Rasvumine on liigne kehakaal, mis on määratletud kui kehamassiindeks (BMI) ≥ 30 kg/m2. Komplikatsioonide hulka kuuluvad kardiovaskulaarsed häired (eriti inimestel, kellel on liigne kõhurasv), suhkurtõbi, teatavad vähivormid, sapiteede, rasvmaks, maksatsirroos, osteoartriit, meeste ja naiste reproduktiivsed häired, psühholoogilised häired ja inimeste puhul, kelle kehamassiindeks on ≥ 35, enneaegne surm. Diagnoos põhineb kehamassiindeksil. Ravi hõlmab elustiili muutmist (nt toitumine, kehaline aktiivsus ja käitumine) ning teatud patsientide puhul ravimeid või bariaatrilist (kehakaalu alandamise) operatsiooni.

(Vt ka rasvumine noorukitel).

Rasvumise levimus on USAs kõrge kõikides vanuserühmades. Aastatel 2017-2018 oli 42,4% täiskasvanutest rasvunud. Levimus oli madalaim mitte-hispaaniliste Aasia täiskasvanute seas (17,4%) võrreldes mitte-hispaaniliste mustanahaliste (49,6%), hispaaniliste (44,8%) ja mitte-hispaaniliste valgete (42,2%) täiskasvanutega. Mitte-hispaaniliste valgete, mitte-hispaaniliste Aasia või hispaaniliste täiskasvanute hulgas ei olnud olulisi erinevusi meeste ja naiste levimuses; siiski oli levimus mitte-hispaaniliste mustanahaliste naiste hulgas (56,9%) kõrgem kui kõigis teistes rühmades.

USAs põhjustavad rasvumine ja selle tüsistused igal aastal kuni 300 000 enneaegset surmajuhtumit, mistõttu on rasvumine ennetatava surma põhjusena teisel kohal pärast suitsetamist.

Rasvumise etioloogia

Rasvumise põhjused on tõenäoliselt multifaktoriaalsed ja hõlmavad geneetilist eelsoodumust. Lõppkokkuvõttes tuleneb rasvumine pikaajalisest tasakaalustamatusest energia tarbimise ja energiakulu vahel, sealhulgas energia kasutamisest põhilisteks ainevahetusprotsessideks ja kehalisest aktiivsusest tulenevast energiakulust. Siiski näib, et paljud muud tegurid suurendavad inimese kalduvust rasvumisele, sealhulgas sisesekretsioonisüsteemi kahjustajad (nt bisfenool A [BPA]), soolestiku mikrobioom, une/ärkveloleku tsüklid ja keskkonnategurid.

Toidu tarbimist reguleerivad teed

Preabsorptiivsed ja postabsorptiivsed signaalid seedetraktist ja muutused plasma toitainete tasemetes annavad lühi- ja pikaajalist tagasisidet toidu tarbimise reguleerimiseks:

  • Gastrointestinaalsed hormoonid (nt glükagoonilaadne peptiid 1 [GLP-1], koletsüstokiniin [CCK], peptiid YY [PYY]) vähendavad toidu tarbimist.
  • Greliin, mida eritatakse peamiselt mao poolt, suurendab toidu tarbimist.
  • Leptiin, mis eritub rasvkoest, teavitab aju sellest, kui palju rasva on ladustatud. Leptiin pärsib normaalse kehakaaluga inimestel söögiisu, kuid kõrge leptiini tase korreleerub suurenenud keharasvaga. Leptiini tase võib langeda, kui kaal on langenud ja saadab siis ajule näljasignaali.

Hüpotalamus integreerib erinevaid energiabilanssi reguleerimises osalevaid signaale ja seejärel aktiveerib ahelad, mis suurendavad või vähendavad toidu tarbimist:

  • Neuropeptiid Y (NPY), agutiga seotud peptiid (ARP), alfa-melanotsüüte stimuleeriv hormoon (alfa-MSH), kokaiiniga ja amfetamiiniga seotud transkript (CART), oreksiin ja melaniini kontsentreeriv hormoon (MCH) suurendavad toidu tarbimist.
  • Kortikotroopne hormoon (CRH) ja urokortiin vähendavad seda.
  • Limbiline süsteem (amügdala, hipokampus ja prefrontaalne koore) vahendab toidutarbimise hedonistlikku rada, sealhulgas isu, harjumus ja tasu. Söömishimu võib üle sõita homöostaatilistest radadest, sest on näidatud, et emotsioonid ja stress mõjutavad regulatiivseid peptiide, näiteks greliini. Neid mõjusid vahendab dopamiin.

Geneetilised tegurid

Kehamassiindeksi pärilikkus on umbes 66%. Geneetilised tegurid võivad mõjutada paljusid signaalimolekule ja retseptoreid, mida hüpotalamuse ja seedetrakti osad kasutavad toidu tarbimise reguleerimiseks. Geneetilised tegurid võivad olla päritud või tuleneda emakasisesest seisundist (nn geneetiline jäljendamine (genetic imprinting)). Harva on rasvumise põhjuseks toidutarbimist reguleerivate peptiidide (nt leptiini) või nende retseptorite (nt melanokortiin-4 retseptori) ebanormaalne tase.

