Dehüdratsioon on keha vee ja erineval määral ka elektrolüütide märkimisväärne vähenemine. Sümptomite ja tunnuste hulka kuuluvad janu, letargia, limaskesta kuivus, vähenenud uriinieritus ning dehüdratsiooni astme arenedes tahhükardia, hüpotensioon ja šokk. Diagnoos põhineb anamneesis ja füüsilisel läbivaatusel. Raviks on vedeliku ja elektrolüütide suukaudne või intravenoosne asendamine.

Dehüdratsioon on imikute ja väikelaste haigestumuse ja suremuse peamine põhjus kogu maailmas. Dehüdratsioon on mõne muu häire, enamasti kõhulahtisuse sümptom või märk. Imikud on eriti vastuvõtlikud dehüdratsiooni haiguslikele tagajärgedele, sest neil on suurem algne vedelikuvajadus (kõrgema ainevahetuse tõttu), suuremad aurustumiskaod (suurema pindala ja mahu suhte tõttu) ning nad ei oska janust teatada ega vedelikku otsida.

Laste dehüdratsiooni etioloogia

Dehüdratsiooni põhjuseks on

  • Suurenenud vedelikukaotus
  • Vähenenud vedeliku tarbimine
  • Mõlemad

Kõige tavalisem suurenenud vedelikukao allikas on seedetrakt – oksendamine, kõhulahtisus või mõlemad (nt gastroenteriit). Teised allikad on neerude (nt diabeetiline ketoatsidoos), naha (nt liigne higistamine, põletused) ja kolmanda ruumi kaotus (nt soolestiku luumenisse soolestiku obstruktsiooni või iileuse korral).

Vähenenud vedeliku tarbimine on tavaline kergemate haiguste, näiteks farüngiidi või mis tahes tõsiste haiguste ajal. Vähenenud vedeliku tarbimine on eriti problemaatiline, kui laps oksendab või kui palavik, tahhüpnoe või mõlemad suurendavad tundmatuid kadusid. See võib olla ka märk hooletusest.

Laste dehüdratsiooni patofüsioloogia

Igasugused kaotatud vedelikud sisaldavad elektrolüüte erinevas kontsentratsioonis, seega kaasneb vedelikukaotusega alati ka mõningane elektrolüütide kadu. Elektrolüütide kaotuse täpne kogus ja tüüp varieerub sõltuvalt põhjusest. Näiteks kõhulahtisuse korral võib kaduda märkimisväärne kogus bikarbonaati, mis põhjustab metaboolset atsidoosi; oksendamise korral aga kaovad vesinikioonid, mis põhjustab metaboolset alkaloosi. Siiski sisaldab kaotatud vedelik alati madalamat naatriumi kontsentratsiooni kui plasma. Seega tõuseb seerumi naatriumisisaldus ilma igasuguse vedeliku asendamise puudumisel (hüpernatreemia).

Hüpernatreemia põhjustab vee liikumist intratsellulaarsest ja interstitsiaalsest ruumist intravaskulaarsesse ruumi, mis aitab vähemalt ajutiselt säilitada veresoonte mahtu. Hüpotoonilise vedeliku asendamisel (nt tavalise veega) võib seerumi naatrium normaliseeruda, kuid võib ka langeda alla normi (hüponatreemia). Hüponaatreemia tagajärjel nihkub osa vedelikku intravaskulaarsest ruumist interstitsionaarsesse ruumi veresoonte mahu arvelt.

Dehüdratsiooni sümptomid ja tunnused lastel

Dehüdratsiooni sümptomid ja tunnused varieeruvad vastavalt defitsiidi astmele ( vt tabel: Dehüdratsiooni kliinilised korrelatsioonid) ja seerumi naatriumi tasemele. Kuna vedelik nihkub interstitsiumist vaskulaarsesse ruumi, näivad hüpernatreemiaga lapsed antud veekaotuse taseme puhul haigemad (nt väga kuivad limaskestad, naha tainjas välimus) kui hüponatreemiaga lapsed. Siiski on hüpernatreemiaga lastel parem hemodünaamika (nt vähem tahhükardiat ja parem uriinieritus) kui hüponatreemiaga lastel, kellel vedelik on vaskulaarsest ruumist välja nihkunud. Hüponaatreemiaga dehüdreeritud lapsed võivad tunduda ainult kergelt dehüdreeritud, kuid tegelikult on nad hüpotensioonile ja kardiovaskulaarsele kollapsile lähemal kui samamoodi dehüdreeritud lapsed, kellel on kõrgenenud või normaalne naatriumisisaldus.

