Haavandiline koliit on krooniline põletikuline ja haavandiline haigus, mis tekib jämesoole limaskestas ja mida iseloomustab kõige sagedamini verine kõhulahtisus. Esineda võivad ka ekstraintestinaalsed sümptomid, eriti artriit. Pikaajaline käärsoolevähi risk on haigusteta inimestega võrreldes suurenenud. Diagnoositakse koloskoopia abil. Raviks kasutatakse 5-aminosalitsüülhapet, kortikosteroide, immunomodulaatoreid, bioloogilisi ravimeid, antibiootikume ja mõnikord operatsiooni.

(Vt ka Ülevaade põletikulisest soolehaigusest).

Haavandilise koliidi patofüsioloogia

Haavandiline koliit algab tavaliselt pärasoolest. See võib jääda pärasoolega piirnevaks (haavandiline proktiit) või laieneda proksimaalselt, hõlmates mõnikord kogu jämesoole. Harva hõlmab see korraga enamikku jämesoolt.

Haavandilise koliidi põhjustatud põletik mõjutab limaskesta ja submukoosat ning normaalse ja kahjustatud koe vahel on terav piir. Ainult raske haiguse korral on kaasatud lihaskude. Haiguse varases staadiumis on limaskest erütematoosne, peeneteraline ja murenev, normaalse veresoonte mustri kadumisega ja sageli hajusate verejooksudega. Raske haiguse puhul on iseloomulikud suured limaskesta haavandid koos rohke mädase eksudaadiga. Suhteliselt normaalse või hüperplastilise põletikulise limaskesta saared (pseudopolüübid) ulatuvad haavandunud limaskesta alade kohale. Fistuleid ja abstsessid ei esine.

Haavandiline koliit

Haavandiline koliit

Siin näidatud haavandilise koliidi koloskoopilised leiud on turse, veresoonte kadumine, murenev limaskest ja haavandid.

Toksiline koliit

Toksiline koliit või fulminantsed koliit tekivad siis, kui haavandite transmuraalse laienemise tagajärjel tekib lokaalne iileus ja peritoniit. Tundide kuni päevade jooksul kaotab käärsoole lihastoonuse ja hakkab laienema.

Terminid toksiline megakoolon ja toksiline dilatatsioon on ebasoodsad, sest toksiline põletikuline seisund ja selle tüsistused võivad tekkida ka ilma otsese megakoolonita (defineeritud kui põiki laienenud sool > 6 cm läbimõõduga ägenemise ajal).

Toksiline koliit on meditsiiniline hädaolukord, mis tekib tavaliselt spontaanselt väga raske koliitide käigus, kuid mida mõnikord vallandavad opioid- või antikolinergilised kõhulahtisusevastased ravimid. Võib tekkida jämesoole perforatsioon, mis suurendab oluliselt suremust.

Haavandilise koliidi sümptomid ja nähud

Patsientidel on tavaliselt

  • erineva intensiivsuse ja kestusega verine kõhulahtisus, mis vaheldub asümptomaatiliste vaheaegadega.

Tavaliselt algab rünnak salakavalalt, kus on suurenenud tungiv vajadus roojastada, kerged alakõhukrambid ning veri ja lima väljaheites. Mõned juhud tekivad pärast infektsiooni (nt amöbiaas, batsillaarne düsenteeria).

Kui haavand piirdub pärasoolega, võib väljaheide olla normaalne või kõva ja kuiv, kuid punaste ja valgete vererakkudega koormatud lima eritumine pärasooles kaasneb või esineb soolestiku liikumise vahel. Süsteemsed sümptomid puuduvad või on kerged.

Kui haavand laieneb proksimaalselt, muutub väljaheide vedelemaks ja patsiendil võib olla > 10 soolestikuhoogu ööpäevas, sageli koos tugevate krampide ja piinavate pärasoole tenesmidega, ilma et öösel oleks hingetõmbeaega. Väljaheited võivad olla vesised või sisaldada lima ning sageli koosnevad need peaaegu täielikult verest ja mädast.

