Rinnavähid on kõige sagedamini epiteliaalsed kasvajad, mis hõlmavad kanalid või loobulid. Enamikul patsientidest on tegemist asümptomaatilise massiga, mis avastatakse läbivaatuse või sõeluuringu mammograafia käigus. Diagnoosi kinnitab biopsia. Ravi hõlmab tavaliselt kirurgilist eemaldamist, sageli koos kiiritusraviga, koos või ilma adjuvantse keemiaraviga, endokriinsete ravimeetoditega või mõlemaga.

Ameerika Ühendriikides on rinnavähk valge, mustanahaliste, Aasia/Vaikse ookeani saarlaste, Ameerika indiaanlaste/Alaska põliselanike ja hispaanlastest naiste seas (pärast kopsu- või bronhiaalvähki) teisel kohal vähktõve surmapõhjuste seas, kuid hispaanlastest naiste seas on rinnavähk peamine vähktõve surmapõhjus. Aastal 2021 oli naistel

  • 281 550 uut invasiivse rinnavähi juhtumit
  • 43 600 surmajuhtumit selle tõttu
  • 49 290 uut in situ rinnavähi juhtumit

Meeste rinnavähk moodustab umbes 1% kõigist juhtudest. Aastal 2021 oli USAs 2650 uut invasiivse rinnavähi juhtu ja 530 surmajuhtu. Meestel on ilmingud, diagnoosimine ja ravi samad, kuigi meestel esineb see tavaliselt hilisemas staadiumis.

Rinnavähi riskitegurid

USA naiste kumulatiivne eluaegne risk haigestuda rinnavähki on umbes 12% (1:8). Suur osa riskist tekib pärast 60. eluaastat. Risk surra rinnavähki on umbes 10% 5 aasta jooksul pärast diagnoosimist.

Rinnavähiriski võivad mõjutada järgmised tegurid:

  • Vanus: rinnanäärmevähi tugevaim riskitegur on vanus. Keskmine vanus diagnoosimise ajal on umbes 60 aastat.
  • Perekondlik anamnees: Rinnavähki haigestunud 1. astme sugulane (ema, õde, tütar) kahekordistab või kolmekordistab riski haigestuda rinnavähki, kuid kaugemate sugulaste rinnavähk suurendab riski vaid veidi. Kui ≥ 2 1. astme sugulasel on rinnavähk, võib risk olla 5-6 korda suurem.
  • Rinnavähi geeni mutatsioon: Umbes 5-10% rinnavähki haigestunud naistest kannab mutatsiooni ühes kahest teadaolevast rinnavähi geenist, BRCA1 või BRCA2. Risk haigestuda rinnavähki 80. eluaastaks on umbes 72% BRCA1 mutatsiooni korral ja umbes 69% BRCA2 mutatsiooni korral. BRCA1 mutatsiooniga naistel on ka ligikaudu 44% risk haigestuda elu jooksul munasarjavähki; BRCA2 mutatsiooniga naistel on risk umbes 17% . Naised, kelle perekonnas ei ole vähemalt kahel esimese astme sugulasel rinnavähki esinenud, ei kanna tõenäoliselt seda mutatsiooni ja seega ei vaja BRCA1- ja BRCA2-mutatsioonide sõeluuringut. BRCA mutatsiooni kandvatel meestel on rinnavähki haigestumise risk elu jooksul 1-2%. Mutatsioonid on sagedamini levinud askenazi juutide seas. BRCA1 või BRCA2 mutatsioonidega naised vajavad tihedamat jälgimist või ennetusmeetmeid, näiteks sõeluuringut nii mammograafia kui ka MRT abil, tamoksifeeni või raloksifeeni võtmist või riski vähendavat mastektoomiat.
  • Isiklik anamnees: Kui inimesel on olnud in situ või invasiivne rinnavähk, suurendab see riski. Risk haigestuda pärast mastektoomiat kontralateraalsesse rinda vähki on umbes 0,5-1% jälgimisaastas.
  • Günekoloogiline anamnees: Varane menarhe, hilinenud menopaus või hilinenud esimene rasedus suurendab riski. Naised, kellel on esimene rasedus pärast 30. eluaastat, on suurem risk kui naistel, kes on nulliparaarsed.
  • Rinnamuutused: Biopsiat nõudnud kahjustus anamneesis on seotud veidi suurenenud riskiga. Naisi, kellel on mitu rinnanäärme muutust, kuid kellel puudub histoloogiline kinnitus kõrge riskiga histoloogiast, ei tohiks pidada kõrge riskiga naisteks. Healoomulised kahjustused, mis on seotud invasiivse rinnavähi tekkeriskiga, hõlmavad kompleksset fibroadenoomi, mõõdukat või floriidset hüperplaasiat (ilma atüüpsuseta), skleroseerivat adenoosi ja papilloomi. Risk on keskmisest umbes 4-5 korda suurem ebatüüpilise ductuse või lobulaarse hüperplaasiaga patsientidel ja umbes 10 korda suurem, kui neil on perekonnas esinenud invasiivset rinnavähki 1. astme sugulasel. Suurenenud rinnanäärme tihedus, mida on näha sõeltestmammograafias, on seotud 1,2- kuni 2,1-kordselt suurenenud rinnavähiriskiga.
  • Lobulaarne kartsinoom in situ (LCIS): LCIS suurendab invasiivse kartsinoomi tekkeriski kummaski rinnas umbes 7-12 korda; invasiivne kartsinoom tekib igal aastal umbes 1-2%-l LCISiga patsientidest.
  • Suukaudsete kontratseptiivide kasutamine: Uuringutulemused suukaudsete kontratseptiivide kasutamise ja rinnavähi riski kohta on erinevad. Mõnedes uuringutes on leitud väike suurenenud risk praegustel või hiljutistel kasutajatel.
  • Hormoonravi: Menopausihormoonide (östrogeen pluss progestiin) ravi näib suurendavat riski mõõdukalt juba 3-aastase kasutamise järel. Pärast 5-aastast kasutamist suureneb risk umbes 7 või 8 juhtu 10 000 naise kohta iga kasutusaasta kohta (umbes 24%-line suhtelise riski suurenemine). Ainult östrogeeni kasutamine ei näi suurendavat rinnavähi riski (nagu on teatatud naiste tervise algatuse raames). Selektiivsed östrogeeniretseptorite modulaatorid (nt raloksifeen) vähendavad rinnavähi tekkeriski.
  • Kiiritusravi: Kiiritusravi enne 30. eluaastat suurendab riski. Hodgkini lümfoomi puhul tehtud mantlivälja kiiritusravi suurendab rinnavähi riski järgmise 20-30 aasta jooksul ligikaudu neljakordseks.
  • Toitumine: Toitumine võib aidata kaasa rinnavähi tekkimisele või kasvule, kuid puuduvad veenvad tõendid konkreetse toitumise (nt kõrge rasvasisaldusega toitumine) mõju kohta. Rasvunud postmenopausis naistel on suurenenud risk, kuid puuduvad tõendid selle kohta, et toitumise muutmine vähendab riski. Rasvunud naiste puhul, kellel menstruatsioon on tavapärasest hiljem, võib risk väheneda.
  • Eluviisifaktorid: Suitsetamine ja alkohol võivad suurendada rinnavähi riski. Naistele antakse nõu, et nad lõpetaksid suitsetamise ja vähendaksid alkoholitarbimist. Epidemioloogilistes uuringutes on alkoholi tarvitamine seotud suurema rinnavähiriskiga; põhjuslikkust on siiski raske kindlaks teha. Ameerika Vähiühing soovitab naistele mitte rohkem kui üks alkohoolne jook päevas.

Rinnavähiriski hindamise vahendit (BCRAT) ehk Gaili mudelit saab kasutada naiste 5-aastase ja eluaegse rinnavähiriski arvutamiseks.

Rinnavähi patoloogia

Enamik rinnavähkidest on epiteliaalsed kasvajad, mis arenevad kanalite või lobulaaride vooderduse rakkudest; harvem on mitteepiteliaalsed tugistrooma vähid (nt angiosarkoom, primaarsed stromaalsed sarkoomid, füllodoosne kasvaja).

Vähid jagunevad kartsinoomiks in situ ja invasiivseks vähiks.

In situ kartsinoom  (carcinoma in situ) on vähirakkude proliferatsioon kanalite või lobulaaride sees ja ilma stroomakoe invasioonita. Neid on 2 liiki:

  • Duktaalne kartsinoom in situ (DCIS – Ductal carcinoma in situ): Umbes 85% in situ kartsinoomidest on seda tüüpi. DCIS avastatakse tavaliselt ainult mammograafiaga. See võib hõlmata väikest või laia piirkonda rinnas; kui tegemist on laia piirkonnaga, võivad aja jooksul areneda mikroskoopilised invasiivsed tuumad.
  • Lobulaarne kartsinoom in situ (LCIS- Lobular carcinoma in situ): LCIS on sageli multifokaalne ja kahepoolne. On 2 tüüpi: klassikaline ja pleomorfne. Klassikaline LCIS ei ole pahaloomuline, kuid suurendab riski invasiivse kartsinoomi tekkeks kummaski rinnas. See mittetuntav kahjustus avastatakse tavaliselt biopsiaga; mammograafia abil on see harva nähtav. Pleomorfne LCIS käitub rohkem nagu DCIS; see tuleb eemaldada negatiivsete piirideni (to negatiive margins).

