Ravimite valik ja kasutamine

Bipolaarsete häirete ravimi valimine võib olla keeruline, sest kõigil ravimitel on märkimisväärsed kõrvaltoimed, ravimite koostoimed on tavalised ja ükski ravim ei ole universaalselt efektiivne. Valik peaks põhinema sellel, mis on varem olnud konkreetse patsiendi puhul tõhus ja hästi talutav. Kui varasemad kogemused puuduvad (või need on teadmata), põhineb valik patsiendi anamneesis (võrreldes konkreetse meeleolu stabiliseeriva ravimi kõrvaltoimetega) ja sümptomite raskusastmel.

(Vt ka bipolaarsed häired.)

Raske maniakaalse psühhoosi puhul, mille puhul on ohustatud patsiendi vahetu ohutus ja juhtimine, on tavaliselt vaja kiireloomulist käitumiskontrolli 2. põlvkonna rahustava antipsühhootikumiga, mida mõnikord täiendatakse esialgu bensodiasepiiniga, näiteks lorasepaam või klonasepaam 2 kuni 4 mg IM või suukaudselt 3 korda päevas.

Vähem raskete ägedate episoodide korral patsientidel, kellel puuduvad vastunäidustused (nt neeruhaigused), on liitium hea esimene valik nii maania kui ka depressiivsete episoodide puhul. Kuna selle toime algab aeglaselt (4-10 päeva), võib märkimisväärsete sümptomitega patsientidele anda ka krambivastast ravimit või 2. põlvkonna antipsühhootikumi.

Depressiooniga patsientidele võib lamotrigiin olla hea valik krambivastane ravim.

Bipolaarse depressiooni puhul soovitatakse parimate tõendite kohaselt kasutada kvetiapiini, kariprasiini või lurasidooni üksi või fluoksetiini ja olansapiini kombinatsiooni.

Kui remissioon on saavutatud, on ennetav ravi meeleolu stabiliseerivate ainetega näidustatud kõigile bipolaarse I-ga patsientidele (bipolaarne I on määratletud vähemalt ühe täiemahulise maniakaalse episoodi esinemise järgi). Kui episoodid korduvad säilitusravi ajal, peaksid arstid kindlaks tegema, kas ravist kinnipidamine on halb ja kui see on nii, siis kas mittevastavus eelnes või järgnes kordumisele. Tuleks uurida mittevastavuse põhjusi, et teha kindlaks, kas meeleolu stabiliseeriva ravimi tüübi või annustamise muutmine muudaks ravi vastuvõetavamaks.

Liitium

Kaks kolmandikku komplitseerimata bipolaarse häirega patsientidest reageerivad liitiumile, mis leevendab bipolaarseid meeleoluhäireid, kuid ei mõjuta normaalset meeleolu. Patsiendid, kellel on perekonnas esinenud tüüpilisi bipolaarseid häireid, reageerivad suurema tõenäosusega liitiumile.

Olenemata sellest, kas kasutatakse liitiumi või mõnda muud meeleolu stabiliseerivat ravimit, on läbimurdeid tõenäolisem patsientidel, kellel on segatüüpi seisundid, bipolaarse häire kiire tsükliga vormid (tavaliselt määratletud kui ≥ 4 episoodi aastas), kaasnev ärevus, uimastitarbimise häire või neuroloogiline häire.

Liitiumkarbonaadi manustamist alustatakse 300 mg suukaudselt 2 või 3 korda päevas ja tiitritakse vere püsiva seisundi ja taluvuse alusel vahemikus 0,8-1,2 mEq/L (0,8-1,2 mmol/L). Tasemed tuleb võtta 5 päeva pärast stabiilse annuse võtmist ja 12 tundi pärast viimast annust. Ravimi sihttasemed säilitusraviks on madalamad, umbes 0,6 kuni 0,7 mEq/L (0,6 kuni 0,7 mmol/L). Kõrgemad säilitusravimitasemed kaitsevad rohkem maniakaalsete (kuid mitte depressiivsete) episoodide eest, kuid neil on rohkem kõrvaltoimeid. Noorukid, kelle glomerulaarfunktsioon on suurepärane, vajavad suuremaid annuseid; vanemad patsiendid vajavad väiksemaid annuseid.

Liitium võib otseselt või kaudselt (põhjustades hüpotüreoidismi) põhjustada sedatsiooni ja kognitiivseid häireid ning sageli süvendab aknet ja psoriaasi. Kõige sagedasemad ägedad, kerged kõrvaltoimed on peentreemor, fastsikulatsioon (lihastõmblused), iiveldus, kõhulahtisus, polüuuria, polüdipsia ja kaalutõus (osaliselt tingitud kõrge kalorsusega jookide joomisest). Need toimed on tavaliselt mööduvad ja sageli reageerivad annuse kergele vähendamisele, annuse jagamisele (nt 3 korda päevas) või aeglase vabanemisega vormide kasutamisele. Kui annus on määratud, tuleb kogu annus manustada pärast õhtust sööki. Selline üks kord ööpäevas manustamine võib parandada ravimi manustamist ja võib vähendada neerutoksilisust. Beetablokaator (nt atenolool 25 kuni 50 mg suukaudselt üks kord ööpäevas) võib kontrollida tugevat treemorit; mõned beetablokaatorid (nt propranolooli) võivad siiski halvendada depressiooni.

