Erektsioonihäired

Erektsioonihäire on suutmatus saavutada või säilitada seksuaalvahekorras rahuldavat erektsiooni. Enamik erektsioonihäireid on seotud vaskulaarsete, neuroloogiliste, psühholoogiliste ja hormonaalsete häiretega; põhjuseks võib olla ka narkootikumide tarvitamine. Hindamine hõlmab tavaliselt aluseks olevate häirete väljaselgitamist ja testosteroonitaseme mõõtmist. Ravivõimaluste hulka kuuluvad suukaudsed fosfodiesteraasi inhibiitorid, intrauretraalsed või intrakavernoossed prostaglandiinid, vaakum erektsiooniseadmed ja kirurgilised implantaadid.

Erektsioonihäire (ED – varem nimetati seda impotentsuseks) mõjutab kuni 20 miljonit meest USAs. Osalise või täieliku ED esinemissagedus on > 50% 40-70-aastastel meestel ja esinemissagedus suureneb vananedes. Enamikku mõjutatud mehi saab edukalt ravida.

Erektsioonihäire etioloogia

On olemas 2 tüüpi erektsioonihäireid (ED):

• Esmane ED, mees ei ole kunagi suutnud erektsiooni saavutada või säilitada.
• Sekundaarne ED, mille mees, kes varem suutis erektsiooni saavutada, omandab hiljem elus.

Esmane ED on haruldane ja on peaaegu alati tingitud psühholoogilistest teguritest või kliiniliselt ilmsetest anatoomilistest kõrvalekalletest.

Sekundaarne ED on sagedasem ja > 90% juhtudest on orgaaniline etioloogia. Paljudel sekundaarse ED-ga meestel tekivad reaktiivsed psühholoogilised raskused, mis raskendavad probleemi.

Psühholoogilisi tegureid, olgu need siis primaarsed või reaktiivsed, tuleb arvestada iga ED juhtumi puhul. Esmase ED psühholoogilised põhjused hõlmavad süütunnet, hirmu intiimsuse, depressiooni või ärevuse ees. Sekundaarse ED puhul võivad põhjused olla seotud esinemishirmu, stressi või depressiooniga. Psühhogeenne ED võib olla situatsioonist sõltuv, mis on seotud konkreetse koha, aja või partneriga.

ED peamised orgaanilised põhjused on füsioloogilised (orgaanilised)

• Vaskulaarsed häired
• Neuroloogilised häired

Need häired tulenevad sageli ateroskleroosist või diabeedist.

Kõige tavalisem vaskulaarne põhjus on peenise kavernoossete arterite ateroskleroos, mis on sageli põhjustatud suitsetamisest, endoteeli düsfunktsioonist ja diabeedist. Ateroskleroos ja vananemine vähendavad arteriaalsete veresoonte laienemisvõimet ja silelihaste lõõgastumist, piirates peenisesse siseneva vere hulka. Endoteeli düsfunktsioon on väikeste arterioolide endoteeli limaskesta haigus, mis vähendab verevoolu suurendamiseks vajaliku vasodilatsiooni võimet. Endoteeli düsfunktsiooni näib vahendavat vähenenud lämmastikoksiidi tase ja see võib olla tingitud suitsetamisest, diabeedist ja/või madalast testosteroonitasemest. Veno-oklusiivne düsfunktsioon võimaldab venoosse lekke, mille tulemuseks on võimetus erektsiooni säilitada.

Priapism, mis on tavaliselt seotud trazodooni kasutamise, kokaiini kuritarvitamise ja sirprakulise  haigusega, võib põhjustada peenise fibroosi ja viia ED-ni, põhjustades corpora cavernosa fibroosi ja seega erektsiooniks vajaliku peenise verevoolu kahjustamist.

Neuroloogiliste põhjuste hulka kuuluvad insult, osaliselt komplekssed krambid, hulgiskleroos, perifeersed ja autonoomsed neuropaatiad ning seljaaju vigastused. Diabeetiline neuropaatia ja kirurgilised vigastused on eriti sagedased põhjused.

