, tekivad resistentsete mutatsioonidega tüved sageli uuesti latensioonist ja asendavad taas metsikut tüüpi HIV-tüve.

Paljud HIV-infektsiooni põdevad patsiendid võtavad HIV RNA taseme (viiruskoormuse) kontrollimiseks keerulisi ravikavu, kuid sageli ei ole viirusravi ebaõnnestumise korral tehtud tavapäraseid HIV RNA resistentsuse teste. Uute kooskasutatavate HIV-ravimite kättesaadavuse tõttu võiks paljud patsiendid saada kasu oma ART-ravi lihtsustamisest, mille aluseks on HIV DNA-arhiivi genotüübi testimine (GenoSure Archive). HIV DNA-arhiivi genotüüpide arhiiv annab andmeid HIV-1 antiretroviirusravimiresistentsuse kohta, kui tavapäraseid HIV-RNA resistentsuse teste ei saa teha, sest patsientidel on madal HIV-RNA tase plasmas (< 500 koopiat/ml). HIV DNA-arhiivi genotüübi test analüüsib peremeesrakkudesse integreeritud ja integreerimata arhiveeritud HIV-1 proviirilist DNA-d. Test amplifitseerib rakkudega seotud HIV-1 DNA-d nakatunud rakkudest täisvereproovides, seejärel kasutatakse järgmise põlvkonna sekveneerimistehnoloogiat HIV-1 polümeraasi piirkonna analüüsimiseks. HIV-DNA-arhiivi resistentsuse testi tulemuste positiivne prognoosiv väärtus võib võimaldada arstidel tuvastada varem tuvastamata HIV-resistentsuse mutatsioonid ja valida potentsiaalselt lihtsama raviskeemi koos ravimitega (≥ 2 ravimit ühes tabletis).

Immuunsüsteemi rekonstitutsiooni põletikuline sündroom (IRIS) (Immune reconstitution inflammatory syndrome)

ART-i alustavate patsientide kliiniline seisund halveneb mõnikord, kuigi HIV tase nende veres on supresseeritud ja nende CD4 arv suureneb, sest immuunreaktsioon subkliinilistele oportunistlikele infektsioonidele või jääkmikroobsetele antigeenidele pärast oportunistlike infektsioonide edukat ravi halveneb. IRIS tekib tavaliselt ravi esimestel kuudel, kuid mõnikord ka hiljem. IRIS võib raskendada peaaegu kõiki oportunistlikke infektsioone ja isegi kasvajaid (nt Kaposi sarkoom), kuid tavaliselt on see isepiirduva toimega või reageerib lühiajalistele kortikosteroidikuuridele.

IRIS-il on kaks vormi:

  • Paradoksaalne IRIS, mis viitab varem diagnoositud infektsioonist tingitud sümptomite süvenemisele.
  • maskeerimata IRIS, mis viitab varem diagnoosimata infektsiooni sümptomite esmakordsele ilmnemisele.

Paradoksaalne IRIS tekib tavaliselt ravi esimeste kuude jooksul ja taandub tavaliselt iseenesest. Kui see ei lahene, on lühiajaliselt manustatavad kortikosteroidid sageli tõhusad. Paradoksaalne IRIS põhjustab suurema tõenäosusega sümptomeid ja sümptomid on tõenäolisemalt tõsised, kui ARTi alustatakse varsti pärast oportunistliku infektsiooni ravi alustamist. Seega lükatakse mõnede oportunistlike infektsioonide puhul ART edasi, kuni oportunistliku infektsiooni ravi on infektsiooni vähendanud või kõrvaldanud.

Maskeerimata IRISiga (unmasked IRIS) patsientidel ravitakse äsja tuvastatud oportunistlikku infektsiooni antimikroobsete ravimitega. Mõnikord, kui sümptomid on rasked, kasutatakse ka kortikosteroide. Tavaliselt jätkatakse maskeerimata IRISi korral ARTi. Erandiks on krüptokokk-meningiit. Siis katkestatakse ART ajutiselt, kuni infektsioon on kontrolli all.

Selle kindlaksmääramine, kas kliiniline halvenemine on põhjustatud ravi ebaõnnestumisest, IRISist või mõlemast, nõuab aktiivsete infektsioonide püsivuse hindamist kultuuride abil ja võib olla keeruline.