Geneetilised tegurid reguleerivad ka energiakulu, sealhulgas põhiainevahetuse kiirust, dieedist põhjustatud termogeneesi ja tahtmatut aktiivsusega seotud termogeneesi. Geneetilised tegurid võivad mõjutada rohkem keharasva, eriti kõhurasva (mis suurendab metaboolse sündroomi riski), kui keharasva hulka.

Keskkonnategurid

Kaal suureneb, kui kalorite tarbimine ületab energiavajaduse. Olulised energia tarbimist määravad tegurid on järgmised

  • Portsjonite suurus
  • Toidu energiatihedus

Suure kalorsusega toidud (nt töödeldud toidud), rafineeritud süsivesikuid sisaldav toitumine ning karastusjookide, puuviljamahlade ja alkoholi tarbimine soodustavad kehakaalu tõusu. Suure hulga värskete puu- ja köögiviljade, kiudainete, komplekssete süsivesikute ja lahjade valkude sisaldusega dieet, mille peamine tarbitav vedelik on vesi, vähendab kaalutõusu.

Istuv eluviis soodustab kaalutõusu.

Reguleerivad tegurid

Sünnieelne ülekaalulisus, sünnieelne suitsetamine ja emakasisene kasvupiirang võivad häirida kehakaalu reguleerimist ja soodustada kehakaalu suurenemist lapsepõlves ja hiljem. Ülekaalulisus, mis püsib pärast varajase lapsepõlve, raskendab kehakaalu langetamist hilisemas elus.

Ka soolestiku mikrobioomi koostis näib olevat oluline tegur; varajane antibiootikumide kasutamine ja muud soolestiku mikrobioomi koostist muutvad tegurid võivad soodustada kehakaalu tõusu ja rasvumist hilisemas elus.

Varajane kokkupuude rasvumist põhjustavate ainete, teatud tüüpi sisesekretsioonisüsteemi kahjustavate kemikaalidega (nt sigaretisuits, bisfenool A, õhusaaste, leegionärid, ftalaadid, polüklooritud bifenüülid) võib epigeneetika või tuuma aktiveerimise kaudu muuta ainevahetuse seaduspunkte, suurendades kalduvust rasvumise tekkeks.

Ebasoodsad lapsepõlvesündmused või väärkohtlemine varases lapsepõlves suurendavad mitmete häirete, sealhulgas rasvumise riski. Haiguste kontrollimise ja ennetamise keskuste ebasoodsate lapsepõlvesündmuste uuring näitas, et lapsepõlves toimunud verbaalne, füüsiline või seksuaalne väärkohtlemine ennustas 8% suuremat riski BMI ≥ 30 ja 17,3% suuremat riski BMI ≥ 40. Teatud liiki väärkohtlemise puhul oli risk kõige suurem. Näiteks sagedane verbaalne väärkohtlemine suurendas kõige rohkem (88%) riski BMI > 40 puhul. Sageli löömine ja vigastamine suurendas riski BMI > 30 saavutamiseks 71% (3). Vägivalla ja rasvumise vahelise seose põhjuseks on nimetatud neurobioloogilisi ja epigeneetilisi nähtusi (4).

Umbes 15% naistest võtavad iga rasedusega püsivalt juurde ≥ 20 naela.

Ebapiisav uni (tavaliselt loetakse < 6-8 tundi/öö) võib põhjustada kehakaalu tõusu, kuna see muudab nälga soodustavate küllastushormoonide taset.

Ravimid, sealhulgas kortikosteroidid, liitium, traditsioonilised antidepressandid (tritsüklilised, tetratsüklilised, monoamiini oksüdaasi inhibiitorid [MAOI]), bensodiasepiinid, krambivastased ravimid, tiasolidindioonid (nt rosiglitasoon, pioglitasoon), beetablokaatorid ja antipsühhootilised ravimid võivad põhjustada kehakaalu suurenemist.

Harva põhjustab kaalutõusu üks järgmistest häiretest:

  • ajukahjustus, mille on põhjustanud kasvaja (eriti kraniopharyngioom) või infektsioon (eriti need, mis mõjutavad hüpotalamust), mis võib stimuleerida liigsete kalorite tarbimist.
  • hüperinsulinism, mis on tingitud kõhunäärme kasvajatest.
  • Cushingi sündroomist tingitud hüperkortisolism, mis põhjustab valdavalt kõhuõõne rasvumist.
  • hüpotüreoidism (harva olulise kehakaalu suurenemise põhjuseks).

Söömishäired

Vähemalt 2 patoloogilist söömishäiret võivad olla seotud rasvumisega:

  • Binge eating disorder – söömishäire on suurte toidukoguste kiire tarbimine koos subjektiivse kontrolli kaotuse tundega söömise ajal ja stressiga pärast seda. See häire ei hõlma kompenseerivat käitumist, näiteks oksendamist. Toitumishäiret esineb elu jooksul umbes 3,5%-l naistest ja 2%-l meestest ning umbes 10-20%-l kehakaalu alandamise programmidesse sisenevatest inimestest. Ülekaalulisus on tavaliselt raske, sageli kogutakse või kaotatakse suures koguses kehakaalu ja esinevad väljendunud psüühikahäired.
  • Ninght eating syndrome – Öösöögisündroom koosneb hommikusest anoreksia, õhtusest hüperfagia ja unetus, kusjuures söömine toimub keset ööd. Vähemalt 25-50% päevasest söömisest toimub pärast õhtust söögikorda. Umbes 10%-l raske rasvumise tõttu ravi otsivatest inimestest võib olla see häire. Harva põhjustab sarnast häiret hüpnootilise aine, näiteks zolpideemi kasutamine.