Teised sagedased põhjused on vaagnaoperatsioonide (nt radikaalne eesnäärmeoperatsioon [isegi närvi säästvate meetoditega], radikaalne tsüstektoomia, pärasoolevähi operatsioon) komplikatsioonid. Mõnikord on põhjuseks eesnäärme transuretraalne resektsioon. Muude põhjuste hulka kuuluvad hormonaalsed häired, ravimid, vaagnakiiritus ja peenise struktuursed häired (nt Peyronie tõbi). Pikaajaline perineaalne surve (nagu esineb jalgrattasõidu ajal) või vaagna- või perineaalne trauma võib põhjustada ED-d.

Mis tahes endokrinopaatia või vananemine koos testosterooni puudusega (hüpogonadism) võib vähendada libiido ja põhjustada ED-d. Siiski paraneb erektsioonifunktsioon ainult harva seerumi testosteroonitaseme normaliseerimisega, sest enamikul mõjutatud meestel on ka ED neurovaskulaarsed põhjused.

Võimalikud on arvukad ravimipõhised põhjused. Alkohol võib põhjustada ajutist ED-d.

Erektsioonihäire diagnoosimine

• Kliiniline hindamine
• Depressiooni sõelumine
• Testosterooni tase

Hindamine peaks hõlmama ravimite (sealhulgas retseptiravimite ja taimsete toodete) ja alkoholi kasutamise, vaagnapiirkonna operatsioonide ja traumade, suitsetamise, diabeedi, hüpertensiooni ja ateroskleroosi anamneesi ning vaskulaarsete, hormonaalsete, neuroloogiliste ja psühholoogiliste häirete sümptomeid. Tuleb uurida rahulolu seksuaalsuhetega, sealhulgas hinnata partneri suhtlemist ja partneri seksuaalset düsfunktsiooni (nt vulvovaginaalne atroofia, düspareunia, depressioon).

Oluline on uurida depressiooni, mis ei pruugi alati ilmneda. Becki depressiooniskaala või vanemate meeste puhul Yesavage’i geriaatriline depressiooniskaala  on kergesti hinnatav ja võib olla kasulik.

Uurimine keskendub suguelunditele ja hormonaalsete, neuroloogiliste ja vaskulaarsete häirete ekstragenitaalsetele tunnustele. Suguelundid uuritakse anomaaliate, hüpogonadismi tunnuste ja fibroossete ribade või plaatide (Peyronie tõbi) suhtes. Puudulik pärasoole toonus, vähenenud pärasoole tunnetus või ebatavalised bulbocavernosuse refleksid võivad viidata neuroloogilistele häiretele. Vähenenud perifeersed impulsid viitavad vaskulaarsele düsfunktsioonile.

Psühholoogilist põhjust tuleks kahtlustada noorte tervete meeste puhul, kellel on järsult tekkinud erektsioonihäired (ED), eriti kui nende tekkimine on seotud konkreetse emotsionaalse sündmusega või kui häired esinevad ainult teatud olukordades. Spontaanse paranemisega ED anamneesis viitab ka psühholoogilisele päritolule (psühhogeenne ED). Psühhogeense ED-ga meestel on tavaliselt normaalne öine erektsioon ja erektsioon ärkamisel, samas kui orgaanilise ED-ga meestel sageli ei ole.

Uurimine

Laboratoorne hindamine peaks hõlmama hommikuse testosterooni taseme mõõtmist; kui tase on madal või madal-normaalne, tuleks mõõta prolaktiini ja luteiniseerivat hormooni (LH). Kliinilise kahtluse alusel tuleks hinnata varjatud diabeeti, düslipideemia, hüperprolaktineemia, kilpnäärmehaiguse ja Cushingi sündroomi.

