Ülevaade immuniseerimisest.

Immuunsust on võimalik saavutada

  • Aktiivselt antigeenide (nt vaktsiinid, toksoidid) abil.
  • Passiivselt antikehade (nt immuunglobuliinid, antitoksiinid) abil.

Toksoid on bakteritoksiin, mis on modifitseeritud nii, et see ei ole toksiline, kuid võib siiski stimuleerida antikehade moodustumist.

Vaktsiin on terve (elus või inaktiveeritud) või fraktsioneeritud bakterite või viiruste suspensioon, mis on muudetud mittepatogeenseks.

Kõige ajakohasemad immuniseerimissoovitused on kättesaadavad Centers for Disease Control and Prevention (CDC) veebisaitidel  (Eestis www.vaktsineeri.ee)

Iga vaktsiini sisu (sh lisandid) vt, selle vaktsiini pakendi infolehelt.

Vaktsineerimine on olnud äärmiselt tõhus raskete haiguste ennetamisel ja tervise parandamisel kogu maailmas. Tänu vaktsiinidele on varem väga levinud ja/või surmaga lõppevaid nakkusi (nt rõuged, lastehalvatus, difteeria) nüüd harva esinevad või on need likvideeritud. Siiski, välja arvatud rõuged, esineb neid nakkusi endiselt osades arengumaades.

Tõhusad vaktsiinid ei ole veel kättesaadavad paljude oluliste nakkuste, sealhulgas järgmiste haiguste vastu.

  • enamik sugulisel teel levivaid nakkusi (nt HIV-infektsioon, herpes, süüfilis, gonorröa, klamüüdia).
  • puukidega levivad infektsioonid (nt puukborrelioos, ehrlichioos ja anaplasmoos, babesioos).
  • Paljud troopilised haigused (nt Chikungunya haigus, dengue).
  • Paljud uued haigused (nt Lääne-Niiluse viirusnakkus, Zika viirusnakkus)

Teatud vaktsiinid on soovitatav rutiinselt kõigile täiskasvanutele teatud vanuses, kes ei ole varem vaktsineeritud või kellel puuduvad tõendid varasemast nakatumisest. Teisi vaktsiine (nt marutaud, Bacille Calmette-Guérin, tüüfus, kollapalavik) ei manustata rutiinselt, vaid neid soovitatakse ainult konkreetsetele inimestele ja teatud asjaoludel.

Mõned täiskasvanud ei saa neile soovitatud vaktsiine. Näiteks ainult 55,1% > 65-aastastest inimestest sai 10 aasta jooksul teetanusvaktsiini. Samuti kipub vaktsineerimise määr olema madalam mustanahaliste, aasialaste ja hispaanlaste seas kui valgete inimeste seas.

Vaktsiini manustamine

Vaktsiine tuleb manustada täpselt nii, nagu pakendi infolehel on soovitatud; enamiku vaktsiinide puhul võib siiski annuste seeriate vahelisi intervalle pikendada ilma tõhusust kaotamata.

Süstevaktsiinid manustatakse tavaliselt intramuskulaarselt reie keskosasse (imikutele ja väikelastele) või deltalihasesse (kooliealistele lastele ja täiskasvanutele). Mõnda vaktsiini manustatakse naha alla. Üksikasjad vaktsiini manustamise kohta on esitatud vaktsiini manustamise üldistes parimate tavade suunistes, mille on koostanud vaktsineerimise nõuandekomitee (ACIP), ja vaktsiinide manustamine täiskasvanutele, mille on koostanud immuniseerimise tegevuskoalitsioon (Immunization Action Coalition).

Vaktsiini manustamisega seotud õlavigastus (SIRVA) võib olla põhjustatud vaktsiini tahtmatust süstimisest kudedesse ja struktuuridesse õlalihase deltalihase all.