Dehüdratsiooni diagnoosimine lastel

  • Kliiniline hindamine

Üldiselt määratletakse dehüdratsiooni järgmiselt:

  • Kerge: Puuduvad hemodünaamilised muutused (umbes 5% kehakaalust imikutel ja 3% noorukitel).
  • Mõõdukas: Tahhükardia (umbes 10% kehakaalust imikutel ja 5-6% noorukitel).
  • Raske: hüpotensioon koos perfusioonihäirega (umbes 15% kehakaalust imikutel ja 7-9% noorukitel).

Dehüdratsiooni hindamiseks on sümptomite ja tunnuste kombinatsiooni kasutamine siiski täpsem meetod kui ainult ühe tunnuse kasutamine.

Teine võimalus hinnata ägeda dehüdratsiooniga laste dehüdratsiooni astet on kehakaalu muutus; igasugune lühiajaline kehakaalu langus > 1% päevas on eeldatavasti vedeliku defitsiit. See meetod sõltub siiski sellest, kas on teada täpne, hiljutine haiguse-eelne kaal. Vanemate hinnangud on tavaliselt ebapiisavad; 1 kg viga 10 kg kaaluva lapse puhul põhjustab 10% vea arvutatavas dehüdratsiooni protsendis – see on erinevus kerge ja raske dehüdratsiooni vahel.

Laboratoorsed uuringud on tavaliselt ette nähtud mõõdukalt või raskelt haigetele lastele, kellel esineb sagedamini elektrolüütide häireid (nt hüpernatreemia, hüpokaleemia, metaboolne atsidoos või metaboolne alkaloos), ning lastele, kes vajavad intravenoosset vedelikravi. Muud laboratoorsed kõrvalekalded dehüdratsiooni korral on hemokontsentratsioonist tulenev suhteline polüseemia, kõrgenenud vere uurealämmastik (BUN) ja suurenenud uriini spetsiifiline tihedus.

Dehüdratsiooni ravi lastel

  • Vedeliku asendamine (võimaluse korral suukaudselt)

Dehüdratsiooni ravile on kõige parem läheneda, võttes eraldi arvesse järgmist:

  • Eluks vajaliku vedeliku vajadused
  • Praegune defitsiit
  • käimasolev kadu
  • säilitamisvajadused

Mahud (nt vedeliku kogus), koostis ja asendamise kiirus on igaühe puhul erinevad. Raviparameetrite määramiseks kasutatavad valemid ja hinnangud annavad lähtepunkti, kuid ravi nõuab eluliste näitajate, kliinilise välimuse, uriini väljutamise, kaalu ja mõnikord ka seerumi elektrolüütide taseme pidevat jälgimist.

Ameerika Pediaatriaakadeemia ja Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) soovitavad mõlemad kerge ja mõõduka dehüdratsiooni korral suukaudset asendusravi. Raske dehüdratsiooni korral (nt kui on tõendeid vereringehäirete kohta) tuleb lastele manustada vedelikke intravenoosselt. Lapsed, kes ei suuda või ei taha juua või kellel on korduv oksendamine, võivad saada vedeliku asendamist suu kaudu sageli korduvate väikeste koguste kaudu, infusiooni kaudu või nasogastraalse sondi kaudu.

Elustamine

Patsiendid, kellel on hüpoperfusiooni tunnused, peaksid saama vedeliku elustamist isotoonilise vedeliku (nt 0,9% soolalahuse või Ringer’i laktaadi) boolustega. Eesmärk on taastada piisav tsirkuleeriv maht, et taastada vererõhk ja perfusioon. Elustamisfaas peaks vähendama mõõdukat või rasket dehüdratsiooni kuni umbes 8% kehakaalu puudujäägini. Kui dehüdratsioon on mõõdukas, manustatakse 20 ml/kg (2% kehakaalust) intravenoosselt 20-30 minuti jooksul, vähendades 10% puudujääki 8%-ni. Kui dehüdratsioon on raske, võib olla vaja 3 boolussüsti 20 ml/kg (6% kehakaalust). Vedelikuvabastusfaasi lõpp-punkt on saavutatud, kui perifeerne perfusioon ja vererõhk on taastunud ning südame löögisagedus on normaliseerunud (afebriilsel lapsel).