Sarnased, kuid vähem äärmuslikud mustrid aitavad tõenäoliselt kaasa liigsele kehakaalu suurenemisele rohkematel inimestel. Näiteks söömine pärast õhtusööki aitab kaasa liigsele kaalutõusule paljudel inimestel, kellel ei ole öösöögisündroomi.

Rasvumise komplikatsioonid

Rasvumise komplikatsioonide hulka kuuluvad järgmised:

  • Metaboolne sündroom
  • Diabeet
  • Kardiovaskulaarsed häired
  • Maksahaigused (mittealkohoolne steatohepatiit [rasvmaks], mis võib viia tsirroosini).
  • Sapipõiehaigus (sapikivitõbi).
  • Gastroösofageaalne refleks
  • Obstruktiivne uneapnoe
  • Reproduktiivse süsteemi häired, sealhulgas viljatus mõlemal sugupoolel ja madal seerumi testosteroonitase meestel; rasvumine on naiste polütsüstilise munasarja sündroomi riskitegur.
  • Paljud vähivormid (eriti käärsoolevähk ja rinnavähk).
  • Osteoartriit
  • Kõõluste ja sidemete häired
  • Naha häired (nt intertrigiinsed (nahavoltide) infektsioonid)
  • Sotsiaalsed, majanduslikud ja psühholoogilised probleemid
  • Depressioon, ärevus, madal enesehinnang, halb kehapilt, häbimärgistamine ja diskrimineerimine.

Võib tekkida insuliiniresistentsus, düslipideemia ja hüpertensioon (metaboolne sündroom), mis sageli viib suhkurtõve ja südame isheemiatõveni. Need tüsistused on tõenäolisemad patsientidel, kellel on kõhupiirkonna rasv (vistseraalne rasv), kõrge seerumi triglütseriidide tase, 2. tüüpi suhkurtõbi või enneaegne südame-veresoonkonnahaigus perekonnas või nende riskitegurite kombinatsioon.

Obstruktiivne uneapnoe võib tekkida, kui liigne rasv kaelas surub une ajal hingamisteed kokku. Hingamine peatub hetkeks, sageli isegi sadu kordi öö jooksul. See sageli diagnoosimata jäänud häire võib põhjustada valju norskamist ja liigset päevast unisust ning suurendada kõrgvererõhu, südame rütmihäirete ja metaboolse sündroomi riski.

Rasvumine võib põhjustada rasvumise-hüpoventilatsiooni sündroomi (Pickwicki sündroom). Halvenenud hingamine põhjustab hüperkapniat, vähenenud tundlikkust süsihappegaasi suhtes hingamise stimuleerimisel, hüpoksiat, cor pulmonale ja enneaegse surma riski. See sündroom võib esineda üksi või sekundaarselt obstruktiivse uneapnoe kõrval.

Naha häired on sagedased; suurenenud higist ja nahasekreedist, mis on takerdunud paksudesse nahavoltidesse, soodustavad seente ja bakterite kasvu, mistõttu intertrigiinsed infektsioonid on eriti sagedased.

Ülekaalulisus soodustab tõenäoliselt podagra, süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia teket.

Ülekaalulisus põhjustab sotsiaalseid, majanduslikke ja psühholoogilisi probleeme, mis tulenevad eelarvamustest, diskrimineerimisest, halvast kehapildist ja madalast enesehinnangust. Näiteks võivad inimesed olla alatööhõivatud või töötud.

Rasvumise diagnoosimine

  • Kehamassiindeks (BMI)
  • Vöökoha ümbermõõt
  • Mõnikord kehakoostise analüüs

Täiskasvanute puhul kasutatakse ülekaalulisuse või rasvumise sõelumiseks kehamassiindeksit, mis on defineeritud kui kaal (kg) jagatud pikkuse ruuduga (m2)

  • Ülekaalulisus = 25-29,9 kg/m2
  • Rasvumine = ≥ 30 kg/m2

Kehamassiindeks on siiski ebatäpne sõelumisvahend ja sellel on paljude alarühmade puhul piirangud. Mõned eksperdid arvavad, et kehamassiindeksi piirväärtused peaksid erinema sõltuvalt rahvusest, soost ja vanusest. Näiteks teatavates mittevalgetes elanikkonnarühmades tekivad rasvumise tüsistused palju madalama kehamassiindeksi juures kui valgetel.

Laste ja noorukite puhul on ülekaalulisus määratletud kui kehamassiindeks ≥ 95. protsentiil, mis põhineb Centers for Disease Control and Prevention’i vanuse- ja soospetsiifilistel kasvutabelitel.

Aasialaste ja paljude aborigeenide puhul on ülekaalulisuse piirväärtus madalam (23 kg/m2). Lisaks sellele võib kehamassiindeks olla kõrge lihaseliste sportlaste puhul, kellel puudub liigne keharasv, ja võib olla normaalne või madal varem ülekaalulistel inimestel, kes on kaotanud lihasmassi.

Vöökoha ümbermõõt ja metaboolse sündroomi olemasolu näivad ennustavad metaboolsete ja kardiovaskulaarsete tüsistuste riski paremini kui kehamassiindeks.