Kliinikud peaksid kehtestama protsessi, millega tagatakse, et patsiendi vaktsineerimisstaatus vaadatakse igal visiidil üle, et vaktsiinid oleksid antud vastavalt soovitustele. Patsiente (või hooldajaid) tuleks julgustada pidama (kirjalikku või elektroonilist) vaktsineerimislugu ning jagama seda teavet uute tervishoiutöötajate ja asutustega, et tagada vaktsineerimiste ajakohasus.

Tähelepanu!

Kui vaktsiinide regulaarsus on katkestatud, peaksid arstid andma järgmise soovitatud annuse, kui patsient järgmine kord tuleb, tingimusel, et annuste vaheline soovitatud intervall on möödunud; nad ei tohiks vaktsineerimist uuesti alustada (st 1. annusega).

Kui vaktsiinide plaani järgi manustamine (nt B-hepatiidi või inimese papilloomiviiruse vaktsiinide puhul) on katkestatud, peaksid arstid andma järgmise soovitatud annuse järgmisel korral, kui patsient tuleb patsiendi juurde, tingimusel, et soovitatud annustevaheline intervall on möödunud. Ei tohiks sarja uuesti alustada (st 1. annusega).

Erinevate vaktsiinide samaaegne manustamine

Harvade eranditega on vaktsiinide samaaegne manustamine ohutu, tõhus ja mugav; seda soovitatakse eelkõige siis, kui lapsed ei pruugi olla tulevikus vaktsineerimiseks kättesaadavad või kui täiskasvanud vajavad enne rahvusvahelist reisi mitut vaktsiini. Erandiks on pneumokoki konjugatsioonivaktsiini (PCV13) ja meningokoki konjugatsioonivaktsiini MenACWY-D (Menactra®) samaaegne manustamine funktsionaalse või anatoomilise aspleniaga lastele; neid vaktsineerimisi ei tohiks teha sama visiidi ajal, vaid need peaksid olema ≥ 4 nädala kaugusel üksteisest.

Samaaegne manustamine võib hõlmata kombineeritud vaktsiini  või ≥ 1 ühe antigeeni vaktsiini kasutamist. Mitut vaktsiini võib manustada korraga, kasutades erinevaid süstekohti ja süstlaid.

Kui elusvaktsiine (Varicella ja MMR) ei manustata samal ajal, tuleb neid manustada ≥ 4 nädala vahega.

Piirangud, ettevaatusabinõud ja kõrge riskiga rühmad

Piirangud ja ettevaatusabinõud on tingimused, mis suurendavad vaktsiini kõrvaltoime riski või mis kahjustavad vaktsiini võimet tekitada immuunsust. Need tingimused on tavaliselt ajutised, mis tähendab, et vaktsiini võib manustada hiljem. Mõnikord on vaktsineerimine näidustatud, kui esineb ettevaatusabinõu, sest vaktsiini kaitsev mõju kaalub üles vaktsiini kõrvaltoime riski.

Vastunäidustused on seisundid, mis suurendavad tõsise kõrvaltoime riski. Vaktsiini ei tohi manustada, kui esineb vastunäidustus.

Allergia

Paljude vaktsiinide puhul on ainus vastunäidustus tõsine allergiline reaktsioon (nt anafülaktiline reaktsioon) vaktsiini või selle ühe komponendi suhtes.

Munaallergia on USAs levinud. Mõned rakukultuurisüsteemides toodetud vaktsiinid, sealhulgas enamik gripivaktsiinidest, sisaldavad mikrokoguseid munaantigeene; seega on mureks selliste vaktsiinide kasutamine patsientidel, kes on munade suhtes allergilised. CDC gripivaktsiini käsitlevad suunised (mida peetakse üldistatavaks ka teistele munast saadud vaktsiinidele) sätestavad, et kuigi võivad esineda kerged reaktsioonid, on tõsised allergilised reaktsioonid (st anafülaksia) ebatõenäolised ja vaktsineerimine inaktiveeritud gripivaktsiiniga on vastunäidustatud ainult patsientidele, kellel on pärast eelnevat gripivaktsiini manustamist või vaktsiini mõne komponendi, sealhulgas munavalgu suhtes tekkinud anafülaksia.