Retroviirusevastase ravi katkestamine

ART katkestamine on tavaliselt ohutu, kui kõik ravimid lõpetatakse samaaegselt, kuid aeglaselt metaboliseeruvate ravimite (nt nevirapiin) tase võib jääda kõrgeks ja seega suurendada resistentsuse riski. Katkestamine võib olla vajalik, kui vahepealsed haigused nõuavad ravi või kui ravimi toksilisus on talumatu või vajab hindamist. Pärast katkestamist, et teha kindlaks, milline ravim on toksilisuse põhjuseks, võivad arstid enamiku ravimite manustamist monoteraapiana ohutult uuesti alustada kuni mõne päeva jooksul. MÄRKUS: Kõige olulisem erand on abakaviir; patsientidel, kellel eelneva kokkupuute ajal abakaviiriga oli palavik või lööve, võivad uuesti kokkupuutel tekkida rasked, potentsiaalselt surmaga lõppevad ülitundlikkusreaktsioonid. Kõrvaltoimete tekkerisk abakaviiri suhtes on 100 korda suurem patsientidel, kellel on HLA-B*57:01, mida saab tuvastada geneetilise testiga.

Tähelepanu!

Kui abakaviiri kõrvaltoime saanud patsiendid eksponeeritakse ravimiga uuesti, võib neil tekkida raske, potentsiaalselt surmaga lõppev ülitundlikkusreaktsioon, mistõttu ei tohi neile ravimit uuesti manustada. Abakaviiri kõrvaltoime risk on 100 korda suurem patsientidel, kellel on HLA-B*57:01, mida saab tuvastada geneetilise testiga.

Elulõpu abi

Kuigi retroviirusevastane ravi on märkimisväärselt pikendanud AIDSi haigete eluiga, halveneb paljude patsientide elulemus ja nad surevad. Surm võib olla tingitud järgmistest põhjustest:

  • suutmatus järjepidevalt võtta ARTi, mille tulemuseks on progresseeruv immunosupressioon.
  • ravimatute oportunistlike infektsioonide ja vähkkasvajate tekkimine.
  • B- või C-hepatiidi põhjustatud maksapuudulikkus.
  • kiirenenud vananemine ja vanusega seotud häired
  • AIDSiga mitteseotud vähk, mis esineb suuremal määral patsientidel, kellel on muidu hästi kontrollitud HIV-infektsioon.

Surm on harva äkiline; seega on patsientidel tavaliselt aega plaanide tegemiseks. Sellegipoolest peaksid patsiendid varakult kirja panema oma plaanid tervishoiu kohta ja esitama selged juhised elu lõpu hoolduse kohta. Muud juriidilised dokumendid, sealhulgas volikiri ja testament, peaksid olema olemas. Need dokumendid on eriti olulised nende patsientide jaoks, kelle partnerid, lähedased või hooldajad ei ole õiguslikult tunnustatud, mis võib kaasa tuua selle, et need partnerid või teised lähedased ei saa neid külastada ega osaleda otsuste tegemisel või matuse- ja matusekorralduse soovide täitmisel, et nad ei saa pärida vara, sealhulgas perekonna kodu, või et neil on muid kohutavaid tagajärgi.

Kui patsiendid lähenevad elu lõpule, võib arstidel olla vaja määrata ravimeid valu, anoreksia, rahutuse ja muude piinarikkate sümptomite leevendamiseks. Paljude inimeste sügav kehakaalu langus AIDSi viimases staadiumis muudab hea nahahoolduse keeruliseks. Hospitsiprogrammide pakutav igakülgne toetus aitab paljusid patsiente, sest hospiitsi teenuseosutajad on ebatavaliselt pädevad sümptomite haldamisel ning nad toetavad hooldajate ja patsiendi autonoomiat.

HIV-infektsiooni ennetamine

HIV-vastaseid vaktsiine on olnud raske välja töötada, sest HIV-i pinnavalkud muteeruvad kergesti, mille tulemuseks on tohutu antigeenitüüpide mitmekesisus. Sellegipoolest uuritakse mitmesuguseid vaktsiinikandidaate ja mõned neist on kliinilistes uuringutes osutunud paljulubavaks. Praegu puudub tõhus AIDSi vaktsiin.