Toksiline või fulminantne koliit avaldub esialgu äkilise ägeda kõhulahtisuse, kuni 40 °C palaviku, kõhuvalu, kõhukelmepõletiku tunnuste (nt perioteneaalnähud – tagasilöögi hellus) ja sügava tokseemiaga.

Süsteemsete sümptomite ja tunnuste hulka, mis on sagedasemad ulatusliku haavandilise koliidi korral, kuuluvad halb enesetunne, palavik, aneemia, anoreksia ja kehakaalu langus. Süsteemsete sümptomite esinemisel on kõige sagedamini levinud põletikulise soolehaiguse (IBD) ekstrasoolised ilmingud, eelkõige liiges- ja nahatüsistused.

Haavandilise koliidi diagnoosimine

  • väljaheite külvid ja mikroskoopia (nakkuslike põhjuste välistamiseks).
  • Sigmoidoskoopia koos biopsiaga

Esmane avaldumine

Haavandilise koliidi diagnoosile viitavad tüüpilised sümptomid ja tunnused, eriti kui nendega kaasnevad soolestiku välised ilmingud või varasemad sarnased haigusjuhud. Haavandiline koliit tuleb eristada Crohni tõvest ( vt tabel: Crohni tõve ja haavandilise koliidi eristamine), kuid veelgi olulisem on eristada seda muudest ägeda koliidi põhjustest (nt infektsioon; vanematel patsientidel isheemia).

Kõigil patsientidel tuleb teha väljaheitekultuurid soolestiku patogeenide suhtes ja välistada Entamoeba histolytica esinemine värskete väljaheiteproovide uurimise teel. Kui kahtlustatakse amöbiaasi olemasolu epidemioloogilise või reisianamneesi tõttu, tuleb teha seroloogilised tiitrid ja biopsiad. Varasem antibiootikumide kasutamine või hiljutine haiglaravi peaks ajendama väljaheite määramist Clostridioides difficile (varem Clostridium difficile) toksiini suhtes. Riskipatsiente tuleks testida HIVi, gonorröa, herpesviiruse, klamüüdia ja amöbiaasi suhtes. Immunosupresseeritud patsientidel tuleb kaaluda ka oportunistlikke infektsioone (nt tsütomegaloviirus, Mycobacterium avium-intracellulare) või Kaposi sarkoomi. Suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid kasutavatel naistel on võimalik rasestumisvastaste vahendite põhjustatud koliit; see taandub tavaliselt spontaanselt pärast hormoonravi lõpetamist. Laktoferriini ja fekaalse kalprotektiini uuring väljaheitest võib olla kasulik IBD ja funktsionaalse kõhulahtisuse eristamisel.

Tuleb teha sigmoidoskoopia; see võimaldab koliitide visuaalset kinnitust ning võtta otse proovid väljaheitest või limaskest kultuuride ja mikroskoopilise hindamise eesmärgil, samuti biopsia kahjustatud piirkondadest. Kuigi visuaalne kontroll ja biopsiad võivad olla mittediagnostilised, sest eri tüüpi koliitide välimus kattub paljuski, saab ägedat, isepiiratud, nakkuslikku koliiti tavaliselt histoloogiliselt eristada kroonilisest idiopaatilisest haavandilisest koliidist või Crohni koliidist. Raske perianaalhaigus, rectal sparing*, verejooksu puudumine ja käärsoole asümmeetriline või segmenteeritud haaratus viitavad pigem Crohni tõvele kui haavandilisele koliidile. Koloskoopiat ei ole esialgu tavaliselt vaja teha, kuid seda tuleks teha valikuliselt, kui põletik on ulatunud proksimaalselt käärsoold ja mida ei ole võimalik  sigmoidoskoopiaga  avastada.

