Kopsupõletik

(Community-Acquired Pneumonia). Üldlevinud kopsupõletik.

Üldlevinud kopsupõletik on defineeritud kui väljaspool haiglat saadud kopsupõletik. Kõige sagedamini tuvastatud haigustekitajad on Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, ebatüüpilised bakterid (st Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella liigid) ja viirused. Sümptomid ja tunnused on palavik, köha, rögaeritus, pleuriitiline valu rinnus, düspnoe, tahhüpnoe ja tahhükardia. Diagnoos põhineb kliinilisel pildil ja röntgenülesvõtetel. Ravi toimub empiiriliselt valitud antibiootikumidega. Suhteliselt noorte või tervete patsientide prognoos on suurepärane, kuid paljud kopsupõletikud, eriti kui neid põhjustavad S. pneumoniae, Legionella, Staphylococcus aureus või gripiviirus, on vanematel ja haigematel patsientidel tõsised või isegi surmaga lõppevad.

(Vt ka Ülevaade kopsupõletikust.)

Üldlevinud kopsupõletiku etioloogia

Paljud organismid, sealhulgas bakterid, viirused ja seened, põhjustavad üldlevinud kopsupõletikku. Haigustekitajad varieeruvad sõltuvalt patsiendi vanusest ja muudest teguritest (vt tabelit “Täiskasvanute üldlevinud kopsupõletik”), kuid iga haigustekitaja suhteline tähtsus üldlevinud kopsupõletiku põhjustajana on ebaselge, sest enamik patsiente ei allu põhjalikule testimisele ja isegi testimisel tuvastatakse konkreetsed haigustekitajad < 50% juhtudest.

Bakteriaalsed põhjused

Kõige sagedasemad bakteriaalsed põhjused on

– Streptococcus pneumoniae

– Haemophilus influenzae

– Chlamydia pneumoniae

– Mycoplasma pneumoniae

Klamüüdia ja mükoplasma põhjustatud kopsupõletikud on sageli kliiniliselt muudest kopsupõletikest eristamatud.

Ch. pneumoniae põhjustab 2-5% üldlevinud kopsupõletikest ja on 5-35-aastaste tervete inimeste kopsuinfektsioonide suuruselt teine põhjus. Ch. pneumoniae põhjustab sageli hingamisteede infektsioonide puhanguid perekondades, kolledžite ühiselamutes ja sõjaväe väljaõppelaagrites. See põhjustab suhteliselt healoomulist kopsupõletikku, mis nõuab harva haiglaravi. Chlamydia psittaci pneumoonia (psittacosis) on haruldane ja esineb patsientidel, kes omavad psittaciinseid linde (st papagoid, papagoid, aakad) või puutuvad nendega sageli kokku.

Alates 2000. aastast on märkimisväärselt suurenenud kogukonnas esinevate metitsilliiniresistentsete Staphylococcus aureus’e (CA-MRSA) nahainfektsioonide esinemissagedus. See haigustekitaja võib harva põhjustada rasket, kaverne tekitavat kopsupõletikku ja kipub mõjutama noori täiskasvanuid.

S. pneumoniae ja MRSA võivad põhjustada nekrotiseerivat kopsupõletikku.

Pseudominas aeruginosa põhjustab eriti sageli kopsupõletikku tsüstilise fibroosi, neutropeenia, kaugelearenenud immuunpuudulikkuse sündroomi (AIDS) ja/või bronhektoosiga patsientidel. Teine P. aeruginosa pneumoonia riskitegur on haiglaravi koos intravenoosse antibiootikumide manustamisega eelneva 3 kuu jooksul.

Immunkompetentsetel patsientidel põhjustavad kopsuinfektsiooni ka mitmed teised organismid.

Q-palavik, tulareemia, siberi katk ja katk on harvaesinevad bakteriaalsed sündroomid, mille puhul võib kopsupõletik olla silmatorkavaks tunnuseks. Tulareemia, siberi katk ja katk peaksid äratama bioterrorismi kahtluse.

Viiruslikud põhjused

Bakteriaalne superinfektsioon võib muuta viirusliku ja bakteriaalse nakkuse eristamise keeruliseks.

Tavalised viiruslikud põhjused on järgmised

• koronaviirused (alates 2020. aastast peamiselt SARS-CoV-2).
• Respiratoorne süntsütsiaalviirus (RSV)
• Adenoviirused
• Gripiviirused
• Metapneumoviirused
• Paraingripi viirused

Epstein-Barri viirus ja coxsackieviirus on tavalised viirused, mis põhjustavad harva kopsupõletikku. Hooajaline gripp võib harva põhjustada otsest viiruslikku kopsupõletikku, kuid sageli soodustab raske sekundaarse bakteriaalse kopsupõletiku teket. Varicella viirus ja hantaviirus põhjustavad kopsupõletikku täiskasvanute tuulerõugete ja hantaviiruse kopsusündroomi osana. Koronaviirused põhjustavad rasket ägedat hingamisteede sündroomi (SARS), Lähis-Ida hingamisteede sündroomi (MERS) ja COVID-19.

Muud põhjused

Levinud seenhaigustekitajate hulka kuuluvad Histoplasma capsulatum (histoplasmoos) ja Coccidioides immitis (koktsidiomükoos). Vähem levinud seenhaigustekitajate hulka kuuluvad Blastomyces dermatitidis (blastomükoos) ja Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidioidomükoos). Pneumocystis jirovecii põhjustab sageli kopsupõletikku patsientidel, kellel on inimese immuunpuudulikkuse viiruse (HIV) infektsioon või kes on immuunsupressioonis.