Haiguse edasikandumise ennetamine

Enne seksuaalset kontakti manustatavad vaginaalsed mikrobitsiidid (sealhulgas retroviirusevastased ravimid) on seni osutunud ebatõhusaks ja mõned neist näivad suurendavat naiste riski, võib-olla kahjustades loomulikke HIV-barjääre.

Tõhusad meetmed on järgmised:

  • Avalikkuse haridustaseme tõstmine: Haridus on tõhus ja näib olevat vähendanud nakatumise määra mõnes riigis, eelkõige Tais ja Ugandas. Kuna enamik juhtudest on seotud seksuaalsete kontaktidega, on kõige asjakohasem meede õpetada inimesi vältima ebaturvalist seksuaaltegevust (vt tabel HIVi leviku risk mitmete seksuaalsete tegevuste puhul).
  • Ohutu seksitegevus: Nakkuse leviku vältimiseks on olulised ohutud seksitavad HIV-nakkusega patsiendi, kelle nakkus ei ole viiruslikult supresseeritud, ja HIV-nakkusega mitteseotud partnerite vahel. Kui HIV-nakatunud partneril ei ole teadaolevalt viiruslikult supresseeritud nakkus (st tuvastamatu viiruskoormus) ja suhe jääb monogaamiliseks, on turvaseksi tavad hädavajalikud. Viiruse allasurutud HIV-i nakatunud inimesed ei kanna viirust seksuaalselt oma partnerile edasi (et tuvastamata viirus võrdub nakatamatusega) (1). Turvaseksi tavad on soovitatav kasutada ka siis, kui mõlemad partnerid on HIV-positiivsed ja ei ole viiruslikult supresseeritud; kaitsmata seks HIV-infektsiooniga inimeste vahel, kes on viiruslikult supresseeritud, võib isik olla avatud resistentsetele või virulentsematele HIV-tüvedele ja teistele viirustele (nt tsütomegaloviirus, Epstein-Barri viirus, herpes simplex’i viirus, B-hepatiidi viirus), mis põhjustavad AIDSi patsientidel raskeid haigusi, samuti süüfilisele ja teistele sugulisel teel levivatele haigustele, sealhulgas sellistele haigustele nagu multiresistentne gonorröa ja sugulisel teel leviv Neisseria meningitidis. Kondoomid pakuvad parimat kaitset. Õlipõhiseid libestusaineid ei tohiks kasutada, sest need võivad lahustada lateksit, suurendades kondoomi läbikukkumise ohtu. (Vt ka CDC teavet HIVi leviku kohta).
  • Nõustamine parenteraalsete narkootikumide kasutajatele: Nõustamine süstlanõelte jagamise riski kohta on oluline, kuid tõenäoliselt on tõhusam, kui seda kombineeritakse steriilsete süstlanõelte ja süstlate pakkumisega, et vähendada HIVi ja teiste saastunud süstimisvahendite jagamisel saadud vere kaudu levivate viiruste levikut, uimastisõltuvuse ravi ja rehabilitatsiooniga.
  • HIV-nakkuse konfidentsiaalne testimine: Testimist tuleks pakkuda rutiinselt noorukitele ja täiskasvanutele praktiliselt kõigis tervishoiuasutustes. Rutiinse testimise hõlbustamiseks ei nõuta mõnes riigis enam kirjalikku nõusolekut ega ulatuslikku testimiseelset nõustamist.
  • Rasedate naiste nõustamine: HIV-testimine, ravi ARTiga ja arenenud riikides rinnapiimaasendajate kasutamine on HIVi ülekandumise emalt lapsele praktiliselt kõrvaldanud. Kui rasedate naiste HIV-test on positiivne, tuleb selgitada emalt lapsele edasikandumise riski. Rasedaid naisi, kes ei nõustu oma HIV-infektsiooni kohese raviga, tuleks julgustada võtma ravi, et kaitsta sündimata last, mis tavaliselt algab umbes 14. rasedusnädalal. Tavaliselt kasutatakse kombineeritud ravi, sest see on tõhusam kui monoteraapia ja vähem tõenäoline, et see põhjustab ravimresistentsust. Mõned ravimid võivad olla lootele või naisele toksilised ja neid tuleks vältida. Kui naised vastavad ART-kriteeriumidele, peaksid nad alustama oma anamneesile ja raseduse staadiumile kohandatud ravi ning jätkama seda kogu raseduse vältel. Ka keisrilõige võib vähendada nakkusriski. Sõltumata kasutatavast sünnituseelsest raviskeemist või sünnitusviisist, tuleb kõigile HIV-infektsiooniga naistele anda sünnituse ajal zidovudiini intravenoosselt ja pärast sünnitust tuleb vastsündinutele anda suukaudset zidovudiini, mida jätkatakse 6 nädalat pärast sünnitust (vt ka Perinataalse ülekande ennetamine). Mõned naised otsustavad raseduse katkestada, kuna HIV võib emakasiseselt loote suhtes edasi kanduda või muudel põhjustel.