Praegu kasutatakse peenise veresoonkonna hindamiseks kõige sagedamini dupleks-ultraheliuuringut pärast vasodilateeriva ravimi, näiteks prostaglandiin E1, papaveriini ja fentolamiini segu (mis on saadaval kombineeritud tootena) intrakavernoosse süsti. Normaalsed väärtused hõlmavad süstoolse voolu tippkiirust > 25 cm/sek ja takistuse indeksit > 0,8. Resistiivne indeks on süstoolse tippkiiruse ja diastoolse lõppkiiruse vahe, mis on jagatud süstoolse tippkiirusega. Harva, valitud patsientidel, kelle puhul kaalutakse peenise revaskulariseerimise operatsiooni pärast vaagnatraumat, võib teha vaagna arteriograafiat, dünaamilist infusioonikavernosograafiat ja kavernosomeetriat. Tervetel meestel esineb mitmeid uneaegseid erektsiooniepisoode. Need erektsioonisündmused, mida mõõdetakse öise peenise tumescence monitoriga, võivad aidata eristada erektsioonihäire orgaanilist ja psühhogeenset etioloogiat. Praegu kasutatakse seda siiski peamiselt meditsiinilis-õiguslikes tingimustes.

Erektsioonihäire ravi

• Muude tekkepõhjuste ravi
• Ravimid, tavaliselt suukaudsed fosfodiesteraasi inhibiitorid (vt tabelit Suukaudsed fosfodiesteraasi 5. tüübi inhibiitorid erektsioonihäirete korral)
• Vaakum erektsiooniseade või ise manustatav intrakavernoosne või intrauretraalne prostaglandiin E1 (2. liini ravi)

Kui muud ravimeetodid ei aita, kirurgiline peeniseproteesi paigaldamine.

Aluseks olevad orgaanilised häired (nt diabeet, prolaktiini sekreteeriv hüpofüüsi adenoom, hüpogonadism, Peyronie tõbi) vajavad asjakohast ravi. Erektsioonihäire (ED) tekkimisega ajaliselt seotud ravimid tuleb lõpetada või asendada. Depressioon võib vajada ravi. Kõigi patsientide puhul on oluline rahustada ja harida (võimaluse korral ka patsiendi partnerit). Kliinikud peaksid seda võimalust kasutama, et arutada käitumise muutmist (nt toitumise muutmine ja kehakaalu langetamine).

Edasiseks raviks proovitakse esmalt suukaudset fosfodiesteraasi inhibiitorit. Vajaduse korral proovitakse järgmisena mõnda muud mitteinvasiivset meetodit, näiteks vaakum-erektsiooniseadet või intrakavernoosse või intrauretraalse (suposiitori) prostaglandiini E1. Invasiivset ravi kasutatakse siis, kui mitteinvasiivsed meetodid ebaõnnestuvad. Kõiki ravimeid ja seadmeid tuleb proovida ≥ 5 korda, enne kui neid peetakse ebaefektiivseks. Kerge erektsioonihäire korral on madala intensiivsusega lööklaine ravi (Li-SWT) uus tehnika, mis ootab USA toidu- ja ravimiameti (FDA) heakskiitu. Teoreetiliselt toimib see, piirates fibroosi kehakehades.

Erektsioonihäirete ravimid

ED esmane ravi on tavaliselt suukaudne fosfodiesteraasi inhibiitor. Muud kasutatavad ravimid on intrakavernoosne või intrauretraalne prostaglandiin E1. Kuna peaaegu kõik patsiendid eelistavad siiski suukaudset ravimit, kasutatakse suukaudseid ravimeid, välja arvatud juhul, kui need on vastunäidustatud või ei ole talutavad.

