(regionaalne enteriit; granulomatoosne ileotiit; granulomatoosne ileokoliit)

Crohni tõbi on krooniline transmuraalne põletikuline soolehaigus, mis tavaliselt mõjutab distaalset ileumit ja käärsoolet, kuid võib esineda mis tahes seedetrakti osas. Sümptomite hulka kuuluvad kõhulahtisus ja kõhuvalu. Tekkida võivad abstsessid, sise- ja välisfistulid ning soolesulgus (soole obstrktsioon). Võivad esineda seedeväliste sümptomite, eriti artriidi sümptomid. Diagnoositakse koloskoopia ja pildiuuringute abil. Ravi toimub 5-aminosalitsüülhappe, kortikosteroidide, immunomodulaatorite, antitsütokiinide, antibiootikumide ja sageli ka kirurgiliste operatsioonidega.

(Vt ka Ülevaade põletikulisest soolehaigusest).

Crohni tõve patofüsioloogia

Crohni tõbi algab krüptide põletiku ja abstsessidega, mis arenevad pisikeste fokaalsete aftoidsete haavanditeni. Need limaskesta kahjustused võivad areneda sügavateks piki- ja põikhaavanditeks koos vahepealse limaskesta ödeemiga, tekitades soole iseloomuliku koobastunud välimuse.

Põletiku transmuraalne levik põhjustab lümfiturset ning soole seina ja mesenteriumi paksenemist. Mesenteriaalne rasv ulatub tavaliselt soole seroospinnale. Mesenteriaalsed lümfisõlmed suurenevad sageli. Ulatusliku põletiku tagajärjel võib tekkida muscularis mucosae hüpertroofia, fibroos ja striktuuride teke, mis võib põhjustada soole obstruktsiooni.

Sageli tekivad abstsessid ja fistulid tungivad sageli naaberstruktuuridesse, sealhulgas teistesse soolestiku osadesse, põie või psoas-lihasesse. Fistulid võivad ulatuda isegi kõhu eesmise osa või külje naha alla. Sõltumata kõhusisesest haiguse aktiivsusest tekivad 25-33% juhtudest perianaalsed fistulid ja abstsessid; need tüsistused on sageli Crohni tõve kõige häirivamad aspektid.

Mitte-kaseoossed granuloomid* (noncaseating granulomas) võivad esineda lümfisõlmedes, kõhukelmes, maksas ja kõikides soole seina kihtides. Kuigi olemasolu korral on granuloomid patognoomilised, ei avastata neid umbes pooltel Crohni tõvega patsientidest. Tundub, et granuloomide esinemine ei ole seotud kliinilise kuluga.

*Enamik granuloome jaguneb ühte kahest kategooriast: kaseoosne, nekrootilise keskusega, või mitte-kaseoosne, ilma nekroosita. Kaseoossete granuloomide põhjuseks on sageli infektsioonid, samas kui mittekaseoosse tüübi põhjuseks on tavaliselt põletikuline seisund.

Haigestunud soole segmendid on teravalt piiritletud naabersoolest (nn vahelejäänud piirkonnad), sellest ka nimetus regionaalne enteriit.

  • Umbes 35% Crohni tõve juhtudest on seotud ainult ileumiga (ileiit).
  • Ligikaudu 45% juhtudel on tegemist ileumi ja käärsoolega (ileokoliit), kusjuures eelistatakse käärsoole parempoolset osa.

Umbes 20% hõlmab ainult jämesoolt (granulomatoosne koliit), millest enamikus, erinevalt haavandilisest koliidist, jääb pärasool säästma.

Crohni Ileiit

Crohni Ileiit

 Umbes 80% Crohni haiguse juhtudest on põletikuga seotud ileum.

Mõnikord on kaasatud kogu peensool (jejunoileiit). Kliiniliselt on mao, kaksteistsõrmiksoole või söögitoru haaratud vaid harva, kuigi mikroskoopilised haiguse tunnused on sageli tuvastatavad mao antrum’is, eriti noorematel patsientidel. Kirurgilise sekkumise puudumisel ei ulatu haigus peaaegu kunagi peensoole piirkondadesse, mis ei ole esmasel diagnoosimisel kaasatud.