Vööümbermõõt, mis suurendab rasvumisest tingitud tüsistuste riski, on etnilise rühma ja soo lõikes erinev.

Kehakoostise analüüs

Keha koostist – keha rasva- ja lihasmassiprotsenti – võetakse samuti arvesse rasvumise diagnoosimisel. Kuigi rutiinses kliinilises praktikas tõenäoliselt mittevajalik, võib kehakoostise analüüs olla kasulik, kui arstid kahtlevad, kas kõrgenenud kehamassiindeks on tingitud lihastest või liigsest rasvast.

Keharasva protsentuaalset osakaalu saab hinnata, mõõtes naha paksust (tavaliselt triitsepsi kohal) või määrates ülemise käe keskmise lihaspinna.

Bioelektrilise impedantsi analüüsiga (BIA) saab hinnata keha rasvaprotsenti lihtsalt ja mitteinvasiivselt. BIA abil hinnatakse otseselt keha kogu veeprotsenti; keha rasvaprotsent saadakse kaudselt. BIA on kõige usaldusväärsem tervetel inimestel ja inimestel, kellel on ainult mõned kroonilised häired, mis ei muuda kogu kehavee protsenti (nt mõõdukas rasvumine, suhkurtõbi). On ebaselge, kas BIA mõõtmine kujutab endast ohtu inimestele, kellel on implanteeritud defibrillaatorid.

Veealune (hüdrostaatiline) kaalumine on kõige täpsem meetod keharasva protsendi mõõtmiseks. Kuna see on kulukas ja aeganõudev, kasutatakse seda sagedamini teadusuuringutes kui kliinilises ravis. Selleks, et vee all olles oleks võimalik täpselt kaaluda, peavad inimesed eelnevalt täielikult välja hingama.

Piltdiagnostika, sealhulgas kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja duaalse energiaga röntgenabsorptsioonimeetria (DXA), võimaldavad samuti hinnata keha rasvaprotsenti ja -jaotust, kuid neid kasutatakse tavaliselt ainult teadusuuringutes.

Muud uuringud

Rasvunud patsiente tuleks uurida sagedaste kaasuvate haiguste, näiteks obstruktiivse uneapnoe, diabeedi, düslipideemia, hüpertensiooni, rasvmaksa ja depressiooni suhtes. Sõelumisvahendid võivad olla abiks; näiteks obstruktiivse uneapnoe puhul võivad arstid kasutada sellist vahendit nagu STOP-BANGi küsimustik (vt tabel STOP-BANGi riskiskoor obstruktiivse uneapnoe puhul) ja sageli apnoe-hüpopnoe indeksit (uneapnoe või hüpopnoe episoodide koguarv tunnis une ajal). Obstruktiivne uneapnoe on sageli aladiagnoositud ja rasvumine suurendab riski.

Rasvumise prognoos

Ravimata kipub rasvumine progresseeruma. Tüsistuste tõenäosus ja raskusaste on proportsionaalne

  • rasva absoluutne kogus
  • rasva jaotusega
  • absoluutne lihasmass

Pärast kehakaalu langetamist jõuab enamik inimesi 5 aasta jooksul tagasi ravieelsele kehakaalule, mistõttu rasvumine nõuab elukestvat raviprogrammi, mis on sarnane mis tahes muu kroonilise haiguse puhul.

Rasvumise ravi

  • Toitumise juhtimine
  • Füüsiline aktiivsus
  • Käitumuslikud sekkumised
  • Ravimid (nt fentermiin, orlistaat, lorkaaseriin [USAs ei ole võimalikust vähiriskist tulenevalt saadaval], fentermiin/topiramaat, naltreksoon/bupropioon toimeainet laiendatud vabastusega, liraglutiid, semaglutiid).

Bariaatriline kirurgia

Kaalukaotus isegi 5-10% parandab üldist tervist, aitab vähendada kardiovaskulaarsete tüsistuste (nt hüpertensioon, düslipideemia, insuliiniresistentsus) tekkeriski ja aitab vähendada nende raskusastet ning võib vähendada muude tüsistuste ja kaasuvate häirete (nt obstruktiivne uneapnoe, rasvmaks, viljatus ja depressioon) raskusastet.

Tervishoiutöötajate, eakaaslaste ja pereliikmete toetus ning erinevad struktureeritud programmid võivad aidata kaalulangust ja kehakaalu säilitamist.

Dieet

Tasakaalustatud toitumine on oluline kehakaalu langetamisel ja säilitamisel.

Strateegiate hulka kuuluvad

  • Väikeste söögikordade söömine ja vahepalade vältimine või hoolikas valimine
  • rafineeritud süsivesikute ja töödeldud toidu asendamine värskete puu- ja köögiviljade ning salatitega.
  • karastusjookide või mahlade asendamine veega.
  • Alkoholi tarbimise piiramine mõõduka tasemeni
  • Piimatooteid, mis on osa tervislikust toitumisest ja aitavad tagada piisava koguse D-vitamiini.
  • Vähese kalorsusega ja kiudaineterikas toitumine, mis piirab mõõdukalt kaloreid (600 kcal/päevas) ja sisaldab lahja valku, näib olevat pikaajaliselt parim tulemus. Madala glükeemilise indeksiga toiduained  ja merekalaõlid või taimedest saadud monoküllastumata rasvad (nt oliiviõli) vähendavad südame-veresoonkonna häirete ja diabeedi riski.