Kopsuinfektsiooni põhjustavate parasiitide hulka kuuluvad arenenud riikides Toxocara canis või T. catis (toksokarioos), Dirofilaria immitis (dirofilarioos) ja Paragonimus westermani (paragonimiasis).

Kopsutuberkuloosi ja mittetuberkuloosseid mükobakteriaalseid infektsioone käsitletakse mujal.

Laste kopsupõletik

Lastel sõltuvad kõige sagedasemad kopsupõletiku põhjused vanusest:

• < 5 aastat: Kõige sagedamini viirused; bakteritest on S. pneumoniae, S. aureus ja S. pyogenes sagedased.
• ≥ 5 aastat: Kõige sagedamini bakterid S. pneumoniae, M. pneumoniae või Chlamydia pneumoniae.

Vastsündinute kopsupõletikku käsitletakse mujal.

Ühiskonnas esineva kopsupõletiku sümptomid ja tunnused

Sümptomite hulka kuuluvad halb enesetunne, külmavärinad, jäikus, palavik, köha, hingeldus ja valu rinnus. Vanematel lastel ja täiskasvanutel on köha tavaliselt produktiivne ning imikutel, väikelastel ja vanematel täiskasvanutel kuiv. Hingeldus on tavaliselt kerge ja pingutustundlik ning esineb harva puhkeolekus. Rinnavalu on pleuriitiline ja asub nakatunud piirkonna kõrval. Kopsupõletik võib ilmneda ülemise kõhuvalu kujul, kui alumise kopsu infektsioon ärritab diafragmat. Sagedased on ka seedetrakti sümptomid (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus).

Sümptomid muutuvad ekstreemsetes vanuseastmetes muutuvaks. Imikutel võib infektsioon avalduda mittespetsiifilise ärrituvuse ja rahutusena. Vanematel täiskasvanutel võib infektsioon avalduda segasuse ja obtundatsioonina.

Nähtude hulka kuuluvad palavik, tahhüpnoe, tahhükardia, krakelid, bronhiaalsed hingamisheli, egofoonia (E-st A-sse muutumine – kui patsient ütleb auskultatsiooni ajal E-tähe ja uurija kuuleb stetoskoobi kaudu A-tähte) ja tümpsumine löökpillide peale. Samuti võivad esineda pleuraefusiooni tunnused. Imikutel esineb sageli nina laienemist, abistava lihase kasutamist ja tsüanoosi. Vanematel patsientidel puudub sageli palavik.

Varem arvati, et sümptomid ja tunnused erinevad patogeeni tüübi järgi. Näiteks viiruslikule kopsupõletikule viitavateks teguriteks peeti järkjärgulist algust, eelnevaid ülemiste hingamisteede infektsiooni (URI) sümptomeid, hajusaid leide auskultatsioonil ja toksilise välimuse puudumist. Ebatüüpilisi haigustekitajaid peeti tõenäolisemaks, kui haiguse algus oli vähem äge ja kui need on tõenäolisemad teadaolevate kogukonnapuhangute ajal. Tüüpiliste ja ebatüüpiliste haigustekitajatega patsientide ilmingud kattuvad siiski märkimisväärselt. Lisaks ei ole ükski üksik sümptom või märk piisavalt tundlik või spetsiifiline, et ennustada organismi. Sümptomid ja tunnused on sarnased isegi teiste mitteinfektsioossete põletikuliste kopsuhaiguste, nagu ülitundlikkuspneumoniit ja krüptogeenne organiseeruv pneumoonia, puhul.

Üldlevinud kopsupõletiku diagnoosimine

• Rindkere röntgenülesvõte
• Alternatiivsete diagnooside kaalumine (nt südamepuudulikkus, kopsuemboolia, põletikulised kopsuhaigused).
• Mõnikord patogeeni tuvastamine
• raskusastme hindamine ja riski stratifitseerimine

Kopsupõletiku diagnoosi kahtlustatakse kliinilise pildi ja rindkere röntgenülesvõtte infiltraadi alusel. Kui on suur kliiniline kahtlus kopsupõletiku suhtes ja rindkere röntgenülesvõte ei näita infiltraati, on soovitatav teha kompuutertomograafia (CT) või korrata rindkere röntgenülesvõte 24-48 tunni jooksul. Kopsupõletiku raskust hinnatakse mitmesuguste kliiniliste ja laboratoorsete tegurite abil, mida mõnikord korraldatakse kvantitatiivsete punktisüsteemide abil. Tavaliselt hõlmavad uuringud hapnikusaturatsiooni, täielikku verepilti ja põhilist või täielikku metaboolset profiili.

Kopsupõletikuga sarnaste sümptomitega patsientide diferentsiaaldiagnostika hõlmab ägedat bronhiiti ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse (KOK) ägenemist, mida saab kopsupõletikust eristada infiltraatide puudumise tõttu rindkere röntgenülesvõtetel. Kaaluda tuleks ka muid haigusi, eriti kui leiud on vastuolulised või ebatüüpilised, nagu südamepuudulikkus, organiseeruv kopsupõletik* ja ülitundlikkuspneumoniit. Kõige tõsisemaks sagedaseks väärdiagnoosiks on kopsuemboolia, mis võib olla tõenäolisem patsientidel, kellel on äge hingeldus, minimaalne rögaeritus, puuduvad kaasnevad ülemiste hingamisteede infektsioonid või süsteemsed sümptomid ning trombemboolia riskifaktorid, seega tuleks selliste sümptomite ja riskifaktoritega patsientidel kaaluda kopsuemboolia testimist.

