Alopeetsia ehk juuste väljalangemine (kiilaspäisus)
Alopeetsia on defineeritud kui juuste väljalangemine kehalt. Juuste väljalangemine tekitab patsiendile sageli suurt muret kosmeetilistel ja psühholoogilistel põhjustel, kuid see võib olla ka oluline märk süsteemsest haigusest.
Alopeetsia patofüsioloogia
Juuste kasvutsükkel
Juuksed kasvavad tsükliliselt. Iga tsükkel koosneb etappidest:
- Anageen: Pikk (2- kuni 6-aastane) kasvufaas.
- Katageen: Lühike (3-nädalane) apoptootiline üleminekufaas.
- Telogeen: Lühike (2 kuni 3 kuud) puhkefaas.
Puhkefaasi lõpus langevad juuksed välja (eksogeen). Tavaliselt jõuab iga päev umbes 50-100 juuksekarva puhkefaasi lõppu ja langeb välja. Kui folliikulisse hakkab kasvama uus karv, algab tsükkel uuesti.
Kasvutsükli häirete hulka kuuluvad
Anagenne effluvium (väljalangemine) – kasvufaasi häire, mis põhjustab anageeni juuste ebanormaalset väljalangemist.
Telogeenne effluvium (väljalangemine) – märgatavalt rohkem kui 100 juuksekarva/päevas läheb puhkefaasi
Klassifikatsioon
Alopeetsia võib liigitada fokaalseks (lokaalseks) või hajusaks (diffusseks) ning armistumise olemasolu või puudumise järgi.
Armiline alopeetsia (scarring alopecia) on juuksefolliikulite aktiivse hävimise tulemus. Juuksefolliikul on pöördumatult kahjustatud ja asendatud fibrootilise koega. Mitmete juuksehäirete puhul on tegemist kahefaasilise mustriga, mille puhul haiguse alguses tekib mittearmiline alopeetsia ja seejärel haiguse edenedes tekib armistuv alopeetsia ja püsiv juuste väljalangemine. Armistuvad alopeetsia vormid võib omakorda jagada primaarseteks vormideks, kus põletiku sihtmärgiks on folliikul ise ja sekundaarseteks vormideks, kus folliikul hävib mittespetsiifilise põletiku tagajärjel (vt tabel Mõned alopeetsia põhjused).
Mittearmistuv alopeetsia (nonscarring alopecia) tuleneb protsessidest, mis vähendavad või aeglustavad juuste kasvu, ilma et juuksefolliikul oleks pöördumatult kahjustatud. Ka haigusi, mis mõjutavad peamiselt juuksekarva (trihhodüstroofiad), peetakse mittearmistavaks alopeetsiaks.
Alopeetsia etioloogia
Alopeetsia hõlmab suure hulga haigusi, millel on mitmeid ja erinevaid etioloogilisi põhjusi (vt tabel Mõned alopeetsia põhjused).
Kõige sagedasem alopeetsia põhjus on
- Androgeeniline alopeetsia (meeste või naiste juuste väljalangemine).
Androgeeniline alopeetsia on androgeenist sõltuv pärilik häire, milles dihüdrotestosteroon mängib olulist rolli. Selle alopeetsia vormi esinemissagedus suureneb vanusega ning see mõjutab üle 70% meestest (meestüüpi juuste väljalangemine) ja 57% naistest (naistüüpi juuste väljalangemine) üle 80 aasta vanuselt. Levimus on väiksem Aasia ja mustanahaliste kui valgete inimeste seas.
Muud sagedased juuste väljalangemise põhjused on
- Ravimid (sealhulgas kemoterapeutikumid)
- Infektsioon (nt tinea capitis, kerion).
- Süsteemsed häired (kõrge palavikuga haigused, süsteemne erütematoosne luupus, endokriinsed häired ja toitumishäired).
- Alopeetsia areata
- Trauma
Traumaatiliste põhjuste hulka kuuluvad trihhotillomaania, traktsioonialopeetsia, põletused, kiiritus ja survest tingitud (nt operatsioonijärgne) juuste väljalangemine.