Toidulisandite kasutamine võib aidata kaalulangust ja -säilitamist; neid tooteid võib kasutada regulaarselt või perioodiliselt.

Liiga piiravad dieedid ei ole tõenäoliselt püsivad või ei vii pikaajalise kaalulanguse saavutamiseni. Väga madala kalorsusega dieedid, mis piiravad kaloraaži < 50% baasenergiakulust (BEE), võivad olla kuni 800 kcal/päevas. Väga madala kalorsusega dieet võib olla näidustatud ülekaalulistele patsientidele; siiski peab sellist dieeti jälgima arst ja pärast kehakaalu langetamist tuleb tarbimist järk-järgult suurendada, et vältida patsientide kehakaalu taastumist.

Füüsiline aktiivsus

Liikumine suurendab energiakulu, põhiainevahetuse kiirust ja toitumisest tingitud termogeneesi. Tundub, et liikumine reguleerib ka söögiisu, et see vastaks paremini kalorivajadusele. Muud kehalise aktiivsusega seotud eelised on järgmised

  • suurenenud insuliinitundlikkus
  • paranenud lipiidiprofiil
  • madalam vererõhk
  • parem aeroobne võimekus
  • Paranenud psühholoogiline heaolu
  • Vähenenud rinna- ja jämesoolevähi risk
  • Suurenenud eluiga

Harjutused, sealhulgas tugevdavad (vastupanuharjutused), suurendavad lihasmassi. Kuna lihaskoe põletab puhkeolekus rohkem kaloreid kui rasvkude, suurendab lihasmassi suurendamine püsivalt põhiainevahetust. Huvitav ja nauditav treening on tõenäolisemalt püsiv. Aeroobse ja vastupidavustreeningu kombinatsioon on parem kui kumbki neist üksi. Suunistes soovitatakse kehalist aktiivsust 150 minutit nädalas, et saada kasu tervisele, ja 300-360 minutit nädalas, et vähendada ja säilitada kehakaalu. Füüsiliselt aktiivsema elustiili arendamine võib aidata kaasa kehakaalu langetamisele ja säilitamisele.

Käitumuslikud sekkumised

Kliinikud võivad soovitada erinevaid käitumuslikke sekkumisi, et aidata patsientidel kaalust alla võtta. Nende hulka kuuluvad

  • Toetus
  • Enesekontroll
  • Stressi juhtimine
  • Riskide juhtimine
  • Probleemide lahendamine
  • Stiimulite kontroll

Toetust võib saada rühmast, sõbrast või pereliikmetest. Tugirühmas osalemine võib parandada elustiili muutuste järgimist ja seega suurendada kaalulangust. Mida sagedamini inimesed rühmakohtumistel osalevad, seda suuremat toetust, motivatsiooni ja järelevalvet nad saavad ning seda suurem on nende vastutus, mille tulemuseks on suurem kaalulangus.

Enesekontroll võib hõlmata toidupäeviku pidamist (sealhulgas kalorite arvu toitudes), regulaarset kaalumist ning käitumismustrite jälgimist ja registreerimist. Muu kasulik teave, mida on vaja registreerida, hõlmab toidu tarbimise aega ja kohta, teiste inimeste kohalolekut või puudumist ja meeleolu. Kliinikud saavad anda tagasisidet selle kohta, kuidas patsiendid saaksid oma toitumisharjumusi parandada.

Stressijuhtimine hõlmab patsientide õpetamist stressiolukordade tuvastamiseks ja stressiga toimetulekuks strateegiate väljatöötamist, mis ei hõlma söömist (nt jalutuskäik, mediteerimine, sügav hingamine).

Riskide juhtimine hõlmab positiivse käitumise eest käegakatsutavate hüvede pakkumist (nt jalutuskäigu suurendamise või teatud toiduainete tarbimise vähendamise eest). Preemiaid võivad anda teised inimesed (nt tugirühma liikmed või tervishoiutöötaja) või inimene ise (nt uute riiete või kontserdipiletite ostmine). Kasulikuks võib osutuda ka suuline premeerimine (kiitus).

Probleemide lahendamine hõlmab selliste olukordade tuvastamist ja planeerimist, mis suurendavad ebatervisliku toitumise riski (nt reisimine, õhtusöögile minek) või mis vähendavad kehalise aktiivsuse võimalust (nt sõit üle maa).

Stiimulite kontrollimine hõlmab tervisliku toitumise ja aktiivse eluviisi takistuste tuvastamist ja strateegiate väljatöötamist nende ületamiseks. Näiteks võivad inimesed vältida kiirtoidurestoranis käimist või mitte hoida kodus maiustusi. Aktiivsema eluviisi saavutamiseks võivad nad hakata tegelema mõne aktiivse hobiga (nt aiandus), registreeruda kavandatud rühmategevustesse (nt treeningtunnid, spordimeeskonnad), kõndida rohkem, võtta tavaks kasutada treppi lifti asemel ja parkida parkimiskohtade kaugemas otsas (mille tulemuseks on pikem jalutuskäik).

Internetiressursid, mobiilseadmete rakendused ja muud tehnoloogilised seadmed võivad samuti aidata elustiili muutustest kinnipidamisel ja kehakaalu langetamisel. Rakendused võivad aidata patsientidel seada kaalulangetamise eesmärgi, jälgida oma edusamme, jälgida toidu tarbimist ja registreerida kehalist aktiivsust.

