(Degeneratiivne liigesehaigus; hüpertroofiline osteoartroos)

Osteoartroos on krooniline artropaatia, mida iseloomustab liigesekõhre purunemine ja võimalik kadu koos muude liigesemuutustega, sealhulgas luu hüpertroofia (osteofüütide moodustumine). Sümptomite hulka kuuluvad järk-järgult arenev valu, mida süvendab või põhjustab aktiivsus, jäikus, mis kestab < 30 minutit ärkamisel ja pärast tegevusetust, ning aeg-ajalt esinev liigeste turse. Diagnoos kinnitatakse röntgenülesvõtetega. Ravi hõlmab füüsilisi meetmeid, taastusravi, patsiendi koolitust ja ravimeid.

Osteoartroos (OA), mis on kõige levinum liigesehaigus, muutub sageli sümptomaatiliseks 40ndates ja 50ndates eluaastates ning on peaaegu universaalne (kuigi mitte alati sümptomaatiline) 80-aastaseks saades. Ainult pooltel OA patoloogiliste muutustega patsientidest on sümptomid. Alla 40 aasta vanusena esineb enamik suurte liigeste OA-d meestel ja see on sageli trauma või anatoomilise muutuse (nt puusa düsplaasia) tulemus. Alates 40. eluaastast kuni 70. eluaastani on ülekaalus naised, pärast seda on mehed ja naised võrdselt mõjutatud.

Osteoartriidi klassifikatsioon

OA liigitatakse primaarseks (idiopaatiliseks) või mõnest teadaolevast põhjusest tingitud sekundaarseks.

Primaarne OA võib olla lokaliseeritud teatud liigestele (nt kondromalatsia patellae on kerge OA, mis esineb noortel inimestel). Primaarne OA jaotatakse tavaliselt haaramiskoha järgi (nt käed ja jalad, põlv, puusa). Kui primaarne OA hõlmab mitut liigest, liigitatakse see primaarseks generaliseerunud OA-ks.

Sekundaarne OA tuleneb seisunditest, mis muudavad kõhre mikrokeskkonda. Nende seisundite hulka kuuluvad märkimisväärsed traumad, kaasasündinud liigeste kõrvalekalded, ainevahetuse defektid (nt hemokromatoos, Wilsoni tõbi), infektsioonid (mis põhjustavad postinfektsioosset artriiti), endokriinsed ja neuropaatilised haigused ning häired, mis muudavad hüaliinkõhre normaalset struktuuri ja funktsiooni (nt reumatoidartriit [RA], podagra, kondrokaltsinoos).

Osteoartriidi patofüsioloogia

Normaalsetes liigestes on liikumisel vähe hõõrdumist ja need ei kulu tavapärase kasutamise, liigse kasutamise või enamiku traumade korral. Hüaliinikrunt on avaskulaarne, aneuraalne ja alüümiline. See koosneb 95% ulatuses veest ja rakuvälisest kõhremaatriksist ning ainult 5% ulatuses kondrotsüütidest. Kondrotsüütidel on kõige pikem rakutsükkel organismis (sarnaselt kesknärvisüsteemi ja lihasrakkudega). Kõhre tervis ja funktsioon sõltuvad koormuse kandmise ja kasutamise kompressioonist ja vabastamisest (st kompressioon pumpab vedelikku kõhrest liigeseruumi ning kapillaaridesse ja veenidesse, vabastamine aga võimaldab kõhrel uuesti laieneda, hüperhüdratatsiooni ning vajalike elektrolüütide ja toitainete imendumist).

OA vallandaja on enamasti teadmata, kuid OA algab mõnikord koekahjustusega, mis tuleneb mehaanilisest vigastusest (nt rebenenud menisk), põletikuvahendajate ülekandumisest sünoviumist kõhre või puudustest kõhre ainevahetuses. Rasvumine põhjustab mõningaid neist kõhre ainevahetuse defektidest, mis viib kõhre maatriksi kahjustuse ja subkondraalse luu ümberkujundamiseni, mida vahendavad sellised adipokiinid nagu leptiin ja adipsiin. Koekahjustus stimuleerib kondrotsüüte parandamiskatseid, mis suurendab proteoglükaanide ja kollageeni tootmist. Paranduspüüdlused stimuleerivad aga ka ensüüme, mis lagundavad kõhre ning põletikulisi tsütokiine, mida tavaliselt esineb väikestes kogustes. Põletikuvahendajad vallandavad põletikuringi, mis stimuleerib veelgi kondrotsüüte ja sünoviaalkesta rakke, mis lõpuks lagundavad kõhre. Kondrotsüüdid läbivad programmeeritud rakusurma (apoptoos). Kui kõhr on hävinud, muutub paljas luu ebanormaalseks ja sklerootiliseks.