Klassifikatsioon

Crohni tõbi liigitatakse kolme peamise mudelisse:

  • peamiselt põletikuline, mis mitme aasta pärast tavaliselt areneb
  • 2 peamiselt stenootiliseks või obstruktiivseks või
  • 3 peamiselt penetreerivaks või fistuliseerivaks.

Need erinevad kliinilised mustrid dikteerivad erinevaid terapeutilisi lähenemisviise. Mõned geneetilised uuringud viitavad selle klassifikatsiooni molekulaarsele alusele.

Tüsistused

Haigestunud peensoolesegmentides on suurenenud vähirisk. Jämesoolega seotud patsientidel on pikaajaline kolorektaalvähi risk sama suur kui haavandilise koliidi puhul, kui haiguse ulatus ja kestus on sama.

Krooniline malabsorptsioon võib põhjustada toitainete, eriti D- ja B12-vitamiini puudust.

Toksiline megakoolon on Crohni jämesoole haiguse harvaesinev tüsistus. See on kliiniline iileuse sündroom, millega kaasnevad röntgenoloogilised tõendid jämesoole laienemise kohta; paljudel juhtudel tuleb agressiivselt ravida kirurgilise sekkumisega.

Crohni haiguse sümptomid ja tunnused

Crohni tõve kõige sagedasemad esmased ilmingud on järgmised.

  • Krooniline kõhulahtisus koos kõhuvalu, palaviku, anoreksia ja kehakaalu langusega.
  • Kõht on tundlik ja võib olla palpeerides tuntav mass või täiskõht.

Suurem pärasoole verejooks on ebatavaline, välja arvatud isoleeritud jämesoolehaiguse korral, mis võib avalduda sarnaselt haavandilise koliidiga. Mõnel patsiendil esineb äge kõht, mis simuleerib ägedat pimesoolepõletikku või soolestiku obstruktsiooni. Umbes 33% patsientidest on perianaalhaigus (eriti praod ja fistulid), mis on mõnikord kõige silmatorkavam või isegi esialgne kaebus.

Lastel domineerivad seedetrakti sümptomite asemel sageli seedetrakti sümptomid; artriit, teadmata päritoluga palavik, aneemia või kasvupeetus võivad olla esinenud sümptomiteks, samas kui kõhuvalu või kõhulahtisus võivad puududa.

Korduva haiguse (recurrent disease) korral on sümptomid erinevad. Kõige sagedamini esineb valu, mis esineb nii lihtsa retsidiivi kui ka abstsessi tekkimise korral. Tõsise ägenemise või abstsessiga patsientidel on tõenäoliselt märgatav hellus, valu, tagasilöögi tundlikkus ja üldine toksiline välimus. Stenootilised segmendid võivad põhjustada soolesulgust, millega kaasneb koolikuline valu, paispuudulikkus, obstruktsioon ja oksendamine. Varasemast operatsioonist tekkinud kleepumised (liited) võivad samuti põhjustada soolesulgust, mis algab kiiresti, ilma Crohni tõve ägenemise tõttu tekkinud obstruktsioonile iseloomuliku palaviku, valu ja halb enesetunne esinemiseta. Enterovesikaalne fistul võib põhjustada õhumulle uriinis (pneumaturia). Võib tekkida drenaažiga nahafistulid. Vaba perforatsioon kõhukelmeõõnde on ebatavaline.

Krooniline haigus põhjustab mitmesuguseid süsteemseid sümptomeid, sealhulgas palavikku, kehakaalu langust, alatoitumust ja muid IBD (inflamattory bowel disease) ekstraintestinaalseid ilminguid.

Crohni tõve diagnoosimine

  • Peensoole baariumröntgenülesvõte
  • Kõhu kompuutertomograafia (konventsionaalne või kompuutertomograafiline enterograafia)
  • Mõnikord baariumklistiir, magnetresonants-(MR)-enterograafia, ülemine endoskoopia, koloskoopia ja/või videokapsli-endoskoopia.

Crohni tõbe tuleb kahtlustada põletikuliste või obstruktiivsete sümptomitega patsiendil või patsiendil, kellel puuduvad silmatorkavad seedetrakti sümptomid, kuid kellel on perianaalsed fistulid või abstsessid või kellel on muul viisil seletamatu artriit, erüthema nodosum, palavik, aneemia või (lapsel) kasvupeetus. Ka Crohni tõve esinemine perekonnas suurendab kahtlust.

