Krooniline valu on valu, mis püsib või kordub > 3 kuud, püsib > 1 kuu pärast ägeda koevigastuse paranemist või kaasneb mitteparaneva kahjustusega. Põhjuste hulka kuuluvad kroonilised haigused (nt vähk, artriit, diabeet), vigastused (nt kõõlusepõletik, sidemete rebend) ja paljud esmased valuhäired (nt neuropaatiline valu, fibromüalgia, krooniline peavalu). Kasutatakse mitmesuguseid ravimeid ja psühholoogilist ravi.

(Vt ka Fibromüalgia ja Ülevaade valust).

Kroonilist valu võivad täielikult põhjustada lahendamata, pikaajalised häired (nt vähk, reumatoidartriit, lülidevahelise diski probleemid), mis tekitavad pidevaid notsitseptiivseid stiimuleid. Teise võimalusena võib vigastus, isegi kerge vigastus, põhjustada pikaajalisi muutusi (sensibiliseerimist) närvisüsteemis – perifeersetest retseptoritest kuni ajukooreni -, mis võivad tekitada püsivat valu pidevate notsitseptivate stiimulite puudumisel. Sensibiliseerumise korral tajutakse ebamugavustunnet, mis on tingitud peaaegu lahendatud häirest ja mida muidu võiks tajuda kerge või triviaalsena, hoopis märkimisväärse valuna.

Mõnel juhul (nt krooniline seljavalu pärast vigastust) on valu algne esilekutsuja ilmne; teistel juhtudel (nt krooniline peavalu, ebatüüpiline näovalu, krooniline kõhuvalu) on esilekutsuja kauge või varjatud.

Psühholoogilised tegurid võivad võimendada püsivat valu. Seega võib krooniline valu ilmneda ebaproportsionaalselt seoses tuvastatavate füüsiliste protsessidega. Krooniline valu põhjustab või süvendab tavaliselt psühholoogilisi probleeme (nt depressioon, ärevus). Psühholoogilise põhjuse ja tagajärje eristamine on sageli raske, kuid kui valu, depressioon ja ärevus esinevad koos, võimendavad nad tavaliselt üldist valukogemust.

Erinevad tegurid patsiendi keskkonnas (nt pereliikmed, sõbrad) võivad tugevdada käitumist, mis kinnistab kroonilist valu.

Fibromüalgia

Fibromüalgia on kõige levinum krooniline laialt levinud valusündroom. Esinemissagedus on 2-3%. See on sagedasem naiste seas; tänu uuematele diagnostilistele kriteeriumidele, milles ei rõhutata enam kindlaksmääratud arvu lokaalseid tundlikke punkte, diagnoositakse fibromüalgiat nüüd siiski rohkematel meestel kui varem ja sooline erinevus on vähenenud.

Patofüsioloogia on teadmata, kuid tegemist võib olla tsentraalse sensibiliseerimissündroomiga, millega kaasneb valu regulatsiooni kahjustus, ning notsitseptilised rajad ja töötluskeskused on krunditud ja ülereageerivad stiimulitele.

Diagnoos on kliiniline ja kinnitavaid diagnostilisi teste ei ole. Mitmed organisatsioonid on siiski välja töötanud spetsiifilised diagnostilised kriteeriumid.

Kroonilise valu sümptomid ja tunnused

Krooniline valu põhjustab sageli vegetatiivseid tunnuseid (nt kurnatus, unehäired, vähenenud söögiisu, toidumaitse kadumine, kehakaalu langus, vähenenud libiido, kõhukinnisus), mis arenevad järk-järgult. Pidev, lakkamatu valu võib põhjustada depressiooni ja ärevust ning häirida peaaegu kõiki tegevusi. Patsiendid võivad muutuda passiivseks, tõmbuda sotsiaalselt tagasi ja hakata tegelema füüsilise tervisega. Psühholoogiline ja sotsiaalne kahjustus võib olla tõsine, põhjustades praktilist tegevusetust.

Kroonilise valu diagnoosimine

Esialgu füüsilise põhjuse hindamine ja kui sümptomid muutuvad

Kroonilise valu etioloogiat tuleb asjakohaselt hinnata ja iseloomustada, et võimaluse korral jõuda diagnoosini. Kui täielik hindamine on siiski tehtud, ei ole uute leidude puudumisel testide kordamine kasulik. Parim lähenemisviis on sageli testimise lõpetamine ja keskendumine valu leevendamisele ja funktsiooni taastamisele.