Invasiivne kartsinoom on peamiselt adenokartsinoom. Umbes 80% on infiltreeruvat duktaalset tüüpi; enamik ülejäänud juhtudest on infiltreeruv lobulaarne.

Harva esinevad medullaarne, mutsinoosne, metaplastiline ja tubulaarne kartsinoom. Mutsinoosne kartsinoom areneb tavaliselt vanematel naistel ja on aeglaselt kasvav. Enamiku nende harvaesinevate rinnavähi tüüpide puhul on naiste prognoos palju parem kui teiste invasiivsete rinnavähi tüüpide puhul. Siiski on metaplastilise rinnavähiga naiste prognoos oluliselt halvem kui teistel duktoosse rinnavähi tüüpidel.

Tavaliselt levib põletikuline rinnavähk kaenlaümbruse lümfisõlmedesse. Lümfisõlmed tunduvad kõvade kühmudena. Sageli ei tunta aga rinnas endas mingit massi, sest see vähk on hajutatud üle kogu rinna.

Nibu Paget’ tõbi (ei tohi segi ajada metaboolse luuhaigusega, mida nimetatakse ka Paget’ haiguseks) on duktusekartsinoomi in situ vorm, mis laieneb nahale nibu ja areooli kohal, avaldudes nahakahjustusega (nt ekseemiline või psoriaformne kahjustus). Epidermises esinevad iseloomulikud pahaloomulised rakud, mida nimetatakse Paget’ rakkudeks. Nibu Paget’ haigusega naistel on sageli aluseks invasiivne või in situ vähk.

Rinnavähi patofüsioloogia

Rinnavähk tungib lokaalselt ja levib piirkondlike lümfisõlmede, vereringe või mõlema kaudu. Metastaatiline rinnavähk võib mõjutada peaaegu kõiki organeid kehas – kõige sagedamini kopsu, maksa, luid, aju ja nahka. Enamik nahametastaase tekib rinnaoperatsiooni koha lähedal; peanaha metastaasid on haruldased.

Mõned rinnavähid võivad taastekkida varem kui teised; taasteket saab sageli ennustada kasvajamarkerite alusel. Näiteks võib metastaatiline rinnavähk tekkida 3 aasta jooksul patsientidel, kellel on negatiivsed kasvajamarkerid või tekkida > 10 aastat pärast esmast diagnoosi ja ravi patsientidel, kellel on östrogeenretseptor-positiivne kasvaja.

Hormoonretseptorid

Östrogeeni ja progesterooni retseptorid, mis esinevad mõnes rinnavähis, on tuumahormoonide (nuclear hormone) retseptorid, mis soodustavad DNA replikatsiooni ja rakkude jagunemist, kui vastavad hormoonid nendega seonduvad. Seega võivad neid retseptoreid blokeerivad ravimid olla kasulikud nende retseptoritega kasvajate ravis. Umbes kahel kolmandikul postmenopausaalsetest vähihaigetest on östrogeeniretseptor-positiivne (ER+) kasvaja (Estrogen receptor-positive tumor). ER+ kasvajate esinemissagedus on väiksem menopausieelsete patsientide seas.

Teine rakuretseptor on inimese epidermise kasvufaktori retseptor 2 (HER2; nimetatakse ka HER2/neu või ErbB2); selle olemasolu korreleerub halvema prognoosiga vähi mis tahes staadiumis. Umbes 20%-l rinnavähiga patsientidest on HER2 retseptorid üleekspresseeritud. Neid retseptoreid blokeerivad ravimid on osa nende patsientide standardravist.

Rinnavähi geenid

BRCA1- ja BRCA2-geenide mutatsioonid suurendavad rinnavähki haigestumise riski 70%. Profülaktiline kahepoolne mastektoomia vähendab rinnavähi riski 90% ja seda tuleks pakkuda BRCA-mutatsiooniga naistele. Muud geneetilised mutatsioonid, mis suurendavad rinnavähki haigestumise riski, on CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1 ja TP53 mutatsioonid, mis tavaliselt kuuluvad geneetiliste testide paneelidesse.

Rinnavähi sümptomid ja tunnused

Paljud rinnavähid avastatakse patsiendi poolt tükina või rutiinse füüsilise läbivaatuse või mammograafia käigus. Harvemini on esinenud sümptomiks rinna suurenemine või mittekirjeldav rinna paksenemine. Rinnavalu võib esineda, kuid see ei ole peaaegu kunagi ainus rinnavähi sümptom.

Mõned rinnavähi tüübid avalduvad märkimisväärsete nahamuutustega:

  • Nibu Paget’ tõbi on seotud aluseks oleva in situ või invasiivse kartsinoomiga ja avaldub nahamuutustena, sealhulgas erüteemina, koorikuna, ketendumisena ja eritisena; need muutused tunduvad tavaliselt nii healoomulised, et patsient ignoreerib neid, lükates diagnoosi edasi aasta või kauem. Ligikaudu 50%-l Paget’ haigusega patsientidest on nibu ilmnemisel tuntav mass (tükk).
  • Põletikuline rinnavähk väljendub rinna erüteemina ja suurenemisena, sageli ilma massita, ning nahk võib olla värvunud või tunduda paksenenud, meenutades apelsinikoort (peau d’orange). Sageli esineb nibu eritis.

Mõnedel rinnavähiga patsientidel esinevad metastaatilise haiguse tunnused (nt patoloogilised luumurrud, kõhuvalu, ikterus, hingamishäired).

Füüsilise läbivaatuse käigus on sagedaseks leiuks asümmeetria või domineeriv mass – ümbritsevast rinnakoest selgelt erinev mass (tükk). Hajusad fibrootilised muutused ühes rinna kvadrandis, tavaliselt ülemises välimises kvadrandis, on iseloomulikumad healoomulistele häiretele; veidi tugevam paksenemine ühes rinnas, kuid mitte teises, võib olla vähi märk.

Kaugelearenenud rinnavähile on iseloomulikud üks või mitu järgmistest:

  • Massi ( tüki) kinnitumine rinnaseina või pealmise naha külge.
  • Satelliitkühmud või haavandid nahal

Liitunud või fikseerunud kaelalümfisõlmed viitavad kasvaja levikule, nagu ka supraklavikulaarne või infraklavikulaarne lümfadenopaatia.

Rinnavähi sõeluuring

Naised peaksid läbima rinnavähi sõeluuringu. Kõik erialaseltsid on selles kontseptsioonis ühel meelel, kuigi nad erinevad selles, millises vanuses soovitatakse sõeluuringut alustada ja milline on sõeluuringu täpne sagedus.

Sõelumisviiside hulka kuuluvad

  • mammograafia (sealhulgas digitaalne ja kolmemõõtmeline)
  • rindade kliiniline läbivaatus (CBE -clinical breast examination) tervishoiutöötajate poolt.
  • magnetresonantstomograafia (MRI) kõrge riskiga patsientide puhul.

Mammograafia

Mammograafia puhul tehakse mõlemast rinnast väikese doosiga röntgenülesvõtteid kahes vaates (kald- ja kraniokaudaalne vaade).

Mammograafia on üle 50-aastastel naistel täpsem, osaliselt seetõttu, et vananedes kipub rindade fibrograndulaarne kude asenduma rasvkoega, mida on lihtsam eristada ebanormaalsest koest. Mammograafia on vähem tundlik naiste puhul, kellel on tihe rinnakude ning mõnedes riikides on kohustuslik teavitada patsiente sellest, et neil on tihe rinnakude, kui see avastatakse sõeltestmammograafia käigus. Tiheda rinnanäärmekoega naised võivad vajada täiendavaid pildiuuringuid (nt rinna tomosüntees [3-dimensionaalne mammograafia], MRT).

Keskmise rinnavähiriskiga naiste mammograafia sõeluuringu suunised on erinevad, kuid üldiselt alustatakse sõeluuringut 40-, 45- või 50-aastaselt ja seda korratakse iga aasta või kahe aasta tagant, kuni 75-aastaseks saamiseni või kuni eluiga on < 10 aastat (vt tabel Soovitused rinnavähi sõeluuringu mammograafia läbiviimiseks keskmise riskiga naistel). Arstid peaksid veenduma, et patsiendid mõistavad, milline on nende individuaalne rinnavähirisk, ja küsima patsientidelt, millised on nende eelistused testimisel.

Vt. TABEL. Soovitused rinnanäärmevähi sõeluuringu mammograafia läbiviimiseks keskmise riskiga naistel         

Rinnavähiriski hindamise vahendit (BCRAT) ehk Gaili mudelit saab kasutada naise 5-aastase ja eluaegse rinnavähiriski arvutamiseks. Naist peetakse keskmise riskiga naiseks, kui tema eluaegne rinnavähirisk on < 15%.

Mure selle üle, millal ja kui sageli tuleks teha mammograafia sõeluuringut, on järgmised.

  • valepositiivsete positiivsete tulemuste määr
  • riskid ja kulud

Ainult umbes 10-15% mammograafilisel sõeluuringul avastatud kõrvalekalletest on vähk – valepositiivsete leidude määr on 85-90%. Valenegatiivsed tulemused võivad ületada 15%. Paljud valepositiivsed tulemused on põhjustatud healoomulistest kahjustustest (nt tsüstid, fibroadenoomid), kuid muret tekitab ka selliste kahjustuste avastamine, mis vastavad histoloogiliselt vähi määratlusele, kuid ei arene patsiendi elu jooksul invasiivseks vähiks.