Sarnaseid sümptomeid ja tunnuseid (nt kõhuvalu, kõhulahtisus) võivad põhjustada teised seedetrakti haigused, eriti haavandiline koliit. Erinevus haavandilisest koliidist võib olla probleemiks 20% juhtudest, kus Crohni tõbi piirdub käärsoolega. Kuna ravi on siiski sarnane, on see eristamine kriitiline ainult siis, kui kaalutakse operatsiooni või eksperimentaalset ravi.

Patsientidel, kellel on äge kõht (kas algselt või retsidiivi ajal), tuleb teha lamavas  ja püstises asendis kõhu röntgenülesvõte ning kõhu kompuutertomograafia. Need uuringud võivad näidata obstruktsiooni, abstsessid või fistuleid ja muud ägeda kõhu võimalikud põhjused (nt pimesoolepõletik). Ultraheliuuring võib paremini piiritleda günekoloogilist patoloogiat alakõhu ja vaagnavaluga naistel.

Kui esialgne seisund on vähem äge, eelistatakse tavalise kompuutertomograafia asemel seedetrakti ülaosa seeriat koos peensoole jälgimise ja terminalse ileumi lokaalsed filmid (spot films). Siiski on mõnes keskuses hakatud valima uuemaid CT- või MR-enterograafiatehnikaid, mis kombineerivad suure eraldusvõimega CT- või MR-kujutlust koos suure hulga manustatava kontrastainega. Need pildiuuringud on praktiliselt diagnostilised, kui need näitavad iseloomulikke striktuure või fistuleid koos sellega kaasneva soolestiku silmuste eraldumisega.

Kui leiud on küsitavad, võib CT-enterolüüs või videokapsli enteroskoopia näidata pindmisi aftoosseid ja lineaarseid haavandeid. Kui sümptomid näivad olevat valdavalt käärsoole sümptomid (nt kõhulahtisus), võib kasutada baariumi röntgenülesvõtet, mis võib näidata baariumi tagasivoolu terminaalsesse ileumisse koos ebakorrapärasuse, sõlmede, jäikuse, seina paksenemise ja kitsenenud luumeniga. Sarnaste röntgenuuringute tulemustega patsientide diferentsiaaldiagnoosideks on caecumi ivähk, ileumi kartsinoid, lümfoom, süsteemne vaskuliit, kiiritusenteriit, ileotsekaalne tuberkuloos ja ameboom (amööbist Entamoeba histolytica tingitud soole krooniline põletik).

Jämesoole haavand Crohni tõve korral

Jämesoole haavand Crohni tõve korral

Sellel fotol on kujutatud Crohni tõvele iseloomulikku aftoosset haavandit videokapselendoskoopiaga. Haavand (nool) on väike, keskne, valge süvend, millel on kergelt kõrgenenud ja erüteemne piir.

Ebatüüpilistel juhtudel (nt valdavalt kõhulahtisus, minimaalse valuga) on hindamine sarnane haavandilise koliidi kahtlusega, mille puhul tehakse koloskoopia (sh biopsia, proovide võtmine soolestiku patogeenide suhtes ja võimaluse korral terminaalse ileumi visualiseerimine). Ülemise seedetrakti endoskoopia võib tuvastada peene gastroduodenaalse kaasatuse isegi seedetrakti ülemiste sümptomite puudumisel.

Laboratoorsed uuringud

Aneemia, hüpoalbuminemia ja elektrolüütide kõrvalekallete avastamiseks tuleb teha laboratoorsed uuringud. Tuleb teha maksaanalüüsid; suurenenud aluselise fosfataasi ja gamma-glutamüültranspeptidaasi tase suuremate jämesoolega seotud patsientidel viitab võimalikule primaarsele skleroseerivale kolangiidile. Leukotsütoos või akuutse faasi reaktantide (nt erütrotsüütide settereaktsiooni kiirus, C-reaktiivne valk) suurenenud tase on mittespetsiifilised, kuid neid võib kasutada seeriaviisiliselt haiguse aktiivsuse jälgimiseks.

Toitumisalaste puuduste avastamiseks tuleks iga 1-2 aasta järel kontrollida D-vitamiini ja B12-vitamiini taset. Puudulikkuse kahtluse korral võib kontrollida täiendavaid laboratoorsed mõõtmisi, näiteks vees lahustuvate vitamiinide (foolhape ja niatsiin), rasvlahustuvate vitamiinide (A, D, E ja K) ja mineraalainete (tsink, seleen ja vask) sisaldust.