Suukaudsed fosfodiesteraasi inhibiitorid inhibeerivad selektiivselt tsüklilise guanosiinmonofosfaadi (cGMP) spetsiifilist fosfodiesteraasi 5. tüüpi (PDE5), mis on peenises valdav fosfodiesteraasi isomeer. Nende ravimite hulka kuuluvad sildenafiil, vardenafiil, avanafiil ja tadalafiil (vt tabelit Suukaudsed fosfodiesteraasi 5. tüüpi inhibiitorid erektsioonihäirete korral). Takistades cGMP hüdrolüüsi, soodustavad need ravimid cGMP-st sõltuvat silelihaste lõõgastumist, mis on normaalseks erektsiooniks hädavajalik. Kuigi vardenafiil ja tadalafiil on peenise veresoonkonna suhtes selektiivsemad kui sildenafiil, on nende ravimite kliinilised reaktsioonid ja kõrvaltoimed sarnased. Võrdlevates kliinilistes uuringutes näitavad need ravimid võrreldavat efektiivsust (60-75%).

Suukaudsed fosfodiesteraasi 5. tüübi inhibiitorid erektsioonihäirete ikooni puhul

Kõik PDE5 inhibiitorid põhjustavad otsest koronaararterite vasodilatatsiooni ja võimendavad teiste nitraatide, sealhulgas koronaararterite haiguse raviks kasutatavate nitraatide hüpotensiivset toimet. Nitraatide ja PDE5 inhibiitorite samaaegne kasutamine võib olla ohtlik ja seda tuleks vältida. Patsiendid, kes kasutavad nitraate vaid aeg-ajalt (nt harva esineva stenokardia korral), peaksid kardioloogiga arutama võimalike PDE5 inhibiitorite kasutamise riske, valikut ja õiget ajastust.

PDE5 inhibiitorite kõrvaltoimed on näiteks punetus, nägemishäired, kuulmislangus, düspepsia ja peavalu. Sildenafiil ja vardenafiil võivad põhjustada ebanormaalset värvitaju (sinine hägusus). Tadalafiili kasutamist on seostatud müalgiaga. Harva on PDE5 inhibiitorite kasutamisega seostatud mittearteriitilist isheemilist optilist neuropaatiat (NAION), kuid põhjuslikku seost ei ole kindlaks tehtud. Kõiki PDE5 inhibiitoreid tuleb alfablokaatoreid (nt prasosiin, terasosiin, doksasosiin, tamsulosiin) saavatele patsientidele manustada ettevaatlikult ja väiksemates algannustes, kuna esineb hüpotensiooni oht. Patsiendid, kes võtavad alfablokaatorit, peavad enne PDE5 inhibiitori kasutamist ootama vähemalt 4 tundi. Harva põhjustavad PDE5 inhibiitorid priapismi.

Alprostadiil (prostaglandiin E1), mida manustatakse ise intrauretraalse sisestamise või intrakavernoosse süstimise teel, võib tekitada erektsiooni keskmise kestusega 30 kuni 60 minutit. Intrakavernoosse alprostadiili võib vajaduse korral lisada papaveriini ja fentolamiini, et suurendada efektiivsust. Ülemäärane annustamine võib põhjustada priapismi ≤ 1% patsientidest ja genitaal- või vaagnavalu umbes 10%-l patsientidest. Kabinetiõpetus ja arsti poolne jälgimine aitab saavutada optimaalset ja ohutut kasutamist, sealhulgas minimeerida pikenenud erektsiooni riski. Intrauretraalne ravi on rahuldava erektsiooni saavutamisel vähem tõhus (kuni 60% meestest) kui intrakavernoosne süstimine (kuni 90%). Kombineeritud ravi PDE5-inhibiitoriga ja intrauretraalse alprostadiiliga võib olla kasulik mõnedele patsientidele, kes ei reageeri ainult suukaudsetele PDE5-inhibiitoritele.

Mehhaanilised seadmed ja protseduurid

Mehed, kes suudavad erektsiooni tekitada, kuid ei suuda seda säilitada, võivad erektsiooni säilitamiseks kasutada kitsendusrõngast; elastne rõngas asetatakse ümber erektsioonis oleva peenise aluse, mis takistab erektsiooni varajast kadumist. Mehed, kes ei suuda erektsiooni saavutada, võivad esmalt kasutada vaakum-erektsiooniseadet, mis vaakumiga punpab verd peenisesse, misjärel asetatakse peenise alusele elastne rõngas, et säilitada erektsiooni. Selle meetodi puudusteks on peenise verevalumid, peenise tipu külmumine ja spontaansuse puudumine. Neid seadmeid saab vajadusel kombineerida ka PDE5 inhibiitorraviga.