Ravimid

Ravimeid (nt orlistaat, fentermiin, fentermiin/topiramaat, liraglutiid, semaglutiid, lorkaaseriin [USAs ei ole saadaval]) võib kasutada, kui kehamassiindeks on ≥ 30 või kui kehamassiindeks on ≥ 27 patsientidel, kellel on tüsistused (nt hüpertensioon, insuliiniresistentsus). Tavaliselt annab ravimravi tulemuseks tagasihoidliku (5-10%) kehakaalu languse.

Orlistaat inhibeerib soole lipaasi, vähendades rasva imendumist ja parandades vere glükoosi- ja lipiidisisaldust. Kuna orlistaat ei imendu, on süsteemsed mõjud haruldased. Kõhupuhitus, õline väljaheide ja kõhulahtisus on tavalised, kuid need kipuvad 2. raviaasta jooksul lahenema. Annus 120 mg suukaudselt 3 korda päevas tuleb võtta koos toiduga, mis sisaldab rasva. Vitamiinipreparaati tuleb võtta vähemalt 2 tundi enne või pärast orlistati võtmist. Malabsorptsioon ja kolestaas on vastunäidustused; ärritunud soole sündroom ja muud seedetrakti häired võivad raskendada orlistati talumist. Orlistat on saadaval käsimüügiravimina.

Fentermiin on tsentraalselt toimiv söögiisu vähendav ravim lühiajaliseks kasutamiseks ( ≤ 3 kuud). Tavaline algannus on 15 mg üks kord ööpäevas ja annust võib suurendada kuni 30 mg üks kord ööpäevas, 37,5 mg üks kord ööpäevas, 15 mg kaks korda ööpäevas või 8 mg 3 korda ööpäevas enne sööki. Tavaliste kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõrgenenud vererõhk ja südame löögisagedus, unetus, ärevus ja kõhukinnisus. Phentermine’i ei tohi kasutada patsientidel, kellel on olemasolevad kardiovaskulaarsed häired, halvasti kontrollitav hüpertensioon, hüpertüreoidism või varem esinenud narkootikumide kuritarvitamine või sõltuvus. Kaks korda päevas manustamine võib aidata isu paremini kontrollida kogu päeva jooksul.

Fentermiini ja topiramaadi (kasutatakse krampide ja migreeni raviks) kombinatsioon on heaks kiidetud pikaajaliseks kasutamiseks. Selle kombineeritud ravimi tulemuseks on kaalulangus kuni 2 aasta jooksul. Laiendatud toimeainet eraldava vormi (fentermiin 3,75 mg/topiramaat 23 mg) algannust tuleb 2 nädala pärast suurendada 7,5 mg/46 mg-ni; seejärel võib annust järk-järgult suurendada maksimaalselt 15 mg/92 mg-ni, kui see on vajalik kehakaalu languse säilitamiseks. Kuna sünnitusefektide oht on olemas, tohib kombinatsiooni anda reproduktiivses eas naistele ainult siis, kui nad kasutavad rasestumisvastaseid vahendeid ja neid kontrollitakse igakuiselt raseduse suhtes. Muud võimalikud kõrvaltoimed on unehäired, kognitiivsed häired ja südame löögisageduse tõus. Pikaajalised kardiovaskulaarsed mõjud on teadmata ja turuletulekujärgsed uuringud on käimas.

Lorkaaseriin (ei ole USAs saadaval) pärsib söögiisu serotoniini 2C (5-HT2C) ajuretseptorite selektiivse agonismi kaudu. Erinevalt varem kehakaalu langetamiseks kasutatud serotonergilistest ravimitest on lortseriin selektiivselt suunatud 5-HT2C retseptoritele hüpotalamuses, mille sihtimisel tekib hüpofagia; see ei stimuleeri 5-HT2B retseptoreid südameklappidel. Kliinilistes uuringutes ei olnud lortseriini võtvatel patsientidel võrreldes platseebot saanud patsientidega märkimisväärselt suurenenud valvulopaatia esinemissagedus. Lortseriini tavaline ja maksimaalne annus on 10 mg suu kaudu iga 12 tunni järel. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed diabeedita patsientidel on peavalu, iiveldus, pearinglus, väsimus, suukuivus ja kõhukinnisus; need toimed on tavaliselt isepiirduva toimega. Lorkaaseriini ei tohi kasutada koos serotonergiliste ravimitega, nagu selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d), serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d) või monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d), sest serotoniinisündroom on ohtlik. Lorkaaseriin kõrvaldati USA turult pärast seda, kui turustamisjärgses uuringus tuvastati suurenenud vähirisk.

Naltreksooni/bupropiooni toimeainet prolongeeritult vabastavaid tablette võib kasutada kaalulangetamise lisana. Naltreksoon (mida kasutatakse alkoholist loobumise abiks) on opioidide antagonist ja arvatakse, et see blokeerib negatiivset tagasisidet küllastumisradadele ajus. Bupropioon (kasutatakse depressiooni raviks ja suitsetamisest loobumise abiks) võib esile kutsuda hüpofaagiat hüpotalamuse adrenergilise ja dopamiinergilise aktiivsuse kaudu. Algannus on üks tablett naltreksooni 8 mg/bupropiooni 90 mg; annust tiitritakse 4 nädala jooksul kuni maksimaalse annuseni 2 tabletti kaks korda päevas. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on iiveldus, oksendamine, peavalu ning süstoolse ja diastoolse vererõhu tõus 1 kuni 3 mm Hg. Selle ravimi vastunäidustusteks on kontrollimatu hüpertensioon ja anamneesis esinevad krambid või riskifaktorid, sest bupropioon vähendab krambiläve.