  • Vere ja elundite skriining: Vereülekande kaudu on nakatumine USAs endiselt kaugelt võimalik, sest antikehade tulemused võivad olla varase nakatumise ajal valenegatiivsed. Praegu on vere sõelumine antikehade ja p24-antigeeni suhtes Ameerika Ühendriikides kohustuslik ja vähendab tõenäoliselt veelgi ülekandumise riski. Riski vähendatakse veelgi, kui palutakse HIV-nakkuse riskiteguritega inimestel, isegi neil, kelle HIV-vastaste testide tulemused on hiljuti olnud negatiivsed, mitte loovutada verd või elundeid siirdamiseks. FDA on välja andnud suuniste eelnõu veredoonorluse edasilükkamiseks, sealhulgas edasilükkamine 12 kuuks pärast viimast seksuaalset kontakti meeste puhul, kes on olnud seksuaalvahekorras teise mehega, ja naiste puhul, kes on olnud seksuaalvahekorras mehega, kes on olnud seksuaalvahekorras teise mehega (vt läbivaadatud soovitused HIVi ülekandumise riski vähendamiseks vere ja veretoodete kaudu). Arengumaades ei ole siiski järjekindlalt rakendatud tundlikke HIVi sõeltestide kasutamist ning elundite, vere ja veretoodete doonorite edasilükkamist.
  • Preekspositsiooniprofülaktika retroviirusevastaste ravimitega (PrEP): PrEPi puhul võtavad inimesed, kes ei ole HIV-nakatunud, kuid kellel on suur risk (nt HIV-nakatunud seksuaalpartneri tõttu), iga päev retroviirusevastast ravimit, et vähendada oma nakatumisriski. Võib kasutada kombinatsiooni tenofoviirdisoproksiilfumaraat pluss emtritsitabiin (TDF/FTC). PrEPi kasutamine ei välista vajadust kasutada teisi HIV-nakkuse riski vähendamise meetodeid, sealhulgas kondoomide kasutamist ja riskikäitumise vältimist (nt süstla jagamine). Andmed TDF/FTC PrEPi raseduse ajal kasutavate HIV-negatiivsete emade imikute kohta on puudulikud, kuid praegu ei ole TDF/FTCga ravitud HIV-nakatunud naiste lastel sündinud lastel teatatud kahjulikest mõjudest. Praegu uuritakse PrEPi kasutamist süstivate narkomaanide HIV-nakkuse riski vähendamiseks. Samuti uuritakse pika toimeajaga retroviirusevastaseid aineid, et veelgi parandada PrEPi kõrge riskiga elanikkonnarühmades, kelle ravimi manustamine on halb. Praegused CDC soovitused on esitatud dokumendis Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) (kokkupuute-eelne profülaktika).
  • Meeste ümberlõikamine (circumcisio): Noorte Aafrika meeste puhul on tõestatud, et ümberlõikamine vähendab nende riski saada HIV-nakkus naispartneritelt vaginaalseksis umbes 50%; meeste ümberlõikamine on tõenäoliselt sarnaselt tõhus ka mujal. Ei ole teada, kas meeste ümberlõikamine vähendab HIV-positiivsetelt meestelt HIVi ülekandumist naistele või vähendab HIVi nakatumise riski nakatunud meespartnerilt.
  • Üldised ettevaatusabinõud: Meditsiini- ja hambaravitöötajad peaksid kandma kindaid olukordades, mis võivad hõlmata kokkupuudet mis tahes patsiendi limaskestade või kehavedelikega, ning neid tuleks õpetada, kuidas vältida süstlatorkevigastusi. HIV-infektsiooniga patsientide kodused hooldajad peaksid kandma kindaid, kui nende käed võivad kokku puutuda kehavedelikega. Vere või muude kehavedelikega saastunud pinnad või instrumendid tuleb puhastada ja desinfitseerida. Tõhusad desinfitseerimisvahendid on kuumus, peroksiid, alkoholid, fenoolid ja hüpokloriit (pleegitusaine). HIV-infektsiooniga patsientide isoleerimine ei ole vajalik, välja arvatud juhul, kui oportunistlik infektsioon (nt tuberkuloos) seda tingib.
  • HIV-infektsiooni ravi: Ravi ART-ga vähendab edasikandumise riski