Puudujäägi asendamine

Defitsiidi kogumahtu hinnatakse kliiniliselt, nagu eelnevalt kirjeldatud. Naatriumi puudujääk on tavaliselt umbes 60 mEq/L (60 mmol/L) vedeliku puudujääk ja kaaliumi puudujääk on tavaliselt umbes 30 mEq/L (30 mmol/L) vedeliku puudujääk. Elustamisfaasis peaks mõõdukas või raske dehüdratsioon olema vähenenud umbes 8% kehakaalu puudujäägini; selle ülejäänud puudujäägi võib asendada, andes 8 tunni jooksul 10 mL/kg/tunnis (1% kehakaalust/tunnis). Kuna 0,45% soolalahuse naatriumisisaldus on 77 mEq/l (77 mmol/l), on see tavaliselt sobiv vedeliku valik, eriti kõhulahtisusega laste puhul, sest kõhulahtisuse elektrolüütide sisaldus on tavaliselt 50 kuni 100 mEq/l (50 kuni 100 mmol/l – vt tabel: hinnanguline elektrolüütide puudujääk põhjuse järgi); võib kasutada ka 0,9% soolalahust. Kaaliumi asendamist (tavaliselt lisades 20-40 mEq kaaliumi liitri kohta [20-40 mmol/L] asendusvedelikku) ei tohi alustada enne, kui on saavutatud piisav uriinieritus.

Vastsündinute dehüdratsioon, eriti märkimisväärse hüpernatreemia (nt seerumi naatrium > 160 mEq/L [> 160 mmol/L]) või hüponatreemia (nt seerumi naatrium < 120 mEq/L [< 120 mmol/L]) korral tuleb tüsistuste vältimiseks erilist tähelepanu pöörata.

Pidev kadu

Käimasolevate kadude mahtu tuleb mõõta otse (nt nasogastraalne toru, kateeter, väljaheite mõõtmised) või hinnata (nt 10 ml/kg kõhulahtisuse kohta). Asendamine peaks toimuma milliliitri kohta milliliitri kohta ajaliste intervallidega, mis vastavad kao kiirusele ja ulatusele. Pidevat elektrolüütide kaotust võib hinnata allika või põhjuse järgi ( vt tabel: Hinnanguline elektrolüütide puudujääk põhjuse järgi). Elektrolüütide kadu uriinis sõltub tarbimisest ja haiguse kulgemisest, kuid seda võib mõõta, kui elektrolüütide kõrvalekalded ei reageeri asendusravile.

Säilitamisvajadused.

Arvesse tuleb võtta ka põhiainevahetusest tulenev vedeliku- ja elektrolüütide vajadus. Säilitusvajadus on seotud ainevahetuse kiirusega ja seda mõjutab kehatemperatuur. Tundmatud kaod (aurustuv vaba veekadu nahast ja hingamisteedest) moodustavad umbes ühe kolmandiku kogu säilitamisveest (imikutel veidi rohkem ja noorukitel ja täiskasvanutel vähem).

Maht tuleb harva täpselt määrata, kuid üldiselt tuleks püüda tagada selline veekogus, mis ei nõua neerudelt märkimisväärset uriini kontsentreerimist või lahjendamist. Kõige tavalisem hinnang on Holliday-Segari valem, mis kasutab patsiendi kaalu, et arvutada ainevahetuse kulu kcal/24 tundi, mis ligikaudselt vastab vedelikuvajadusele ml/24 tundi ( vt Holliday-Segari valem säilitamisvedelikuvajaduse kohta kaalu järgi). Keerulisemad arvutused (nt need, mis kasutavad keha pindala) on harva vajalikud.

Baasvedeliku mahtu võib anda eraldi samaaegse infusioonina, nii et infusioonikiirust puudujääkide ja jooksvate kadude asendamiseks saab määrata ja reguleerida sõltumatult hooldusinfusiooni kiirusest.

Alghinnanguid mõjutavad palavik (suureneb 12% iga kraadi kohta üle 37,8 °C), hüpotermia ja aktiivsus (nt suureneb hüpertüreoosi või staatuse epileptika korral, väheneb kooma korral).

Traditsiooniline lähenemine hooldusvedeliku koostise arvutamiseks põhines samuti Holliday-Segari valemil. Selle valemi kohaselt vajavad patsiendid

  • Naatrium: 3 mEq/100 kcal/24 tundi (3 mEq/100 ml/24 tundi).
  • kaalium: 2 mEq/100 kcal/24 tundi (2 mEq/100 mL/24 tundi).

(MÄRKUS: 2 kuni 3 mEq/100 ml vastab 20 kuni 30 mEq/L [20 kuni 30 mmol/L]).