Rinna tomosüntees (kolmemõõtmeline mammograafia), mida tehakse digitaalse mammograafiaga, suurendab veidi vähi avastamisprotsenti ja vähendab kordusuuringute arvu; see test on kasulik naiste puhul, kellel on tihe rinnakude. Kuid see test koormab naisi peaaegu kaks korda rohkem kiirgusega kui traditsiooniline mammograafia.

Kuigi mammograafia kasutab väikeseid kiirgusdoosid, on kiirgusega kokkupuutel kumulatiivne mõju vähiriskile. Kui radioloogilist sõeluuringut alustatakse noores eas, suureneb vähirisk.

Rindade uurimine

Kliiniline rinnanäärme uuring (CBE – clinical breast examination) on tavaliselt osa rutiinsest iga-aastasest tervisekontrollist naiste puhul, kes on vanemad kui 40 aastat. USAs pigem CBE täiendab kui asendab sõeluuringu mammograafiat. Ameerika Vähiühing ja USA ennetavate teenuste töörühm ei soovita kliinilise rinna rinnanäärmeuuringut (CBE) sõeluuringuna teha; Ameerika günekoloogide kolleegium soovitab patsientidele anda nõu CBE  diagnostiliste piirangute kohta. Mõnes riigis, kus mammograafiat peetakse liiga kalliks, on CBE siiski ainus sõeluuring; tõendis selle tõhususe kohta selles rollis varieeruvad.

Rindade enesevaatlus (BSE -breast self examination) kui ainus sõeluuringumeetod ei ole näidanud kasu ja see võib kaasa tuua suurema arvu tarbetuid rinna biopsiaid. Peamised kutseorganisatsioonid ei soovita seda rutiinse sõeluuringu osana. Siiski tuleks naisi nõustada rindade enesevaatluse osas ning kui nad märkavad muutusi oma rindade välimuses või tunnetuses (nt tükk rinnas, paksenemine, suurenemine), tuleks neid julgustada läbima meditsiinilist hindamist.

MRT

MRT-d kasutatakse kõrge (nt > 20%) rinnavähiriskiga naiste, näiteks BRCA-geeni mutatsiooniga naiste sõeluuringuks. Nende naiste puhul peaks sõeluuring hõlmama nii MRT-d kui ka mammograafiat ja CBE-d. MRT on tundlikum, kuid võib olla vähem spetsiifiline. MRT-d võib soovitada tiheda rinnakoega naisele osana üldisest hindamisest, mis hõlmab riski hindamist.

Rinnavähi diagnoosimine

  • Sõeluuring mammograafia, rinnanäärme läbivaatuse ja pildiuuringute (nt ultraheliuuring) abil
  • Biopsia, sealhulgas analüüs östrogeeni ja progesterooni retseptorite ja HER2 valgu suhtes

Rindade uurimise käigus avastatud rinnanäärme sümptomeid (nt valu, nibu eritis) või ebanormaalseid leide (nt tükk rinnas) hinnatakse tavaliselt esmalt rinna ultraheliuuringuga. Kui ultraheliuuringu tulemused on ebanormaalsed või määramata, tehakse mammograafia. Biopsia tehakse, kui pildistamise tulemused viitavad vähile või kui tuntav  tükk rinnas või muud füüsilised leiud viitavad vähile, isegi kui pildistamise tulemused on negatiivsed. Kui füüsilise läbivaatuse põhjal kahtlustatakse kaugelearenenud vähki, tuleb esmalt teha biopsia. Biopsia-eelne kahepoolne (bilateral) mammograafia võib aidata piiritleda teisi piirkondi, mis tuleks biopsiasse võtta, ja mis võivad olla võrdlusandmeteks edaspidiseks.

Tähelepanu!

Biopsia tuleb teha, kui füüsilised leiud (nt tuntav tükk rinnas) viitavad rinnavähile, isegi kui mammograafia tulemused on negatiivsed.

Biopsia

Kirurgilise biopsia asemel eelistatakse perkutaanset süstalbiopsiat. Tuumabiopsiat (core biopsy) võib teostada piltdiagnostika või  (vaba) palpeerimise abil. Rutiinselt kasutatakse täpsuse parandamiseks stereotaktilist biopsiat (mammograafiaga juhitud nõelabiopsiat, mida tehakse kahes tasapinnas ja analüüsitakse arvutiga, et saada kolmemõõtmeline pilt) või ultraheli abil juhitud biopsiat. Biopsiakohale asetatakse klambrid selle tuvastamiseks.

Kui tuumabiopsia ei ole võimalik (nt kahjustus on liiga sügaval), võib teha kirurgilise biopsia; biopsiakoha tuvastamiseks sisestatakse juhtetraat, kasutades juhtimiseks pildistamist, mis aitab biopsiakohta tuvastada.

Biopsiaprooviga koos võetud nahka tuleb uurida, sest see võib näidata vähirakke nahalümfisoonides.

Välja lõigatud proovi tuleb uurida röntgeniga ja röntgenülesvõtet tuleb võrrelda biopsia-eelse mammograafiaga, et teha kindlaks, kas kogu kahjustus on eemaldatud. Kui esialgne kahjustus sisaldas mikrokaltsifikatsioone, korratakse mammograafiat, kui rind ei ole enam tundlik, tavaliselt 6-12 nädalat pärast biopsia tegemist, et kontrollida, kas on jäänud jääk mikrokaltsifikaate. Kui on kavas kiiritusravi, tuleb mammograafia teha enne kiiritusravi algust.

Hindamine pärast vähi diagnoosimist

Pärast vähi diagnoosimist tehakse tavaliselt multidistsiplinaarne hindamine, et kavandada edasisi uuringuid ja ravi. Multidistsiplinaarsesse põhimeeskonda kuuluvad tavaliselt rinnanäärme kirurgiline onkoloog, meditsiiniline onkoloog ja kiiritusonkoloog.

Positiivset biopsiaproovi tuleb analüüsida östrogeeni ja progesterooni retseptorite ning HER2 valgu suhtes.

Verest või süljest saadud rakke tuleks uurida pärilike geenimutatsioonide suhtes, mis soodustavad rinnavähi teket, kui

  • Rinnavähk tekib vanuses < 45 aastat.
  • Vähk ei sisalda östrogeeni või progesterooni retseptoreid ega HER2 valgu üleekspressiooni (kolmiknegatiivne rinnavähk).
  • Rinna- ja munasarjavähk tekivad samal patsiendil.
  • Patsientidel on lobulaarne rinnavähk ja lisaks on isiklikus või perekondlikus anamneesis difuusne maovähk.
  • Perekonna anamneesis on mitu varajase algusega rinnavähi juhtu.
  • Perekonna anamneesis on mitu munasarja-, kõhunäärme- või eesnäärmevähi juhtu.
  • Patsientidel on askenazi juudi pärand.
  • Patsient on mees või tema perekonna anamneesis on mõni meeste rinnavähi juhtum.

Mõned eksperdid on soovitanud pakkuda geneetilist testimist kõigile rinnavähiga patsientidele.

Nende testide puhul on parim lähenemisviis patsientide suunamine geneetilise nõustaja juurde, kes saab dokumenteerida üksikasjaliku perekonna anamneesi, valida kõige sobivamad testid ja aidata tulemusi tõlgendada.

Metastaatilise haiguse kontrollimiseks tuleks teha rindkere röntgenuuring, täielik vereanalüüs (CBC), maksaanalüüsid ja seerumi kaltsiumisisalduse mõõtmine.

Onkoloog peaks määrama, kas mõõta seerumi kartsinoembüoonilist antigeeni (CEA), vähiantigeeni (CA) 15-3 või CA 27-29 ja kas tuleks teha luustiku skaneerimine.

Luu skaneerimise puhul on tavalised näidustused järgmised:

  • Luuvalu
  • Kõrgenenud seerumi aluseline fosfataas
  • III või IV staadiumi vähk

Kõhukoopa kompuutertomograafia tehakse, kui patsiendil on mõni järgmistest näitajatest:

  • ebanormaalsed maksaanalüüsi tulemused
  • ebanormaalne kõhu- või vaagnapiirkonna uuring.
  • III või IV staadiumi vähk

Rindkere kompuutertomograafia tehakse, kui patsientidel on üks järgmistest:

  • Kopsusümptomid, näiteks hingamisraskus.
  • III või IV staadiumi vähk

Kirurgid kasutavad MRT-d sageli operatsioonieelseks planeerimiseks; sellega saab täpselt määrata kasvaja suuruse, rindkere seina kaasatuse ja kasvajate arvu.

Klassifitseerimine ja staadiumide määramine

Klassifitseerimine põhineb biopsia käigus võetud koe histoloogilisel uurimisel. Kasvajaklass kirjeldab, kuidas näevad ebanormaalsed kasvajarakud ja koed mikroskoobi all välja.