Kokkupuutejärgne profülaktika (PEP – postexposure prophylaxis).

HIV-ga kokkupuute võimalikud tagajärjed on ajendanud välja töötama poliitikaid ja menetlusi, eelkõige profülaktilist ravi, et vähendada tervishoiutöötajate nakatumisohtu.

Ennetav ravi on näidustatud pärast

  • HIV-nakatunud verega seotud läbistavad vigastused (tavaliselt süstlanõelad).
  • limaskestade (silma või suu) tugev kokkupuude nakatunud kehavedelikega, nagu sperma, vaginaalvedelikud või muud vere sisaldavate kehavedelikega (nt lootevesi).

Kehavedelikke, nagu sülg, uriin, pisarad, ninaeritis, oksendamine või higi, ei peeta potentsiaalselt nakkusohtlikuks, kui need ei ole nähtavalt verised.

Pärast esmast kokkupuudet verega puhastatakse kokkupuutealune ala kohe seebi ja veega, kui tegemist on nahaga, ja antiseptikaga, kui tegemist on punktsioonhaavadega. Limaskesta kokkupuute korral loputatakse piirkond suure hulga veega.

Dokumenteeritakse järgmist:

  • Kokkupuute tüüp
  • kokkupuutest möödunud aeg
  • Kliiniline teave (sealhulgas riskitegurid ja HIV-seroloogilised testid) kokkupuute allikapatsiendi ja kokkupuutunud isiku kohta.

Kokkupuute tüüp on määratletud järgmiselt

  • Millise kehavedelikuga oli tegemist
  • kas kokkupuude hõlmas penetreerivat vigastust (nt nõelatorked, lõikamine terava esemega) ja kui sügav oli vigastus.
  • kas vedelik puutus kokku mittepuutuva nahaga (nt hõõrdunud või lõhenenud nahk) või limaskestaga.

Nakkusoht on umbes 0,3% (1:300) pärast tavalist perkutaanset kokkupuudet ja umbes 0,09% (1:1100) pärast limaskestaga kokkupuudet. Need riskid varieeruvad, kajastades vigastuse saanud isikule ülekantud HIVi kogust; ülekantud HIVi kogust mõjutavad mitmed tegurid, sealhulgas allika viiruskoormus ja nõela tüüp (nt õõnes või tahke). Siiski ei võeta neid tegureid PEP-soovitustes enam arvesse.

Nakkusallikat kvalifitseeritakse selle järgi, kas see on teada või teadmata. Kui allikas on teadmata (nt tänaval või teravate instrumentide konteineris olev nõel), tuleks riski hinnata kokkupuute asjaolude alusel (nt kas kokkupuude toimus piirkonnas, kus süstivate narkootikumide kasutamine on levinud, kas kasutati narkoteraapiaasutuses ära visatud nõela). Kui allikas on teada, kuid HIV-status ei ole teada, hinnatakse allikat HIV-riskifaktorite suhtes ja kaalutakse profülaktikat (vt tabel Kokkupuutejärgse profülaktika soovitused).

Eesmärk on alustada PEPi võimalikult kiiresti pärast kokkupuudet, kui profülaktika on õigustatud. CDC soovitab PEP-i anda 24-36 tunni jooksul pärast kokkupuudet; pikem ajavahemik pärast kokkupuudet nõuab eksperdi nõuannet.

