(Peptic ulcer disease)
Peptiline haavand on erosioon seedetrakti limaskesta lõigus, tavaliselt maos (maohaavand) või kaksteistsõrmiksoole esimestel sentimeetritel (kaksteistsõrmiksoole haavand), mis tungib läbi muscularis mucosae. Peaaegu kõik haavandid on põhjustatud Helicobacter pylori infektsioonist või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA) kasutamisest. Sümptomite hulka kuulub tavaliselt põletav epigastriline valu, mida sageli leevendab toit. Diagnoositakse endoskoopia ja Helicobacter pylori testimisega. Ravi hõlmab happesupressiooni, H. pylori hävitamist (kui see on olemas) ja MSPVAde vältimist.
Haavandite suurus võib olla mõnest millimeetrist kuni mitme sentimeetrini. Haavandeid eristatakse erosioonidest läbitungimise sügavuse järgi; erosioonid on pindmised ja ei hõlma lihaskoe (muscularis mucosae). Haavandid võivad tekkida igas vanuses, sealhulgas imiku- ja lapsepõlves, kuid kõige sagedamini esinevad need keskealiste täiskasvanute seas.
Peptilise haavandi haiguse etioloogia
H. pylori ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA) häirivad limaskesta normaalset kaitset ja taastamist, muutes limaskesta happele vastuvõtlikumaks. H. pylori infektsioon esineb 50-70%-l kaksteistsõrmiksoolehaavandiga patsientidest ja 30-50%-l maohaavandiga patsientidest. Kui H. pylori hävitatakse, taastub peptiline haavandhaigus ainult 10% patsientidest, samas kui ainult happesupressiooniga ravitud patsientidel taastub see 70%. MSPVA-d põhjustavad praegu > 50% peptilistest haavanditest.
Sigarettide suitsetamine on haavandite ja nende tüsistuste tekkimise riskitegur. Samuti kahjustab suitsetamine haavandite paranemist ja suurendab kordumise esinemissagedust. Risk korreleerub päevas suitsetatud sigarettide arvuga. Kuigi alkohol soodustab tugevalt happesekretsiooni, ei ole kindlaid andmeid, mis seostaksid mõõdukat alkoholi tarvitamist haavandite tekkimise või hilinenud paranemisega. Väga vähestel patsientidel on gastriini hüpersekretsioon, mille põhjuseks on gastrinoom (Zollinger-Ellisoni sündroom).
Perekondlik anamnees on olemas 50-60%-l kaksteistsõrmiksoole haavandiga lastest.
Peptilise haavandi haiguse sümptomid ja nähud
Peptilise haavandi haiguse sümptomid sõltuvad haavandi asukohast ja patsiendi vanusest; paljudel patsientidel, eriti vanematel patsientidel, on sümptomid vähesed või puuduvad üldse. Kõige sagedamini esineb valu, mis on sageli lokaliseeritud epigastriumisse ja mida leevendab toit või antatsiidid. Valu kirjeldatakse kui põletustunnet või närimist või mõnikord kui näljatunnet. Haigus on tavaliselt krooniline ja korduv. Ainult umbes pooltel patsientidest esinevad iseloomulikud sümptomid.
Maohaavandi sümptomid ei järgi sageli ühtlast mustrit (nt söömine mõnikord pigem süvendab kui leevendab valu). See kehtib eriti pülorusekanali haavandite puhul, mis on sageli seotud turse ja armistumise põhjustatud obstruktsiooni sümptomitega (nt puhitus, iiveldus, oksendamine).
Duodenaalse kanali haavandid põhjustavad tavaliselt püsivamat valu. Valu puudub patsiendi ärkamisel, kuid ilmneb hommikul ja leevendub söögi korral, kuid kordub 2 kuni 3 tundi pärast sööki. Valu, mis äratab patsiendi üles öösel, on tavaline ja viitab tugevalt kaksteistsõrmiksoole haavandile. Vastsündinutel võivad kaksteistsõrmiksoole haavandi esimeseks ilminguks olla perforatsioon ja verejooks. Hemorraagia võib olla ka hilisemas imiku- ja varases lapsepõlves esimene tunnustatud märk, kuigi korduv oksendamine või kõhuvalu võib olla vihjeks.