Staadiumite määramine (Staging) järgib TNM (tuumor, sõlmed, metastaasid) klassifikatsiooni (vt tabelit Rinnavähi anatoomiline staadium). Kuna kliiniline uurimine ja piltdiagnostika on sõlmede kaasatuse suhtes vähetundlikud, täpsustatakse staadiumi määramine operatsiooni ajal, kui saab hinnata piirkondlikke lümfisõlmi. Kui aga patsientidel on tuntavalt ebanormaalsed aksillaarsõlmed, võib teha operatsioonieelse ultraheliuuringuga juhitava peennõelaaspiratsiooni või tuumabiopsia:

  • Kui biopsia tulemused on positiivsed, tehakse tavaliselt lõpliku kirurgilise protseduuri käigus kaenlalümfisõlmede eemaldamine. Neoadjuvantne kemoteraapia kasutamine võib siiski teha sentinellilümfisõlme biopsia võimalikuks, kui kemoteraapia muudab sõlme staatuse N1-st N0-ks. (Intraoperatiivse külmutatud sektsiooni analüüsi tulemused määravad, kas on vaja teha aksillaarilümfisõlmede eemaldamine).
  • Kui tulemused on negatiivsed, võib selle asemel teha sentinellilümfisõlme biopsia, mis on vähem agressiivne protseduur.

Staging-klassifikatsioon järgib neid mudeleid:

  • Anatoomiline staadiumimudel, mis põhineb kasvaja anatoomial ja mida kasutatakse maailma piirkondades, kus biomarkereid ei ole võimalik rutiinselt saada (vt tabel Rinnavähi anatoomiline staadiumimudel).
  • prognostiline staadiumimudel, mis põhineb nii kasvaja anatoomial kui ka biomarkerite staatusel ja mida kasutatakse peamiselt USAs.

Viljakuse säilitamine

Rinnavähiga patsiendid ei tohiks rinnavähi ravi ajal rasestuda. Kõik patsiendid, kes soovivad säilitada viljakust, tuleks siiski suunata reproduktiivse endokrinoloogi juurde, et arutada viljakuse säilitamist enne süsteemse ravi alustamist.

Viljakuse säilitamise võimalused on järgmised

  • abistatud reproduktiivsed meetodid (ART) koos munasarjade stimuleerimise ning munarakkude ja embrüote krüokonserveerimisega.
  • munasarjade või munandite kudede krüokonserveerimine

Rinnavähi tüüp, eeldatav ravi ja patsiendi eelistused mõjutavad kasutatavat viljakuse säilitamise viisi. Munasarjade supressiooni (nt leuproliidiga) on kasutatud selleks, et minimeerida munarakkude hävitamist keemiaravi poolt, kuid selle tõhusus on tõestamata.

Rinnavähi prognoos

Pikaajaline prognoos sõltub kasvaja staadiumist. Sõlmede staatus (sh sõlmede arv ja paiknemine) korreleerub haigusvaba ja üldise elulemusega paremini kui ükski teine prognoositav tegur.

5-aastane elulemus (riikliku vähiinstituudi järelevalve-, epidemioloogia- ja lõpptulemuste (SEER) programmi andmetel) sõltub vähi staadiumist:

  • Lokaliseeritud (piirdub primaarsesse piirkonda): 99.0%
  • Piirkondlik (piirdub piirkondlike lümfisõlmedega): 85.8%
  • Kauglevinud (metastaseerunud): 29.0%
  • Teadmata: 57,8%

Halvem prognoos on seotud järgmiste muude teguritega:

  • Noor vanus: Prognoos näib olevat halvem patsientidel, kellel diagnoositakse rinnavähk 20ndates ja 30ndates eluaastates, kui patsientidel, kellel diagnoositakse rinnavähk keskmises eas.
  • Rass: Rinnavähisurmade arv aastatel 2012-2016 oli USAs kõrgem mitte-hispaanilistel mustanahalistel naistel (28,9/100 000 kohta) kui mitte-hispaanilistel valgetel naistel (20,6/100 000 kohta). Mustanahalistel naistel diagnoositakse diagnoos nooremas vanuses kui valgetel naistel (mediaan 59 versus 63 aastat) ja neil on tõenäolisemalt kolmiknegatiivne haigus.
  • Suurem primaarne kasvaja: Suuremad kasvajad on suurema tõenäosusega sõlmede suhtes positiivsed, kuid need annavad ka halvema prognoosi sõltumata sõlmede staatusest.
  • Kõrge astmega kasvaja: Halvasti diferentseeritud kasvajatega patsientidel on halvem prognoos.
  • Östrogeeni ja progesterooni retseptorite puudumine: ER+ kasvajatega patsientidel on mõnevõrra parem prognoos ja nad saavad tõenäolisemalt kasu endokriinsest ravist. Patsientidel, kellel on kasvajal progesterooniretseptorid, võib samuti olla parem prognoos. Patsientidel, kellel on kasvajal nii östrogeeni kui ka progesterooni retseptorid, võib olla parem prognoos kui neil, kellel on ainult üks neist retseptoritest, kuid see kasu ei ole selge.
  • HER2 valgu olemasolu: Kui HER2 geen (HER2/neu [erb-b2]) on amplifitseeritud, siis HER2 on üleekspresseeritud, mis suurendab rakkude kasvu ja paljunemist ning toob sageli kaasa agressiivsemad kasvajarakud. HER2 üleekspressioon on halbade prognooside sõltumatu riskitegur; see võib olla seotud ka kõrge histoloogilise astme, ER- kasvajate, suurema proliferatsiooni ja suurema kasvaja suurusega, mis kõik on halvad prognostilised tegurid.
  • BRCA geeni mutatsioonide olemasolu: Mis tahes staadiumi puhul näib BRCA1-geeni mutatsiooniga patsientidel olevat halvem prognoos kui sporaadiliste kasvajatega patsientidel, võib-olla seetõttu, et neil on suurem osakaal kõrgekvaliteedilisi, hormoonretseptor-negatiivseid vähke. BRCA2-geeni mutatsiooniga patsientidel on tõenäoliselt sama prognoos kui neil, kellel mutatsioon puudub, kui kasvajad on sarnaste omadustega. Mõlema geenimutatsiooni korral on risk 2. vähi tekkeks allesjäänud rinnakoes suurenenud (võib-olla kuni 40%).

Rinnavähi ravi

  • Operatsioon
  • Tavaliselt kiiritusravi
  • Süsteemne ravi: Endokriinravi, keemiaravi või mõlemad.

Enamiku rinnavähi tüüpide puhul hõlmab ravi operatsiooni, kiiritusravi ja süsteemset ravi. Ravi valik sõltub kasvaja ja patsiendi omadustest (vt tabel Ravi rinnavähi tüübi järgi). Operatsiooni soovitused arenevad ja hõlmavad varajast suunamist plastilise või rekonstruktsioonikirurgi juurde onkoplastiliseks kirurgiaks (mis ühendab vähi eemaldamise ja rinna rekonstrueerimise).

Operatsioon

Operatsioon hõlmab mastektoomiat või rinda säilitavat operatsiooni koos kiiritusraviga.

Mastektoomia on kogu rinna eemaldamine ja hõlmab järgmisi liike:

  • Nahka säästev mastektoomia: säästab rinnalihaseid ja piisavalt nahka, et katta haava, mis muudab rinna rekonstrueerimise palju lihtsamaks, ning säästab kaelalümfisõlmi.
  • rinnanibusid säästev mastektoomia: sama mis nahka säästev mastektoomia, lisaks säästetakse rinnanibusid ja areooli.
  • Lihtne mastektoomia: säästab rinnalihaseid ja kaelalümfisõlmi.
  • Modifitseeritud radikaalne mastektoomia: säästab rinnalihaseid ja eemaldab mõned kaenlaalused lümfisõlmed.
  • Radikaalne mastektoomia: Eemaldab kaelalümfisõlmed ja rinna lihased.

Radikaalset mastektoomiat tehakse harva, välja arvatud juhul, kui vähk on tunginud rinnalihastesse.

Rinda säilitav operatsioon hõlmab kasvaja suuruse ja vajalike äärealade määramist (lähtudes kasvaja suurusest rinna mahu suhtes) ning seejärel kasvaja kirurgilist eemaldamist koos äärealadega. Erinevaid termineid (nt lumpektoomia, lai ekskisioon, kvadranktoomia) kasutatakse kirjeldamaks, kui palju rinnakudet eemaldatakse.

Invasiivse vähiga patsientide puhul ei erine mastektoomia ellujäämis- ja retsidiivimäär oluliselt rinda säilitava operatsiooni ja kiiritusravi tulemustest, kui kogu kasvaja on võimalik eemaldada.

Seega võivad patsiendi eelistused suunata ravi valiku piirides. Rinda säilitava operatsiooni pluss kiiritusravi peamine eelis on vähem ulatuslik operatsioon ja võimalus rindade säilitamiseks. Kasvaja täieliku eemaldamise vajadus kuni kasvaja vaba piirideni kaalub üles kõik kosmeetilised kaalutlused. Onkoplastilise kirurgiaga konsulteerimine võib aidata, kui patsientidel on ptootilised (lõtvunud) rinnad, saavutades samal ajal hea resektsiooni piirid.

Mõned arstid kasutavad neoadjuvantset keemiaravi, et kahandada kasvaja enne selle eemaldamist ja kiiritusravi kohaldamist; seega võivad mõned patsiendid, kes muidu oleksid vajanud mastektoomiat, teha rinda säilitava operatsiooni.