*Rectal sparning –  pärasool, mille välimus on endoskoopia ajal normaalne ja pärasoole histoloogia on normaalne

Laboratoorsed uuringud tuleb teha aneemia, hüpoalbumineemia ja elektrolüütide kõrvalekallete avastamiseks. Tuleks teha maksaanalüüsid; kõrgenenud aluselise fosfataasi ja gamma-glutamüültranspeptidaasi tase viitab võimalikule primaarsele skleroseerivale kolangiidile. Perinukleaarsed antineutrofiilsed tsütoplasmavastased antikehad on suhteliselt spetsiifilised (60-70%) haavandilise koliidi suhtes. Anti-Saccharomyces cerevisiae antikehad on suhteliselt spetsiifilised Crohni tõve suhtes. Need testid ei erista siiski usaldusväärselt neid 2 haigust ja neid ei soovitata rutiinseks diagnoosimiseks. Muud võimalikud laboratoorsed kõrvalekalded on leukotsütoos, trombotsütoos ja kõrgenenud akuutse faasi reaktsioonivajadus (nt erütrotsüütide settereaktsioon, C-reaktiivne valk).

Röntgenülesvõtted ei ole diagnostilised, kuid aeg-ajalt võib esineda kõrvalekaldeid. Kõhu tavalistel röntgenülesvõtetel võib näha limaskesta turset, haustratsiooni kadumist ja moodustunud väljaheite puudumist haigestunud soolestikus. Baariumi klistiir näitab sarnaseid muutusi, kuigi selgemalt, ja võib näidata ka haavandeid, kuid klistiiri ei tohiks teha ägeda seisundi ajal. Lühenenud, jäik jämesool koos atroofilise või pseudopolüpoidse limaskestaga on sageli näha pärast mitmeaastast haigust. Röntgenülesvõtted, mis näitavad soole seina paksenemist (thumbprinting)  ja segmendijaotust (segmentaal distribution), viitavad pigem soole isheemiale või võimalikule Crohni koliitile kui haavandilisele koliitile.

Korduvad sümptomid

Patsiente, kellel on teadaolev haigus ja tüüpilised sümptomid korduvad, tuleb uurida, kuid alati ei ole vaja teha ulatuslikke uuringuid. Sõltuvalt sümptomite kestusest ja raskusest võib teha sigmoidoskoopia või koloskoopia ja võtta täielik vereanalüüs. Kultuurid, munarakkude ja parasiitide uuring ning C. difficile toksiinianalüüs tuleks teha, kui retsidiivi puhul on ebatüüpilised tunnused või kui pärast pikaajalist remissiooni, nakkushaiguse puhangu ajal, pärast antibiootikumidega kokkupuudet või kui arstil tekib kahtlus.

Ägedad rasked haigushood

Patsiendid vajavad raskete ägenemiste ajal viivitamatut haiglaravi. Tuleb teha lamades ja püsti seistes kõhu röntgenülesvõtteid; need võivad näidata megakoolonit või intraluminaalset gaasi, mis on kogunenud pika, pideva, halvatud käärsoole segmendi ulatuses – see on kaotatud lihastoonuse tulemus. Perforatsiooniriski tõttu tuleks vältida koloskoopiat ja baariumklistiiri, kuid tavaliselt on soovitav teha hoolikas sigmoidoskoopia, et hinnata raskust ja välistada infektsioon. Raske verejooksu korral tuleb määrata täielik verepilt, trombotsüütide arvu, erütrotsüütide settereaktsiooni kiirust, C-reaktiivset valku, elektrolüüte ja albumiini; raske verejooksu korral on näidustatud ka protrombiini aeg, osaline tromboplastiini aeg, veregrupp ja veresobitamine.

Patsienti tuleb hoolikalt jälgida progresseeruva peritoniidi või perforatsiooni suhtes. Maksa perskussioon on oluline, sest maksa heli kadumine võib olla esimene vaba perforatsiooni kliiniline märk, eriti patsiendi puhul, kelle kõhukelmepõletiku tunnused on suurte annustega kortikosteroididega pärsitud. Kõhu röntgenülesvõtteid tehakse iga 1 või 2 päeva järel, et jälgida jämesoole paisumise kulgu ja avastada vaba või intramuraalset õhku; kompuutertomograafia on tundlikum ekstraaluminaalse õhu või perikoolilise abstsessi avastamisel.