OA puhul võivad olla kaasatud kõik liigeste ja mõned liigestepärased koed. Subkondraalne luu jäigastub, seejärel tekib infarkt ja tekib subhondraalne tsüst. Püüdlused luustiku taastamiseks põhjustavad subkondraalset skleroosi ja osteofüüte liigese servades. Osteofüüdid näivad arenevat liigese stabiliseerimise eesmärgil. Sünoovium muutub põletikuliseks ja paksenenud ning toodab väiksema viskoossuse ja suurema mahuga sünoviaalvedelikku. Periartikulaarsed kõõlused ja sidemed muutuvad pingestatuks, mille tulemuseks on tendiniit ja kontraktuurid. Kuna liiges muutub vähem liikuvaks, hõrenevad ümbritsevad lihased ja muutuvad vähem toetavaks. Meniskid lõhenevad ja võivad killustuda.

Selja OA võib põhjustada ketta tasandil selgroo tagumiste pikilõikesidemete, mis asuvad selgroo keha taga, kuid seljaaju ees, märgatavat paksenemist ja proliferatsiooni. Tulemuseks võivad olla põikisuunalised ribad, mis tungivad seljaaju eesmise osa sisse. Seljaaju tagumise osa tagumise osa ligamenta flava hüpertroofia ja hüperplaasia suruvad sageli tagumist kanalit kokku, põhjustades lüliroolise lülisamba stenoosi. Seevastu eesmised ja tagumised närvijuured, ganglionid ja ühine seljaajunärv on suhteliselt hästi kaitstud lülisambakohtades, kus nad hõivavad ainult 25% olemasolevast ja hästi pehmendatud ruumist.

Osteoartriidi sümptomid ja tunnused

Osteoartroos algab enamasti järk-järgult, tavaliselt algab see ühest või mõnest liigest. Valu on OA varaseim sümptom, mida mõnikord kirjeldatakse kui sügavat valu. Valu süveneb tavaliselt koormuse ajal ja järgselt ja leevendub puhkamisega, kuid võib lõpuks muutuda püsivaks. Jäikus järgneb ärkamisele või liikumatusele, kuid kestab < 30 minutit ja väheneb liikumisel. Kui OA progresseerub, muutub liigese liikumine piiratuks ning tekib hellus ja kriipimine või hõõrdumine. Kõhre, luu, sidemete, kõõluste, kapslite ja sünoviumi vohamine koos erineva hulga liigesevooluga põhjustab lõpuks OA-le iseloomulikku liigesevälja laienemist. Lõpuks võivad tekkida paindekontraktuurid. Ägedat ja rasket sünoviiti esineb harva.

Tundlikkus palpeerimisel ja valu passiivsel liikumisel on suhteliselt hilised tunnused. Lihasspasm ja kontraktuur lisavad valu. Mehhaaniline blokeering võib tekkida liigesesiseste lahtiste kehade või ebaharilikult paigutatud meniskite tõttu ja põhjustada lukustumist või kinnijäämist. Samuti võivad tekkida deformatsioon ja subluksatsioonid.

Üldise OA puhul on kõige sagedamini mõjutatud järgmised liigesed:

  • Distaalne interfalangeaalne (DIP) ja proksimaalne interfalangeaalne (PIP) liiges (põhjustab Heberdeni ja Bouchardi sõlmede tekkimist).
  • pöidla karpometakarpaalne liigese
  • lülisambakettad ja zygapofüüsi (zygapophyseal) liigeste lülisambalihased kaela- ja nimmelihastes.
  • Esimene metatarsophalangeaalne liiges
  • Puus
  • Põlv