Duodenaalse haavand
kaksteistsõrmiksoole haavand
Peida üksikasjad
Suur kaksteistsõrmiksoole haavand on näha 6-kella positsioonil.
GASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Peptilise haavandi diagnoosimine
Endoskoopia
Mõnikord seerumi gastriini tase
Peptilise haavandi diagnoosile viitab patsiendi anamnees ja seda kinnitab endoskoopia. Empiirilist ravi alustatakse sageli ilma lõpliku diagnoosita. Endoskoopia võimaldab siiski teha mao ja söögitoru kahjustuste biopsia või tsütoloogilise harjamise, et eristada lihtsat haavandit ja haavanduvat maovähki. Maovähk võib avalduda sarnaste ilmingutega ja seda tuleb välistada, eriti patsientidel, kes on > 45-aastased, on kaotanud kehakaalu või teatavad rasketest või refraktaarsetest sümptomitest. Pahaloomulise kaksteistsõrmiksoole haavandi esinemissagedus on äärmiselt väike, mistõttu kaksteistsõrmiksoole kahjustuste biopsiat ei ole üldiselt põhjendatud. Endoskoopiat saab kasutada ka H. pylori infektsiooni lõplikuks diagnoosimiseks, mida tuleks taotleda, kui avastatakse haavand (vt H. pylori infektsiooni diagnoosimine).
Maohaavand
Maohaavand
Peida üksikasjad
Pildi keskel on nähtav suur maohaavandi kraater. Oluline on haavandi servadest biopsia võtmine vähi tekkimise ohu tõttu.
Pildi on esitanud David M. Martin, MD.
Gastriini eritavat vähki ja gastrinoomi tuleb kaaluda, kui on mitu haavandit, kui haavandid tekivad ebatüüpilistes kohtades (nt postbulbaarselt) või on ravi suhtes refraktaarsed või kui patsiendil on silmatorkav kõhulahtisus või kehakaalu langus. Nendel patsientidel tuleb mõõta seerumi gastriini taset.
Peptilise haavandi haiguse komplikatsioonid
Hemorraagia
Kerge kuni raske seedetrakti verejooks on peptilise haavandihaiguse kõige sagedasem tüsistus. Sümptomite hulka kuuluvad hematemesis (värske vere või kohvipurustatud materjali oksendamine), verise väljaheite (hematochezia) või musta tõrvase väljaheite (melena) ning verekaotusest tingitud nõrkus, ortostaas, sünkoop, janu ja higistamine.
Penetratsioon (piiratud perforatsioon)
Peptiline haavand võib läbida mao seina. Kui adhesioonid takistavad lekkimist kõhuõõnde, välditakse vaba penetratsiooni ja tekib piiratud perforatsioon. Siiski võib haavand tungida kaksteistsõrmiksoolde ja tungida kõrvalasuvasse piiratud ruumi (väiksesse kotti) või mõnda muusse organisse (nt kõhunäärmesse, maksa). Valu võib olla intensiivne, püsiv, suunatud muudesse kohtadesse kui kõhu piirkonda (tavaliselt selg, kui selle põhjuseks on kaksteistsõrmiksoole tagumise haavandi tungimine kõhunäärmesse) ja seda võib muuta kehaasend. Diagnoosi kinnitamiseks on tavaliselt vaja kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat. Kui ravi ei vii paranemiseni, on vajalik operatsioon.
Maohaavandi perforatsioon
Maohaavandi perforatsioon
Peida üksikasjad
Sellel pildil on näha krooniline, piiratud maohaavandi perforatsioon, mille kaudu on nähtav maks.
Pildi on esitanud David M. Martin, MD.
Vaba perforatsioon
Haavandid, mis perforeeruvad kõhukelmepõõnde, ilma et neid oleks takistatud adhesioonidega, paiknevad tavaliselt kaksteistsõrmiksoole esiseinas või harvemini maos. Patsient esineb ägeda kõhuga. Esineb äkiline, tugev ja pidev epigastriline valu, mis levib kiiresti kogu kõhus, sageli on see silmatorkav paremas alumises kvadrandis ja mõnikord kandub ühele või mõlemale õlale. Patsient lamab tavaliselt paigal, sest isegi sügav hingamine halvendab valu. Kõhu palpeerimine on valulik, tagasilöögi hellus on silmatorkav, kõhulihased on jäigad (laudade moodi) ja soolestiku helid on vähenenud või puuduvad. Võib tekkida šokk, mida kuulutavad pulsisageduse tõus ning vererõhu ja uriinierituse vähenemine. Sümptomid võivad olla vähem silmatorkavad vanematel või surnud patsientidel ja neil, kes saavad kortikosteroide või immunosupressante.