Tähelepanu!
Vältida koloskoopiat ja baariumklistiiri haavandilise koliidi raskete ägenemiste korral perforatsiooniriski tõttu.

Prognoos haavandilise koliidi puhul

Tavaliselt on haavandiline koliit krooniline, korduvate ägenemiste ja remissioonidega. Umbes 10% patsientidest muutub esialgne rünnak fulminantseks, millega kaasneb massiline verejooks, perforatsioon või sepsis ja tokseemia. Täielik paranemine pärast ühekordset rünnakut esineb veel 10%-l.

Lokaliseeritud haavandilise proktiidiga patsientidel on parim prognoos. Rasked süsteemsed ilmingud, toksilised tüsistused ja pahaloomuline degeneratsioon on ebatõenäolised ning haiguse hilisem laienemine esineb vaid umbes 20-30%-l. Harva on vaja operatsiooni ja eluiga on normaalne. Sümptomid võivad siiski osutuda visadeks ja refraktaarseks. Lisaks, kuna ulatuslik haavandiline koliit võib alata pärasooles ja levida proksimaalselt, ei tohiks proktiiti pidada lokaalseks enne, kui seda on täheldatud ≥ 6 kuud. Hiljem laienev lokaalne haigus on sageli raskem ja ravile refraktaarsem (ravimiga mittemõjustatav).

Jämesoolevähk

Käärsoolevähi risk on proportsionaalne haiguse kestusega ja kahjustatud käärsoole osaga, kuid mitte tingimata haigushoogude kliinilise raskusega. Mõned uuringud näitavad, et püsiv mikroskoopiline põletik on riskitegur ja et 5-aminosalitsüülhappe (5-ASA) kasutamine põletiku kontrollimiseks on kaitsev.

Vähk hakkab ulatusliku koliidiga patsientidel ilmnema 7 aasta jooksul pärast haiguse algust ja seejärel areneb see igal aastal umbes 0,5-1%-l patsientidest. Seega on pärast 20 aastat kestnud haigust umbes 7% kuni 10% patsientidest haigestunud vähki ja umbes 30% pärast 35 aastat kestnud haigust. Patsientidel, kellel on põletikuline soolehaigus ja primaarne skleroseeriv kolangiit, on siiski suurem risk haigestuda vähki juba koliitide diagnoosimise ajal.

Regulaarne koloskoopiline jälgimine, eelistatavalt remissiooni ajal, on soovitatav patsientidele, kelle haiguse kestus on > 8-10 aastat (välja arvatud isoleeritud proktiidiga patsiendid) või kui samaaegselt esineb primaarne skleroseeriv kolangiit, millisel juhul peaks jälgimiskoloskoopiat alustama diagnoosimise ajal. Suunistes soovitatakse teha juhuslikud biopsiad (iga 10 cm järel kogu käärsoolest), kui kasutatakse kõrglahutusega valge valguse koloskoopiat, kuid kromoendoskoopiat kasutades tehakse düsplaasia avastamiseks ainult sihipärased biopsiad nähtavatest kahjustustest. Mis tahes astme kindla düsplaasia koliidiga kahjustatud piirkonnas võib areneda kaugelearenenud neoplaasiaks ja isegi vähiks. Pärast endoskoopiliselt resetseeritavate polüpoidsete või mittepolüpoidsete düsplastiliste kahjustuste täielikku eemaldamist soovitatakse pigem koloskoopilist jälgimist kui kolektoomiat. Endoskoopiliselt nähtamatu düsplaasiaga patsiendid tuleks tõenäoliselt suunata kromoendoskoopia ja/või kõrglahutusega koloskoopia abil IBD järelevalve alal kogenud gastroenteroloogi juurde, kes otsustab, kas tuleks teha kolektoomia või jätkata koloskoopilist järelevalvet.