See arvutus näitab, et säilitusvedelik peaks koosnema 0,2 % kuni 0,3 % soolalahusest koos 20 mEq/L (20 mmol/L) kaaliumiga 5 % dekstroosilahuses. Muid elektrolüüte (nt magneesium, kaltsium) ei lisata rutiinselt. Tavaliselt kontrollib seerumi osmolaarsus ADH vabanemist hetkega. Antidiureetilise hormooni (ADH) vabanemine võib toimuda ka vastusena vaskulaarsele mahule, mitte osmolaarsusele (mitteosmootiline ADH vabanemine). Hiljutine kirjandus näitab, et haiglaravil viibivatel dehüdreeritud lastel, kes saavad 0,2% soolalahust säilitamisvedelikuna, tekib mõnikord hüponatreemia. Selline areng on tõenäoliselt tingitud nii mahuga seotud ADH vabanemisest kui ka märkimisväärsest stimuleerimisega seotud ADH vabanemisest (nt stressist, oksendamisest, dehüdratsioonist, hüpoglükeemiast). ADH põhjustab suurenenud vaba veepeetust. Iatrogeenne hüponatreemia võib olla suurem probleem raskemini haigetel lastel ja neil, kes hospitaliseeritakse pärast operatsiooni, kus stress mängib suuremat rolli.

Selle iatrogeense hüponatreemia võimaluse tõttu kasutavad paljud keskused nüüd dehüdreeritud laste hooldamiseks isotoonsemat vedelikku, näiteks 0,45% või 0,9% soolalahust. Ameerika Pediaatriaakadeemia kõige värskemas kliinilise praktika juhendis (2018) soovitatakse kõikidele 28 päeva kuni 18 aasta vanustele patsientidele säilitada säilitavaks infusioonivedelikuks isotooonilisi lahuseid koos sobiva kaaliumkloriidi ja dekstroosiga. Selle muudatuse eeliseks on ka see, et sama vedeliku kasutamine võimaldab asendada jooksvaid kadusid ja varustada hooldusvajadust, mis lihtsustab ravi. Kuigi praktikas esineb endiselt erinevusi sobivate intravenoossete säilitusvedelike valimisel, on kõik arstid ühel meelel, et oluline on jälgida tähelepanelikult dehüdreeritud patsiente, kes saavad intravenoosset vedelikku, mis hõlmab ka seerumi elektrolüütide taseme jälgimist.

Praktiline rehüdratsiooninäide

7 kuu vanusel imikul on 3 päeva jooksul kõhulahtisus, mille tagajärjel on kaalukadu 10 kg-st 9 kg-ni. Imik toodab praegu iga 3 tunni järel 1 kõhulahtist väljaheidet ja keeldub joomast. Kliinilised leiud – kuivad limaskestad, halb nahaturgor, märgatavalt vähenenud uriinieritus ja tahhükardia normaalse vererõhu ja kapillaaride täituvuse juures – viitavad 10% vedeliku puudujäägile. Rektaalne temperatuur on 37° C. Seerumi mõõtmised: naatrium 136 mEq/L (136 mmol/L); kaalium 4 mEq/L (4 mmol/L); kloriid 104 mEq/L (104 mmol/L) ja bikarbonaat 20 mEq/L (20 mmol/L).

Vedelikumahtu hinnatakse puudujääkide, jooksvate kadude ja säilitamisvajaduse alusel.

Kogu vedelikupuudujääk arvestades 1 kg kaalukaotust = 1 L.

Käimasolevaid kõhulahtisuse kaotusi mõõdetakse nende tekkimisel, kaaludes imiku mähkmeid enne ja pärast kõhulahtisuse tekkimist.

Põhiline ülalpidamisvajadus kaalupõhise Holliday-Segari meetodi järgi on 100 ml/kg × 10 kg = 1000 ml/päevas = 1000 ml/24 tundi või 40 ml/tunnis.

Elektrolüütide kadu, mis tuleneb kõhulahtisusest eunatremiaga patsiendil ( vt tabel: hinnanguline elektrolüütide puudujääk põhjuse järgi), on hinnanguliselt 80 mEq naatriumi ja 80 mEq kaaliumi.