Li-SWT, mis teoreetiliselt piirab fibroosi kehaosades, on erektsioonihäirete ravina uurimisel.

Erektsioonihäirete kirurgiline ravi

Kui ravimid ja vaakumseadmed ebaõnnestuvad, võib kaaluda peeniseproteesi kirurgilist paigaldamist. Proteeside hulka kuuluvad pooljäigad silikoonvardad või soolalahusega täidetud mitmekomponentsed täispuhutavad seadmed. Mõlemal mudelil on üldnarkoosi, infektsiooni ja proteesi erosiooni või talitlushäire risk. Kogenud kirurgide käes on pikaajaline infektsiooni või talitlushäire määr alla 5% ning patsiendi ja partneri rahulolu on > 95%. Kirurgilise proteesi implanteerimise eelised on ilmsed: erektsioon tekib kohe ja spontaanselt, erektsioon kestab, kuni patsient laseb oma seadme tühjaks ja seksuaalne aktiivsus võib toimuda nii sageli, kui paar soovib. Seega, kui võrrelda kõigi ravivõimaluste vahel rahulolu määrasid, näitab peenisproteesi puhul kõige kõrgemat paarilise rahulolu määra.

Peamised punktid

• Vaskulaarsed, neuroloogilised, psühholoogilised ja hormonaalsed häired ning mõnikord ka ravimite kasutamine võivad kahjustada rahuldava erektsiooni saavutamist.
• Hinnake kõiki ED-ga mehi hormonaalsete, neuroloogiliste ja vaskulaarsete häirete ja depressiooni suhtes.
• Mõõtke testosterooni taset ja kaaluge muid teste kliiniliste leidude põhjal.
• Ravige aluseks olevaid häireid ja kasutage vajadusel suukaudset PDE5 inhibiitorit.
• Kui need meetmed on ebaefektiivsed, kaaluge intrakavernoosse või intrauretraalse prostaglandiini E1 või vaakumseadme kasutamist; peeniseproteesi kirurgiline paigaldamine on viimane raviviis.

 

Tabel  Suukaudsed fosfodiesteraasi 5. tüüpi inhibiitorid erektsioonihäirete korral

Ravim	Annus*	Toime algus	Kommentaarid
Avanafiil	50, 100 või 200 mg	30 minutit	Võib võtta 15 minutit enne vahekorda
Sildenafiil	Algselt: 50 mg	60 minutit	Toime kestus: ≈ 4 tundi; võtta tühja kõhuga. Säilitamine: 25-100 mg (enamik mehi reageerib kõige paremini 100 mg-le).
Tadalafiil	10-20 mg	60 minutit	Toime kestus: 24-36 tundi
Tadalafiil, väike annus	2,5-5 mg	60 minutit	Igapäevaseks kasutamiseks, võetakse iga päev umbes samal ajal, sõltumata seksuaalse aktiivsuse ajastusest. Igapäevaseks kasutamiseks patsientidel, kes vajavad ka healoomulise eesnäärme hüperplaasia ravi
Vardenafiil	10-20 mg	60 minutit	Toime kestus: ≈ 4 tundi
Vardenafiil, suukaudselt lagunev vorm	10 mg	30 minutit	Võib võtta 30 minutit enne vahekorda

* Mõned PDE5 inhibiitorid, nagu sildenafiil, tuleb võtta tühja kõhuga vähemalt 1 tund enne seksuaalvahekorda, välja arvatud juhul, kui on märgitud. Maksimaalne sagedus on üks kord ööpäevas, kui ei ole märgitud teisiti.

PDE5 = fosfodiesteraasi tüüp 5.