Vähem levinud põhjused on
- Esmased juuksekasvu kõrvalekalded
- Autoimmuunhaigused
- Raskemetallide mürgistus
- Harvaesinevad dermatoloogilised haigused (nt peanaha lahknev tselluliit).
Alopeetsia hindamine
Anamneesis
Anamnees peaks hõlmama juuste väljalangemise algust ja kestust, kas juuste väljalangemine on suurenenud ja kas juuste väljalangemine on generaliseerunud või lokaliseeritud. Tuleb märkida kaasnevad sümptomid, nagu pruuritus ja ketendus. Patsientidelt tuleks küsida tüüpiliste juuksehooldusviiside, sealhulgas punutiste, rullide ja föönide kasutamise kohta ning selle kohta, kas nad regulaarselt tõmbavad või keerutavad oma juukseid.
Eelneva haigusloo läbivaatamine peaks hõlmama hiljutist kokkupuudet kahjulike põhjustega (nt ravimid, toksiinid, kiirgus) ja stressiteguritega (nt operatsioon, krooniline haigus, palavik, psühholoogilised stressitegurid). Tuleks otsida võimalike põhjuste sümptomeid (nt väsimus ja külmatundlikkuse puudumine [hüpotüreoidism] ning naistel hirsutism, hääle süvenemine ja suurenenud libiido [virilisatsioon]). Märkida tuleb ka muid tunnuseid, sealhulgas dramaatilist kehakaalu langust, toitumistavasid (sealhulgas mitmesuguseid piiravaid dieete) ja obsessiiv-kompulsiivset käitumist. Naiste puhul tuleb koguda hormonaalne/günekoloogiline/raseduste anamnees.
Varasemas haigusloos tuleb märkida teadaolevad võimalikud juuste väljalangemise põhjused, sealhulgas endokriinsed ja nahahaigused. Praegune ja hiljutine uimastitarbimine tuleb üle vaadata, et leida kahjulikke aineid (vt tabelit Mõned alopeetsia põhjused). Registreerida tuleb perekonna anamneesis esinev juuste väljalangemine.
Füüsiline läbivaatus
Peanaha uurimisel tuleb märkida juuste väljalangemise levik, nahakahjustuste olemasolu ja omadused ning armide olemasolu. Mõõdetakse juuste laius. Märkida tuleb juuksekarva kõrvalekalded.
Tuleb teha täielik nahauuring, et hinnata karvade väljalangemist mujal kehal (nt kulmud, ripsmed, käed, jalad), lööbeid, mis võivad olla seotud teatud tüüpi alopeetsiaga (nt diskoidse luupuse kahjustused, sekundaarse süüfilise või muude bakteriaalsete või seeninfektsioonide tunnused) ja virilisatsiooni tunnuseid naistel (nt hirsutism, akne, hääle süvenemine, kliitoromegaalia). Tuleks otsida võimalike süsteemsete haiguste tunnuseid ja teha kilpnäärme uuring.
Ohumärgid (red flags)
Eriti murettekitavad on järgmised leiud:
- Virilisatsioon naistel
- Süsteemse haiguse tunnused või mittespetsiifiliste leidude kooslus, mis võib viidata mürgistusele.
Leidude tõlgendamine
Juuste väljalangemine, mis algab oimupiirkonnas ja/või pealaest (tipust) ja levib hajusaks hõrenemiseks või peaaegu täielikuks juuste väljalangemiseks, on tüüpiline meeste juuste väljalangemisele. Juuste hõrenemine otsmiku-, pealae- ja pealaeosas on tüüpiline naiste juuste väljalangemisele (vt joonis Meeste ja naiste juuste väljalangemine (androgeeniline alopeetsia)). Androgeenilise alopeetsia korral on keskosa laius peanaha tipus laiem kui kukla piirkonnas.
Meeste ja naiste juuste väljalangemine (androgeeniline alopeetsia)
2 kuni 4 nädalat pärast keemia- või kiiritusravi (anagen effluvium (väljalangemine)) ilmnenud juuste väljalangemine on tavaliselt seotud nende põhjustega. Juuste väljalangemine, mis tekib 3-4 kuud pärast suurt stressi (rasedus, raske palavik, operatsioon, ravimi muutmine või raske psühholoogiline stress), viitab telogen effluvium’i diagnoosile.