Muud soovitused patsientidele, kellel on anamneesis munaallergia, on järgmised:

  • Ainult nõgestõbi pärast kokkupuudet munaga: Patsientidele tuleb teha vanusele vastav gripivaktsiin.
  • Muud reaktsioonid munadele (nt angioödeem, hingamishäired, peapööritus, korduv eemalejäämine ja reaktsioonid, mis nõudsid adrenaliini või muud erakorralist ravi): Patsientidele võib anda vanusele sobivat gripivaktsiini. Vaktsiini tuleb siiski manustada meditsiinilises keskkonnas ning seda peab tegema tervishoiutöötaja, kes oskab ära tunda ja hallata raskeid allergilisi reaktsioone.

MÄRKUS: Varasem raske allergiline reaktsioon gripivaktsiinile, olenemata sellest, millist komponenti kahtlustatakse reaktsiooni põhjustajana, on vastunäidustuseks vaktsiini edaspidisele saamisele.

Asplenia

Aspleniaga patsiendid  (puudub põrn) on eelsoodumusega ülekaalukale bakteriaalsele infektsioonile, mis on peamiselt tingitud kapseldunud organismidest, nagu Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis või Haemophilus influenzae tüüp b (Hib). Aspleniaga täiskasvanutele tuleks teha järgmised vaktsiinid (võimaluse korral enne splenektoomiat):

  • Hib-konjugaatvaktsiin (HbCV): Patsientidele manustatakse ühekordne annus ja korduvvaktsiini ei anta.
  • Meningokokk-konjugaatvaktsiin (MenACWY): Patsientidele manustatakse 2 annust vähemalt 8-nädalase vahega ja korduvkoolitus iga 5 aasta järel.
  • Meningokokk B-vaktsiin (MenB): Patsientidele manustatakse MenB-4C 2 annuse seeria ≥ 1 kuu vahega või MenB-FHbp 3 annuse seeria 0, 1 kuni 2 ja 6 kuu jooksul (kui 2. annus on manustatud vähemalt 6 kuud pärast 1. annust, ei ole 3. annus vajalik).
  • Pneumokokk-konjugaat- (PCV13) ja polüsahhariidvaktsiinid (PPSV23): Patsientidele manustatakse PCV13, kui nad ei ole varem rutiinse vaktsineerimisena saanud täielikku vaktsineerimissarja, seejärel PPSV23 8 nädalat hiljem (≥ 2 nädalat enne või pärast splenektoomiat). 65-aastastel ja vanematel patsientidel manustatakse 1 kordusannus PPSV23 vähemalt 5 aastat pärast viimast PPSV23 annust.

Täiendavaid annuseid võib anda kliinilise hinnangu alusel.

Veretoodete kasutamine

Elusmikroobseid vaktsiine ei tohi manustada samaaegselt vere- või plasmatransfusioonidega või immuunglobuliiniga; need tooted võivad häirida soovitud antikehade arengut. Ideaaljuhul tuleks elusvaktsiinid manustada 2 nädalat enne või 6-12 nädalat pärast immuunglobuliini manustamist.

Palavik või muu äge haigus

Märkimisväärne palavik (temperatuur > 39° C) või raske haigus ilma palavikuta nõuab vaktsineerimise edasilükkamist, kuid kergemad infektsioonid, nagu näiteks nohu (isegi madala palavikuga), ei nõua seda. See ettevaatusabinõu hoiab ära põhihaiguse ilmingute ja vaktsiini võimalike kõrvaltoimete segiajamise ning hoiab ära vaktsiini kõrvaltoimete ülekandumise põhihaigusele. Võimaluse korral lükatakse vaktsineerimine edasi kuni haiguse möödumiseni.