Lümfisõlmede hindamine

Nii mastektoomia kui ka rinda säilitava operatsiooni ajal hinnatakse tavaliselt kaenlaümfisõlmi. Meetodid hõlmavad järgmist

  • aksillaarse lümfisõlme eemaldamine (ALND)
  • Sentinel lümfisõlmede biopsia (SLNB)

ALND on üsna ulatuslik protseduur, mis hõlmab võimalikult paljude kaelasõlmede eemaldamist; kõrvaltoimed, eriti lümfödeem, on tavalised. Lümfödeemi tekkerisk on suurenenud patsientidel, kellel on kõrge kehamassiindeks (BMI ≥ 30) enne operatsiooni ja patsientidel, kes on rinnavähi ravi ajal ja pärast seda oluliselt kaalus juurde võtnud.

Enamik arstidest teeb nüüd kõigepealt SLNB, välja arvatud juhul, kui kliiniliselt kahtlaste sõlmede biopsia tuvastab vähi; lümfödeemi tekkerisk on SLNB puhul väiksem. Rutiinne ALND kasutamine ei ole põhjendatud, sest lümfisõlmede eemaldamise peamine väärtus on diagnostiline, mitte terapeutiline, ja SLNB tundlikkus on ≥ 95% aksillaarsõlmede kaasatuse suhtes.

SLNB puhul süstitakse sinist värvi ja/või radioaktiivset kolloidi ümber rinna ning kasutatakse gammasondi (ja värvide kasutamisel otsest kontrolli), et leida sõlmed, millesse  marker (tracer) voolab. Kuna need sõlmed saavad märgistusaineid esimesena, peetakse neid kõige tõenäolisemalt metastaatilisi rakke vastuvõtvateks sõlmedeks ja seetõttu nimetatakse neid sentinelisõlmedeks.

Kui mõni sentinelsõlmedest sisaldab vähirakke, võib olla vajalik ALND, mis põhineb mitmetel teguritel, näiteks

  • kasvaja staadium
  • hormoonretseptori staatus
  • kaasatud sõlmede arv
  • ekranodaalne laienemine
  • patsiendi omadused

Mõned kirurgid teevad külmutatud lõikude analüüsi mastektoomia ajal koos SLNB-ga ja saavad eelneva nõusoleku ALND-ks juhul, kui sõlmed on positiivsed; teised ootavad ära standardpatoloogia tulemused ja teevad ALND vajaduse korral 2. protseduurina. Lumpektoomia puhul ei tehta rutiinselt külmutatud sektsiooni analüüsi.

Pärast kaelasõlmede eemaldamist (ALND või SLNB) või kiiritusravi esineb sageli ipsilateraalse käe lümfidrenaaži halvenemine, mis mõnikord põhjustab lümfödeemi tõttu märkimisväärset turset. Selle mõju ulatus on ligikaudu proportsionaalne eemaldatud sõlmede arvuga; seega põhjustab SLNB vähem lümfödeemi kui ALND. Lümfödeemi tekkerisk kogu elu jooksul pärast ALND on umbes 25%. Kuid isegi SLNB puhul on lümfödeemi tekkerisk 6% kogu elu jooksul. Lümfödeemi riski vähendamiseks väldivad arstid tavaliselt infusiooni manustamist kahjustatud poolele. Oluline on kanda kompressioonirõivaid ja vältida infektsiooni kahjustatud jäsemetes (nt kinnaste kandmine õuetööde ajal). Mõnikord soovitatakse ka ipsilateraalse vererõhu mõõtmise ja veenipunktsiooni vältimist, kuigi tõenduspõhisus on minimaalne.

Lümfödeemi tekkimisel peab seda ravima spetsiaalse väljaõppe saanud terapeut. Spetsiaalsed massaažitehnikad, mida kasutatakse üks või kaks korda päevas, võivad aidata vedelikku ummistunud piirkondadest toimiva lümfibasseini suunas ära juhtida; kohe pärast manuaalset drenaaži rakendatakse vähese venivusega sidumist ja patsiendid peaksid iga päev tegema ettenähtud viisil kehalist koormust. Pärast lümfödeemi vähenemist, tavaliselt 1 kuni 4 nädala jooksul, jätkavad patsiendid igapäevast treeningut ja kahjustatud jäsemete sidumist üleöö määramata ajaks.

Rekonstruktiivsed protseduurid

Rekonstruktiivsed protseduurid on järgmised:

  • Proteesi rekonstrueerimine: Silikoon- või füsioloogilise lahusega implantaadi paigaldamine, mõnikord pärast kudede laiendaja kasutamist.
  • Autoloogiline rekonstruktsioon: Lihasklappide siirdamine (kasutades latissimus dorsi, gluteus maximus või alumine rectus abdominis) või lihasteta lappide siirdamine.

Rindade rekonstrueerimine, kasutades põikselist rektoosset kõhulihast (TRAM)

 

Rinna rekonstruktsiooni võib teha esialgse mastektoomia või rinda säilitava operatsiooni ajal või hiljem eraldi protseduurina. Operatsiooni ajastus sõltub patsiendi eelistustest ja vajadusest adjuvantravi, näiteks kiiritusravi järele. Kiiritusravi teostamine enne piirab siiski rekonstruktiivse operatsiooni tüüpe, mida saab teha. Seega on soovitatav ravi planeerimisel varakult konsulteerida plastilise kirurgiga.

Rinna rekonstrueerimise eeliste hulka kuulub mastektoomia läbinud patsientide paranenud vaimne tervis. Puuduste hulka kuuluvad kirurgilised tüsistused ja implantaatide võimalikud pikaajalised kahjulikud mõjud.

Varajast konsulteerimist plastilise kirurgiga tuleks kaaluda ka lumpektoomia (eriti rinna alumise või ülemise sisemise kvadrandi lumpektoomia) korral. Parimad kandidaadid onkoplastiliseks kirurgiaks (mis ühendab vähi eemaldamise ja rinna rekonstrueerimise) on patsiendid, kellel on ptootilised (lõtvunud) rinnad. Kontralateraalne mastopeksia (rindade tõstmine) võib parandada sümmeetriat.

Kontralateraalne profülaktiline mastektoomia

Kontralateraalne (vastaspoolne) profülaktiline mastektoomia (rinna eemaldamine) on võimalus mõnele rinnavähiga naisele (nt neile, kellel on kõrge rinnavähiriskiga geneetiline mutatsioon).

Naistel, kellel on ühes rinnas lobulaarne kartsinoom in situ, tekib invasiivne vähk sama tõenäoliselt mõlemas rinnas. Seega on nende naiste puhul ainus viis rinnavähi riski kõrvaldamiseks kahepoolne mastektoomia. Mõned naised, eriti need, kellel on suur risk invasiivse rinnavähi tekkeks, valivad selle võimaluse.

Kontralateraalse profülaktilise mastektoomia eelised on järgmised

  • Vähenenud kontralateraalse rinnavähi risk (eriti naistel, kellel on perekonnas esinenud rinna- või munasarjavähki).
  • elulemuse paranemine päriliku geneetilise mutatsiooniga (nt BRCA1 või BRCA2 mutatsioon) rinnavähiga patsientidel ja võimalik, et naistel, kellel diagnoositakse < 50 aasta vanusena.
  • Vähenenud ärevus mõnel patsiendil
  • Vähenenud vajadus tülikate järeluuringute järele.

Kontralateraalse profülaktilise mastektoomia puudused on järgmised

  • kirurgiliste tüsistuste peaaegu kahekordne suurenemine

Kontralateraalne profülaktiline mastektoomia ei ole kohustuslik patsientidele, kellel on suurim risk vähi tekkeks kontralateraalses rinnas. Tihe jälgimine on mõistlik alternatiiv.

Kiiritusravi

Kiiritusravi pärast rinda säilitavat operatsiooni vähendab oluliselt rinna ja piirkondlike lümfisõlmede lokaalse retsidiivi esinemissagedust ning võib parandada üldist elulemust. Kui patsiendid on > 70-aastased ja neil on varajane ER+ rinnavähk, ei pruugi kiiritusravi lisamine lumpektoomiale pluss tamoksifeen olla vajalik; kiiritusravi lisamine ei vähenda oluliselt mastektoomia lokaalse retsidiivi või kaugmetastaaside tekkimise määra ega suurenda elulemust.

Kiiritusravi on näidustatud pärast mastektoomiat, kui esineb mõni järgmistest:

  • Esmane kasvaja on ≥ 5 cm.
  • Kaasatud on aksillaarsõlmed.
  • Resektseeritud (eemaldatud) kudedes on leid vähi suhtes positiivne.

Sellistel juhtudel vähendab kiiritusravi pärast mastektoomiat märkimisväärselt lokaalse rindkere ja piirkondlike lümfisõlmede retsidiivi esinemissagedust ning parandab üldist elulemust.

Kiiritusravi kõrvaltoimed (nt väsimus, nahamuutused) on tavaliselt mööduvad ja kerged. Hilisemad kõrvaltoimed (nt lümfödeem,  brahiaalne pleksopaatia (plexus brachialise närvivõrgu häire), kiirituspneumoniit, roiete kahjustus, sekundaarne vähk, südametoksilisus) on harvemini esinevad.

Kiiritusravi parandamiseks uurivad teadlased mitmeid uusi protseduure. Paljude nende protseduuride eesmärk on suunata kiiritus täpsemalt vähile ja säästa ülejäänud rindu kiirguse mõjudest.

Adjuvantne* kemoteraapia või endokriinne ravi

Kemoteraapia või endokriinravi aeglustab või takistab peaaegu kõigil patsientidel taastekke tekkimist ja pikendab mõnel patsiendil elulemust. Uuringud on siiski näidanud, et kemoteraapia ei ole paljude väikeste (< 0,5-1 cm) lümfisõlmede kaasamata kasvajate puhul (eriti postmenopausaalsetel patsientidel) vajalik, sest prognoos on juba praegu suurepärane.