Kõigi põletikulise soolehaigusega (IBD) patsientide, olgu nad siis mehed või naised, noored või eakad, luu mineraalset tihedust tuleb kontrollida, tavaliselt kahekordse röntgenabsorptsioonimeetria (DXA) abil.

Perineutrofiilseid antineutrofiilseid tsütoplasmavastaseid antikehi esineb 60-70%-l haavandilise koliidi patsientidest ja ainult 5-20%-l Crohni tõvega patsientidest. Anti-Saccharomyces cerevisiae antikehad on suhteliselt spetsiifilised Crohni tõve suhtes. Need testid ei erista siiski usaldusväärselt neid 2 haigust ja neid ei soovitata rutiinseks diagnoosimiseks. Nüüdseks on saadaval täiendavad antikehad, nagu anti-OmpC ja anti-CBir1, kuid nende täiendavate testide kliiniline väärtus on ebakindel; mõned uuringud näitavad, et nende antikehade kõrge tiiter on prognostiliselt ebasoodne.

Crohni tõve prognoos

Kindlaksmääratud Crohni tõbi paraneb harva, kuid seda iseloomustavad aeg-ajalt esinevad ägenemised ja remissioonid. Mõnedel patsientidel on raske haigus, millega kaasnevad sagedased, invaliidistavad valuperioodid. Kuid mõistliku meditsiinilise ravi ja vajaduse korral kirurgilise ravi korral toimib enamik patsiente hästi ja kohaneb edukalt. Haigusega seotud suremus on väga madal. Peamine Crohni tõvega seotud suremuse põhjus on seedetrakti vähk, sealhulgas käär- ja peensoolevähk. Tromboemboolilised tüsistused (eriti aktiivse Crohni koliidi ajal) võivad samuti põhjustada surma. Umbes 10% inimestest on Crohni tõve ja selle põhjustatud tüsistuste tõttu invaliidistunud.

Crohni haiguse ravi

  • Loperamiid või krambivastased ravimid sümptomite leevendamiseks
  • 5-Aminosalitsüülhape (5-ASA) või antibiootikumid.
  • Muud ravimid sõltuvalt sümptomitest ja raskusastmest (nt immunomoduleerivad ravimid ja bioloogilised ained).
  • Mõnikord operatsioon

Konkreetsete ravimite ja annuste üksikasju käsitletakse peatükis Põletikulise soolehaiguse ravimid.

Üldine ravi

Krampe ja kõhulahtisust võib leevendada loperamiidi 2 kuni 4 mg või krambivastaste ravimite suukaudse manustamisega kuni 4 korda päevas (ideaalis enne sööki). Selline sümptomaatiline ravi on ohutu, välja arvatud raske, ägeda Crohni koliidi korral, mis võib progresseeruda toksiliseks koliitiks nagu haavandilise koliidi korral. Hüdrofiilsed limaskestad (nt metüültselluloos- või psülliumpreparaadid) aitavad mõnikord vältida anaalärritust, suurendades väljaheite kõvadust. Toidulisandit tuleb vältida striktuurse haiguse või aktiivse jämesoolepõletiku korral.

Rutiinseid tervise säilitamise meetmeid (nt immuniseerimised, vähi sõeluuringud) tuleks rõhutada.

 

Kerge kuni mõõdukas haigus

Sellesse kategooriasse kuuluvad ambulatoorsed patsiendid, kes taluvad suukaudset manustamist ja kellel puuduvad mürgistuse, helluse, massi või obstruktsiooni tunnused. 5-ASA (mesalamiin) kasutatakse tavaliselt esmavaliku ravina. Pentasa® on eelistatud peensoole haiguse korral ja Asacol® HD on eelistatud distaalse ileumi ja koloniidi haiguse korral. Siiski on 5-ASA ravimi kasu peenoole Crohni tõve puhul tagasihoidlik ja paljud eksperdid soovitavad seda mitte kasutada peenoole Crohni tõve korral.