Koloskoopilise jälgimise optimaalne sagedus ei ole kindlaks määratud, kuid mõned asutused soovitavad haiguse 2. kümnendi jooksul iga 2 aasta järel ja seejärel igal aastal.

Pikaajaline elulemus pärast koliidiga seotud vähi diagnoosimist on ligikaudu 50%, mis on võrreldav näitaja üldpopulatsiooni kolorektaalvähi puhul.

 

Haavandilise koliidi ravi

  • Toitumine ja loperamiid (välja arvatud ägedate raskete rünnakute korral) sümptomite leevendamiseks.
  • 5-Aminosalitsüülhape (5-ASA)
  • Kortikosteroidid ja muud ravimid sõltuvalt sümptomitest ja raskusest
  • Antimetaboliidid, bioloogilised ained, Januse kinaasi inhibiitor või sfingosiin-1-fosfaadi (S1P) retseptori modulaator.
  • Mõnikord operatsioon

Konkreetsete ravimite ja annuste üksikasju on käsitletud dokumendis Põletikulise soolehaiguse ravimid.

Üldine ravi

Toorestest puu- ja köögiviljadest hoidumine piirab põletikulise jämesoole limaskesta traumatiseerimist ja võib sümptomeid vähendada. Piimavaba dieet võib aidata, kuid seda ei pea jätkama, kui sellest ei ole kasu. Loperamiid 2 mg suukaudselt 2 kuni 4 korda päevas on näidustatud suhteliselt kerge kõhulahtisuse korral; tugevama kõhulahtisuse korral võib olla vaja suuremaid annuseid (4 mg hommikul ja 2 mg pärast iga soolestiku liikumist). Raske kõhulahtisuse vastaseid ravimeid tuleb kasutada äärmise ettevaatusega, sest need võivad esile kutsuda toksilist laienemist. Kõigile põletikulise soolehaigusega patsientidele tuleb soovitada võtta sobivas koguses kaltsiumi ja D-vitamiini.

Rutiinseid tervise säilitamise meetmeid (nt immuniseerimised, vähi sõeluuringud) tuleks rõhutada.

Kerge vasakpoolne haigus

Kerge kuni mõõduka haavandilise proktiidiga või proktosigmoidiidiga patsiente, mis ei ulatu proksimaalselt üle sigmoidse käärsoole, ravitakse 5-ASA (mesalamiin) klistiiriga üks kord päevas või kaks korda päevas sõltuvalt raskusastmest. Suposiitorid on tõhusad kaugemate haiguste puhul ja patsiendid eelistavad neid tavaliselt. Kortikosteroidi ja budesoniidi klistiirid on veidi vähem tõhusad, kuid neid tuleks kasutada, kui 5-ASA ei ole edukas või ei ole talutav. Kui remissioon on saavutatud, vähendatakse annust aeglaselt kuni säilituseni. Suukaudsetel 5-ASA ravimitel on teoreetiliselt teatav täiendav kasu haiguse proksimaalse leviku tõenäosuse vähendamisel.

Mõõdukas või ulatuslik haigus

Patsiendid, kellel on sigmoidse käärsoole proksimaalne põletik või vasakpoolne haigus, mis ei allu paiksetele ravimitele, peaksid lisaks 5-ASA klistiiridele saama suukaudset 5-ASA preparaati. Raskemate sümptomite korral lisatakse suurtes annustes kortikosteroide; pärast 1-2 nädalat vähendatakse ööpäevast annust umbes 5-10 mg võrra iga nädal. Immunomoduleerivat ravi asatiopriini või 6-merkaptopuriiniga võib kasutada patsientidel, kes ei talu 5-ASA maksimaalseid annuseid ja vajaksid muidu pikaajalist kortikosteroidravi. Lisaks sellele on infliksimab, adalimumab, golimumab, ustekinumab ja vedolizumab mõnel patsiendil kasulikud ja neid võib kaaluda nende puhul, kes on immuunmodulaator- (tiopuriinipuudulikkus) või kortikosteroidravi suhtes refraktaarsed, samuti nende puhul, kes on kortikosteroidi sõltuvad. Lisaks sellele on mõnikord kasulik immunomodulaatori ja TNF-vastase ravi kombinatsioon. Lõpuks võib mõnel patsiendil, kes ei reageeri kortikosteroididele, immunosupressantidele või bioloogilistele ravimitele, kaaluda Januse kinaasi inhibiitori tofatsitiniibi või sfingosiin-1-fosfaadi retseptori modulaatori osanimodi katsetamist.

