Amenorröa

Amenorröa (menstruatsiooni puudumine) võib olla primaarne või sekundaarne.

Primaarne amenorröa on menstruatsiooni puudumine 15-aastaseks saamisel normaalse kasvu ja sekundaarsete sugutunnustega patsientidel. Rinnanäärmete arengu puudumine 13. eluaastaks peaks siiski ajendama esmase amenorröa hindamist.

Sekundaarne amenorröa on menstruatsiooni puudumine ≥ 6 kuud või 3 tsükli pikkune puudumine pärast regulaarse menstruatsioonitsükli tekkimist. Varem regulaarsete tsüklitega patsiente hinnatakse siiski sekundaarse amenorröa suhtes, kui menstruatsioon on puudunud ≥ 3 kuud ja varem ebaregulaarsete tsüklitega patsiente hinnatakse sekundaarse amenorröa suhtes, kui menstruatsioon on puudunud ≥ 6 kuud.

Amenorröa patofüsioloogia

Tavaliselt toodab hüpotalamus gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) impulsse. GnRH stimuleerib hüpofüüsi gonadotropiinide (folliikuleid stimuleeriv hormoon [FSH] ja luteiniseeriv hormoon [LH] – vt joonis Idealiseeritud tsüklilised muutused hüpofüüsi gonadotropiinides, östradiooli, progesterooni ja emaka endomeetriumis normaalse menstruaaltsükli ajal) tootmiseks, mis vabanevad vereringesse.

 

Gonadotropiinid stimuleerivad munasarju tootma östrogeeni (peamiselt östradiooli), androgeene (peamiselt testosterooni) ja progesterooni. Need hormoonid teevad järgmist:

• Folliikuleid stimuleeriv hormoon aktiveerib arenevate munarakkude ümber asuvate granuloosarakkude aromataasi, et muuta androgeenid östradiooliks.
• Östrogeen stimuleerib endomeetriumi, põhjustades selle proliferatsiooni.
• Luteiniseeriv hormoon soodustab menstruatsioonitsükli ajal tõusu korral domineeriva ootsüütide küpsemist, ootsüütide vabanemist ja kollaskeha moodustumist, mis toodab progesterooni.
• Progesteroon muudab endomeetriumi sekretoriliseks struktuuriks ja valmistab seda ette munarakkude implanteerimiseks (endomeetriumi dekidualiseerumine).

Kui rasedust ei teki, väheneb östrogeeni ja progesterooni tootmine ning endomeetrium laguneb ja koorub menstruatsiooni ajal. Menstruatsioon toimub 14 päeva pärast ovulatsiooni tüüpilistes tsüklites.

Ideaalsed tsüklilised muutused hüpofüüsi gonadotropiinide, östradiooli (E2), progesterooni (P) ja emaka endomeetriumi osas normaalse menstruaaltsükli ajal

Ideaalilähedased tsüklilised muutused hüpofüüsi gonadotropiinides, östradioolis (E2), progesteroonis (P) ja emaka endomeetriumis normaalse menstruatsioonitsükli ajal.

Kui osa sellest süsteemist ei toimi, tekib ovulatsioonihäire; gonadotropiinide stimuleeritud östrogeeni tootmise ja endomeetriumi tsükliliste muutuste tsükkel on häiritud, mille tulemuseks on anovulatoorset amenorröa ja menstruatsioonivoolust ei pruugi tekkida. Enamik amenorröast, eriti sekundaarne amenorröa, on anovulatoorsed.

Siiski võib amenorröa esineda ka siis, kui ovulatsioon on normaalne, nagu näiteks siis, kui genitaalide anatoomilised kõrvalekalded (nt kaasasündinud anomaaliad, mis põhjustavad väljavoolu takistust, emakasisesed adhesioonid [Ashermani sündroom]) takistavad normaalset menstruatsioonivoolu vaatamata normaalsele hormonaalsele stimulatsioonile.

Amenorröa etioloogia

Amenorröa võib klassifitseerida mitmete erinevate kriteeriumide alusel, näiteks

• Primaarne või sekundaarne
• anatoomilised põhjused (sh rasedus), krooniline anovulatsioon või munasarjade puudulikkus

Anatoomilisi põhjuseid saab üldjuhul kindlaks teha füüsilise läbivaatuse teel.