PEP kasutamine määratakse kindlaks vastavalt nakkusohule; suunistes soovitatakse retroviirusevastast ravi ≥ 3 retroviirusevastase ravimiga, mida manustatakse 28 päeva jooksul. Ravimid tuleb hoolikalt valida, et vähendada kõrvaltoimeid ja tagada mugav annustamisskeem ning seega soodustada PEPi lõpetamist. Eelistatud on 2 NRTI ja integraasi inhibiitori, kas raltegraviiri või dolutegraviiri kombinatsioon. Fertiilsete patsientide puhul eelistatakse raltegraviiri, sest dolutegraviir võib olla teratogeenne raseduse esimesel trimestril – seda uuritakse praegu epidemioloogiliselt. Alternatiivsed raviskeemid hõlmavad 2 NRTId ja proteaasi inhibiitorit. Üksikasjalikke soovitusi vt CDC uuendatud suunised antiretroviirusliku kokkupuutejärgse profülaktika kohta pärast seksuaalset, süstivat narkootikumide kasutamist või muud HIV-ga kokkupuutumist väljaspool ametit – Ameerika Ühendriigid, 2016 ja vahearuanne Dolutegraviiriga kokkupuutest tuleneva võimaliku loote kahjustamise kohta – mõju HIV-positsiooni järgsele profülaktikale (PEP).

Kui on teada või kahtlustatakse, et allika viirus on resistentne ≥ 1 ravimi suhtes, tuleb konsulteerida antiretroviirusravi ja HIVi ülekandmise eksperdiga. Kliinikud ei tohiks siiski viivitada PEPiga, kuni ekspertide konsultatsiooni või ravimitundlikkuse testimist ootavad. Samuti peaksid arstid andma koheselt hinnangu ja isikliku nõustamise ning mitte viivitama järelhooldusega.

Oportunistlike infektsioonide ennetamine

(Vt ka Ameerika Ühendriikide rahvaterviseameti ja Ameerika Nakkushaiguste Seltsi HIV-meditsiini ühingu suunised oportunistlike infektsioonide ennetamiseks ja raviks HIV-infektsiooniga täiskasvanutel ja noorukitel).

Paljude oportunistlike infektsioonide puhul on olemas tõhus kemoprofülaktika, mis vähendab P. jirovecii, Candida, Cryptococcus ja MAC põhjustatud haigestumise määra. Kui ravi taastab CD4-arvu üle piirmäära > 3 kuuks, võib kemoprofülaktika lõpetada.

Esmane profülaktika sõltub CD4 arvust:

  • CD4 arv < 200/mcL või orofarüngeaalne kandidoos (aktiivne või varasem): Soovitatav on profülaktika P. jirovecii pneumoonia vastu. Tõhusad on kahekordsed trimetoprimi/sulfametoksasooli (TMP/SMX) tabletid, mida manustatakse üks kord päevas või 3 korda nädalas. Mõningaid kõrvaltoimeid saab minimeerida 3 korda nädalas manustatava annusega või annuse järkjärgulise suurendamisega. Mõned patsiendid, kes ei talu TMP/SMXi, võivad taluda dapsooni (100 mg üks kord ööpäevas). Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi (G6PD) puudulikkusega patsientidel on dapsooni kasutamisel oht raske hemolüüsi tekkeks ja seetõttu tuleb neid enne dapsooni kasutamist G6PD puudulikkuse suhtes kontrollida. Väheste patsientide puhul, kes ei talu kumbagi ravimit mõne häiriva kõrvaltoime (nt palavik, neutropeenia, lööve) tõttu, võib kasutada aerosooliga pentamidiini 300 mg üks kord kuus või atovakooni 1500 mg üks kord ööpäevas.
  • CD4 arv < 50/mcL: dissemineerunud MAC-i profülaktika koosneb asitromütsiinist või klaritromütsiinist; kui kumbki neist ravimitest ei ole talutav, võib kasutada rifabutiini. Atsitromütsiini võib manustada kord nädalas kahe 600 mg tabletina; see annab samasuguse kaitse (70%) nagu igapäevane klaritromütsiin ja ei tekita koostoimet teiste ravimitega.

Kui kahtlustatakse latentset tuberkuloosi (tuberkuliininahatestide, interferoon-gamma vabanemise testide, kõrge riskiga kokkupuute, aktiivse tuberkuloosi esinemise või tuberkuloosi kõrge levimusega piirkonnas elamise alusel), tuleb patsientidele anda isoniasiidi 5 mg/kg (kuni 300 mg) suu kaudu üks kord ööpäevas ja lisaks püridoksiini (B6-vitamiin) 10-25 mg suu kaudu üks kord ööpäevas 9 kuu jooksul, et vältida reaktiveerumist.