* Adjuvantne, aine mis tugevdab teise aine toimet, tõhustades eriti immuunsuse teket

Tavapärased näidustused keemiaraviks on üks või mitu järgmistest:

  • östrogeeni retseptori (ER) ja progesterooni retseptori (PR) negatiivne
  • Inimese epidermise kasvufaktor 2 (HER2) onkogeen-positiivne.
  • ER/PR+ ja positiivsed lümfisõlmed premenopausaalsel patsiendil
  • ER/PR+ ja HER2- kõrge Oncotype Dx™ skooriga

Retsidiivi ja surma riski suhteline vähenemine kemoteraapia või endokriinse ravi korral on sama, sõltumata vähi kliinilis-patoloogilisest staadiumist. Seega on absoluutne kasu suurem patsientide puhul, kellel on suurem retsidiivi või surma risk (st 20% suhtelise riski vähenemine vähendab 10% retsidiivimäära 8%-ni, kuid 50% retsidiivimäära 40%-ni). Adjuvantne keemiaravi vähendab aastase surma tõenäosust (suhtelist riski) keskmiselt 25-35% võrra premenopausis patsientide puhul; postmenopausis patsientide puhul on vähenemine umbes pool sellest (9-19%) ja absoluutne kasu 10-aastase elulemuse osas on palju väiksem.

Postmenopausis olevad ER- kasvajatega patsiendid saavad adjuvantsest keemiaravist kõige rohkem kasu (vt tabel Eelistatud rinnavähi adjuvantne süsteemne ravi). ER+ rinnavähi puhul kasutatakse üha enam esmase rinnavähi prognoosivat genoomilist testimist, et stratifitseerida patsientide riski ja määrata, kas on näidustatud kombineeritud keemiaravi või ainult endokriinset ravi. Tavalised prognoosivad testid on järgmised

  • 21 geeni sisaldav retsidiivskoor (põhineb Oncotype Dx™).
  • Amsterdami 70 geeni profiil (MammaPrint®).
  • 50-geeniline retsidiiviriski skoor (PAM50 test).

USAs on enamikul rinnavähiga naistel ER+/PR+/HER- rinnavähk, mille aksillaarsõlmed on negatiivsed. Nende naiste puhul ennustab madal või keskmine skoor 21 geeni retsidiivskoori testis sarnast elulemust kemoteraapia ja endokriinse ravi ning ainult endokriinse ravi korral. Seetõttu ei pruugi kemoteraapia selles rinnavähiga naiste alamrühmas olla vajalik.

Kemoteraapiat alustatakse tavaliselt varsti pärast operatsiooni. Kui süsteemne keemiaravi ei ole vajalik, alustatakse endokriinset ravi tavaliselt varsti pärast operatsiooni ja seda jätkatakse 5-10 aasta jooksul.

Kui kasvaja on > 5 cm, võib süsteemset ravi alustada enne operatsiooni.

Kombineeritud keemiaravi skeemid on tõhusamad kui üks ravim. Eelistatud on 4 kuni 6 kuu jooksul manustatavad annustepõhised raviskeemid; annustepõhiste raviskeemide puhul on annuste vaheline aeg lühem kui standardannustega raviskeemide puhul. On olemas mitmeid raviskeeme; sageli kasutatav on ACT (doksorubitsiin pluss tsüklofosfamiid, millele järgneb paklitakseel). Ägedad kõrvaltoimed sõltuvad raviskeemist, kuid tavaliselt on need iiveldus, oksendamine, mukosiit*, väsimus, alopeetsia, müelosupressioon, kardiotoksilisus ja trombotsütopeenia. Luuüdi stimuleerivaid kasvufaktoreid (nt filgrastiim, pegfilgrastiim) kasutatakse tavaliselt selleks, et vähendada kemoteraapiast tingitud palaviku ja infektsiooni riski. Pikaajalised kõrvaltoimed on enamiku raviskeemide puhul harvad; infektsioonist või verejooksust tingitud surmajuhtumid on haruldased (< 0,2%).

Mukosiit* on see, kui suu või soolestik on valus ja põletikuline. See on vähktõve keemia- ja kiiritusravi tavaline kõrvaltoime.

Kui kasvajad ekspresseerivad HER2 üle (HER2+), võib kasutada HER2-vastaseid ravimeid (trastuzumab, pertuzumab). Humaniseeritud monoklonaalse antikeha trastuzumabi lisamine keemiaravile annab olulist kasu. Trastuzumabi manustamist jätkatakse tavaliselt aasta jooksul, kuigi ravi optimaalne kestus ei ole teada. Kui lümfisõlmed on kaasatud, parandab pertuzumabi lisamine trastuzumabile haigusvaba elulemust. Mõlema HER2-vastase ravimi tõsine võimalik kõrvaltoime on südame väljutusfraktsiooni vähenemine.

Endokriinse ravi (nt tamoksifeen, aromataasi inhibiitorid) puhul sõltub kasu östrogeeni ja progesterooni retseptori ekspressioonist; kasu on

  • suurim, kui kasvajad on ekspresseerinud östrogeeni ja progesterooni retseptoreid.
  • Peaaegu sama suur, kui neil on ainult östrogeeni retseptorid.
  • minimaalne, kui neil on ainult progesterooniretseptorid.
  • Puudub, kui neil ei ole kumbagi retseptorit

ER+ kasvajatega patsientidel, eriti madala riskiga kasvajatel, võib kemoteraapia asemel kasutada endokriinset ravi.

  • Tamoksifeen: See ravim seondub konkureerivalt östrogeeni retseptoritega. Adjuvantne tamoksifeen 5 aasta jooksul vähendab surma tõenäosust aastas umbes 25% võrra premenopausaalsetel ja postmenopausaalsetel naistel, sõltumata aksillaar-lümfisõlmede kaasatusest; 2-aastane ravi ei ole sama tõhus. Kui kasvajatel on östrogeeni retseptorid, näib, et 10-aastane ravi pikendab elulemust ja vähendab retsidiiviriski võrreldes 5-aastase raviga. Tamoksifeen võib esile kutsuda või süvendada menopausisümptomeid, kuid vähendab kontralateraalse rinnavähi esinemissagedust ja alandab seerumi kolesterooli taset. Tamoksifeen suurendab postmenopausis naistel luutihedust ning võib vähendada luumurdude ja südame isheemiatõve riski. Siiski suurendab see märkimisväärselt endomeetriumi vähi tekkeriski; teatatud esinemissagedus on 1% postmenopausis naistel pärast 5-aastast kasutamist. Seega, kui sellistel naistel esineb tilkumine või verejooks, tuleb neid hinnata endomeetriumivähi suhtes. Sellest hoolimata kaalub rinnavähiga naiste parem elulemus kaugelt üles endomeetriumi vähi põhjustatud surmajuhtumi riski suurenemise. Suurenenud on ka trombemboolia risk.
  • Aromataasi inhibiitorid: Need ravimid (anastrosool, eksemestaan, letrosool) blokeerivad postmenopausaalsetel naistel östrogeeni perifeerset tootmist. Need ravimid on tõhusamad kui tamoksifeen, mistõttu on need ravimid muutumas eelistatud raviks varajases staadiumis hormoonretseptor-positiivse vähi korral postmenopausis olevatel patsientidel. Letrosooli võib kasutada postmenopausis naistel, kes on lõpetanud tamoksifeenravi. Aromataasi inhibiitorravi optimaalne kestus on ebaselge. Hiljutine uuring näitas, et ravi pikendamine kuni 10 aastani tõi kaasa väiksema rinnavähi retsidiivide arvu ja suurema haigusvaba elulemuse. Üldine elulemus ei muutunud ning pikemat aega ravitud patsientidel oli suurem luumurdude ja osteoporoosi määr.

DCIS-ga ( Ductal carcinoma in situ)  patsiente ravitakse sageli igapäevase suukaudse tamoksifeeniga. Postmenopausis naistel eelistatakse aromataasi inhibiitorit.

Metastaatiline haigus

Mis tahes metastaaside viide peaks viivitamatult hindama. Metastaaside ravi suurendab elulemuse mediaani 6 kuu võrra või kauem. Need ravimeetodid (nt keemiaravi) on küll suhteliselt toksilised, kuid võivad leevendada sümptomeid ja parandada elukvaliteeti. Seega võib otsus ravi kohta olla väga isiklik.

Ravi valik sõltub järgmisest:

  • Kasvaja hormoonretseptori staatusest
  • haigusvaba intervalli pikkus (remissioonist kuni metastaaside avaldumiseni).
  • metastaatiliste paikmete ja kahjustatud organite arvust
  • patsiendi menopausistaatus

Sümptomaatilise metastaatilise haiguse raviks kasutatakse tavaliselt süsteemset endokriinset ravi või keemiaravi. Esialgu tuleb anda süsteemset ravi patsientidele, kellel on mitu metastaatilist paikme väljaspool kesknärvisüsteemi (KNS). Kui metastaasid on asümptomaatilised, ei ole tõestatud, et ravi suurendaks oluliselt elulemust ja see võib vähendada elukvaliteeti.