Mõned arstid peavad antibiootikume esmatasandi ravimiks või neid võib kasutada ainult patsientidel, kes ei reageeri 4-nädalasele 5-ASA-le; nende kasutamine on rangelt empiiriline. Mis tahes nende ravimite puhul võib olla vajalik 8-16-nädalane ravi.

Ravile reageerijad peaksid saama säilitusravi.

Mõõdukas kuni raske haigus

Patsientidel, kellel puuduvad fistulid või abstsessid, kuid kellel on märkimisväärne valu, hellus, palavik või oksendamine või kes ei ole reageerinud kergema haiguse ravile, leevendavad sümptomid sageli kiiresti, kui neile manustatakse kortikosteroide kas suukaudselt või parenteraalselt. Suukaudne prednisoon või prednisoloon võib toimida kiiremini ja usaldusväärsemalt kui suukaudne budesoniid, kuid budesoniidil on mõnevõrra vähem kõrvaltoimeid ja seda peetakse paljudes keskustes, eriti Euroopas, kortikosteroidi valikuks.

Patsiente, kes ei reageeri kiiresti kortikosteroididele või kelle annuseid ei ole võimalik mõne nädala jooksul vähendada, ei tohi neid ravimeid jätkata ja nad vajavad teistsugust ravi.

Antimetaboliidi (asatiopriin, 6-merkaptopuriin või metotreksaat), kasvajanekroosifaktori (TNF) vastast ainet (infliksimab, adalimumab või tsertolizumab pegool) või nende kombinatsiooni võib kasutada teise rea ravina pärast kortikosteroide ja isegi esimese rea ravina, eelistades kortikosteroide. Nende ravimitega, mille puhul juhindutakse ravimi ja antikehade taseme mõõtmisest, saavutatakse enamikul juhtudel kliiniline edu. Kui need raviviisid ebaõnnestuvad patsientidel, kelle puhul operatsioon ei ole teostatav või asjakohane, võib kasutada uuemaid bioloogilisi ravimeid, sealhulgas anti-integriine (nt vedolizumab) või anti-IL-12/23 antikeha (nt ustekinumab). Lisaks sellele on kiiresti tekkimas ka teisi bioloogilisi aineid.

Obstruktsiooni ravitakse esialgu nasogastraalse imemisega ja intravenoosse vedeliku manustamisega. Komplitseerimata Crohni tõvest tingitud obstruktsioon peaks lahenema mõne päeva jooksul ja ei vaja seetõttu spetsiifilist põletikuvastast ravi ega parenteraalset toitmist; kiire vastuse puudumine viitab siiski tüsistusele või muule etioloogiale ja nõuab viivitamatut operatsiooni.

Fulminantne haigus või abstsess

Patsiendid, kellel on toksiline välimus, kõrge palavik, püsiv oksendamine, tagasilöögid või tundlik või tuntav mass, tuleb hospitaliseerida intravenoossete vedelike ja antibiootikumide manustamiseks. Abtsessid tuleb drenaažida kas perkutaanselt või kirurgiliselt. Kortikosteroide või bioloogilisi aineid tuleb manustada ainult siis, kui infektsioon on välistatud või kontrollitud. Kui kortikosteroididele ja antibiootikumidele ei reageerita 5-7 päeva jooksul, on tavaliselt näidustatud operatsioon.

Fistulid

Perianaalfistuleid ravitakse esialgu metronidasooli ja tsiprofloksatsiiniga. Patsiendid, kes ei reageeri 3 kuni 4 nädala jooksul, võivad saada immunomodulaatorit (nt asatiopriin, 6-merkaptopuriin) koos infliksimabi või adalimumabi induktsioonirežiimiga või ilma selleta kiirema ravivastuse saavutamiseks. TNF-vastast ravi (infliksimab või adalimumab) võib kasutada ka üksi. Tsüklosporiin või takroliimus on alternatiiv, kuid fistulid retsidiivistuvad sageli pärast ravi.

Endoskoopiline ultraheli abil juhitav fibriiniliimi paigaldamine või seton-drenaaži (fistulasse ajutiselt jäetud õmblusmaterjali tükk, mis võimaldab fistulal äravoolu) kasutamine võib aidata mõningaid patsiente, kellel on keerulisemad või raskesti ravitavad perianaalsed fistulid. Rasked refraktaarsed perianaalsed fistulid võivad vajada ajutist kolostoomiat, kuid peaaegu alati taastuvad need pärast taasühendamist; seega on diversiooni sobivam pidada pigem ettevalmistuseks lõplikuks operatsiooniks või parimal juhul pigem infliksimabi või adalimumabi lisaraviks kui esmaseks ravimeetodiks.