Tuleks hinnata valu mõju patsiendi elule; vajalik võib olla tegevusterapeudi hinnang. Ametlikku psühhiaatrilist hindamist tuleks kaaluda, kui põhjuseks või tagajärjeks kahtlustatakse samaaegselt esinevat psühhiaatrilist häiret (nt suur depressioon, ärevushäire). Valu leevendamine ja funktsionaalsuse paranemine on ebatõenäoline, kui samaaegselt esinevaid psühhiaatrilisi häireid ei ravita.

Kroonilise valu ravi

Sageli multimodaalne ravi (nt valuvaigistid, füüsikalised meetodid, psühholoogiline ravi).

Ravida tuleb kroonilise valu konkreetseid põhjuseid. Ägeda valu varajane, agressiivne ravi on alati eelistatav ja võib piirata või ennetada sensibiliseerumist ja ümberkujundamist ning seeläbi vältida kroonilise valu tekkimist. Kui aga krooniline valu on tekkinud ja püsib, on vaja multimodaalseid ravistrateegiaid. Kasutada võib ravimeid või füüsilisi meetodeid; tavaliselt on abiks psühholoogilised ja käitumuslikud ravimeetodid.

Kui patsientidel on märkimisväärne funktsionaalne kahjustus või kui nad ei reageeri arsti mõistlikele ravikatsetele, võib neile olla kasulik multidistsiplinaarne lähenemine, mis on kättesaadav valukliinikus. Eesmärgid nihkuvad valu täieliku kõrvaldamise asemel selle mõju piiramisele ning funktsiooni ja elukvaliteedi optimeerimisele.

Ravimid

Analgeetikumid on järgmised

  • mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA).
  • Opioidanalgeetikumid
  • abistava valuvaigistid(nn adjuvantanalgeetikumid) (nt antidepressandid, krambivastased ravimid – vt tabelit Neuropaatilise valu ravimid)

Kroonilise valu puhul on sageli vajalik ühe või mitme erineva toimemehhanismiga ravimi kasutamine (ratsionaalne polüfarmakia). Neuropaatilise valu puhul kasutatakse kõige sagedamini adjuvantanalgeetikume.

Opioidanalgeetikumid on kasulikud vähist või muudest terminaalsetest haigustest tingitud kroonilise valu raviks. Opioidravi toetamiseks ei ole piisavalt tõendeid mitte-terminaalsetest haigustest tingitud kroonilise valu pikaajalise ravi kohta; üldiselt eelistatakse mittemedikamentoosset ja mitteopioidset ravimravi. Siiski võib püsiva, mõõduka kuni raske valu korral, mis kahjustab funktsioone, kaaluda opioidide kasutamist, tavaliselt täiendava ravina, kui potentsiaalne kasu ületab eeldatavalt riske. Opioide ei tohiks kasutada fibromüalgia raviks.

Haiguste kontrolli ja ennetamise keskused (CDC) on avaldanud suunised opioidide määramiseks kroonilise valu korral.

Enne opioidide määramist tuleb kaaluda järgmisi tegureid:

  • Milline on tavapärane ravipraktika
  • kas muud ravimeetodid on mõistlikud
  • Kas patsiendil on ebatavaliselt suur risk opioidide kõrvaltoimete tekkeks.
  • kas patsiendil on oht kuritarvitamiseks, kõrvalekaldumiseks või kuritarvitamiseks (kõrvalekalduv uimastitarbimise käitumine).

Kui kroonilise valu puhul määratakse opioide, peaksid arstid võtma mitmeid meetmeid:

  • Õpetada ja nõustada: Patsiente tuleks nõustada opioidide ja alkoholi ning anksiolüütikumide kombineerimise ning annustamise isereguleerimise riskidest. Patsiente tuleks õpetada ohutu ja turvalise säilitamise vajadusest ning kasutamata ravimite nõuetekohase kõrvaldamise viisidest. Patsiente tuleb juhendada, et nad ei tohi opioide jagada ja et nad peaksid võtma ühendust oma arstiga, kui neil tekib sedatsioon.
  • Hinnata väärkasutuse, kõrvalekaldumise ja kuritarvitamise riskitegureid: Riskifaktorite hulka kuuluvad varasem või praegune alkoholi või narkootikumide kuritarvitamine, alkoholi või narkootikumide kuritarvitamine perekonnas ning varasem või praegune raske psühhiaatriline häire. Riskifaktorite olemasolu ei ole alati vastunäidustuseks opioidide kasutamisele. Kui patsientidel on riskitegurid, tuleks nad siiski suunata valuravi spetsialisti juurde või arst peaks võtma erilisi ettevaatusabinõusid, et vältida kuritarvitamist, kõrvalekaldumist ja kuritarvitamist; nende meetmete hulka võib kuuluda ainult väikeste koguste väljakirjutamine (mis nõuab sagedasi visiite korduvtäitmiseks), väidetavalt kaotatud retseptide mitte täitmine ning uriini narkootikumide skriining enne opioidide esmakordset väljakirjutamist ja seejärel perioodiliselt (nt vähemalt kord aastas), et kinnitada, et väljakirjutatud opioidi võetakse ja seda ei anta edasi teistele isikutele.
  • Kontrollida kontrollitavate ainete kasutamise seireprogrammide andmeid: Patsiendi kontrollitavate ainete kasutamise ajalugu saab kontrollida riiklike retseptiravimite jälgimisprogrammide (PDMP) kaudu. Praegused soovitused näevad ette, et opioidide algsel väljakirjutamisel ja iga retsepti uuesti täitmisel või vähemalt iga 3 kuu järel tuleks kontrollida PDMP-sid.
  • Laske patsiendil allkirjastada opioidileping ja anda teadlik nõusolek: Opioidileping sisaldab opioidide väljakirjutamise ohutusabinõusid, patsiendi kohustusi ohutu kasutamise tagamiseks ja meetmeid kõrvalekaldumise vältimiseks (st opioidide annustamise vähendamine). Võimaluse korral saadakse informeeritud nõusolek, mis aitab selgitada ravi eesmärke, ootusi ja riske, samuti võimalikku mitteopioidravi alternatiivide kasutamist.

Praegustes suunistes rõhutatakse, et kroonilise valu korral opioidide kasutamise alustamisel peaksid arstid määrama pika toimeajaga opioidide asemel kiirelt vabanevaid opioide. Samuti on eelistatav kasutada väikseimat efektiivset annust (isegi kohe vabastatavate opioidide puhul), mitte minna üle pika toimeajaga opioidile. Varem eelistati kroonilise valu raviks pika toimeajaga opioide kohe vabastatavatele opioididele; siiski on pika toimeajaga opioidide annused sageli suuremad ning neil võib olla rohkem kõrvaltoimeid ja suurem väärkasutamise võimalus.

Haiguste kontrolli ja ennetamise keskuse (CDC) suunised opioidide määramiseks kroonilise valu korral soovitavad järgmist:

  • piirata suukaudsete morfiinimilligrammi ekvivalentide (OMME) päevast koguhulka võimalusel < 50-ni.
  • individuaalse kasu ja kahju suhte arvestamine annuste puhul, mis on suuremad kui 50 OMME päevas.
  • võimaluse korral vältida annuseid > 90 OMME ööpäevas.
  • Analgeesia ja funktsionaalsuse paranemise vajaduste ja suuremate annustega ravi riskide võrdlemine, enne kui põhjendatakse päevaseid annuseid > 90 OMME.

Opioidravi vähendamine ja seejärel lõpetamine, kui valu leevendamise ja funktsionaalsuse paranemise eesmärgid ei ole saavutatud või kui nende säilitamine nõuab annuse suurendamist.

Buprenorfiini või metadooni peaksid määrama ainult nende ravimite unikaalsete omaduste ja riskide osas koolitatud arstid.

Järelkontroll hõlmab valu vähenemise, funktsionaalse paranemise ja kõrvaltoimete ulatuse regulaarset ümberhindamist ning väärkasutamisele, kõrvalekaldumisele või kuritarvitamisele viitavate tunnuste kontrollimist. Näiteks tuleks patsiente uuesti hinnata 4 nädala jooksul pärast opioidide kasutamise alustamist, kui annust suurendatakse, ja vähemalt iga 3 kuu tagant.

Opioidide annuse võimalikku kasu ja riske tuleks uuesti hinnata, kui opioidide manustatav annus ületab 50 mg OMME/ööpäevas. Võimaluse korral tuleks vältida annuseid, mis ületavad 90 mg OMME/ööpäevas.