* Krüptogeenne organiseeruv kopsupõletik (COP) on interstitsiaalse kopsuhaiguse vorm, mille puhul väikesed hingamisteed (bronhioolid) ja alveoolid (pisikesed õhukotid) põletikuliseks muutuvad ning põhjustab hingamisraskusi ja gripitaolist haigestumist.

Bronhoskoopiliste või aspiratsioonil saadud proovide kvantitatiivsed kultuurid, kui need on saadud enne antibiootikumide manustamist, võivad aidata eristada bakteriaalset kolonisatsiooni (st mikroorganismide esinemist tasemel, mis ei põhjusta sümptomeid ega põletikureaktsiooni) ja infektsiooni. Bronhoskoopiat tehakse siiski tavaliselt ainult mehaanilist ventilatsiooni saavatele patsientidele või patsientidele, kellel on muid ebatavaliste mikroorganismide või komplitseeritud kopsupõletiku riskitegureid (nt immuunpuudulikkus, empiirilise ravi ebaõnnestumine).

Bakteriaalse ja viirusliku kopsupõletiku eristamine on keeruline. Paljudes uuringutes on uuritud kliiniliste, pildiuuringute ja rutiinsete vereanalüüside kasulikkust, kuid ükski test ei ole piisavalt usaldusväärne, et seda vahet teha. Isegi viiruse tuvastamine ei välista samaaegset bakteriaalset nakkust; seetõttu on antibiootikumid näidustatud peaaegu kõigil kogukonnapõletikuga patsientidel.

Kerge kopsupõletikuga ambulatoorsetel patsientidel ei ole edasine diagnostiline testimine vajalik (vt tabelit Riskistrateerimine kopsupõletiku puhul). Mõõduka või raske pneumooniaga patsientidel on riski ja hüdratsioonistaatuse klassifitseerimiseks kasulik vere valgeliblede arv ning elektrolüütide, vere uurealämmastiku (BUN) ja kreatiniini mõõtmine. Hapnikuga varustatuse hindamiseks tuleks teha ka pulssoksümeetria või arteriaalse vere gaaside (ABG) analüüs. Mõõduka või raske kopsupõletikuga patsientide puhul, kes vajavad haiglaravi, võetakse 2 komplekti verekultuure, et hinnata baktereemia ja sepsise olemasolu. Ameerika Infektsioonhaiguste selts (IDSA) annab juhendi soovitatud uuringute kohta, mis põhinevad patsiendi demograafilistel ja riskiteguritel (Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Haigusetekitaja tuvastamine

Etioloogia diagnoosimine võib olla keeruline. Vähem levinud organismide kahtluse äratundmiseks on oluline põhjalik anamnees kokkupuute, reiside, lemmikloomade, hobide ja muude kokkupuutete kohta. Näiteks võib kokkupuude põllumajandusloomadega viidata Q-palavikule ja hiljutine viibimine hotellis või kruiisilaeval võib viidata Legionella-infektsioonile.

Haigustekitaja tuvastamine võib olla kasulik ravi suunamiseks ja bakterite antibiootikumide suhtes tundlikkuse kontrollimiseks. Praeguste diagnostiliste testide piiratuse ja empiirilise antibiootikumravi edukuse tõttu soovitavad eksperdid siiski piirata mikrobioloogilise identifitseerimise katseid (nt mikrobioloogilised külvid, spetsiifilise antigeeni testimine), välja arvatud juhul, kui patsientidel on suur risk või kui neil on tüsistused (nt raske kopsupõletik, immuunpuudulikkus, asplenia, empiirilisele ravile mittevastavus). Üldiselt, mida kergem on kopsupõletik, seda vähem on vaja selliseid diagnostilisi teste. Kõige intensiivsemat testimist vajavad kriitiliselt haiged patsiendid, samuti patsiendid, kellel kahtlustatakse antibiootikumiresistentset või ebatavalist organismi (nt Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii), ning patsiendid, kelle seisund halveneb või kes ei reageeri ravile 72 tunni jooksul.

Rindkere röntgenülesvõtete tulemused ei võimalda üldiselt eristada üht tüüpi infektsiooni teisest, kuigi järgmised leiud on soovituslikud:

• Multilobaarsed infiltraadid viitavad S. pneumoniae või Legionella pneumophila infektsioonile.
• Interstitsiaalne kopsupõletik (rindkere röntgenuuringul, mis ilmneb suurenenud interstitsiaalse märgistuse ja subpleuraalsete võrkkoopiliste hägususte kujul, mis suurenevad kopsu tipust kopsu põhja poole) viitab viiruslikule või mükoplasmakoldega seotud etioloogiale.
• Kaverne tekitav pneumoonia viitab S. aureusele või seen- või mükobakteriaalsele etioloogiale.