Endokriinset ravi eelistatakse keemiaravile patsientidel, kellel on mis tahes järgmine seisund:

  • ER+ kasvajad
  • haigusvaba intervall > 2 aastat
  • haigus, mis ei ole otseselt eluohtlik

Premenopausis naistel kasutatakse sageli esmalt tamoksifeeni. Mõistlikud alternatiivid on munasarjade ablatsioon operatsiooniga, kiiritusravi ja luteiniseerivat hormooni vabastava agonisti (nt busereliin, gosereliin, leuproliid) kasutamine. Mõned eksperdid kombineerivad munasarjade ablatsiooni tamoksifeeni või aromataasi inhibiitoriga. Postmenopausis naistel kasutatakse aromataasi inhibiitoreid üha enam esmase endokriinsete ravina. Kui vähk reageerib esialgu endokriinsele ravile, kuid progresseerub kuid või aastaid hiljem, võib järjestikku kasutada täiendavaid endokriinset ravi (nt progestiinid, antiestrogeen fulvestrant), kuni edasine ravivastus puudub.

Kõige tõhusamad kemoteraapia ravimid on kapetsitabiin, doksorubitsiin (sealhulgas selle liposomaalne ravimvorm), gemtsitabiin, taksaanid paklitakseel ja dotsetakseel ning vinorelbiin. Ravimikombinatsioonile on ravivastuse määr suurem kui üksikravimile, kuid elulemus ei parane ja toksilisus suureneb. Seetõttu kasutavad mõned onkoloogid üksikuid ravimeid järjestikku.

HER2-vastaseid ravimeid (anti-HER2 drugs)  (nt trastuzumab, pertuzumab) kasutatakse HER2 üleekspresseerivate kasvajate raviks. Need ravimid on tõhusad vistseraalsete metastaatiliste paikmete ravimisel ja kontrollimisel. Trastuzumabi kasutatakse üksi või koos endokriinsete ravimeetodite, keemiaravi või pertuzumabiga. Trastuzumab pluss kemoteraapia pluss pertuzumab aeglustab HER2+ metastaatilise rinnavähi kasvu ja suurendab elulemust rohkem kui trastuzumab pluss kemoteraapia (5).

HER2+ kasvajatega naistel kasutatakse üha enam türosiinkinaasi inhibiitoreid (nt lapatiniib, neratiniib).

Üksnes kiiritusravi võib kasutada isoleeritud, sümptomaatiliste luukahjustuste või kirurgilise resektsiooniga mittesobivate lokaalsete naharetsidiivide raviks. Kiiritusravi on kõige tõhusam ravi ajumetastaaside puhul, mis mõnikord tagab pikaajalise kontrolli.

Palliatiivne mastektoomia on mõnikord võimalus stabiilse metastaatilise rinnavähiga patsientidele.

IV bisfosfonaadid (nt pamidronaat, zoledronaat) vähendavad luuvalu ja luukadu ning hoiavad ära või lükkavad edasi luumetastaasidest tingitud skelettkomplikatsioone. Ligikaudu 10%-l luumetastaasidega patsientidest tekib lõpuks hüperkaltseemia, mida saab samuti ravida intravenoossete bisfosfonaatidega.

Elu lõpu probleemid

Metastaatilise rinnavähiga patsientide elukvaliteet võib halveneda ja võimalused, et edasine ravi pikendaks eluiga, võivad olla väikesed. Palliatiivravi ja sellega seonduv  võib lõpuks muutuda olulisemaks kui elu pikendamine.

Vähivalu saab sobivate ravimitega, sealhulgas opioidanalgeetikumidega, adekvaatselt kontrolli all hoida. Teisi sümptomeid (nt kõhukinnisus, hingamisraskused, iiveldus) tuleks samuti ravida.

Tuleb pakkuda psühholoogilist ja vaimset nõustamist.

Metastaatilise rinnavähiga patsiente tuleks julgustada koostama eelnevaid korraldusi, milles on märgitud, millist ravi nad soovivad juhul, kui nad ei ole enam võimelised selliseid otsuseid tegema.

Rinnavähi ennetamine

Kemopreventsioon tamoksifeeni või raloksifeeniga võib olla näidustatud naistele, kellel on järgmised haigused:

  • Vanus > 35 ja varasem LCIS või ebatüüpiline duktaalne või lobulaarne hüperplaasia.
  • kõrge riskiga mutatsioonide olemasolu (nt BRCA1 või BRCA2 mutatsioonid, Li-Fraumeni sündroom).
  • Vanus 35 kuni 59 aastat ja 5-aastane risk haigestuda rinnavähki > 1,66%, mis põhineb mitme muutujaga Gaili mudelil, mis hõlmab naiste praegust vanust, vanust menarheerimisel, vanust esimese eluslapsega sünnitusel, rinnavähiga 1. astme sugulaste arvu ja varasemate rinnavähi biopsiate tulemusi.

Arvutiprogramm rinnavähiriski arvutamiseks Gaili mudeli abil on saadaval Riikliku Vähiinstituudi (NCI) telefonil 1-800-4CANCER ja NCI veebilehel (https://bcrisktool.cancer.gov/)  USA ennetavate teenuste töörühma (USPSTF) soovitused rinnavähi kemopreventsiooni kohta on kättesaadavad USPSTFi veebisaidil (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/breast-cancer-medications-for-risk-reduction)

Patsiente tuleb enne kemopreventsiooni alustamist teavitada riskidest.

Tamoksifeeni riskid on järgmised

  • Emakakaelavähk
  • trombemboolilised tüsistused
  • Katarakt
  • Võimalik insult

Riskid on suuremad vanemate naiste puhul.

Raloksifeen näib olevat postmenopausis naistel umbes sama tõhus kui tamoksifeen ning väiksema riskiga endomeetriumi vähi, trombembooliliste tüsistuste ja katarakti tekkeks. Raloksifeen võib sarnaselt tamoksifeenile suurendada ka luutihedust. Raloksifeeni tuleks kaaluda alternatiivina tamoksifeenile kemopreventsiooniks postmenopausaalsetel naistel.

Kokkuvõte

  • Rinnavähk on naiste seas teine peamine vähktõvest tingitud surma põhjus; kumulatiivne risk haigestuda rinnavähki 95. eluaastaks on 12%.
  • Riski oluliselt suurendavate tegurite hulka kuuluvad rinnavähk lähisugulastel (eriti kui esineb BRCA geeni mutatsioon), ebatüüpiline duktaalne või lobulaarne hüperplaasia, lobulaarne kartsinoom in situ ja märkimisväärne kokkupuude rindkere kiiritusraviga enne 30. eluaastat.
  • Sõeluuringusse tuleb kutsuda naisi, tehes kliinilist rinnauuringut, mammograafiat (alates 50. eluaastast ja sageli 40. eluaastast) ning kõrge riskiga naiste puhul MRT-d.
  • Halvemale prognoosile viitavad tegurid on noorem vanus, östrogeeni ja progesterooni retseptorite puudumine ning HER2-valgu või BRCA-geeni mutatsioonide olemasolu.
  • Enamiku naiste puhul eeldab ravi kirurgilist eemaldamist, lümfisõlmede proovide võtmist, süsteemset ravi (endokriinset ravi või keemiaravi) ja kiiritusravi.
  • Kui kasvajatel on hormoonretseptorid, tuleb neid ravida endokriinsete ravimitega (nt tamoksifeen, aromataasi inhibiitor).
  • Kaaluda metastaatilise haiguse ravi sümptomite leevendamiseks (nt keemiaravi, endokriinse ravi või luumetastaaside puhul kiiritusravi või bisfosfonaatidega), kuigi ellujäämise pikendamine on ebatõenäoline.
  • Kaaluda kemopreventsiooni tamoksifeeni või raloksifeeniga kõrge riskiga naiste puhul.

Vt. TABEL. Soovitused rinnanäärmevähi sõeluuringu mammograafia läbiviimiseks keskmise riskiga naistel    

Soovitused USPSTF ACS ACP AAFP ACOG ACR NCCN
Algatamise vanus (aastates) 50* 45 50* 50* 40 40 40
Sagedus (aastatel) 2 Igal aastal kuni 54. eluaastani, seejärel iga 2 aasta tagant. 1-2 2 1-2 1 1
Lõpetamise vanus (aastates) 75 Kui oodatav eluiga on < 10 aastat 75 75 75† 75† 75†

* Naised vanuses 40-50: soovitatakse nõustamist mammograafia riskide ja kasu kohta ning uuringuid võib teha vastavalt riskile ja patsiendi eelistustele.

† Naised vanuses ≥ 75: Sõeluuringu võib teha, kui eluiga on hea või kui patsient seda soovib.

AAFP = American Academy of Family Physicians; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; ACP = American College of Physicians; ACR = American College of Radiology; ACS = American Cancer Society; NCCN = National Comprehensive Cancer Network; USPSTF = US Preventive Services Task Force.

TABEL  Rinnavähi anatoomiline staadium

Staadium

 

 Kasvaja

 

 Piirkondlikud lümfisõlmed/kaugmetastaasid†

 
0

 

 Tis

 

 N0/M0

 
IA

 

 T1‡

 

 N0/M0

 
IB

 

 T0

 

 N1mi/M0

 
  T1‡

 

 N1mi/M0

 
IIA

 

 T0

 

 N1§M0

 
  T1‡

 

 N1§M0

 
  T2 N0/M0

 
IIB

 

 T2 N1/M0
  T3 N0/M0
IIIA

 

 TI‡ N2/M0
T2 N2/M0
T3 N1/M0
T3 N2/M0
IIIB T4 N0/M0
T4 N1/M0
T4 N2/M0
IIIC Iga T N3/M0
IV Iga T Iga N/M1

* Lisateavet vt Giuliano AE, Connolly JI, Edge SB, et al: Breast Cancer-Major changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin 67 (4):290-303, 2017. doi: 10.3322/caac.21393 ja American Joint Committee on Cancer’s Staging System for Breast Cancer, Eighth Edition: Summary for Clinicians.