Naloksooni kasutamist tuleks kaaluda, kui patsientidel on üleannustamise oht, kuid nad vajavad siiski opioidravi: Kliinikud peaksid arutama patsiendi ja pereliikmetega üleannustamise ja hingamisdepressiooni riske. Üleannustamise riskifaktorid on kaasuvad haigused, vältimatu samaaegne uimastitarbimine (nt bensodiasepiinid), varasem üleannustamise või uimastitarbimise häire ning suurte annuste (≥ 50 OMME) opioidide kasutamine. Patsienti ja pereliikmeid tuleb õpetada, kuidas naloksooni manustada.

Opioididel on erinev toime, mis põhineb nende võimel seonduda opioidiretseptoritega ja opioidi suukaudse imendumise tõhususel võrreldes otsese süstimisega veresoonkonda. Nende tugevuste omavahelise seose mõistmine on oluline, kui patsienti tuleb üle viia ühelt opioidilt teisele või suukaudselt manustamisviisilt intravenoossele vormile.

Näiteks 30 mg suukaudset morfiini on samaväärne kui

  • 10 mg intravenoosse morfiini (suhe 3:1 suukaudse ja intravenoosse morfiini vahel).
  • 20 mg suukaudset oksükodooni
  • 7,5 mg suukaudset hüdromorfooni

Opioidide kasutamise ja riski võrdlemiseks peaksid arstid pidama erinevate ravimvormide üldannustust ühtseks muutujaks. Haiguste kontrolli ja ennetamise keskused (CDC) struktureerisid oma suunised opioidide kasutamise ja riski kohta ümber patsiendi poolt päevas manustatava suukaudse morfiini milligrammi ekvivalendi (OMME). Näiteks patsient, kes võtab 4 korda päevas 10 mg suukaudset oksükodooni, võtab 40 mg suukaudset oksükodooni päevas. Võttes aluseks allpool esitatud tabelis esitatud ekvianalgeetilise annuse ümberarvestuse (20 mg suukaudset oksükodooni vastab 30 mg suukaudsele morfiinile), vastab 40 mg suukaudset oksükodooni 60 mg suukaudsele morfiinile ööpäevas (60 mg OMME). Patsient, kes võtab 4 mg suukaudset hüdromorfooni 4 korda päevas (16 mg päevas), võtab 64 mg OMME-d (allpool esitatud tabelist); 7,5 mg suukaudset hüdromorfooni vastab 30 mg suukaudsele morfiinile (lihtsustatult 1 mg suukaudset hüdromorfooni vastab 4 mg suukaudsele morfiinile).

Kui valu väheneb, vajavad patsiendid tavaliselt abi opioidide kasutamise vähendamisel. Kui depressioon esineb koos valuga, tuleb kasutada antidepressante.

Füüsilised meetodid

Paljudele kroonilise valuga patsientidele tuleb kasuks füsioteraapia või tegevusteraapia. Pihustus- ja venitusmeetodid võivad leevendada müofastsiaalseid trigerpunkte. Mõned patsiendid vajavad ortoosi.

Seljaaju stimulatsioon võib olla asjakohane.

Transkutaanne elektriline närvestimulatsioon (TENS) kasutab valu leevendamiseks madalat voolu madala sagedusega võnkesagedusega.

Integratiivse meditsiini meetodid

Kroonilise valu raviks võib sageli kasutada integratiivseid meditsiinitehnikaid (varem nimetati neid täiendavaks ja alternatiivseks meditsiiniks). Tehnikate hulka kuuluvad akupunktuur, keha-meele tehnikad (nt meditatsioon, jooga, tai chi), manipulatsioonid ja kehapõhised ravimeetodid (nt kiropraktiline või osteopaatiline manipulatsioon, massaažiteraapia) ning energiapõhised ravimeetodid (nt terapeutiline puudutus, reiki).

Psühholoogilised ja käitumuslikud ravimeetodid

Käitumisteraapia võib parandada patsiendi funktsioone, isegi ilma valu vähendamata. Patsiendid peaksid pidama päevikut igapäevaste tegevuste kohta, et teha kindlaks valdkonnad, mida on võimalik muuta. Arst peaks andma konkreetseid soovitusi kehalise aktiivsuse ja sotsiaalse kaasatuse järkjärguliseks suurendamiseks. Tegevusi tuleks määrata järk-järgult suurenevates ajaühikutes; valu ei tohiks võimaluse korral lasta katkestada suurema funktsiooni saavutamist. Kui tegevusi sel viisil suurendatakse, vähenevad sageli ka teated valu kohta.