Kaela- ja nimmepiirkonna OA võib viia müelopaatia või radikulopaatia tekkeni. Müelopaatia kliinilised tunnused on siiski tavaliselt kerged. Lülisamba lülisamba stenoos võib põhjustada alaseljavalu või jalavalu, mis süveneb kõndimisel (neurogeenne claudicatio, mida mõnikord nimetatakse pseudoklaudikatsiooniks) või selja sirutamisel. Radikulopaatia võib olla silmatorkav, kuid see on vähem levinud, sest närvijuured ja ganglionid on hästi kaitstud. Mõnikord esineb selgrooarterite puudulikkust, seljaaju infarkti ja söögitoru impressioonist tulenevat söögitoru düsfaagiat, mida põhjustavad kaela osteofüüdid. Üldiselt võivad OA põhjustatud sümptomid ja nähud tuleneda ka subkondraalsest luust, sidemestruktuuridest, sünoviumist, periartikulaarsetest bursae’dest, kapslitest, lihastest, kõõlustest, ketastest ja periosteumist, mis kõik on valutundlikud. Venoosne rõhk võib suureneda subkondraalses luuüdis ja põhjustada valu (mõnikord nimetatakse seda bone angina- luuvalu).

Puusa OA põhjustab järkjärgulist liikumisulatuse vähenemist ja on kõige sagedamini sümptomaatiline raskust kandvate tegevuste ajal. Valu võib olla tuntav nimmepiirkonnas või suuremas trohanteris või kiirguda reie ja põlve piirkonda.

Põlve OA põhjustab kõhre kadumist (70% juhtudest esineb mediaalne kadu). Sidemed muutuvad lõtvaks ja liiges muutub vähem stabiilseks, kusjuures kohalik valu tuleneb sidemetest ja kõõlustest.

Erosiivne OA põhjustab käes sünoviiti ja tsüste. See mõjutab peamiselt DIP- või PIP-liigeseid. 20% käte OA puhul on haaratud pöidla karpometakaarpaalliigesed, kuid metakarpofalangaliigesed ja randmed jäävad tavaliselt puutumata. Praegu on ebaselge, kas erosiivne interfalangeaalne OA on käe OA variant või kujutab see endast eraldi nähtust.

OA on tavaliselt sporaadiliselt progresseeruv, kuid aeg-ajalt, ilma et see oleks ennustatav, peatub või pöördub tagasi.

Osteoartriidi diagnoosimine

  • Röntgenülesanded

OA-d tuleb kahtlustada patsientidel, kellel sümptomid ja nähud tekivad järk-järgult, eriti eakatel täiskasvanutel. OA kahtluse korral tuleb teha tavalised röntgenülesvõtted kõige sümptomaatilisematest liigestest. Röntgenülesvõtetel on tavaliselt näha marginaalseid osteofüüte, liigese ruumi ahenemist, subhondraalse luu suurenenud tihedust, subhondraalse tsüsti moodustumist, luustiku ümberkujunemist ja liigesevoolusid. Seisva koormuse kandmisel tehtud Merchant vaatega (tangentsiaalne vaade põlve 30° paindunud asendis) röntgenülesvõte põlvedest on tundlikum liigese ruumi ahenemise avastamiseks.

Laboratoorsed uuringud on OA puhul normaalsed, kuid võivad olla vajalikud teiste haiguste (nt reumatoidartriit) välistamiseks või sekundaarset OA-d põhjustava põhihaiguse diagnoosimiseks. Kui OA põhjustab liigesevoolusid, võib sünoviaalvedeliku analüüs aidata seda eristada põletikulisest artriidist; OA puhul on sünoviaalvedelik tavaliselt selge, viskoosne ja selle sisaldus on ≤ 2000 WBC/mcL.

OA tekkimine väljaspool tavalisi liigeseid viitab sekundaarsele OA-le; edasine hindamine võib olla vajalik, et määrata kindlaks aluseks olev esmane häire (nt endokriinsed, metaboolsed, neoplastilised või biomehaanilised häired).

Osteoartriidi ravi

  • Mittemeditsiiniline ravi (nt haridus, rehabilitatsiooni- ja toetusmeetmed).
  • Ravimitega ravi

OA ravi eesmärgid on valu leevendamine, liigese painduvuse säilitamine ning liigese ja üldise funktsiooni optimeerimine. Esmased ravimeetmed hõlmavad füüsilisi meetmeid, mis hõlmavad taastusravi; tugivahendeid; jõu-, paindlikkus- ja vastupidavustreeninguid; patsiendi koolitust ja muudatusi igapäevaelu toimingutes. Täiendavad ravimeetodid hõlmavad medikamentoosse ravi ja operatsiooni.