† Piirkondlike lümfisõlmede (N) klassifitseerimine jaguneb kliiniliseks (cN) ja patoloogiliseks (pN), mille kirjeldused on veidi erinevad.

‡ T1 hõlmab T1mi.

  • N1 ei hõlma siinkohal N1mi.

Tis = ductal carcinoma in situ või nibu Paget’ haigus ilma kasvajata (Paget’ haigus koos kasvajaga liigitatakse kasvaja suuruse järgi); T1 = kasvaja ≤ 2 cm; T1mi = kasvaja ≤ 0,1 cm; T2 = kasvaja > 2, kuid ≤ 5 cm; T3 = kasvaja > 5 cm; T4 = mis tahes suurusega kasvaja, mis laieneb rinnaseina ja/või nahale ja millel on haavandid või nahakolded või põletikuline vähk.

NX = lähisõlmed, mida ei ole võimalik hinnata (näiteks kuna need on eelnevalt eemaldatud); N0 = ei ole levikut lähisõlmedesse või ainult üksikud kasvajarakud; N1 = levik 1-3 ipsilateraalsesse liikuvasse, madalasse või keskmisesse rinnanäärme sõlme ja/või metastaasid, mis on tuvastatud sentinellilümfisõlme biopsiaga kliiniliselt negatiivsetes rinnanäärme lümfisõlmedes (pN1); N1mi = N1-sõlmed mikrometastaasidega (umbes 200 rakku > 0,2 mm, kuid mitte ükski > 2 mm); N2 = mis tahes järgmine:

  • levik ipsilateraalsetesse madalatesse või keskmistesse rinnanäärme sõlmedesse, mis on fikseerunud või mattunud, mis on avastatud kliinilise uuringu teel (cN2).
  • levik 4-9 aksillaarilümfisõlme, mis on tuvastatud uuringuga (pN2).
  • levik rinnanäärme sisemistesse sõlmedesse, kuid mitte aksillaarsetesse sõlmedesse, mis on tuvastatud kliinilise uuringu või pildistamise teel.

N3 = ükskõik milline järgmistest:

  • levik ipsilateraalsetesse sisemistesse rinnanäärmesõlmedesse ja aksillaarsõlmedesse, mis on avastatud kliinilise uuringu või pildiuuringu teel.
  • levik infraklavikulaarsõlmedesse
  • levik supraklavikulaarsetesse sõlmedesse.
  • levik ≥ 10 aksillaarsesse lümfisõlme.
  • levik > 3 aksillaarsesse lümfisõlme ja mikro- või makrometastaasid sentinellilümfisõlmede biopsiaga kliiniliselt negatiivsetes sisemistes rinnanäärme sõlmedes (pN3).

M0 = metastaasid puuduvad, kuid võivad sisaldada mikrometastaase (cM0[i+]); M1 = esineb metastaase.

TABEL  Ravi rinnavähi tüübi järgi

Tüüp Võimalikud ravimeetodid
DCIS Mastektoomia

Rinda säilitav operatsioon mõnel patsiendil (kui kahjustused piirduvad ühe kvadrandi piires) koos kiiritusraviga või ilma*.

Endokriinsed ravimeetodid mõnedel patsientidel
LCIS, klassikaline kirurgiline eemaldamine vähi välistamiseks teatud juhtudel

Kui tulemus on negatiivne, jälgimine koos regulaarsete uuringute ja mammogrammidega.

tamoksifeen või mõnedel postmenopausis naistel raloksifeen või aromataasi inhibiitorid, et vähendada invasiivse vähi riski.

Kahepoolne profülaktiline mastektoomia (harva).
LCIS, pleomorfne Kirurgiline eemaldamine negatiivsete marginaalidega

Kemopreventsioon tamoksifeeni või raloksifeeniga mõnedel patsientidel.
I ja II staadiumi (varajase staadiumi) vähk Operatsioonieelne kemoteraapia, et optimeerida võimalusi rinda säilitavaks operatsiooniks, kui kasvaja on kinnitatud rinnaseina külge (T2 või kõrgema astme rinnavähiga patsientidel)

rinda säästev operatsioon, millele järgneb kiiritusravi

Mastektoomia koos rinna rekonstrueerimisega või ilma selleta

Süsteemne ravi (nt operatsioonijärgne keemiaravi, endokriinsed ravimid, HER2-vastased ravimid, kombinatsioon), mis põhineb kasvaja uuringute tulemustel (nt hormoonretseptorite ja HER2-valgu analüüs), välja arvatud võimalusel mõnedel postmenopausis naistel, kellel on väike kasvaja (< 0,5 kuni 1 cm) ja lümfisõlmede kaasamata.
III staadium (lokaalselt kaugelearenenud) vähk, sealhulgas põletikuline rinnavähk Operatsioonieelne süsteemne ravi, tavaliselt keemiaravi.

Rinda säilitav operatsioon või mastektoomia, kui kasvaja on pärast preoperatiivset ravi resekteeritav

Mastektoomia põletikulise rinnavähi korral

Tavaliselt operatsioonijärgne kiiritusravi

Operatsioonijärgne keemiaravi, endokriinsed ravimeetodid või mõlemad
IV staadium (metastaatiline) vähk Kui vähk on sümptomaatiline ja multifokaalne, endokriinravi, munasarjade ablatsioonravi või keemiaravi

Kui HER2 on üleekspresseeritud, HER2-vastased ravimid (trastuzumab, mõnikord koos pertuzumabiga).

Aju metastaaside, lokaalsete naharetsidiivide või üksikute sümptomaatiliste luumetastaaside korral kiiritusravi.

luumetastaaside korral IV bisfosfonaadid luukadu ja luuvalu vähendamiseks.
Nibu Paget’ haigus Tavaliselt lähtuvalt aluseks oleva rinnavähi tüübist, kui see on olemas

Mõnikord ainult kohalik eemaldamine
Lokaalselt taastekkinud rinnavähk Mastektoomia või kirurgiline resektsioon (kui mastektoomia on juba tehtud), millele mõnikord eelneb keemiaravi või endokriinne ravi.

Kiiritusravi mõnedel patsientidel

Kemoteraapia või endokriinne ravi
Rinna fülloodilised kasvajad, kui need on pahaloomulised** Laiaulatuslik ekstsiisioon

Mõnikord kiiritusravi

Mastektoomia, kui mass on suur või histoloogia viitab vähile

* Lai ekstsisioon või rinda säilitav kirurgia võib kasutada üksi, eriti kui kahjustus on < 2,5 cm ja histoloogilised omadused on soodsad, või koos kiiritusraviga, kui suurus ja histoloogilised omadused on vähem soodsad.

DCIS = ductal carcinoma in situ; HER2 = human epidermal growth factor receptor 2; LCIS = lobular carcinoma in situ.

** Rinna fülloidsed kasvajad

Phyllodes’i kasvajad (või phylloides’i kasvajad) on haruldased rinnakasvajad, mis saavad alguse rinna sidekoes (stroomas), mitte kanalites või näärmetes (kust algab enamik rinnavähkidest). Enamik fülloodsetest kasvajatest on healoomulised ja ainult väike osa neist on pahaloomulised (vähk).

 

TABEL  Eelistatud rinnavähi adjuvantne süsteemne ravi

 

Aksillaarne lümfisõlm

 

 ER+ ja/või PR+

 

 ER- ja PR-

 
Premenopausaalne

 

    
Negatiivne†

 

 Tamoksifeen koos kemoteraapiaga või ilma

Trastuzumab, kui HER2+ (mõnikord koos pertuzumabiga)

 

 Kemoteraapia

Trastuzumab, kui HER2+ (mõnikord koos pertuzumabiga )

 
Positiivne

 

 Kemoteraapia pluss tamoksifeen

Trastuzumab pluss pertuzumab, kui HER2+

 

 Kemoteraapia

Trastuzumab pluss pertuzumab, kui HER2+

 
Postmenopausaalne

 

    
Negatiivne†

 

 Aromataasi inhibiitor või tamoksifeen (või raloksifeen) koos keemiaraviga või ilma selleta.

Trastuzumab, kui HER2+ (mõnikord koos pertuzumabiga)

 

 Kemoteraapia

Trastuzumab, kui HER2+ (mõnikord koos pertuzumabiga )

 
Positiivne Kemoteraapia pluss aromataasi inhibiitor või tamoksifeen (või raloksifeen)

Trastuzumab pluss pertuzumab, kui HER2+

 Kemoteraapia

Trastuzumab pluss pertuzumab, kui HER2+.

* Kõigi keemiaravi hõlmavate protokollide puhul kaalutakse sageli kliinilisse uuringusse kaasamist.

† Sõlmenegatiivsete (node-negative) kasvajate ravi sõltub samuti kasvaja suurusest ja astmest.

ER = östrogeeni retseptor; HER2 = inimese epidermise kasvufaktori retseptor 2; PR = progesterooni retseptor.