Akuutne liitiumi toksilisus väljendub esialgu tugeva treemori, suurenenud sügavate kõõluse reflekside, püsiva peavalu, oksendamise ja segasusega ning võib areneda stuuporini*, krampide ja rütmihäireteni.

*stuupor- tardumus, liigutuste ja psüühika osaline või täielik pidurdus

 Toksilisus esineb tõenäolisemalt järgmistel juhtudel:

  • Eakad patsiendid
  • Vähenenud kreatiniini kliirensiga patsiendid
  • Naatriumi kadu (nt palaviku, oksendamise, kõhulahtisuse või diureetikumide kasutamise tõttu).

Tiasiiddiureetikumid, angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE) inhibiitorid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA), välja arvatud aspiriin, võivad soodustada hüperlitieemiat. Liitiumi vere taset tuleb mõõta iga 6 kuu järel ja iga kord, kui annust muudetakse.

Liitiumi pikaajalised kõrvaltoimed on järgmised

  • hüpotüreoidism, eriti kui perekonnas on esinenud hüpotüreoidismi
  • Distaalse tuubuliga seotud neerukahjustus, mis ilmneb pärast ≥ 15-aastast liitiumravi

Seetõttu tuleb jälgida kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH) taset liitiumi kasutamise alustamisel ja seejärel igal aastal, kui perekonnas on esinenud kilpnäärme talitlushäireid, või igal teisel aastal kõigi teiste patsientide puhul. Tasemed tuleb mõõta ka siis, kui sümptomid viitavad kilpnäärme talitlushäiretele (sh kui maania kordub), sest hüpotüreoidism võib vähendada meeleolu stabiliseerivate ainete toimet. Vere uurealämmastikku (BUN) ja kreatiniini tuleb mõõta algtasemel, 2 või 3 korda esimese 6 kuu jooksul ja seejärel üks või kaks korda aastas. Kumulatiivne annus on neerukahjustuse riskitegur, mistõttu tuleks kasutada efektiivse profülaktika jaoks minimaalset efektiivset annust.

Antikonvulsandid (krambivastased ravimid)

Antikonvulsante, mis toimivad meeleolu stabiliseerijatena, eriti valproaati ja karbamasepiini, kasutatakse sageli ägeda maania ja segatüüpi seisundite (maania ja depressioon) puhul. Lamotrigiin on efektiivne meeleolu tsüklilisuse ja depressiooni puhul. Krambivastaste ravimite täpne toimemehhanism bipolaarse häire korral on teadmata, kuid võib hõlmata gamma-aminovõihappe mehhanisme ja lõpuks G-valkude signalisatsioonisüsteeme. Nende peamised eelised liitiumiga võrreldes on laiem terapeutiline varu ja neerutoksilisuse puudumine.

Valproaadi puhul manustatakse algannus 20 kuni 30 mg/kg, seejärel 250 kuni 500 mg suukaudselt 3 korda päevas (võib kasutada toimeainet pikendatud kujul); vere sihttasemed on vahemikus 50 kuni 125 mcg/ml (347 kuni 867 mikromooli/l). Selline lähenemine ei põhjusta rohkem kõrvaltoimeid kui järkjärguline tiitrimine. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, peavalu, sedatsioon, pearinglus ja kaalutõus; harva esinevad tõsised kõrvaltoimed on hepatotoksilisus ja pankreatiit.

Karbamasepiini ei tohi üle doseerida; seda tuleb alustada 200 mg suukaudselt kaks korda ööpäevas ja suurendada järk-järgult 200 mg päevas, et saavutada sihttase vahemikus 4 ja 12 mcg/ml (17 ja 51 mikromooli/l; maksimaalselt 800 mg kaks korda ööpäevas). Kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus, pearinglus, sedatsioon ja ebastabiilsus. Väga raskete toimete hulka kuuluvad aplastiline aneemia ja agranulotsütoos.

Lamotrigiini manustamist alustatakse 25 mg suukaudselt üks kord ööpäevas 2 nädala jooksul, seejärel 50 mg üks kord ööpäevas 2 nädala jooksul, seejärel 100 mg ööpäevas 1 nädala jooksul ja seejärel võib suurendada iga nädal 50 mg võrra vastavalt vajadusele kuni 200 mg-ni üks kord ööpäevas. Valproaati võtvatel patsientidel on annus väiksem ja karbamasepiini võtvatel patsientidel suurem. Lamotrigiin võib põhjustada löövet ja harva eluohtlikku Stevensi-Johnsoni sündroomi, eriti kui annust suurendatakse soovitatust kiiremini. Lamotrigiini võtmise ajal tuleb patsiente julgustada teatama igast uuest lööbest, nõgestõvest, palavikust, näärmete tursetest, haavanditest suus ja silmadel ning huulte või keele tursetest.