Füüsilised meetmed

Ülekaaluliste patsientide mõõdukas kehakaalu langetamine vähendab sageli valu ja võib isegi vähendada põlve OA progresseerumist. Rehabilitatsioonimeetodeid on kõige parem alustada enne puude tekkimist. Harjutused (liikumisulatuse, isomeetrilised, isotoonilised, isokineetilised, kehahoiakud, tugevdamine – vt füsioteraapia (FT)) säilitavad liikumisulatust ja suurendavad kõõluste ja lihaste võimet võtta vastu koormust liigese liikumise ajal. Harjutus võib mõnikord peatada või isegi tagasi pöörata puusa ja põlve OA. Soovitatav on teha vesiharjutusi, sest need säästavad liigeseid koormusest. Venitusharjutusi tuleks teha iga päev. Immobiliseerimine pikema aja jooksul võib soodustada kontraktuuride teket ja halvendada kliinilist kulgu. Siiski võib paar minutit puhkust (iga 4-6 tunni tagant päeval) aidata, kui see on tasakaalustatud treeningu ja kasutamisega.

Igapäevaste tegevuste muutmine võib aidata. Näiteks peaks nimmepiirkonna, puusa või põlve OAga patsient vältima pehmeid sügavaid toole ja tugitoole, milles on kehv kehahoiak ja millest on raske püsti tõusta. Põlvede all olevate patjade regulaarne kasutamine lamades soodustab kontraktuuride teket ja seda tuleks samuti vältida. Põlvede vahele asetatud padjad võivad aga sageli aidata leevendada radikaalset seljavalu. Patsiendid peaksid istuma sirge seljaga toolidel ilma kallutamata, magama kindlal voodil (võib-olla koos voodilauaga), kasutama ettepoole nihutatud ja mugavaks disainitud autoistet, tegema kehaharjutusi, kandma hästi toetavaid jalatseid või spordijalatseid ning jätkama tööd ja füüsilist tegevust.

Seljaaju, põlve või pöidla karpometakaarliigese OA korral võivad erinevad toed leevendada valu ja suurendada funktsiooni, kuid paindlikkuse säilitamiseks tuleks nendega kaasneda spetsiaalsed treeningprogrammid. Mediaalse põlve osteoartriidi puhul eelistatakse põlve koormuse vähendamiseks mõeldud ortoose külgsuunalistele kiilpadjadele, mis on andnud ebaselgeid tulemusi. Erosiivse OA korral võivad soojas vees tehtavad liikumisulatuse harjutused aidata vältida kontraktuure.

Ravimid

Ravimiteraapia on füüsikalise programmi täienduseks. Paratsetamool annustes kuni 1 g suukaudselt 4 korda päevas võib leevendada valu ja on üldiselt ohutu. Vajalikud võivad olla tugevamad valuvaigistid, näiteks tramadool või harva opioidid; need ravimid võivad aga vanematel patsientidel põhjustada segadust ja neid üldiselt välditakse. Duloksetiin, serotoniini noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor, võib mõõdukalt vähendada OA põhjustatud valu. Paiksest kapsaitsiinist on olnud abi valu leevendamisel pindmiste liigeste valuülekande häirimise kaudu.

Mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA), sealhulgas tsüklooksügenaas-2 (COX-2) inhibiitorid või koksiibid, võib kaaluda juhul, kui patsientidel on kuumavl valu või põletiku tunnused (nt punetus, soojus). Mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid võib kasutada samaaegselt teiste valuvaigistitega (nt tramadool, opioidid), et leevendada sümptomeid paremini. Paiksed MSPVA-d võivad olla kasulikud pindmiste liigeste, näiteks käte ja põlvede puhul. Paiksed MSPVA-d võivad olla eriti kasulikud eakatele, sest süsteemne kokkupuude MSPVA-dega väheneb, mis vähendab ravimite kõrvaltoimete riski. Eakatel patsientidel tuleb MSPVA-de regulaarsel kasutamisel arvestada mao kaitsega.

Lihasrelaksandid, nagu tsüklobensapriin, metaksaloon ja metokarbamool (tavaliselt väikestes annustes) leevendavad aeg-ajalt valu, mis tekib OA liigeste toetamise püüdmisel pingestatud lihastest, kuid tugevad tõendid puuduvad, kui ei esine samaaegselt tsentraalset sensibiliseerimist. Eakatel võivad need siiski põhjustada rohkem kahjulikke mõjusid kui leevendust.

Suukaudseid kortikosteroide ei tohiks anda krooniliselt. Liigesesisesed depookortikosteroidid võivad aidata lühiajaliselt valu leevendada ja suurendada liigeste painduvust mõnel patsiendil; kliinilistes uuringutes on siiski ilmnenud tugev platseeboefekt. Sageli manustatavad intrartikulaarsed kortikosteroidide süstid suurendavad kõhrekaotuse riski.