Raske haigus

Patsiendid, kellel on > 10 verist soolestikuliigutust ööpäevas, tahhükardia, kõrge palavik või tugev kõhuvalu, vajavad haiglaravi, et saada suure annusega kortikosteroide intravenoosselt. 5-ASA kasutamist võib jätkata. Vajaduse korral antakse intravenoosset vedelikku ja vereülekannet dehüdratsiooni ja aneemia korral. Patsienti tuleb tähelepanelikult jälgida toksilise koliidi tekkimise suhtes. Parenteraalset hüperalimentatsiooni kasutatakse mõnikord toitumise toetamiseks, kuid see ei ole väärtuslik esmase ravina; patsiendid, kes suudavad toitu taluda, peaksid sööma.

Patsientidel, kes ei reageeri 3-7 päeva jooksul, tuleb kaaluda tsüklosporiini või infliksimabi manustamist intravenoosselt või operatsiooni. Patsiendid, kes reageerivad kortikosteroidraviskeemile, lülitatakse umbes nädala jooksul ümber prednisoonile 60 mg suukaudselt üks kord päevas, mida võib kliinilise vastuse põhjal järk-järgult vähendada kodus. Patsiendid, kes alustavad IV tsüklosporiini manustamist ja reageerivad ravile, lülitatakse üle suukaudsele tsüklosporiinile ja samaaegselt asatiopriinile või 6-merkaptopuriinile. Suukaudset tsüklosporiini jätkatakse umbes 3 kuni 4 kuud, mille jooksul vähendatakse kortikosteroide ja jälgitakse hoolikalt tsüklosporiini taset. Mõned arstid soovitavad Pneumocystis jirovecii pneumoonia profülaktikat kortikosteroidide, tsüklosporiini ja antimetaboliidi kattuva ravi ajal. Takroliimus, immunosupressant, mida kasutatakse ka siirdamishaigete puhul, näib olevat sama tõhus kui tsüklosporiin ja selle kasutamist võib kaaluda raske või refraktaarse haavandilise koliidiga patsientidel, kes ei vaja haiglaravi. Vere läbimõõdutaset tuleks hoida vahemikus 10 kuni 15 ng/ml (12 kuni 25 nmol/l).

Fulminantne koliit

Kui kahtlustatakse fulminantset või toksilist koliiti, peab patsient

  • lõpetama kõik kõhulahtisusevastased ravimid
  • mitte midagi suu kaudu võtta ja lasta sisse panna pikk soolestiku toru, mis on ühendatud katkendliku imemisega
  • saama agressiivset intravenoosset vedeliku- ja elektrolüütravi 0,9% naatriumkloriidi ja kaaliumkloriidi ning vajadusel verd
  • Saama suurtes annustes intravenoosselt kortikosteroide või tsüklosporiini.
  • Antibiootikumide manustamine (nt metronidasool 500 mg IV iga 8 tunni järel ja tsiprofloksatsiin 500 mg IV iga 12 tunni järel).
  • Võib-olla saada infliksimabi

Patsiendi ümberpööramine voodis lamavast asendist lamavale asendile iga 2 kuni 3 tunni järel võib aidata jaotada käärsoolegaasi ümber ja vältida progresseeruvat paisumist. Pehme rektaaltoru paigaldamine võib samuti olla kasulik, kuid seda tuleb teha äärmiselt ettevaatlikult, et vältida soole perforatsiooni. Isegi kui suudetakse saavutada laiendatud käärsoole dekompressioon, ei ole patsient väljaspool ohtu, välja arvatud juhul, kui aluseks olev põletikuprotsess on kontrolli all; vastasel juhul on siiski vajalik kolektoomia.