*kavern- tühik, õõs, mis tekib elundi kudede lagunemise tõttu mingi haiguse, nt tuberkuloosi, mädapõletiku vm tagajärjel

Röntgenülesvõtte leid kopsupõletiku korral

Verekülvid, mida sageli saadakse kopsupõletiku tõttu hospitaliseeritud patsientidel, võivad bakterieemia esinemise korral tuvastada bakteriaalsed haigustekitajad. Umbes 12% kõigist pneumooniaga hospitaliseeritud patsientidest on baktereemia; kaks kolmandikku neist juhtudest moodustavad S. pneumoniae.

Röga analüüs võib sisaldada Gram-värvi ja kultuuri patogeeni identifitseerimiseks, kuid nende testide väärtus on ebakindel, sest proovid on sageli saastunud suuõõneflooraga ja üldine diagnostiline täpsus on madal. Sellest hoolimata võimaldab bakteriaalse patogeeni tuvastamine röga kultuurides teha tundlikkuse teste. Rögaproovide võtmine võimaldab ka viiruslike patogeenide testimist otsese fluorestsentse antikeha testimise või polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) abil, kuid tõlgendamisel tuleb olla ettevaatlik, sest 15% tervetest täiskasvanutest kannab hingamisteede viirust või potentsiaalset bakteriaalset patogeeni. Patsientidel, kelle seisund halveneb, ja neil, kes ei reageeri laia toimespektriga antibiootikumidele, tuleks röga kontrollida mükobakteriaalsete ja seente värvide ja kultuuride abil.

Sputumi (rögaproove) võib saada mitteinvasiivselt lihtsa väljahingamise teel või pärast hüpertoonilise soolalahuse nebuliseerimist (indutseeritud sputum) patsientide puhul, kes ei ole võimelised sputumit tootma. Alternatiivina võib patsientidele teha bronhoskoopia või endotrahheaalse aspiratsiooni, mida mõlemat saab mehaaniliselt ventileeritud patsientidel hõlpsasti teha endotrahheaalse toru kaudu. Muul juhul tehakse bronhoskoopiline proovivõtmine tavaliselt ainult patsientidele, kellel on muid riskitegureid (nt immuunpuudulikkus, empiirilise ravi ebaõnnestumine).

Legionella antigeeni ja pneumokokki antigeeni uriinitestid on nüüdseks laialdaselt kättesaadavad. Need testid on lihtsad ja kiired ning nende patogeenide suhtes tundlikumad ja spetsiifilisemad kui röga grammi järgi värvimine ja kultuur (külv). Patsiendid, kellel on Legionella pneumoonia risk (nt raske haigus, ambulatoorse antibiootikumravi ebaõnnestumine, pleuraefusioon, aktiivne alkoholi kuritarvitamine, hiljutine reisimine), peaksid läbima Legionella antigeeni testimise uriinis, mis jääb alles kaua pärast ravi alustamist, kuid test tuvastab ainult L. pneumophila serogrupi 1 (70% juhtudest).

Pneumokoki antigeeni test on soovitatav patsientidele, kes on raskelt haiged, kes on saanud ebaõnnestunud ambulatoorse antibiootikumravi või kellel on pleuraefusioon, aktiivne alkoholi kuritarvitamine, raske maksahaigus või asplenia. See test on eriti kasulik, kui enne antibiootikumravi alustamist ei ole saadud piisavaid röga- või verekultuuriproove. Positiivset testi saab kasutada antibiootikumravi kohandamiseks, kuigi see ei anna teavet antimikroobse tundlikkuse kohta.

COVID-19 testi, mille puhul kasutatakse pöördtranskriptaas-polümeraasi ahelreaktsiooni (RT-PCR) testi hingamisteede sekreedist (eelistatud on nasofarüngeaalne proov), on soovitatav kasutada patsientidel, kellel on pandeemia ajal kopsupõletik.

Seerumi prokaltsitoniin võib aidata eristada bakteriaalset infektsiooni muudest infektsiooni või põletiku põhjustest. Siiski ei ole soovitatav kasutada seerumi prokaltsitoniini taset kriteeriumina, mille alusel otsustatakse, kas   kopsupõletiku korral tuleb alustada antibiootikumravi. Seda võib kasutada koos kliinilise hinnanguga antibiootikumide varajase katkestamise suunamiseks alumise hingamisteede infektsioonide korral.

Prognoos üldlevinud kopsupõletiku puhul

Lühiajaline suremus on seotud haiguse raskusastmega. Ambulatoorseks raviks sobivate patsientide suremus on < 1%. Suremus haiglaravil viibivate patsientide puhul on 8%. Surma võib põhjustada kopsupõletik ise, progresseeruv sepsise sündroom või kaasnevate haiguste ägenemine. Kopsupõletiku tõttu hospitaliseeritud patsientidel suureneb surmaoht aasta jooksul pärast haiglast väljakirjutamist.

Suremus varieerub mõnevõrra patogeenide kaupa. Kõige kõrgem on suremus gramnegatiivsete bakterite ja CA-MRSA puhul. Kuna need haigustekitajad on siiski suhteliselt harva esinevad üldlevinud kopsupõletiku põhjused, jääb S. pneumoniae kõige sagedasemaks surma põhjuseks üldlevinud kopsupõletikuga patsientidel. Ebatüüpilistel patogeenidel, nagu Mycoplasma, on hea prognoos. Suremus on suurem patsientidel, kes ei reageeri esialgsetele empiirilistele antibiootikumidele, ja patsientidel, kelle raviskeem ei vasta suunistele.