Muud leiud aitavad oletada alternatiivseid diagnoose.
Peale juuste väljalangemise puuduvad sageli peanaha sümptomid (nt sügelus, põletus, kihelus) ja kui need esinevad, ei ole need ühegi põhjuse suhtes spetsiifilised.
Juuste väljalangemise tunnused muudes kui eespool kirjeldatud mustrites ei ole diagnostilised ja võivad nõuda lõpliku diagnoosi saamiseks juuste mikroskoopilist uuringut või peanaha biopsia võtmist.
Testimine
Põhjuslike häirete (nt endokrinoloogilised, autoimmuunsed, toksilised) hindamisel tuleb lähtuda kliinilisest kahtlusest.
Meeste või naiste juuste väljalangemine ei nõua tavaliselt mingeid teste. Kui see esineb noortel meestel, kellel puudub perekondlik anamnees, peaks arst küsitlema patsienti anaboolsete steroidide ja muude ravimite kasutamise kohta. Lisaks küsimustele retseptiravimite ja ebaseaduslike uimastite kasutamise kohta tuleb märkimisväärse juuste väljalangemise ja virilisatsiooni tunnustega naistel mõõta sobivate hormoonide (nt testosterooni ja dehüdroepiandrosteroonsulfaadi [DHEAS]) taset (vt Hirsutism).
Tõmbetest (pull test) aitab hinnata hajusat peanaha juuste väljalangemist. Õrnalt tõmmatakse kimpu karvu (umbes 40) vähemalt kolmel erineval peanaha piirkonnal, seejärel loetakse välja tõmmatud karvade arv ja uuritakse neid mikroskoopiliselt. Tavaliselt peaks iga tõmbega tulema välja < 3 telogeenfaasis olevat juukseid. Kui iga tõmbega tuleb välja > 4-6 juuksekarva, on tõmbetest positiivne ja viitab telogeeni effluviumile.
Kitkumise test (pluck test) puhul tõmmatakse järk-järgult umbes 50 üksikut juuksekarva juurest järsku välja (“juurtest”). Väljatõmmatud juuste juured uuritakse mikroskoopiliselt, et määrata kindlaks kasvufaas ja seega aidata diagnoosida telogeeni või anageni defekti või varjatud süsteemset haigust. Anageensetel karvadel on juure külge kinnitatud tupp; telogeensetel karvadel on juure juures tillukesed sibulad ilma tupeta. Tavaliselt on 85-90% karvadest anageeni faasis, umbes 10-15% telogeeni faasis ja < 1% katageeni faasis. Mikroskoopilisel uurimisel on telogeenfaasis olevate karvade osakaal suurenenud (tavaliselt > 20%), samas kui anagenefaasis on telogeenfaasis olevate karvade arv vähenenud ja katkiste karvade arv suurenenud. Esmased juuksekarva väärarengud on tavaliselt ilmsed juuksekarva mikroskoopilisel uurimisel.
Peanaha biopsia on näidustatud, kui alopeetsia püsib ja diagnoos on kaheldav. Biopsia võib eristada armistuvaid ja mittearmistuvaid vorme. Proovid tuleb võtta aktiivse põletiku piirkondadest, ideaalis kiilaspäise laigu piirilt. Kasulikuks võivad osutuda seen- ja bakterikultuurid.
Patsient võib teha igapäevast juuste loendust, et kvantifitseerida juuste väljalangemist, kui tõmbetest on negatiivne. Esimese hommikuse kammimise või pesemise ajal kaotatud juuksed kogutakse 14 päeva jooksul iga päev läbipaistvatesse kilekottidesse. Seejärel registreeritakse igas kotis olevate juuste arv. Peanaha karvade arv > 100/päevas on ebanormaalne, välja arvatud pärast šampooniga pesemist, mil kuni 250 juuksekarva võib olla normaalne. Patsient võib juukseid tuua mikroskoopiliseks uurimiseks.