Guillain-Barré sündroom

Patsientidele, kellel tekkis Guillain-Barré sündroom* (GBS) 6 nädala jooksul pärast eelmist gripi või difteeria-tetanuse-rakulise läkaköha (DTaP) vaktsineerimist, võib vaktsiini manustada, kui vaktsineerimise kasulikkus kaalub üles riskid. Näiteks patsientidele, kellel tekkis sündroom pärast DTaP-doosi, võivad arstid kaaluda vaktsiini manustamist, kui esineb läkaköha puhang; sellised otsused tuleks siiski teha pärast konsulteerimist nakkushaiguste spetsialistiga.

Guillain-Barré sündroom* – Guillain-Barré sündroom on äge, tavaliselt kiiresti progresseeruv, kuid isepiirduva põletikulise polüneuropaatia, mida iseloomustab lihasnõrkus ja kerge distaalne sensoorne kaotus. Põhjus on arvatavasti autoimmuunne. Diagnoos on kliiniline. Ravi hõlmab intravenoosset immunoglobuliini, plasmavahetust ja rasketel juhtudel mehaanilist ventilatsiooni.

Immuniseerimise nõuandekomitee ei pea enam GBSi esinemist ettevaatusabinõuna meningokokkide konjugaatvaktsiini kasutamisel, kuigi see on pakendi infolehel endiselt ettevaatusabinõuna loetletud.

Immuunpuudulikkus

Immuunkompromiteeritud patsiendid ei tohiks üldiselt saada elusmikroobseid vaktsiine, mis võivad põhjustada raskeid või surmaga lõppevaid infektsioone. Kui immuunpuudulikkuse põhjustab immunosupressiivne ravi (nt suurtes annustes kortikosteroidid [≥ 20 mg prednisooni või samaväärne annus ≥ 2 nädala jooksul], antimetaboliidid, immuunsüsteemi modulaatorid, alküülivad ühendid, kiiritus), tuleb elusvaktsiinid tagasi hoida, kuni immuunsüsteem taastub pärast ravi (ajavahemik sõltub kasutatavast ravist). Patsiendid, kes võtavad immuunsüsteemi pärssivaid ravimeid mitmesuguste haiguste, sealhulgas naha-, seedetrakti-, reuma- ja kopsuhaiguste tõttu, ei tohi saada elusvastaseid vaktsiine. Pikaajalist immunosupressiivset ravi saavate patsientide puhul peaksid arstid arutama vaktsineerimise ja/või revaktsineerimise riske ja kasu nakkushaiguste spetsialistiga.

Tähelepanu!

Elusviirusevastaseid vaktsiine ei tohi manustada nõrgestatud immuunsusega patsientidele, sealhulgas patsientidele, kes saavad immunosupressiivset ravi.

HIV-infektsiooniga patsiendid peaksid üldjuhul saama inaktiveeritud vaktsiine (nt difteeria-tetanuse-rakuline läkaköha [Tdap], lastehalvatus [IPV], Hib) vastavalt rutiinsetele soovitustele. Vaatamata üldisele hoiatusele elusvaktsiini andmise vastu, võib patsientidele, kelle CD4 arv on ≥ 200/mcL (st kes ei ole raskelt immuunpuudulikud), teha teatavaid elusvaktsiine, sealhulgas leetrite-mumpsi-rõugete (MMR) vaktsiini. HIV-infektsiooniga patsiendid peaksid saama nii pneumokokk-konjugaat- kui ka polüsahhariidvaktsiini (ja neid tuleks 5 aasta pärast uuesti vaktsineerida).

Elusmikroobsed vaktsiinid

Elusmikroobseid vaktsiine ei tohiks manustada samaaegselt vere, plasma või immuunglobuliiniga, mis võivad häirida soovitud antikehade arengut; ideaalis tuleks selliseid vaktsiine manustada 2 nädalat enne või 6-12 nädalat pärast immuunglobuliini. Immuunkompromiteeritud patsientidele ei tohiks üldjuhul elusvaktsiine manustada.