Üldlevinud kopsupõletiku ravi

• Riski stratifitseerimine ravikoha määramiseks
• Antibiootikumid
• Viirusevastased ravimid gripi või tuulerõugete vastu.
• Toetavad meetmed

Riskide stratifitseerimine

Riskide stratifitseerimist riskiprognoosimise reeglite abil võib kasutada suremusriski hindamiseks ja seega aidata suunata otsuseid haiglaravi kohta. Neid reegleid on kasutatud, et määrata kindlaks patsiendid, keda saab ohutult ravida ambulatoorselt, ja need, kes vajavad suure tüsistuste riski tõttu haiglaravi (vt tabelit Riskistratifitseerimine üldlevinud pneumoonia puhul). Need reeglid peaksid siiski täiendama, mitte asendama kliinilist hinnangut, sest paljud esindamata tegurid, nagu ravimi järgimise tõenäosus, suutlikkus iseenda eest hoolitseda, suutlikkus säilitada suukaudset manustamist, peaksid samuti mõjutama määramisotsuseid.

Intensiivraviüksusesse (ICU) on vaja võtta patsiente, kes

• vajavad mehaanilist ventilatsiooni
• kellel on hüpotensioon (süstoolne vererõhk ≤ 90 mm Hg), mis ei reageeri mahu taastamisele.

Muud kriteeriumid, eriti kui neid on ≥ 3, mille alusel tuleks kaaluda intensiivraviosakonda võtmist, on järgmised.

• Hüpotensioon, mis nõuab vedelikuabi
• hingamissagedus >30/minutis
• PaO2 / sissehingatava hapniku fraktsioon (FIO2) < 250
• Multilobaarne kopsupõletik
• Segasus
• Vere uurealämmastik (BUN) > 19,6 mg/dl (> 7 mmol/l)
• Leukotsüütide arv < 4000 rakku/mikroliitri (< 4 × 109/L)
• Trombotsüütide arv < 100 000/mikroL (< 100 × 109/L)
• Temperatuur < 36° C

Kopsupõletiku raskuse indeks (PSI -Pneumonia Severity Index)) on kõige rohkem uuritud ja valideeritud prognoosireegel. Kuna PSI on siiski keeruline ja nõuab mitmeid laboratoorset hindamist, soovitatakse kliiniliseks kasutamiseks tavaliselt lihtsamaid reegleid, nagu CURB-65. Nende ennustusreeglite kasutamine on vähendanud kergema haigusega patsientide asjatuid hospitaliseerimisi.

CURB-65 puhul antakse 1 punkt iga järgmise riskiteguri eest:

• Segasus
• Ureemia (BUN ≥19 mg/dl [6,8 mmol/l]).
• hingamissagedus > 30 hingetõmmet minutis
• Süstoolne vererõhk < 90 mm Hg või diastoolne vererõhk ≤ 60 mm Hg
• Vanus ≥ 65 aastat

Skoori võib kasutada järgmiselt:

• 0 või 1 punkt: Surmarisk on < 3%. Ambulatoorne ravi on tavaliselt asjakohane.
• 2 punkti: Surmarisk on 9%. Tuleks kaaluda haiglaravi.
• ≥ 3 punkti: Surmarisk on 15-40%. Haiglaravi on näidustatud ja eriti 4 või 5 punkti puhul tuleks kaaluda intensiivraviosakonda võtmist.

Kliinilistes tingimustes, kus BUNi mõõtmine ei ole kergesti kättesaadav, võib selle asemel kasutada CRB-65 skoori. CRB-65 skoori kasutamine on sarnane CURB-65 kasutamisega, kusjuures 0 punkti: asjakohane ambulatoorne ravi; 1-2 punkti: kaaluda hospitaliseerimist; ≥ 3 punkti: kaaluda intensiivraviosakonda võtmist.

Antimikroobiaalsed ravimid

Antibiootikumravi on kogukonnas saadud kopsupõletiku peamine ravimeetod. Asjakohane ravi hõlmab empiiriliste antibiootikumide kasutamist võimalikult kiiresti, eelistatavalt ≤4 tundi pärast haiguse tekkimist. Kuna haigustekitajate tuvastamine on keeruline ja võtab aega, valitakse empiiriline antibiootikumikuur tõenäoliste haigustekitajate ja haiguse raskusastme alusel. Konsensusjuhised on välja töötatud paljude kutseorganisatsioonide poolt; üks laialdaselt kasutatav kogum on üksikasjalikult esitatud tabelis Community-Acquired Pneumonia in Adults (vt ka Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Suuniseid tuleb kohandada vastavalt kohalikele tundlikkusmustritele, ravimivalikutele ja patsiendi individuaalsetele asjaoludele. Kui haigustekitaja tuvastatakse hiljem, võivad antibiootikumitundlikkuse testide tulemused aidata suunata antibiootikumide ravi muutmist. Omadatsükliini ja lefamuliini võib kaaluda, eriti olukordades, kus tavaliselt soovitatavad valikud ei ole sobivad.

Laste puhul sõltub ravi vanusest, varasematest vaktsineerimistest ja sellest, kas ravi toimub ambulatoorselt või statsionaarselt.