Vaba õhk
Vaba õhk
Peida üksikasjad
Sellel kõhu röntgenülesvõttel on näha perforatsioonist põhjustatud vaba õhku.
Pildi on esitanud Dr. Parswa Ansari.
Diagnoos kinnitatakse, kui röntgen- või kompuutertomograafia näitab vaba õhku diafragma all või kõhuõõnes. Eelistatud on rindkere ja kõhu püstised vaated. Kõige tundlikum vaade on rindkere külgmine röntgenülesvõte. Raske haige patsient ei pruugi olla võimeline istuma püsti ja talle tuleks teha kõhu külgsuunaline dekubitusröntgenülesvõte. Kui vaba õhku ei leita, ei välista see diagnoosi.
CT vaba kõhukelme õhuga
CT vaba kõhukelme õhuga
Peida üksikasjad
Vaba õhk on näha maksa ees. Noolega on näidatud falciformne ligament.
Pildi on esitanud Dr. Parswa Ansari.
Vajalik on kohene operatsioon. Mida kauem viivitatakse, seda halvem on prognoos. Tuleb manustada soolefloora vastu efektiivseid antibiootikume (nt tseftetaan või amikatsiin pluss klindamütsiin). Tavaliselt paigaldatakse nasogastraalne toru, et teha pidevat nasogastraalset imemist. Harvadel juhtudel, kui operatsiooni ei saa teha, on prognoos kehv.
Mao väljalaskeava obstruktsioon
Takistust võib põhjustada armistumine, spasm või haavandist tulenev põletik. Sümptomite hulka kuuluvad korduvad, suure mahuga oksendamised, mis esinevad sagedamini päeva lõpus ja sageli alles 6 tundi pärast viimast sööki. Söögiisu kadumine koos püsiva paisumise või täiskõhuga pärast söömist viitab samuti mao väljundi obstruktsioonile. Pikaajaline oksendamine võib põhjustada kehakaalu langust, dehüdratsiooni ja alkaloosi.
Kui patsiendi anamneesis esineb obstruktsioon, võib füüsiline läbivaatus, maoaspiratsioon või röntgenülesvõte anda tunnistust maosisu kinnijäämisest. Kui pärast sööki kuuldub > 6 tundi pärast sööki vedeliku või toidujääkide aspiratsioon > 200 ml pärast ööpäevast paastumist, võib see viidata mao retentsioonile. Kui maoaspiratsioon näitab märgatavat retentsiooni, tuleb mao tühjendada ja teha endoskoopia või röntgenülesvõte, et määrata obstruktsiooni asukoht, põhjus ja ulatus.
Aktiivsest pülori kanali haavandist põhjustatud turset või spasmi ravitakse mao dekompressiooniga nasogastraalse imemisega ja happesupressiooniga (nt intravenoosne H2-blokaator või intravenoosne prootonpumba inhibiitor). Pikaajalisest oksendamisest või jätkuvast nasogastraalsest imemisest tingitud dehüdratsiooni ja elektrolüütide tasakaalustamatust tuleb jõuliselt otsida ja korrigeerida. Prokineetilised ained ei ole näidustatud. Üldiselt paraneb obstruktsioon 2 kuni 5 päeva jooksul pärast ravi. Pikaajaline obstruktsioon võib tuleneda peptilise armistumisest ja võib reageerida püloruse balloonide endoskoopilisele laiendamisele. Valitud juhtudel on obstruktsiooni kõrvaldamiseks vajalik operatsioon.
Retsidiiv
Haavandi kordumist mõjutavad tegurid on H. pylori hävitamise ebaõnnestumine, jätkuv mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA) kasutamine ja suitsetamine. Harvemini võib põhjuseks olla gastrinoom. Mao- ja kaksteistsõrmiksoolehaavandite 3-aastane taastekke määr on < 10%, kui H. pylori on edukalt likvideeritud, kuid > 50%, kui seda ei ole tehtud. Seega tuleks korduva haigusega patsienti testida H. pylori suhtes ja ravida uuesti, kui testid on positiivsed.