Liraglutiid on glükagoonilaadse peptiidi 1 (GLP-1) retseptori agonist, mida kasutatakse algselt 2. tüüpi diabeedi raviks. Liraglutiid suurendab glükoosivahendatud insuliini vabanemist kõhunäärmest, et saavutada glükeemiline kontroll; liraglutiid stimuleerib ka küllastumist ja vähendab toidu tarbimist. Uuringud on näidanud, et liraglutiidi 3 mg ööpäevas toob 56 nädala möödudes kaasa 12,2% kehakaalu languse. Algannus on 0,6 mg, mida süstitakse subkutaanselt üks kord ööpäevas; annust suurendatakse 0,6 mg nädalas kuni maksimaalse annuseni 3 mg üks kord ööpäevas. Liraglutiidi tuleb manustada süstina. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad iiveldus ja oksendamine; liraglutiidi kohta on hoiatused, mille hulka kuuluvad äge pankreatiit ja kilpnäärme C-rakkude kasvajate tekkerisk.

Semaglutiid on GLP-1 retseptori agonist, mis on heaks kiidetud 2. tüüpi diabeedi raviks. Semaglutiid suurendab glükoosivahendatud insuliini vabanemist ning vähendab söögiisu ja energia tarbimist, mõjutades hüpotalamuse söögiisu keskusi. Semaglutiidi 2,4 mg subkutaanselt manustamisel on 68 nädala jooksul saavutatud keskmine kehakaalu langus 14,9% võrreldes 2,4%-ga platseeboga ravitud patsientidel (1). Semaglutiidi saavatel patsientidel paranesid rohkem ka kardiovaskulaarsed riskifaktorid ning patsiendi poolt teatatud füüsiline funktsioneerimine. Sarnaselt liraglutiidile on semaglutiidi kõige sagedasemad kõrvaltoimed iiveldus ja kõhulahtisus, mis on tavaliselt mööduvad ja kerge kuni mõõduka raskusega. Semaglutiidi hoiatuste hulka kuuluvad kilpnäärme kasvajad ja pankreatiit. Algannus on 0,25 mg üks kord nädalas 4 nädala jooksul, mida suurendatakse iga 4 nädala järel kuni säilitusannuseni 2,4 mg üks kord nädalas 17. nädalaks.

Kehakaalu alandavad ravimid tuleb lõpetada, kui patsientidel ei ole pärast 12-nädalast ravi dokumenteeritud kehakaalu langust.

Enamikku käsimüügiravimeid ei soovitata kasutada, sest nende tõhusus ei ole tõestatud. Sellisteks ravimiteks on näiteks brindlipuu, L-karnitiin, kitosaan, pektiin, viinamarjaseemne ekstrakt, hobukastan, kroomipikolinaat, fucus vesiculosus ja ginkgo biloba. Mõnedel (nt kofeiin, efedriin, guaraana, fenüülpropanolamiin) on kahjulikke mõjusid, mis kaaluvad üles nende eelised. Samuti on mõned neist ravimitest võltsitud või sisaldavad USA Toidu- ja Ravimiameti poolt keelatud kahjulikke aineid (nt efedra, mõru apelsin, sibutramiin).

Kirurgia

Bariaatriline kirurgia on kõige tõhusam ravi raskelt rasvunud patsientidele.

Erirühmad

Ülekaalulisus on eriline probleem laste ja eakate täiskasvanute puhul.

Lapsed

Rasvunud lastel tekivad tüsistused tõenäolisemalt, sest nad on kauem rasvunud. Üle 25% lastest ja noorukitest on ülekaalulised või rasvunud.

Väikelaste rasvumise riskitegurid on madal sünnikaal ja ema rasvumine, diabeet ja suitsetamine.

Pärast puberteeti suureneb toidu tarbimine; poistel kasutatakse lisakaloreid valkude ladestumise suurendamiseks, kuid tüdrukutel suureneb rasvade ladestumine.

Rasvunud lastel võivad varakult tekkida psühholoogilised tüsistused (nt halb enesehinnang, sotsiaalsed raskused, depressioon) ja luu- ja lihaskonna tüsistused. Mõned luu- ja lihaskonna tüsistused, nagu näiteks reieluukaela epifüsi libisemine, esinevad ainult lastel. Muude varajaste tüsistuste hulka võivad kuuluda obstruktiivne uneapnoe, insuliiniresistentsus, hüperlipideemia ja mittealkohoolne steatohepatiit. Kardiovaskulaarsete, hingamisteede, metaboolsete, maksa- ja muude rasvumisega seotud tüsistuste risk suureneb, kui need lapsed saavad täiskasvanuks.