Alopeetsia ravi
- Ravimid (sh hormonaalsed modulaatorid)
- Laservalgustusravi
- Kirurgia
Androgeeniline alopeetsia
Minoksidiil toimib mehhanismide abil, mis ei ole täielikult arusaadavad, et lühendada telogeenfaasi, pikendada anageenfaasi ja soodustada juuksefolliikulite läbimõõdu ja pikkuse kasvu. Toopiline minoksidiil (2% naistele, 2% või 5% meestele) 1 ml 2 korda päevas peanahale manustatuna on kõige tõhusam vertex alopeetsia korral meeste või naiste juuste väljalangemise korral. Tavaliselt tekib siiski ainult 30-40% patsientidest märkimisväärne karvakasv ning minoksidiil ei ole üldiselt tõhus ega näidustatud muude juuste väljalangemise põhjuste puhul, välja arvatud alopeetsia areata korral. Juuste taastumine võib võtta 8 kuni 12 kuud. Ravi jätkatakse määramata ajaks, sest kui ravi lõpetatakse, jätkub juuste väljalangemine. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on kerge peanaha ärritus, allergiline kontaktdermatiit ja näokarvade suurenemine. Madala annusega suukaudset minoksidiili annustes 0,25-5 mg üks kord ööpäevas kasutatakse mõnikord väljaspool ravimi märgistust, kuid mure kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete pärast piirab selle kasutamist.
Finasteriid inhibeerib 5-alfa-reduktaasi ensüümi, blokeerides testosterooni muundumist dihüdrotestosterooniks ja on kasulik meeste juuste väljalangemise korral. Finasteriid 1 mg suukaudselt üks kord ööpäevas võib peatada juuste väljalangemise ja stimuleerida juuste kasvu. Tõhusus ilmneb tavaliselt 6-8 kuu jooksul pärast ravi. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad libiido vähenemine; erektsiooni- ja ejakulatsioonihäired, mis võivad püsida ka pärast ravi lõpetamist (vt Meeste seksuaalfunktsiooni häired); ülitundlikkusreaktsioonid; günekomastia ja müopaatia. Vanematel meestel võib väheneda eesnäärme-spetsiifilise antigeeni (PSA) tase, mida tuleb arvesse võtta, kui seda testi kasutatakse vähi sõeluuringuks. Üldine tava on jätkata ravi nii kaua, kui positiivsed tulemused püsivad. Kui ravi lõpetatakse, taastub juuste väljalangemine varasemale tasemele. Finasteriidi kasutatakse mõnikord väljaspool ravimi märgistust mitte last planeerivatel ega imetavatel naistel; see on vastunäidustatud rasedatele naistele, kuna sellel on loomadel teratogeenne toime.
Dutasteriid, ravim, mida kasutatakse healoomulise eesnäärme hüperplaasia raviks, on tugevam 5-alfa-reduktaasi inhibiitor kui finasteriid ja seda kasutatakse mõnikord androgeense alopeetsia raviks.
Hormonaalsed modulaatorid, nagu suukaudsed kontratseptiivid või spironolaktoon, võivad olla kasulikud naiste juuste väljalangemise korral.
Madalatasemeline laservalgusravi on androgeense alopeetsia alternatiivne või täiendav ravi, mis on näidanud, et see soodustab juuste kasvu. Saadaval on arsti poolt väljastatavad ja käsimüügiseadmed.
Arvatakse, et peanahka süstitud autoloogne trombotsüütidega rikastatud plasma sisaldab kasvufaktoreid, mis soodustavad juuksefolliikulite kasvu ja säilitamist.
Kirurgilised võimalused hõlmavad folliikulite siirdamist, peanaha lappide paigaldamist ja alopeetsia vähendamist. Vähesed protseduurid on läbinud teadusliku kontrolli, kuid patsiendid, kes on oma juuste väljalangemise suhtes eneseteadlikud, võivad neid kaaluda.
Muudest põhjustest tingitud juuste väljalangemine
Põhihaiguste ravi.
Alopeetsia areata ravi hõlmab paikset, intralesionaalset või rasketel juhtudel süsteemset kortikosteroidi, paikset minoksidiili, paikset antraliini, paikset immunoteraapiat (difenüültsüklopropenoon või squariinhappe dibutüülester) või metotreksaati.
Traktsioonialopeetsia ravi seisneb peanaha füüsilise traktsiooni või stressi kõrvaldamises.
Tinea capitis’e ravi on suukaudsed seenevastased ravimid.