Kuigi pikaajaline ravi H2-blokaatorite, prootonpumba inhibiitorite või misoprostooliga vähendab retsidiivi riski, ei ole nende rutiinne kasutamine sel eesmärgil soovitatav. Siiski on pikaajalise ravi kandidaatideks patsiendid, kes vajavad MSPVAsid pärast peptilise haavandi tekkimist, samuti patsiendid, kellel on marginaalne haavand või eelnev perforatsioon või verejooks.
Maovähk
- pylori-ga seotud haavanditega patsientidel on 3-6 korda suurem risk haigestuda hiljem maovähki. Muu etioloogiaga haavandite puhul ei ole vähirisk suurenenud.
Peptilise haavandi ravi
- pylori hävitamine (kui see on olemas).
Happesupressiivsed ravimid
Mao- ja kaksteistsõrmiksoolehaavandite ravi nõuab H. pylori eradikatsiooni, kui see on olemas (vt ka American College of Gastroenterology 2017. aasta suunised Helicobacter pylori infektsiooni raviks) ja maohappesuse vähendamist. Kaksteistsõrmiksoolehaavandite puhul on eriti oluline pärssida öine happesekretsioon.
Happesuse vähendamise meetodid hõlmavad mitmeid ravimeid, mis kõik on tõhusad, kuid mis erinevad hinna, ravi kestuse ja annustamise mugavuse poolest. Lisaks võib kasutada limaskesta kaitsvaid ravimeid (nt sukralfaat) ja happeid vähendavaid kirurgilisi protseduure. Ravimiteraapiat käsitletakse mujal ( vt Mao happesuse ravimitega ravi).
Täiendavad ravimid
Suitsetamine tuleb lõpetada ja alkoholitarbimine tuleb lõpetada või piirduda väikeste koguste lahjendatud alkoholiga. Puuduvad tõendid selle kohta, et dieedi muutmine kiirendab haavandi paranemist või takistab selle taastekkimist. Seega soovitavad paljud arstid kõrvaldada ainult need toiduained, mis põhjustavad probleeme.
Operatsioon
Tänu praegusele ravimiteraapiale on operatsiooni vajavate patsientide arv oluliselt vähenenud. Näidustusteks on perforatsioon, obstruktsioon, kontrollimatu või korduv verejooks ja, kuigi harva, sümptomid, mis ei allu ravimitele.
Operatsioon koosneb happesekretsiooni vähendamisest, mida sageli kombineeritakse mao drenaaži tagava protseduuriga. Soovitatav operatsioon kaksteistsõrmiksoole haavandi puhul on väga selektiivne ehk parietaalrakuline vagotoomia (mis piirdub mao keha närvidega ja säästab antraalset innervatsiooni, mistõttu ei ole vaja drenaažiprotseduuri). Selle protseduuri suremus on väga väike ja sellega välditakse resektsiooni ja traditsioonilise vagotoomia haigestumust. Muud hapet vähendavad kirurgilised protseduurid on antrektoomia, hemigastrektoomia, osaline gastrektoomia ja subtotaalne gastrektoomia (st 30-90% distaalse mao resektsioon). Neid kombineeritakse tavaliselt trunkaalse vagotoomiaga. Patsiendid, kellele tehakse resektiivne protseduur või kellel on obstruktsioon, vajavad mao drenaaži gastroduodenostoomia (Billroth I) või gastrojejunostoomia (Billroth II) kaudu.
Operatsioonijärgsete sümptomite esinemissagedus ja tüüp varieeruvad sõltuvalt operatsiooni tüübist. Pärast resektiivset operatsiooni on kuni 30% patsientidest märkimisväärsed sümptomid, sealhulgas kehakaalu langus, seedehäired, aneemia, dumpingusündroom, reaktiivne hüpoglükeemia, sapipõletik, mehaanilised probleemid ja haavandi taastekkimine.
Kaalukaotus on pärast subtotaalset gastrektoomiat tavaline; patsient võib piirata toidu tarbimist varajase küllastumise tõttu (kuna allesjäänud maopagas on väike) või dumpingusündroomi ja muude söögijärgsete sündroomide vältimiseks. Väikese maopagasi puhul võib pärast isegi mõõduka suurusega sööki tekkida paisumine või ebamugavustunne; patsiente tuleb julgustada sööma väiksemaid ja sagedamini söögikordi.