Elusmikroobsete vaktsiinide hulka kuuluvad järgmised vaktsiinid:

  • Bacille Calmette-Guérin (BCG) (tuberkuloosi puhul).
  • Koolera
  • Ebola
  • gripp (LAIV)
  • Leetrid-mumps-rõuged (MMR)
  • Mumpsi-mumpsi-varicella (MMRV)
  • Polio (ainult suukaudne preparaat)
  • Rotaviirus
  • Rõuged
  • Tüüfus
  • Varicella
  • Kollapalavik
  • Zoster (vöötohatis – üks kahest olemasolevast preparaadist, teine on rekombinantne toode).

Rasedus

Rasedus on vastunäidustuseks MMR, intranasaalse (elava) gripivaktsiini, varicella ja teiste elusvastaste vaktsiinide vaktsineerimisel.

Immuniseerimise nõuandekomitee soovitab HPV-vaktsiini ja rekombinantse zoster-vaktsiiniga vaktsineerimist edasi lükata kuni raseduseni.

Siirdamine

Enne tahkete elundite siirdamist peaksid patsiendid saama kõik asjakohased vaktsiinid. Patsiendid, kellele on tehtud allogeenne või autogeenne vereloome tüvirakkude siirdamine, tuleb lugeda immuniseerimata patsientideks ja nad peavad saama kordusdoosid kõikidest asjakohastest vaktsiinidest. Nende patsientide ravi on keeruline ja nende patsientide vaktsineerimisotsused peaksid hõlmama konsultatsioone patsiendi hematoloogi-onkoloogi ja infektsioonhaiguste spetsialistiga.

Vaktsiini ohutus

USAs tagatakse vaktsiinide ohutus kahe järelevalvesüsteemi kaudu: CDC ja USA Toidu- ja Ravimiameti (FDA) vaktsiinide kõrvaltoimetest teatamise süsteem (VAERS) ja vaktsiinide ohutusandmete süsteem (VSD).

VAERS on FDA ja CDC poolt ühiselt toetatav ohutusprogramm; VAERS kogub aruandeid üksikutelt patsientidelt, kes usuvad, et neil on pärast hiljutist vaktsineerimist esinenud kõrvaltoimeid. Ka tervishoiutöötajad on kohustatud teatama teatavatest vaktsineerimisjärgsetest sündmustest ning võivad neist teatada isegi siis, kui nad ei ole kindlad, et need on seotud vaktsiiniga. VAERSi aruanded pärinevad kogu riigist ja annavad kiire hinnangu võimalikele ohutusprobleemidele. VAERSi aruanded võivad siiski näidata ainult ajalist seost vaktsineerimise ja oletatava kõrvaltoime vahel; need ei tõenda põhjuslikku seost. Seega tuleb VAERSi aruandeid hinnata täiendavalt teiste meetoditega. Üheks selliseks meetodiks on VSD, mis kasutab andmeid 9 suurest hallatud tervishoiuorganisatsioonist, mis esindavad rohkem kui 9 miljonit inimest. Andmed hõlmavad nii vaktsiini manustamist (mis on märgitud haigusloos rutiinse ravi osana) kui ka hilisemat haiguslugu, sealhulgas kõrvaltoimeid. Erinevalt VAERSist sisaldab VSD andmeid nii nende patsientide kohta, kes ei ole antud vaktsiini saanud, kui ka nende kohta, kes on saanud. Selle tulemusena aitab VSD eristada tegelikke kõrvaltoimeid sümptomitest ja häiretest, mis ilmnesid juhuslikult pärast vaktsineerimist, ja seega määrata kindlaks kõrvaltoimete tegeliku esinemissageduse.

Sellegipoolest on paljud lapsevanemad endiselt mures laste vaktsiinide ohutuse ja nende võimalike kõrvaltoimete (eriti autismi) pärast. Need internetis levitatud mured on viinud selleni, et mõned vanemad ei luba oma lastele mõnda või kõiki soovitatud vaktsiine anda (vt vaktsiinikartlikkus). Selle tulemusel on vaktsineerimisega haruldaseks muutunud haiguste (nt leetrid, läkaköha) puhangud vaktsineerimata laste seas Põhja-Ameerikas ja Euroopas üha sagedamini.