Mõnede seeninfektsioonide (nt söögitoru kandidoos, krüptokokk-meningiit või kopsupõletik) esmaseks profülaktikaks on suukaudne flukonasool 100 kuni 200 mg üks kord ööpäevas või 400 mg nädalas edukas, kuid seda kasutatakse harva, sest kulud ühe ennetatud infektsiooni kohta on suured ja nende infektsioonide diagnoosimine ja ravi on tavaliselt edukas.

Sekundaarne profülaktika (pärast esialgse infektsiooni kontrollimist) on näidustatud, kui patsientidel on olnud järgmised haigused:

  • korduv suu-, tupe- või söögitoru kandidoos; koktsidiidioidomükoos või krüptokokk-infektsioonid: Kasutatakse flukonasooli.
  • Histoplasmoos: kasutatakse itrakonasooli.
  • Latentne toksoplasmoos: Seda asümptomaatilist seisundit näitavad seerumi antikehad (IgG) Toxoplasma gondii suhtes. TMP/SMX (annustes, mida kasutatakse P. jirovecii pneumoonia ennetamiseks) kasutatakse reaktiveerumise ja sellest tuleneva toksoplasmase entsefaliidi vältimiseks. Latentne infektsioon on Ameerika Ühendriikides vähem levinud (umbes 15% täiskasvanutest) kui Euroopas ja enamikus arengumaades (kuni 70-80% täiskasvanutest).
  • jirovecii pneumoonia
  • Herpes simplex infektsioon
  • Aspergilloos (võimalik)

Üksikasjalikud juhised seen- (sh Pneumocystis), viirus-, mükobakteriaalsete ja toksoplasmiinfektsioonide profülaktika kohta on kättesaadavad ClinicalInfo veebilehel.

Immuniseerimine

CDC 2020. aasta soovitused HIV-infektsiooniga patsientide vaktsineerimiseks hõlmavad järgmist:

  • Patsientidele, kes ei ole saanud konjugeeritud pneumokokkvaktsiini (PCV13) või polüsahhariidpneumokokkvaktsiini (PPSV23), tuleks manustada PCV13, millele järgneb PPSV23 ≥ 8 nädalat pärast PCV13.
  • Kõigile patsientidele tuleks igal aastal teha gripivaktsiin.
  • Kõigile patsientidele tuleks teha B-hepatiidi vaktsiin.
  • Patsientidele, kellel on A-hepatiidi risk või kes soovivad selle eest kaitset, tuleks anda A-hepatiidi vaktsiin.
  • Sobivas vanuses tuleks meestele ja naistele anda inimese papilloomiviiruse (HPV) vaktsiin, et ennetada HPV-ga seotud emakakaela- ja pärakuvähkide teket.
  • Täiskasvanutele, keda ei ole varem meningokokk-vaktsiiniga vaktsineeritud, tuleks anda 2 annuse MenACWY esmane vaktsineerimissari ≥ 2 kuu vahega.
  • Patsientidele, kes ei ole saanud teetanuse-difteeria-kõhulahtisuse vaktsiini (Tdap) osana oma lõpetatud teetanuse-difteeria vaktsiini (Td) sarjast, tuleb järgmise Td-vaktsiini korduvvaktsiini puhul anda Tdap. Patsientidel, kes alustavad või jätkavad Td-ravimite sarja ja kellele ei ole veel Tdap’i manustatud, tuleks Tdap asendada ühe Td-võimendusvastase vaktsineerimise asemel.

Üldiselt tuleks kasutada inaktiveeritud vaktsiine. Need vaktsiinid on HIV-positiivsetel patsientidel harvemini tõhusad kui HIV-negatiivsetel.