Pankreasobiiliaarsest bypassist tingitud seedehäired ja steatorröa, eriti Billroth II anastomoosi korral, võivad aidata kaasa kehakaalu langusele.
Sageli esineb aneemia (tavaliselt rauapuuduse tõttu, kuid mõnikord ka B12-vitamiini puuduse tõttu, mis on tingitud sisemise faktori kadumisest või bakteriaalsest ülekasvust) afäärilises jäsemendis, samuti võib esineda osteomalaatsia. IM-vitamiini B12 lisatarbimist soovitatakse kõigile totaalse gastrektoomiaga patsientidele, kuid seda võib anda ka subtotaalse gastrektoomiaga patsientidele, kui kahtlustatakse defitsiiti.
Pärast mao kirurgilisi protseduure, eriti resektsioone, võib tekkida dumpingusündroom. Nõrkus, pearinglus, higistamine, iiveldus, oksendamine ja südamepekslemine esinevad varsti pärast söömist, eriti hüperosmolaarsete toitude söömist. Seda nähtust nimetatakse varajaseks dumpinguks, mille põhjus on ebaselge, kuid tõenäoliselt hõlmab autonoomseid reflekse, intravaskulaarset mahukontraktsiooni ja vasoaktiivsete peptiidide vabanemist peensoolest. Toitumise muutmine, mis hõlmab väiksemaid ja sagedasemaid söögikordi ning vähendatud süsivesikute tarbimist, aitab tavaliselt kaasa.
Reaktiivne hüpoglükeemia või hiline dumping (sündroomi teine vorm) tuleneb süsivesikute kiirest tühjenemisest maopõiest. Varajased kõrged veresuhkru piigid stimuleerivad insuliini liigset vabanemist, mis põhjustab sümptomaatilist hüpoglükeemiat mitu tundi pärast sööki. Soovitatav on valgurikas, vähese süsivesikutesisaldusega dieet ja piisav kaloraaž (sagedaste väikeste söömistena).
Mehhaanilised probleemid (sealhulgas gastroparees ja bezoaride teke) võivad tekkida sekundaarselt III faasi maomotoorse kontraktsiooni vähenemise tõttu, mis on muutunud pärast antrektoomiat ja vagotoomiat. Eriti sagedane on kõhulahtisus pärast vagotoomiat, isegi ilma resektsioonita (püloroplastika).
Vanemate uuringute kohaselt esineb haavandite taastekkeid 5-12% patsientidest pärast väga selektiivset vagotoomiat ja 2-5% pärast resektiivset operatsiooni. Korduvad haavandid diagnoositakse endoskoopiaga ja üldiselt reageerivad kas prootonpumba inhibiitoritele või H2-blokaatoritele. Jätkuvalt korduvate haavandite puhul tuleb kontrollida vagotoomia täielikkust maoanalüüsi abil, H. pylori esinemise korral tuleb H. pylori elimineerida ja seerumi gastriiniuuringutega tuleb välistada gastrinoom.
Peamised punktid
- Peptilised haavandid mõjutavad mao või kaksteistsõrmiksoole ja võivad tekkida igas vanuses, sealhulgas imiku- ja lapsepõlves.
- Enamik haavandeid on põhjustatud H. pylori infektsioonist või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisest; mõlemad tegurid häirivad limaskesta normaalset kaitset ja taastamist, muutes limaskesta happele vastuvõtlikumaks.
- Põletav valu on tavaline; toit võib halvendada maohaavandi sümptomeid, kuid leevendada kaksteistsõrmiksoolehaavandi sümptomeid.
- Ägedate tüsistuste hulka kuuluvad seedetrakti verejooks ja perforatsioon; krooniliste tüsistuste hulka kuuluvad mao väljalaskeava obstruktsioon, retsidiiv ja, kui põhjuseks on H. pylori infektsioon, maovähk.
- Diagnoositakse endoskoopiaga ja tehakse testid H. pylori infektsiooni suhtes.
- Hapet pärssivaid ravimeid ja ravi H. pylori hävitamisek