Üldiseks kliiniliseks hindamiseks on kasulik liigitada amenorröa järgmiselt:

• Anovulatoorsed
• Ovulatoorsed

Igal amenorröa tüübil on mitmeid põhjuseid, kuid üldiselt on amenorröa kõige sagedasemad põhjused järgmised

• Rasedus (kõige levinum põhjus reproduktiivses eas naistel).
• Konstitutsiooniline puberteedi hilinemine
• Funktsionaalne hüpotalamuse anovulatsioon (nt liigse kehalise koormuse, toitumishäirete või stressi tõttu).
• Ravimite kasutamine või kuritarvitamine (nt suukaudsed rasestumisvastased vahendid, depoprogesteroon, antidepressandid, antipsühhootikumid).
• Imetamine
• polütsüstiliste munasarjade sündroom
• Primaarne munasarjade puudulikkus (enneaegne munasarjade puudulikkus)

Kontratseptiivid võivad põhjustada endomeetriumi hõrenemist, mille tulemuseks on mõnikord amenorröa; menstruatsioon algab tavaliselt uuesti umbes 3 kuud pärast suukaudsete kontratseptiivide kasutamise lõpetamist.

Antidepressandid ja antipsühhootikumid võivad tõsta prolaktiini, mis stimuleerib rindu piima tootmiseks ja võib põhjustada amenorröa.

Mõned häired võivad põhjustada ovulatoorset või anovulatoorset amenorröa. Sündinud anatoomilised kõrvalekalded põhjustavad ainult primaarset amenorröat. Kõik sekundaarset amenorröat põhjustavad häired võivad põhjustada primaarset amenorröat.

Anovulatoorne amenorröa

Anovulatoorset amenorröat põhjustavad kõige sagedamini hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjatelje häired. Seega on põhjuste hulka kuuluvad

• hüpotalamuse düsfunktsioon (eriti funktsionaalne hüpotalamuse anovulatsioon)
• Hüpofüüsi düsfunktsioon
• primaarne munasarjade puudulikkus (enneaegne munasarjade puudulikkus).
• Androgeenide liialdust põhjustavad endokriinsed häired (eriti polütsüstiline munasarjasündroom).

Hüpotalamuse düsfunktsioonist tingitud amenorröaga naistel on seerumi leptiini (rasvarakkude poolt toodetud anorektiline hormoon) tase madalam; madalam tase võib aidata kaasa gonadotropiini tootmise vähenemisele.

Anovulatoorne amenorröa on tavaliselt sekundaarne, kuid võib olla primaarne, kui ovulatsioon ei alga kunagi – nt geneetilise häire tõttu. Kui ovulatsioon ei alga kunagi, on puberteet ja sekundaarsete sugutunnuste areng ebanormaalne. Geneetilised häired, mis annavad Y-kromosoomi, suurendavad munasarjade sugurakuvähi riski.

Munasarja hormoonidel on otsene ja kaudne mõju teistele kudedele (nt luule, nahale, lihastele).

FSH = folliikuleid stimuleeriv hormoon; GnRH = gonadotropiini vabastav hormoon; LH = luteiniseeriv hormoon.

Ovulatoorne amenorröa

Ovulatoorset amenorröat põhjustavad kõige sagedamini järgmised põhjused

• Kromosoomianomaaliad
• kaasasündinud anatoomilised genitaalide kõrvalekalded, mis takistavad menstruatsioonivoolu

Obstruktiivsete kõrvalekalletega kaasneb tavaliselt normaalne hormonaalne funktsioon. Sellise takistuse tagajärjeks võib olla

• Hematokolpos (menstruatsioonivere kogunemine tuppe), mis võib põhjustada tupe paisumise.
• Hematometra (vere kogunemine emakasse), mis võib põhjustada emaka paisumist, massi või emakakaela väljavenitamist.