Antipsühhootikumid

Ägedat maniakaalset psühhoosi ravitakse üha enam 2. põlvkonna antipsühhootikumidega, nagu näiteks

  • Aripiprasool (10 kuni 30 mg suu kaudu üks kord ööpäevas).
  • kariprasiin (1,5 kuni 3,0 mg üks kord ööpäevas).
  • Lurasidoon (20-120 mg üks kord ööpäevas).
  • Olansapiin (tavaliselt 5 kuni 10 mg suu kaudu kaks korda päevas)
  • Kvetiapiin (200 kuni 400 mg suu kaudu kaks korda päevas)
  • Risperidoon (tavaliselt 2 kuni 3 mg suu kaudu kaks korda ööpäevas)
  • Ziprasidoon (40-80 mg suu kaudu kaks korda päevas)

Lisaks näitavad tõendid, et need ravimid võivad tugevdada meeleolu stabiliseerivate ravimite toimet pärast akuutset faasi.

Kuigi kõigil neil ravimitel võivad olla ekstrapüramidaalsed kõrvaltoimed ja põhjustada akatisiia*, on risk väiksem sedatiivsemate ravimite, näiteks kvetiapiini ja olansapiini puhul. Vähem otseste kõrvaltoimete hulka kuuluvad märkimisväärne kehakaalu suurenemine ja metaboolse sündroomi (sh kehakaalu suurenemine, liigne kõhurasv, insuliiniresistentsus ja düslipideemia) teke; risk võib olla väiksem vähem sedatiivsete 2. põlvkonna antipsühhootikumide, ziprasidooni ja aripiprasooli puhul.

*akatisiia – motoorne rahutus, mis avaldub paigalpüsimisvõimetusena

Äärmiselt hüperaktiivsete psühhootiliste patsientide puhul, kellel on halb toidu- ja vedeliku tarbimine, võib lisaks liitiumile või krambivastasele ravimile olla asjakohane antipsühhootikum, mida manustatakse IM koos toetava raviga.

Antidepressandid

Spetsiifilisi antidepressante (nt selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid [SSRI-d]) lisatakse mõnikord raske depressiooni korral, kuid nende tõhusus on vaieldav; neid ei soovitata üldiselt depressiivsete episoodide monoteraapiana, kuigi on tõendeid, et SSRI (eriti sertraliin) võib olla ohutu ja tõhus monoteraapiana bipolaarse II depressiooni korral. Mitmed väikesed uuringud on näidanud, et tranüültsüpromiin võib olla bipolaarse depressiooni ravis tõhusam kui teised antidepressandid.

Ettevaatusabinõud raseduse ajal

Liitiumi kasutamist raseduse ajal on seostatud kardiovaskulaarsete väärarengute (eriti Ebsteini anomaalia) suurenenud riskiga. Siiski on selle konkreetse väärarengu absoluutne risk üsna väike. Tundub, et liitiumi kasutamine raseduse ajal suurendab mis tahes kaasasündinud anomaalia suhtelist riski umbes 2-kordselt, mis on sarnane 2- kuni 3-kordselt suurenenud kaasasündinud anomaaliate riskiga, mis on seotud karbamasepiini või lamotrigiini kasutamisega, ja on oluliselt väiksem kui valproaadi kasutamisega seotud risk.

Valproaadi puhul näib neuraaltoru defektide ja muude kaasasündinud väärarengute risk olevat 2 kuni 7 korda suurem kui teiste üldkasutatavate krambivastaste ravimite puhul. Valproaat suurendab neuraaltoru defektide, kaasasündinud südamedefektide, kuse- ja suguelundite anomaaliate, luu- ja lihaskonna väärarengute ning huule- või suulaelõhede riski. Samuti on raseduse ajal valproaati võtnud naiste laste kognitiivsed tulemused (nt IQ tulemused) halvemad kui teiste krambivastaste ravimite puhul; risk näib olevat annusest sõltuv. Valproaat näib suurendavat ka tähelepanupuudulikkuse/hüperaktiivsuse häire ja autismispektri häirete riski.

1. põlvkonna antipsühhootikumide ja tritsükliliste antidepressantide kasutamise ulatuslik uurimine raseduse alguses ei ole andnud põhjust muretsemiseks. On tõendeid, et ka 2. põlvkonna antipsühhootikumid on ohutud, välja arvatud risperidoon. Sama näib kehtivat ka selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kohta, välja arvatud paroksetiin. Andmeid 2. põlvkonna antipsühhootikumide riskide kohta lootele on veel vähe, kuigi neid ravimeid kasutatakse laialdasemalt bipolaarse häire kõikides faasides.

Ravimite (eriti liitiumi ja SSRI-de) kasutamisel enne sünnitust võib olla sünnitusjärgne mõju vastsündinule.

Raviotsuseid raskendab asjaolu, et planeerimata raseduse korral võivad teratogeensed mõjud olla juba toimunud selleks ajaks, kui arstid probleemist teadlikuks saavad. Tuleks kaaluda konsulteerimist perinataalse psühhiaatriaga. Igal juhul on oluline arutada patsiendiga ravi riske ja kasu.