Ambulatoorselt ravitud laste puhul on ravi dikteeritud vanuse järgi:

• < 5 aastat: Amoksitsilliin või amoksitsilliin/klavulanaat on tavaliselt valitud ravim. Kui epidemioloogia viitab atüüpilisele patogeenile kui põhjusele ja kliinilised leiud sobivad, võib selle asemel kasutada makroliidi (nt asitromütsiin, klaritromütsiin). Mõned eksperdid soovitavad mitte kasutada antibiootikume, kui kliinilised tunnused viitavad kindlalt viiruslikule kopsupõletikule.
• ≥ 5 aastat: Amoksitsilliin või (eriti kui atüüpilist patogeeni ei saa välistada) amoksitsilliin pluss makroliid. Alternatiiviks on amoksitsilliin/klavulanaat. Kui põhjus näib olevat ebatüüpiline patogeen, võib kasutada ainult makroliidi.

Statsionaarselt ravitud laste puhul on antibiootikumravi tavaliselt laia toimespektriga ja sõltub lapse eelnevatest vaktsineerimistest:

• Täielikult immuniseeritud (S. pneumoniae ja H. influenzae tüüp b vastu): Ampitsilliin või penitsilliin G (alternatiivideks on tseftriaksoon või tseftotaksiim). MRSA kahtluse korral lisatakse vankomütsiin või klindamütsiin. Kui ebatüüpilist patogeeni ei saa välistada, lisatakse makroliid.
• Ei ole täielikult immuniseeritud: Tseftriaksoon või tseftraksim (alternatiiv on levofloksatsiin). MRSA kahtluse korral lisatakse vankomütsiini või klindamütsiini. Kui ebatüüpilist patogeeni ei saa välistada, lisatakse makroliid.

Täielikud üksikasjad on kirjeldatud Pediatric Infectious Diseases Society ja Infectious Diseases Society of America kliinilise praktika suunistes.

Empiirilise ravi korral paraneb 90% bakteriaalse kopsupõletikuga patsientidest. Paranemine väljendub köha ja hingamishäirete vähenemises, defervestsents (palaviku järsk langus), rindkere valu leevendamises ja vere valgeliblede arvu vähenemises. Kui paranemine ei õnnestu, tuleb kahtlustada, et tegemist on

• ebatavaline organism
• resistentsus raviks kasutatud antimikroobse ravimi suhtes.
• Empüeem (õõnemädakogum, mingisse kehaõõnde v õõneselundisse suurel hulgal kogunenud mäda)
• koinfektsioon või superinfektsioon 2. nakkusetekitajaga.
• obstruktiivne endobronhiaalne kahjustus.
• Immunosupressioon
• Metastaatiline infektsioonlevik koos uue nakkuse lisandumisega (nt. pneumokokkinfektsiooni korral)
• Ravile mittevastavus (ambulatoorsete patsientide puhul)
• Vale diagnoos (st haiguse mitteinfektsioosne põhjus, nt äge ülitundlikkuspneumoniit).

Kui tavaline ravi ei ole andnud tulemusi, on näidustatud konsultatsioon kopsu- ja/või infektsioonhaiguste spetsialisti juures.

Antiviirusravi võib olla näidustatud valitud viiruslike pneumooniate puhul. Ribaviriini ei kasutata rutiinselt laste või täiskasvanute respiratoorse süntsütsiaalviiruse pneumoonia korral, kuid seda võib aeg-ajalt kasutada kõrge riskiga lastel vanuses < 24 kuud.

Gripi puhul vähendavad gripiviiriinfektsiooni haigestunud patsientidel sümptomite kestust ja raskusastet oseltamiviir 75 mg suukaudselt kaks korda ööpäevas või zanamiviir 10 mg inhaleerituna kaks korda ööpäevas, mida alustatakse 48 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist ja manustatakse 5 päeva jooksul. Alternatiivina võib 48 tunni jooksul pärast sümptomite tekkimist alustada baloksaviiri manustamist ühekordse annusena 40 mg 40-79 kg kaaluvatele patsientidele; 80 mg kasutatakse patsientidele ≥ 80 kg kaaluvatele patsientidele. Kinnitatud gripiinfektsiooniga hospitaliseeritud patsientidel näitavad vaatlusuuringud kasu isegi 48 tundi pärast sümptomite tekkimist.

Varicella-kopsuinfektsiooni korral on soovitatav manustada atsikloviiri 10 mg/kg IV iga 8 tunni järel täiskasvanutele või 250 kuni 500 mg/m2 kehapinna kohta IV iga 8 tunni järel lastele.

Kuigi esineb ka puhtalt viiruslik kopsupõletik, esineb sageli ka bakteriaalset infektsiooni, mis nõuab S. pneumoniae, H. influenzae ja S. aureus’e vastaseid antibiootikume.

Kordusröntgenuuringuid ei soovitata üldiselt teha patsientidel, kelle kopsupõletik paraneb kliiniliselt ootuspäraselt. Röntgenoloogiliste kõrvalekallete paranemine võib kliinilisest paranemisest mitu nädalat maha jääda. Rindkere röntgenuuringut tuleks kaaluda patsientidel, kelle kopsupõletiku sümptomid ei lahene või halvenevad aja jooksul.

Toetav ravi

Toetav ravi hõlmab vedelikke, palavikuvastaseid ravimeid (vastavalt vajadusele kõrge palaviku korral), valuvaigisteid ja hüpokseemiaga patsientide puhul hapnikku. Tromboemboolilise haiguse profülaktika ja varajane mobiliseerimine parandavad pneumooniaga hospitaliseeritud patsientide ravitulemusi. Suitsetamisest loobumise nõustamine tuleks teha ka suitsetajatele.