Hüaluroonhappe preparaate võib süstida põlve ja need leevendavad mõnel patsiendil pikema aja jooksul valu. Neid ei tohiks kasutada sagedamini kui iga 6 kuu tagant. Ravi on 1 kuni 5 iganädalase süstimise seeria. Siiski on nende preparaatide tõhusus patsientidel, kellel on röntgenuuringutega tõestatud raske põlve osteoartroos, piiratud ja seetõttu ei soovitata neid kasutada, välja arvatud juhul, kui kõik muud võimalused ei ole kasu toonud. Hüaluroonhappe preparaate ei soovitata kasutada puusa- või õlgade osteoartriidi korral. Mõnel patsiendil võib kohalik süstimine põhjustada ägedat rasket põletikulist sünoviiti. Uuringud on näidanud, et neil ainetel on tugev platseeboefekt.

Valu leevendamiseks ja liigesekahjustuste aeglustamiseks on soovitatud glükoosamiinsulfaati 1500 mg suukaudselt üks kord päevas; kondroitiinsulfaati 1200 mg üks kord päevas on samuti soovitatud valu leevendamiseks. Senised uuringud on näidanud ebaühtlast efektiivsust valu leevendamise osas ja ei ole näidanud tugevat mõju kõhre säilimisele.

Muud täiendavad ja eksperimentaalsed ravimeetodid

Muud lisameetmed võivad valu leevendada, sealhulgas massaaž, soojenduspadjad, kehakaalu langetamine, nõelravi ja transkutaanne elektriline närvestimulatsioon (TENS). Kui kõik mittekirurgilised meetodid ei aita, tuleks kaaluda laminektoomiat, osteotoomiat ja täielikku liigeseproteesimist.

Uuritakse eksperimentaalseid ravimeetodeid, mis võivad säilitada kõhre või võimaldada kondrotsüütide siirdamist. Ei ole selge, kas paikselt manustatav 5% lidokaiiniplaaster leevendab valu. Proovida võib flavokoksiid, taimset päritolu ühendit. Trombotsüütidega rikastatud plasma süstimine on 12 kuu pikkustes uuringutes osutunud valu leevendamiseks paremaks kui hüaluroonhappe süstimine, kuid ei muuda haiguse progresseerumist. Mesenhümaatiliste tüvirakkude ravi kõhre taastamiseks on väidetavalt andnud positiivseid tulemusi, eriti põlve OA puhul, kuid seda lähenemisviisi peetakse veel eksperimentaalseks ja selle kliinilist kasutamist toetavad praegu vähesed tõendid. Närvi kasvufaktori vastaseid monoklonaalseid antikehi katsetatakse OA-st tingitud kroonilise valu puhul. Pilootuuringute tulemuseks on siiski olnud kiirenenud osteoartroos ja osteonekroos, mistõttu on vaja suuremaid uuringuid, mis on varustatud rangete patsientide kaasamis- ja välistamiskriteeriumidega.

Kokkuvõte

  • Osteoartroos (OA), mis on kõige levinum liigesehaigus, muutub eriti sagedaseks vanusega.
  • Peamised patofüsioloogilised tunnused on liigesekõhre purunemine ja kadu ning luustiku hüpertroofia.
  • OA võib mõjutada konkreetseid liigeseid (mõnikord sekundaarselt vigastuse või mõne muu liigese probleemi tõttu) või olla üldlevinud (sageli esmase häirega).
  • Sümptomite hulka kuuluvad järk-järgult tekkiv liigesevalu, mis süveneb raskuse või koormuse korral ja leevendub puhkamisel, ning jäikus, mis väheneb aktiivsuse korral.
  • Diagnoosi kinnitavad röntgenuuringud, näiteks marginaalsed osteofüüdid, liigeseruumi ahenemine, subhondraalse luu suurenenud tihedus, luuline ümberkujunemine ja mõnikord subhondraalse tsüsti moodustumine ja liigesevoolus.
  • Ravida peamiselt füüsiliste meetmetega, mis hõlmavad taastusravi, tugiseadmeid, jõu-, paindlikkus- ja vastupidavusharjutusi, patsiendi koolitust ja muudatusi igapäevategevustes.
  • Ravida täiendavalt ravimite (nt valuvaigistid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, lihasrelaksandid) ja operatsiooniga.