Täiskasvanueas püsiva rasvumise risk sõltub osaliselt sellest, millal rasvumine esmakordselt tekib:

  • Imikueas: Madal risk.
  • 6 kuu ja 5 aasta vahel: 25%.
  • Pärast 6 aastat: > 50%
  • Noorukieas, kui vanem on rasvunud: > 80%

Laste puhul on mõistlik eesmärk pigem edasise kehakaalu suurenemise vältimine kui kehakaalu langetamine. Toitumist tuleks muuta ja kehalist aktiivsust suurendada. Üldiste tegevuste ja mängude suurendamine on tõenäoliselt tõhusam kui struktureeritud treeningprogramm. Kehalises tegevuses osalemine lapsepõlves võib soodustada eluaegset füüsiliselt aktiivset eluviisi. Istuva tegevuse (nt telerivaatamine, arvuti või pihuarvutite kasutamine) piiramine võib samuti aidata. Ravimeid ja operatsiooni välditakse, kuid kui rasvumise tüsistused on eluohtlikud, võib see olla põhjendatud.

Meetmed, mis kontrollivad kehakaalu ja ennetavad laste rasvumist, võivad olla kõige kasulikumad rahvatervisele. Selliseid meetmeid tuleks rakendada perekonnas, koolides ja esmatasandi tervishoiuprogrammides.

Eakad täiskasvanud

USAs on rasvunud eakate inimeste osakaal suurenenud.

Vanusega suureneb keharasv ja jaotub ümber kõhule ning lihasmass kaob, peamiselt kehalise passiivsuse tõttu, kuid rolli võivad mängida ka vähenenud androgeenid ja kasvuhormoon (mis on anaboolsed) ning rasvumisel tekkivad põletikulised tsütokiinid.

Tüsistuste risk sõltub

  • keha rasva jaotumisest (suureneb valdavalt kõhulihase jaotumisega)
  • rasvumise kestus ja raskusaste
  • kaasnev sarkopeenia

Suurenenud vööümbermõõt, mis viitab kõhuõõne rasvkoe jaotusele, ennustab haigestumust (nt hüpertensioon, suhkurtõbi, südame isheemiatõbi) ja suremusriski eakatel täiskasvanutel paremini kui kehamassiindeks. Vananedes kipub rasv kogunema rohkem vöökohale.

Eakate täiskasvanute puhul võivad arstid soovitada vähendada kaloraaži ja suurendada kehalist aktiivsust. Kui eakad patsiendid soovivad siiski oluliselt vähendada oma kaloraaži, peaks nende toitumist jälgima arst. Füüsiline aktiivsus parandab ka lihasjõudu, vastupidavust ja üldist heaolu ning vähendab krooniliste haiguste, näiteks diabeedi tekkeriski. Aktiivsus peaks hõlmama tugevdavaid ja vastupidavusharjutusi.

Sõltumata sellest, kas kalorite piiramist peetakse vajalikuks, tuleks toitumine optimeerida.

Kehakaalu alandavaid ravimeid ei ole sageli eakatel täiskasvanutel spetsiaalselt uuritud ja võimalik kasu ei pruugi kaaluda üles kõrvaltoimeid. Siiski võib orlistat olla kasulik rasvunud eakatele patsientidele, eriti neile, kellel on suhkurtõbi või hüpertensioon. Operatsiooni võib kaaluda tervete ja hea funktsionaalse seisundiga eakate patsientide puhul.

Rasvumise ennetamine

Regulaarne kehaline aktiivsus ja tervislik toitumine parandavad üldist tervislikku seisundit, võivad kontrollida kehakaalu ning aitavad ennetada suhkurtõbe ja rasvumist. Isegi ilma kehakaalu langetamiseta vähendab liikumine südame-veresoonkonna haiguste riski. Toidukiudained vähendavad jämesoolevähi ja südame-veresoonkonna häirete riski.

Oluline on ka piisav ja kvaliteetne uni, stressi juhtimine ja mõõdukas alkoholitarbimine.

Kokkuvõtteks.

  • Rasvumine suurendab paljude levinud terviseprobleemide riski ja põhjustab USAs igal aastal kuni 300 000 enneaegset surmajuhtumit, mistõttu on see ennetatava surma põhjusena teisel kohal pärast suitsetamist.
  • Rasvumisele aitavad kõige enam kaasa liigne kaloraaž ja liiga vähene kehaline aktiivsus, kuid ka geneetiline vastuvõtlikkus ja mitmesugused häired (sealhulgas söömishäired) võivad sellele kaasa aidata.
  • Patsientide sõelumine peab toimuma kehamassiindeksi ja vöökoha ümbermõõdu abil ning kui kehakoostise analüüs on näidustatud, siis nahapaksuse mõõtmise või bioelektrilise impedantsanalüüsi abil.
  • Kontrollige rasvunud patsiente sagedaste kaasnevate häirete, nagu obstruktiivne uneapnoe, diabeet, düslipideemia, hüpertensioon, rasvmaks ja depressioon, suhtes.
  • Julgustage patsiente kaotama isegi 5-10% kehakaalust, muutes nende toitumist, suurendades kehalist aktiivsust ja kasutades võimaluse korral käitumuslikke sekkumisi.
  • Proovige ravida patsiente orlistaadi, fentermiini, fentermiini/topiramaadi, naltreksooni/bupropiooni, liraglutiidi või semaglutiidiga, kui KMI on ≥ 30 või kui KMI on ≥ 27 ja neil on tüsistused (nt hüpertensioon, insuliiniresistentsus); raske rasvumise puhul on siiski kõige tõhusam operatsioon.
  • Julgustage kõiki patsiente liikuma, tervislikult toituma, piisavalt magama ja stressiga toime tulema.