Tervishoiuteenustega seotud kopsupõletik

Tervishoiuteenustega seotud kopsupõletiku kategooria eemaldati 2016. aasta Ameerika Infektsioonhaiguste Seltsi juhistes haiglapõletiku kohta eraldi kopsupõletiku kategooriana. Tervishoiuteenustega seotud kopsupõletik hõlmab kogukonnas elavaid patsiente, kes on hiljuti puutunud kokku tervishoiusüsteemiga, näiteks neid, kes elavad hooldekodudes või muudes pikaajalise hoolduse asutustes või külastavad dialüüsikeskusi ja infusioonikeskusi. See kategooria loodi selleks, et aidata tuvastada patsiente, kellel on suurenenud risk antibiootikumiresistentsete bakterite tekkeks. Kuid 2016. aasta IDSA suunistes leiti üha enam tõendeid selle kohta, et paljud tervishoiuteenustega seotud kopsupõletikuga patsiendid ei ole nakatunud antibiootikumiresistentsete bakteritega. Pigem võib nende patsientide antibiootikumiresistentsete bakterite risk tugineda valideeritud riskiteguritele, mida on kirjeldatud kogukonnas saadud kopsupõletikuga patsientide puhul.

Üldlevinud kopsupõletiku ennetamine

Mõned kogukonnapõhise kopsupõletiku vormid on vaktsineerimisega ennetatavad. Pneumokokkvaktsineerimine on soovitatav kõigile tervetele ≥ 65-aastastele täiskasvanutele ja 19-64-aastastele täiskasvanutele, kellel on kroonilised haigused, immuunsüsteemi kahjustav haigus, asplenia või suurenenud meningiidi risk. Saadaval on mitu pneumokokkvaktsiini:

• 20-valentne pneumokokk-konjugaatvaktsiin (PCV20) on soovitatav ühekordse vaktsiinina.
• Teise võimalusena võib kasutada 15-valentse pneumokoki konjugaatvaktsiini (PCV15) kombinatsiooni, millele järgneb 23-valentne pneumokoki polüsahhariidvaktsiin (PPSV23) vähemalt aasta hiljem. Teatavate kõrge riskiga patsientide, näiteks nõrgestatud immuunsusega patsientide puhul võib kahe vaktsiini vahelist intervalli lühendada 8 nädalani või kauem.
• 13-valentse pneumokokk-konjugaatvaktsiini (PCV13) seeriat soovitatakse lastele vanuses 2 kuud kuni 2 aastat. Pneumokokkvaktsiini PPSV23 täiendavad annused on soovitatav 2-18-aastastele lastele, kellel on suurenenud risk invasiivse pneumokokkhaiguse tekkeks.

Mõlema pneumokokkivaktsiini näidustuste täielik loetelu on kättesaadav CDC veebilehel. Soovitused teiste vaktsiinide, nagu H. influenzae tüüp b (Hib) vaktsiin (patsientidele < 2 aastat), varicella vaktsiin (patsientidele < 18 kuud ja hilisem kordusvaktsiin) ja gripivaktsiin (igal aastal kõigile ≥ 6 kuu vanustele ja eriti neile, kellel on suurem risk tõsiste gripiviirusega seotud tüsistuste tekkeks), on samuti leitavad CDC veebilehelt. Sellesse kõrgema riskirühma kuuluvad ≥ 65-aastased inimesed ja igas vanuses inimesed, kellel on teatavad kroonilised haigused (nt diabeet, astma või südamehaigused), rasedad ja väikelapsed.

Kõrge riskiga patsientidele, kes ei ole gripi vastu vaktsineeritud, ja gripiga patsientide kodustele kontaktisikutele võib 2 nädala jooksul manustada oseltamiviiri 75 mg suu kaudu üks kord ööpäevas või zanamiviiri 10 mg suu kaudu üks kord ööpäevas. Kui ravi alustatakse 48 tunni jooksul pärast kokkupuudet, võivad need viirusevastased ravimid ennetada grippi (kuigi oseltamiviiri puhul on kirjeldatud resistentsust).

Suitsetamisest loobumine võib vähendada kopsupõletiku tekkeriski.

Kokkuvõte

• Üldlevinud kopsupõletik on peamine surma põhjus Ameerika Ühendriikides ja kogu maailmas.
• Tavalised sümptomid ja tunnused on köha, palavik, külmavärinad, väsimus, hingamishäired, kangestumine, rögaeritus ja pleuriitiline valu rinnus.
• Kerge või mõõduka riskiga kopsupõletikuga patsiente tuleb ravida empiiriliste antibiootikumidega ilma testideta, mille eesmärk on kindlaks teha haigustekitaja.
• Hospitaliseerida kõrge riskiga patsiendid, nagu on määratletud riskianalüüsi vahenditega.
• Kaaluge alternatiivseid diagnoose, sealhulgas kopsuembooliat, eriti kui kopsupõletiku sarnased tunnused ja sümptomid ei ole tüüpilised. 