Säilitusravi

Patsientidel, kes vajavad Crohni tõve remissiooni saavutamiseks ainult 5-ASA-d või antibiootikumi, võib seda ravimit säilitada. Patsiendid, kes vajavad akuutset ravi kortikosteroidide või TNF-vastaste ainetega, vajavad tavaliselt säilitusraviks asatiopriini, 6-merkaptopuriini, metotreksaati, TNF-vastast ravi või kombinatsioonravi. Paljud, kui mitte enamik patsiente, kes on remissiooni saavutanud TNF-vastase ravimiga, vajavad ühe või kahe aasta jooksul annuse suurendamist või raviintervallide lühendamist. Süsteemselt aktiivsed kortikosteroidid ei ole pikaajalise säilitusravi puhul ohutud ega tõhusad, kuigi budesoniid on näidanud, et see aeglustab retsidiivi vähemate kõrvaltoimetega. Patsiendid, kes reageerivad ägeda haiguse korral TNF-vastasele ravile, kuid kes ei ole hästi säilinud antimetaboliitidega, võivad jääda remissiooni korduvate TNF-vastaste ainete annustega.

Jälgimine remissiooni ajal võib toimuda sümptomite jälgimise ja vereanalüüside tegemisega ning ei nõua rutiinset röntgen- või koloskoopiat (välja arvatud regulaarne jälgimine düsplaasia suhtes pärast 7-8 aastat kestnud haigust).

Operatsioon

Kuigi umbes 70% patsientidest vajab lõpuks operatsiooni, tehakse Crohni tõve operatsioon sageli vastumeelselt. See on kõige sobivam korduva soolestiku obstruktsiooni või raskesti lahendatavate fistulite või abstsesside puhul. Kaasatud soole resektsioon võib leevendada sümptomeid, kuid ei ravi haigust, mis tõenäoliselt taastub isegi pärast kõigi kliiniliselt ilmsete kahjustuste resektsiooni.

Retsidiivide määr, mis on määratletud endoskoopiliste kahjustuste järgi anastoomiakohas, on järgmine

–  > 70% 1 aasta pärast

– > 85% 3 aasta pärast

Kliiniliste sümptomite järgi määratletud retsidiivide määr on ligikaudu

  • 25-30% 3 aasta pärast
  • 40-50% 5 aasta pärast

Lõpuks on peaaegu 50% juhtudest vajalik edasine operatsioon. Siiski näib, et retsidiivide arvu vähendab varajane operatsioonijärgne profülaktika 6-merkaptopuriini või asatiopriini, metronidasooli või infliksimabiga. Lisaks sellele on peaaegu kõigil patsientidel paranenud elukvaliteet, kui operatsioon tehakse sobivatel näidustustel.

Kuna suitsetamine suurendab retsidiivide riski, eriti naistel, tuleks soodustada suitsetamisest loobumist.

Kokkuvõte

  • Crohni tõbi kahjustab tavaliselt jämesoolt ja/või käärsoole, kuid säästab pärasoole (mis on haavandilise koliidi korral alati kahjustatud).
  • Haigestunud soole vahelised piirkonnad on teravalt piiritletud kõrvalasuvast normaalsest soolest (nn vahelejäänud piirkonnad).
  • Sümptomite hulka kuuluvad peamiselt episoodiline kõhulahtisus ja kõhuvalu; seedetrakti verejooksud on harvad.
  • Komplikatsioonide hulka kuuluvad kõhu abstsessid ja enterokutaansed fistulid.
  • Kerge kuni mõõduka haiguse puhul kasutatakse 5-aminosalitsüülhapet ja/või antibiootikume (nt metronidasool, tsiprofloksatsiin, rifaksimiin).
  • Rasket haigust ravivad kortikosteroidid ja mõnikord immunomodulaatorid (nt asatiopriin) või bioloogilised ravimid (nt infliksimab, vedolizumab, ustekinumab).
  • Umbes 70% patsientidest vajab lõpuks operatsiooni, tavaliselt korduva soolesulguse, raskesti kõrvaldatavate fistulite või abstsesside tõttu.