Üks peamisi vanemate muresid on, et vaktsiinid võivad suurendada autismiohtu. Põhjused, mida nimetatakse, on järgmised

  • Võimalik seos leetrite-mumpsi-rõugete-koljuliste kombineeritud vaktsiini ja autismi vahel (vt MMR-vaktsiin ja autism).Võimalus, et Thiomersal võib põhjustada autismi (tiimerosool on elavhõbedapõhine säilitusaine, mida kasutatakse mõnes vaktsiinis – vt tiimerosool ja autism).
  • Mitme samaaegse vaktsiini kasutamine, mida antakse vastavalt soovitustele.
  1. aastal avaldasid Andrew Wakefield ja kolleegid lühiaruande ajakirjas The Lancet (vt MMR-vaktsiin ja autism). Selles väitis Wakefield, et MMR-vaktsiinis sisalduv leetriviirus on seotud autismiga. See aruanne pälvis kogu maailmas märkimisväärset tähelepanu meedias ja paljud lapsevanemad hakkasid MMR-vaktsiini ohutuses kahtlema. Pärast seda on The Lancet siiski aruande tagasi võtnud, sest see sisaldas tõsiseid teaduslikke puudusi; paljud hilisemad suured uuringud ei ole näidanud mingit seost vaktsiini ja autismi vahel.

Gerber ja Offit vaatasid läbi seda küsimust käsitlevad epidemioloogilised ja bioloogilised uuringud ning ei leidnud tõendeid, mis toetaksid seost vaktsiinide kasutamise ja autismiriski vahel. USA meditsiini instituudi immuniseerimise ohutuse läbivaatamise komitee vaatas läbi epidemioloogilised uuringud (avaldatud ja avaldamata), et teha kindlaks, kas leetrite-mumps-rubella vaktsiin ja timerosali sisaldavad vaktsiinid põhjustavad autismi, ning teha kindlaks sellise mõju võimalikud bioloogilised mehhanismid; tõendite põhjal lükkas see rühm tagasi põhjusliku seose nende vaktsiinide ja autismi vahel.

Praegu on peaaegu kõik USAs lastele manustatavad vaktsiinid timerosoolivabad. Väikeses koguses timerosali kasutatakse jätkuvalt gripivaktsiini mitmeannuselistes ampullides ja mitmetes teistes täiskasvanutele mõeldud vaktsiinides. Teavet vaktsiinide kohta, mis sisaldavad väikeses koguses timerosali, leiate toidu- ja ravimiameti veebisaidilt (Thimerosal and Vaccines). Thimerosal on ka paljudes arengumaades kasutatavates vaktsiinides.

Nagu iga ravi puhul, peaksid arstid rääkima oma patsientidega soovitatud vaktsiinide suhtelistest riskidest ja eelistest . Eelkõige peavad arstid veenduma, et nende patsientide vanemad on teadlikud vaktsiiniga välditavate lastehaiguste, nagu leetrid, Hib-infektsioon ja läkaköha, võimalikest tõsistest tagajärgedest (sealhulgas surm), ning arstid peaksid arutama vanemate võimalikke muresid seoses oma laste vaktsineerimisega. Selliste arutelude jaoks on abivahendid CDC Talking with Parents about Vaccines for Infants ja Parents’ Guide to Childhood Immunizations (lapsevanemate juhend laste vaktsineerimise kohta).

Immuniseerimine reisijatele

Immuniseerimine võib olla vajalik reisimisel piirkondadesse, kus on endeemilised nakkushaigused (vt tabel Vaktsiinid rahvusvaheliseks reisimiseks). CDC saab seda teavet anda; telefoniteenus (1-800-232-4636 [CDC-INFO]) ja veebileht (Travelers’ Health) on kättesaadavad 24 tundi ööpäevas.