Trihhotillomaania on raskesti ravitav, kuid sellest võib olla kasu käitumise muutmisel, klomipramiinil või selektiivsel serotoniini tagasihaarde inhibiitoril (SSRI, fluoksetiin, fluvoksamiin, paroksetiin, sertraliin, tsitalopraam).
Armistuvat alopeetsiat, nagu tsentraalne tsentraalne tsikatriline alopeetsia või peanaha lahknev tselluliit, on kõige parem ravida suukaudse tetratsükliini ja tugeva paikselt manustatava kortikosteroidiga. Raske või krooniline akne keloidalis nuchae võib olla sarnaselt või intralesioonilise triamtsinolooniga ravitav; kergemate vormide korral võib piisata paiksetest retinoididest, paiksetest antibiootikumidest ja/või paiksest bensoüülperoksiidist.
Lichen planopilaris, selle variant, frontaalne fibroosne alopeetsia, ja kroonilisi nahalupuse kahjustusi võib ravida selliste ravimitega nagu suukaudsed malaariavastased ravimid, paiksed või intralesionaalsed kortikosteroidid, paiksed või suukaudsed retinoidid, paikselt manustatav takroliimus või suukaudsed immunosupressandid.
Keemiaravist tingitud juuste väljalangemine (anagen effluvium) on ajutine ja seda on kõige parem ravida paruka abil; kui juuksed taastuvad, võivad need olla algsetest juustest erineva värvi ja tekstuuriga. Telogen effluviumist tingitud juuste väljalangemine on tavaliselt samuti ajutine ja taandub pärast seda, kui tekitaja on kõrvaldatud.
Kokkuvõte
- Androgeeniline alopeetsia (meeste ja naiste juuste väljalangemine) on kõige levinum juuste väljalangemise tüüp.
- Samaaegne virilisatsioon naistel või armistuv juuste väljalangemine peaks ajendama põhjalikult hindama, kas tegemist on aluseks oleva häirega.
- Lõpliku diagnoosi saamiseks võib olla vajalik juuste mikroskoopiline uurimine või peanaha biopsia.
- Ravi hõlmab finasteriidi või dutasteriidi meeste juuste väljalangemise korral, suukaudseid rasestumisvastaseid ravimeid või spironolaktooni naiste juuste väljalangemise korral ning mõnikord peanaha süstimist trombotsüütidega rikastatud plasmaga, folliikulite siirdamist või muid kirurgilisi protseduure.
TABEL: Mõned alopeetsia põhjused
| Alopeetsia häire | Põhjused või kirjeldused |
| Mittearmiline hajus juuste väljalangemine | |
| Anagen effluvium (väljalangemine) (põhjustatud ainetest, mis kahjustavad või häirivad anageenset tsüklit). |
|
| Androgeeniline alopeetsia (meeste või naiste juuste väljalangemine) |
|
| Kongenitaalsed häired |
|
| Primaarsed karvavarre kõrvalekalded |
|
| Telogen effluvium (väljalangemine) (puhkefaasi jõudvate juuste suurenenud arv). |
|
| Alopeetsia areata |
|
| Süsteemne erütematoosne luupus |
|
| Mittearmiline fokaalne juuste väljalangemine | |
| Alopeetsia areata |
|
| Muud |
|
| Tinea capitis* |
|
| Traktsiooniline alopeetsia* |
|
| Armistuv juuste väljalangemine (fokaalne või hajus) | |
| Akne keloidalis nuchae |
|
| Tsentraalne tsentrifugaalne tsentraalalopeetsia |
|
| Krooniline nahaluupus (diskoidne luupus) |
|
| Peanaha tselluliit |
|
| Lichen planopilaris ja frontaalne fibroosne alopeetsia |
|
| sekundaarne armistuv alopeetsia |
|
| * Tinea capitis ja traktsioonialopeetsia võivad põhjustada armistumist, kui folliikul on piisavalt kahjustatud. | † Follikulaarse oklusiooni tetrad koosneb akne conglobata, hidradenitis suppurativa, peanaha lahknev tselluliit ja pilonidaalne sinus – haigused, mida ühendab apokriinseid näärmeid kandva naha follikulaarse oklusiooni esinemine. |