Kasulikud võivad olla erinevad kognitiiv-käitumuslikud valukontrolli tehnikad (nt lõdvestumistreening, tähelepanu kõrvalejuhtimise tehnikad, hüpnoos, biofeedback). Patsiente võib õpetada kasutama tähelepanu kõrvalejuhtimist juhitud kujutluspiltide abil (organiseeritud fantaasia, mis tekitab rahu ja mugavust – nt kujutleda rannas puhkamist või võrkkiiges lamamist). Muud kognitiiv-käitumuslikud tehnikad (nt enesehüpnoos) võivad nõuda spetsialistide koolitust.

Pereliikmete või kaastöötajate käitumist, mis tugevdab valukäitumist (nt pidev küsitlemine patsiendi tervise kohta või nõudmine, et patsient ei teeks majapidamistöid), tuleks vältida. Arst peaks vältima valukäitumise tugevdamist, heidutama ebasobivat käitumist, aplodeerima edusammudele ja andma valuravi, rõhutades samas funktsioonide taastumist.

Valu taastusravi programmid

Valu rehabilitatsiooniprogrammid on multidistsiplinaarsed programmid kroonilise valuga patsientidele. Need programmid hõlmavad haridust, kognitiiv-käitumuslikku ravi, füsioteraapiat, ravimirežiimi lihtsustamist ning mõnikord ka võõrutusravi ja valuvaigistite vähendamist. Need keskenduvad järgmisele

  • funktsioonide taastamine
  • elukvaliteedi parandamisele
  • aidata patsientidel kroonilisest valust hoolimata ise oma elu kontrollida.

Kokkuvõte

  • Notsitseptilised stiimulid, närvisüsteemi sensibiliseerimine ja psühholoogilised tegurid võivad aidata kaasa kroonilise valu tekkimisele.
  • Kroonilise valu psühholoogiliste põhjuste ja mõjude eristamine võib olla keeruline.
  • Otsige füüsilist põhjust isegi siis, kui psühholoogilised tegurid on silmatorkavad, ja hinnake alati valu mõju patsiendi elule.
  • Ravige halvasti kontrollitud valu multimodaalse raviga (nt asjakohane füüsiline, psühholoogiline, käitumuslik ja sekkuv ravi; ravimid).

Lisateave

CDC suunised opioidide väljakirjutamise kohta kroonilise valu korral: Suunise eesmärk on selgitada opioidide kasu ja riske kroonilise valu puhul, muuta kroonilise valu ravi ohutumaks ja tõhusamaks ning vähendada pikaajalise opioidravi riske. Soovitused hõlmavad kroonilise valu raviks eelistatavalt mitteopioidravi kasutamist, opioidide kasutamist ainult siis, kui kasu ületab eeldatavalt riskid, enne opioidide kasutamise alustamist koos patsientidega ravi eesmärkide seadmist ja väikseima tõhusa annuse määramist. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2503508

TABEL

Opioidanalgeetikumide ekvianalgeetilised annused*

Ravim Parenteraalne ( mg) Oraalne (suu kaudu ) mg
Butorfanool 2 –
Kodeiin 130 200
Hüdromorfoon 1,5 7,5
Levorfanool 2 4
Meperidiin 75 300
Metadoon 10 20
Morfiin 10 30
Nalbufiin 10 –
Oksükodoon 15 20
Oksümorfoon 1 15
Pentasotsiin 60 180

* Ekvivalentsus põhineb ühekordse annuse uuringutel, mida mõjutavad kliinilised kogemused. Ravimite vaheline risttolerantsus on mittetäielik, mistõttu ühe ravimi asendamisel teise ravimiga tuleb ekvianalgeetilist annust vähendada 50% võrra; metadooni tuleb vähendada 75-90% võrra. Mõned eksperdid on väitnud, et morfiini:metadooni ekvivalentsus on mittelineaarne ja et see muutub, kui morfiini annus on suurem, nagu järgmistes morfiini ja metadooni ümberarvestussuhetes:

< 30 OMME**/päevas: 2:1.

31-99 OMME/päevas: 4:1

100-299 OMME/päevas: 8:1

300-499 OMME/päevas: 12:1

500-999 OMME/päevas: 15:1

≥ 1000 OMME/päevas: 20:1

Metadooni annust tuleb vähendada 75-90% võrra isegi siis, kui kasutatakse seda konservatiivsemat ekvivalentsuse arvutust.

**the daily oral morphine milligram equivalents (OMME)

ööpäevased suukaudse morfiini milligrammi ekvivalendid

OMME = suukaudsed morfiini milligrammi ekvivalendid.