Kui intensiivsed meditsiinilised meetmed ei anna 24-48 tunni jooksul kindlat paranemist, on vajalik viivitamatu operatsioon või patsient võib surra bakteriaalse translokatsiooni põhjustatud sepsisesse või isegi perforatsiooni.

Hooldusravi

Pärast ägenemise tõhusat ravi vähendatakse kortikosteroide kliinilise ravivastuse alusel ja seejärel lõpetatakse, sest need on säilitusravina ebatõhusad. Patsiendid peaksid jääma 5-ASA ravimitele – suukaudselt või rektaalselt, sõltuvalt haiguse asukohast – lõpmatuseni, sest säilitusravi lõpetamine võimaldab sageli haiguse retsidiivi. Rektaalsete preparaatide annustamisintervalle võib järk-järgult pikendada kuni iga 2. või 3. päevani. On piisavalt tõendeid selle kohta, et suukaudse ja rektaalse ravi kombinatsioon on oluliselt tõhusam kui kumbki ravi eraldi.

Patsientidele, keda ei saa kortikosteroididest loobuda, tuleb anda tiopuriini (asatiopriini või 6-merkaptopuriini), TNF-evastaseid ravimeid, Januse kinaasi inhibiitorit (tofatsitiniib) või tiopuriinide või metotreksaadi ja TNF-evastaste ravimite kombinatsiooni. Refraktaarsematel juhtudel võib nii haavandilise koliidi kui ka Crohni tõve säilitusraviks kasutada nii integratsioonivastast vedolizumabi kui ka infliksimabi, adalimumabi, golimumabi või ustekinumabi. Lõpuks võib mõnedel patsientidel, kes ei reageeri kortikosteroididele, immunosupressantidele või bioloogilistele ravimitele, proovida säilitusraviks tofatsitiniibi või osanimodi.

Operatsioon

Ligi kolmandik ulatusliku haavandilise koliidiga patsientidest vajab lõpuks operatsiooni. Totaalne proktokolektoomia on raviv: Eluiga taastub normaalseks ja jämesoolevähi tekkerisk väheneb oluliselt. Mõnedes uuringutes on siiski teatatud, et kuni 25% patsientidest areneb hiljem peensoole limaskesta põletik, mis vastab Crohni tõvele (1, 2); see võib tekkida aastaid pärast operatsiooni. Pärast totaalset proktokolektoomiat koos ileal-pouch-anal anastomoosiga (IPAA) jääb väike risk düsplaasia või vähi tekkeks pärasoole manseti anaalses üleminekuvööndis ja isegi ilea-pouchis. Pärast proktokolektoomiat koos ileostoomiaga või IPAAga paraneb elukvaliteet, kuid tekivad uued elukvaliteedi probleemid.

Erakorraline kolektoomia on näidustatud massiivse verejooksu, fulminantse toksilise koliidi või perforatsiooni korral. Subtotaalne kolektoomia koos ileostoomiaga ja rektiosigmoidi sulgemisega (Hartmanni protseduur) või limaskestafistul on tavaliselt valitud protseduur, sest enamik kriitiliselt haigeid patsiente ei talu ulatuslikumat operatsiooni. Rektosigmoidi tüve võib hiljem valikuliselt eemaldada või seda võib kasutada ileoanalise anastomoosi jaoks koos pouchiga. Intaktne pärasoole tüvi ei tohiks jääda määramata ajaks, sest see võib põhjustada haiguse aktiveerumist ja pahaloomulist muundumist.