TABEL Täiskasvanute üldlevinud kopsupõletik

Rühm	Tõenäolised organismid	Empiiriline ravi
I. Ambulatoorsed patsiendid – puuduvad modifitseerivad tegurid†	Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, hingamisteede viirused, mitmesugused organismid (nt Legionella liigid, Mycobacterium tuberculosis, endeemilised seened).	Amoksitsilliin 1 g suukaudselt kolm korda päevas. pluss kas Makroliidid (asitromütsiin 500 mg suu kaudu üks kord, seejärel 250 mg üks kord päevas; klaritromütsiin 250 kuni 500 mg suu kaudu kaks korda päevas; või toimeainet prolongeeritult vabastav klaritromütsiin 1 g suu kaudu üks kord päevas). või doksütsükliin 100 mg suukaudselt kaks korda päevas (kui ollakse allergiline makroliidide suhtes).
II. Ambulatoorsed patsiendid-muutvad faktorid olemas†	S. pneumoniae, sh antibiootikumiresistentsed vormid; M. pneumoniae; C. pneumoniae; segainfektsioon (bakterid + ebatüüpiline patogeen või viirus); H. influenzae; gramnegatiivsed enteroorganismid; hingamisteede viirused; mitmesugused organismid (nt Moraxella catarrhalis, Legionella liigid, anaeroobid [aspiratsioon], M. tuberkuloos, endeemilised seened).	Beetalaktaamid (tsefpodoksiim 200 mg suu kaudu iga 12 tunni järel; tsefuroksiim 500 mg suu kaudu iga 12 tunni järel; amoksitsilliin 1 g suu kaudu iga 8 tunni järel; amoksitsilliin/klavulanaat 875/125 mg suu kaudu iga 12 tunni järel). pluss kas Makroliid suukaudselt või Pneumokokkivastane fluorokinoloon suu kaudu või IV (üksi; nt moksifloksatsiin [400 mg suu kaudu/IV iga 24 tunni järel], gemifloksatsiin [320 mg suu kaudu/IV iga 24 tunni järel], levofloksatsiin [750 mg suu kaudu/IV iga 24 tunni järel] )
III. Statsionaarne patsient, kes ei ole intensiivraviüksuses (ICU).	S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; segainfektsioon (bakterid + ebatüüpiline patogeen või viirus); hingamisteede viirused; Legionella liigid, mitmesugused organismid (nt M. tuberculosis, endeemilised seened, Pneumocystis jirovecii).	Asitromütsiin 500 mg IV iga 24 tunni järel. pluss kas Beeta-laktaam IV (tseftraksim 1-2 g iga 8-12 tunni järel; tseftriaksoon 1 g iga 24 tunni järel). või Pneumokokkivastane fluorokinoloon suukaudselt või intravenoosselt (üksi).
IVA. Intensiivravipatsient – Pseudomonas’e riskifaktorid puuduvad.	S. pneumoniae, sh antibiootikumiresistentsed vormid; Legionella liigid; H. influenzae; entero gramnegatiivsed organismid; Staphylococcus aureus; M. pneumoniae; hingamisteede viirused mitmesugused organismid (nt C. pneumoniae, M. tuberculosis, endeemilised seened).	Beeta-laktaamid IV (tseftraksim 1 kuni 2 g IV iga 8 kuni 12 tunni järel; tseftriaksoon 1 g IV iga 24 tunni järel). pluss kas Pneumokokkivastane fluorokinoloon IV või asitromütsiin 500 mg IV iga 24 tunni järel.
IVB. Intensiivravipatsient – Pseudomonas riskifaktorite olemasolu	Sama, mis IVA kategooria puhul (eespool), lisaks Pseudomonas’e liigid.	Antipseudomonaalne beetalaktaam‡ või aztreonaam (kui on allergiline või talumatu beetalaktaamidele) 1 kuni 2 g iga 8 tunni järel. pluss kas tsiprofloksatsiin 400 mg IV iga 12 tunni järel või levofloksatsiin 750 mg suu kaudu või IV iga 24 tunni järel. Alternatiivselt: Antipseudomonaalsed beetalaktamid‡. pluss aminoglükosiid pluss kas tsiprofloksatsiin 400 mg IV iga 12 tunni järel või levofloksatsiin 750 mg po või IV iga 24 tunni järel.

* Need juhised ei kehti immunosupressiooni, gripi, aspiratsioonipneumoonia korral.

† Muutvad tegurid:

• Suurenenud risk antibiootikumidele resistentsete organismide tekkeks: Vanus > 65, alkoholi tarvitamise häire, antibiootikumide kasutamine 3 kuu jooksul, kokkupuude lapsega lasteaias, mitu samaaegselt esinevat haigust.
• Suurenenud risk enteroossete gramnegatiivsete organismide tekkeks: Antibiootikumide kasutamine 3 kuu jooksul, kardiopulmonaalne haigus (sh krooniline obstruktiivne kopsuhaigus [KOK] või südamepuudulikkus), mitu samaaegselt esinevat haigust.
• Pseudomonas aeruginosa suurenenud risk: laia toimespektriga antibiootikumid > 7 päeva viimase kuu jooksul, kortikosteroidide kasutamine, alatoitumine, struktuurne kopsuhaigus.

‡ Antipseudomonaalsed beetalaktamid = tsefepiim 1 kuni 2 g IV iga 12 tunni järel, imipeneem 500 mg IV iga 6 tunni järel, meropeneem 500 mg kuni 1 g IV iga 8 tunni järel, piperatsilliin/tazobaktaam 3,375 g IV iga 4 tunni järel.