Menetlus

Vedeliku valik

Traditsiooniliste rehüdratsiooniarvutuste eesmärk on täpselt hinnata elektrolüütide kaotust ja valida asendusvedelik, mis tagab selle konkreetse koguse. Kuigi see protsess aitab mõista vedelikutasakaalu patofüsioloogiat, ei arvuta paljud lastekeskused praktikas enam täpseid elektrolüütide vajadusi. Selle asemel kasutavad nad lihtsalt isotoonilist vedelikku taaselustamiseks ja seejärel ühte vedelikku, kas 0,9% või 0,45% soolalahust 5% dekstroosis, puudujääkide, pidevate kadude ja säilitamise jaoks. Selline lihtsam lähenemisviis vähendab aritmeetilise vea võimalust, võimaldab kasutada ühte infusioonipumpa ja tundub, et selle tulemuseks on sarnased kliinilised tulemused.

Elustamine

Patsiendile manustatakse esialgu Ringer’i laktaadi 200 ml (20 ml/kg × 10 kg) 30 minuti jooksul. See kogus asendab 26 mEq hinnangulisest 80 mEq naatriumi puudujäägist.

Puudujäägid

Jääv vedelikupuudujääk on 800 ml (1000 algne – 200 ml taaselustamine). See jääkkogus antakse järgmise 24 tunni jooksul. Tavaliselt antakse pool (400 ml) esimese 8 tunni jooksul (400 ÷ 8 = 50 ml/tunnis) ja teine pool järgmise 16 tunni jooksul (25 ml/tunnis).

Hinnanguline naatriumi jääkdefitsiit on 54 mEq (80 – 26 mEq). Kasutatakse 5% dekstroosi/0,45% soolalahust või 5% dekstroosi/0,9% soolalahust. See kogus asendab naatriumi puudujäägi (0,45% soolalahuse kasutamisel 0,8 L × 77 mEq naatriumi/L [77 mmol/L] = 62 mEq naatriumi); 0,9% soolalahuse kasutamisel antud täiendavad 62 mEq naatriumi ei ole kliiniliselt olulised, kui neerufunktsioon on intakt.

Kui uriinieritus on kindlaks tehtud, lisatakse kaaliumi kontsentratsioonis 20 mEq/L (20 mmol/L; ohutuse tagamiseks ei püütud akuutselt asendada täielikku kaaliumipuudujääki).

Pidev kaotus

Viieprotsendilist dekstroosi/0,45% soolalahust (või 5% dekstroosi/0,9% soolalahust) kasutatakse ka jooksvate kadude asendamiseks; maht ja kiirus määratakse kõhulahtisuse hulga järgi.

Säilitamisvedelik

Viieprotsendilist dekstroosi/0,9% soolalahust antakse 40 ml/tunnis, millele lisatakse 20 mEq/L (20 mmol/L) kaaliumi, kui uriinieritus on kindlaks tehtud. Alternatiivselt võib puudujäägi asendada esimese 8 tunni jooksul, millele järgneb kogu päeva säilitusvedelik järgmise 16 tunni jooksul (st 60 ml/tunnis); 24 tunni jooksul 16 tunni jooksul manustatud säilitusvedelik vähendab matemaatiliselt 1,5 korda tavalisest säilitusvedelikust ja välistab vajaduse samaaegsete infusioonide järele (mis võib nõuda 2 kiirust kontrollivat pumpa).

TABEL. Dehüdratsiooni kliinilised korrelatsioonid

  Vedelikupuudus (ml/kg (protsent kehakaalust)*)

 

    
Raskusaste

 

 Imikud

 

 Noorukid

 

 Tunnused†

 
Kerge

 

 50 (5%)

 

 30 (3%)

 

 Tavaliselt minimaalsed leiud, kuid võib esineda kergelt kuiva suuõõne limaskesta, suurenenud janu, kergelt vähenenud uriinieritus.

 
Mõõdukas

 

 100 (10%)

 

 50-60 (5-6%)

 

 Kuivad suuõõne limaskestad, tahhükardia, vähene või puuduv uriinieritus, letargia, vajunud silmad ja fontanellid, naha turgori kadumine.

 
Raske

 

 150 (15%)

 

 70-90 (7-9%)

 

 Sama nagu mõõdukas, lisaks kiire, nõrk pulss; pisarate puudumine; tsüanoos; kiire hingamine; hilinenud kapillaaride täitumine; hüpotensioon; naha plekilisus; kooma.

 

* Standardhinnanguid imiku- ja noorukieas olevate laste kohta ei ole kehtestatud. Nende vanusevahemike vaheliste laste puhul peavad arstid kliinilise hinnangu alusel hindama väärtusi, mis jäävad imikute ja noorukite väärtuste vahele.

† Need leiud kehtivad patsientide kohta, kelle seerumi naatriumi tase on normaalses vahemikus; kliinilised ilmingud võivad erineda hüpernatreemia ja hüponatreemia korral.