Valikuline operatsioon on näidustatud vähi, sümptomaatiliste striktuuride, laste kasvupeetuse või kõige sagedamini invaliidsuse või kortikosteroidisõltuvuse põhjustava raskesti ravitava kroonilise haiguse korral. Rasked koliitiga seotud ekstraintestinaalsed ilmingud (nt pyoderma gangrenosum), mis on nüüdseks intensiivse meditsiinilise raviga paremini kontrolli all, on ainult harva näidustused operatsiooniks.

Normaalse sulgurlihase funktsiooniga patsientide puhul on valikulisteks operatsioonideks taastav proktokolektoomia koos ileoanalise anastomoosiga. Selle protseduuri käigus luuakse distaalsest ileumist vaagna reservuaar või kotike, mis ühendatakse pärakuga. Intaktne sulgurlihas võimaldab kontinentsust, tavaliselt 4-9 soolestikuga ööpäevas (sealhulgas 1 või 2 öösel).

Pouchitis on põletikuline reaktsioon, mis tekib pärast restauratiivset proktokolektoomiat koos IPAAga umbes 50% patsientidest. Pouchiidi risk näib olevat suurem primaarse skleroseeriva kolangiidiga patsientidel, patsientidel, kellel on operatsioonieelsed ekstraintestinaalsed ilmingud, ja võimalik, et patsientidel, kellel on kõrge perinukleaarsete antineutrofiilsete antikehade ja muude põletikulise soolehaiguse biomarkerite seroloogiline tiiter. Arvatakse, et pouchiit on seotud bakteriaalse ülekasvuga ja seda ravitakse antibiootikumidega (nt kinoloonid). Probiootikumid võivad olla kaitsvad. Enamik pouchiidi juhtumeid on kergesti kontrolli all, kuid 5-10% neist osutuvad ravimitele refraktaarseks ja vajavad tavapärase (Brooke’i) ileostoomia kasutamist. Vähemuse patsientide puhul, kes on vanemad, kellel on väljakujunenud perekonnad ja elustiil, kellel on halb sulgurlihase toonus või kes ei talu sagedast soolestiku liikumist või kes lihtsalt ei suuda või ei taha taluda sagedase või kroonilise pouchiidi tagajärgi, on Brooke’ileostoomia endiselt valik.

IPAA või lõpu ileostoomia järgset ileiiti ravitakse samamoodi nagu teisi IBD vorme. Kirurgilisi protseduure on harva vaja.

Igal juhul tuleb teadvustada füüsilist ja emotsionaalset koormust, mida põhjustab mistahes käärsoole resektsioon, ning hoolitseda selle eest, et patsient saaks kõik vajalikud juhised ning kogu vajaliku meditsiinilise ja psühholoogilise toetuse enne ja pärast operatsiooni.

Kokkuvõte

  • Haavandiline koliit algab pärasooles ja võib proksimaalselt laieneda külgnevalt ilma vahepealsete normaalse soolega laikudeta.
  • Sümptomiteks on aeg-ajalt esinevad kõhukrambid ja verine kõhulahtisus.
  • Tüsistuste hulka kuulub fulminantse koliidi teke, mis võib viia perforatsioonini; pikemas perspektiivis on suurenenud käärsoolevähi tekkerisk.
  • Kerge kuni mõõduka haiguse korral kasutatakse 5-ASA-d pärasoole kaudu ja proksimaalse haiguse korral suu kaudu.
  • Laialdast haigust ravida suurte annuste kortikosteroidide, immunomodulaatorite (nt asatiopriin, 6-merkaptopuriin), bioloogiliste ravimite (nt infliksimab, vedolizumab), tofatsitiniibi või osanimodiga.
  • Ravida fulminantset haigust suurte annuste intravenoosse kortikosteroidide või tsüklosporiiniga ja antibiootikumidega (nt metronidasool, tsiprofloksatsiin) või infliksimabiga; võib olla vajalik kolektoomia.
  • Umbes kolmandik ulatusliku haavandilise koliidiga patsientidest vajab lõpuks operatsiooni.