Herpes zoster’i vaktsiin (immuunsuse tugevdamiseks, et vältida zoster’ina reaktiveerumist) võib olla kasulik HIV-infektsiooniga täiskasvanutel. Esialgne elus nõrgestatud zoster-vaktsiin on vastunäidustatud nõrgestatud immuunsüsteemiga patsientidel ja kui CD4-arv on < 200/mcL. Uuem rekombinantse zoster-vaktsiin ei ole aga HIV-patsientidel vastunäidustatud. USA Tervise- ja Tervishoiuamet soovitab HIViga täiskasvanutel vanuses ≥ 50 aastat saada rekombinantset zoster-vaktsiini, kuid vaktsineerimise nõuandekomitee (ACIP) ei ole veel ametlikult soovitanud vaktsineerimist herpes zoster’i ennetamiseks HIViga inimestel (vt CDC 2020 täiskasvanute tingimustes immuniseerimiskava).

Kuna elusvaktsiinid on potentsiaalselt ohtlikud raske immunosupressiooniga patsientidele, tuleks esmase varicella-ohu all olevate patsientidega tegelemisel küsida ekspertarvamust; soovitused on erinevad (vt vaktsineerimisteavet peatükis HIV imikutel ja lastel ning vt tabelit Elusvaktsiinide kasutamise kaalutlused HIV-infektsiooniga lastel).

Kokkuvõte

  • HIV nakatab CD4+ lümfotsüüte ja häirib seega rakuvahendatud ja vähemal määral ka humoraalset immuunsust.
  • HIV levib peamiselt seksuaalkontaktide, parenteraalse kokkupuute kaudu saastunud vere või siirdatud kudede või organitega ning sünnieelse ja perinataalse emapoolse ülekande kaudu.
  • Sageli esinevad viiruse mutatsioonid koos immuunsüsteemi kahjustusega kahjustavad oluliselt organismi võimet HIV-infektsiooni puhastada.
  • Tekivad mitmesugused oportunistlikud infektsioonid ja vähk, mis on ravimata patsientidel tavaline surma põhjus.
  • Diagnoositakse antikehade testide abil ning jälgitakse viiruskoormuse ja CD4-arvu mõõtmise teel.
  • Ravida antiretroviiruslike ravimite kombinatsiooniga, mis võib enamikul patsientidest taastada immuunsüsteemi peaaegu normaalse talitluse, kui nad võtavad ravimeid järjepidevalt.
  • Nõustage regulaarselt HIViga patsiente turvalise seksi, regulaarse kehalise aktiivsuse ja tervisliku toitumise tähtsuse ning stressiga toimetuleku osas.
  • Kasutage kokkupuutejärgset ja kokkupuute-eelset retroviirusevastast profülaktikat, kui see on näidustatud.
  • Andke esmast profülaktikat oportunistlike infektsioonide vastu vastavalt CD4 arvule.

TABEL

HIVi ülekandumise risk mitme seksuaalse tegevuse puhul

Risk Tegevus
Ei ole (kui ei esine haavandid)
  • Kuiv suudlemine
  • Keha-keha hõõrumine ja massaaž
  • Üheskoos kasutamata sisestatud seksuaalsete vahendite (nt seksimänguasjad) kasutamine
  • Suguelundite stimuleerimine partneri poolt, kuid mitte kokkupuude sperma või vaginaalsete vedelikega
  • Üheskoos suplemine või duši all käimine
  • Kontakt väljaheidete või uriiniga, kui nahk on puutumata
Teoreetiline (äärmiselt madal risk, kui ei esine haavandid)
  • Märg suudlemine
  • Fellatsioon (suuseksi tegemine mehega) ilma ejakulatsioonita või kui kasutatakse kondoomi
  • Cunnilingus (suuseksi naissoost inimesega), kui kasutatakse barjääri.
  • suu ja anaal vaheline kontakt
  • digitaalne tupe- või anaalpenetratsioon, kinnastega või ilma kinnasteta
  • ühiselt kasutatavate, kuid desinfitseeritud seksuaalsete vahendite kasutamine
Madal
  • Fellatsioon ilma kondoomita ja ejakulatsiooniga
  • Cunnilingus, kui ei kasutata barjääri
  • Vaginaalne või anaalne vahekord, kui kondoomi kasutatakse nõuetekohaselt
  • Jagatud, kuid desinfitseerimata seksuaalsete vahendite kasutamine
Kõrge
  • Vaginaalne või anaalne vahekord koos ejakulatsiooniga või ilma, kui kondoomi ei kasutata või seda ei kasutata õigesti