Kuna munasarjade funktsioon on normaalne, arenevad välised suguelundid ja muud sekundaarsed sugutunnused normaalselt. Mõned kaasasündinud häired (nt need, millega kaasneb tupe aplaasia või tupe vahesein) põhjustavad ka kuseteede ja luustiku kõrvalekaldeid.

Mõned omandatud anatoomilised kõrvalekalded, näiteks endomeetriumi armistumine pärast sünnitusejärgse verejooksu või infektsiooni (Ashermani sündroom) instrumenteerimist, põhjustavad sekundaarset ovulatoorset amenorröa.

Amenorröa hindamine

Tüdrukuid hinnatakse esmase amenorröa suhtes, kui

• neil puuduvad puberteedi tunnused (nt rindade areng, kasvuspurt) 13. eluaastaks.
• Menarhe ei ole 15-aastaseks saanud normaalse kasvu ja sekundaarsete sugutunnuste arenguga patsientidel.

Reproduktiivses eas tüdrukuid ja naisi tuleb hinnata sekundaarse amenorröa suhtes, kui neil on varem olnud menstruatsioon ja neil on olnud

• menstruatsioonitsüklid on puudunud ≥ 3 kuud, kui neil oli varem regulaarne menstruatsioonitsükkel, või ≥ 6 kuud, kui neil oli varem ebaregulaarne menstruatsioonitsükkel (1)
• < 9 menstruatsiooni aastas
• Menstruatsioonimustri järsk muutus

Sekundaarse amenorröa hindamisel tuleb alati teha rasedustest.

Anamnees

Praeguse haiguse anamnees hõlmab järgmist:

• Kas menstruatsioon on kunagi esinenud (et eristada primaarset ja sekundaarset amenorröat) ja kui jah, siis kui vana oli patsient menarhea ajal.
• kas menstruatsioon on kunagi olnud regulaarne
• Millal esines viimane normaalne menstruatsioon
• kui pikad ja rasked on menstruatsioonid
• kas menstruatsiooniga kaasneb märkimisväärne ebamugavustunne (mis võib viidata struktuursetele kõrvalekalletele).
• kas patsientidel on tsükliline rindade hellus ja meeleolu muutused
• Millal nad saavutasid teatud kasvu ja arengu verstapostid, sealhulgas telarhe (rindade areng puberteedieas) vanus.

Süsteemne läbivaatamine peaks hõlmama sümptomeid, mis viitavad võimalikele põhjustele, sealhulgas järgmistele:

• Galaktorröa, peavalu, kuulmislangus ja nägemisvälja defektid: Hüpofüüsihäired
• Väsimus, kaalutõus ja külma talumatus: Hüpotüreoidism
• Palpitatsioonid, närvilisus, treemor ja kuumataluvus: Kilpnäärme ületalitlus
• Palpitatsioonid: Anorexia nervosa koos elektrolüütide kõrvalekalletega (nt hüpokaleemia, hüpomagneseemia).
• Akne, hirsutism ja hääle süvenemine: Androgeenide üleküllus
• Patsientidel, kellel on sekundaarne amenorröa, kuumahood, tupe kuivus, unehäired, hapruse murdumine ja libiido vähenemine: Östrogeenide puudus

Primaarse amenorröaga patsientidelt küsitakse puberteedi sümptomite kohta (nt rindade areng, kasvuspurt, kaenla- ja häbemekarvade olemasolu), et aidata kindlaks teha, kas ovulatsioon on toimunud.

Varasemas haigusloos tuleb märkida järgmiste riskitegurite kohta:

• funktsionaalne hüpotalamuse anovulatsioon, näiteks stress; krooniline haigus; uued ravimid; hiljutine muutus kehakaalus, dieedis või kehalise koormuse intensiivsuses; ja varasemate söömishäirete esinemine (sest paljud naised tunnistavad pigem varasemat kui praegust anamneesi).
• sekundaarse amenorröa, Ashermani sündroomiga patsientidel (nt dilatatsioon ja karvastamine [D & C], endomeetriumi ablatsioon, endometriit, sünnitushaigus, emakaoperatsioon).

Ravimite kasutamise anamnees peaks sisaldama konkreetseid küsimusi ravimite kasutamise kohta, näiteks järgmisi:

• dopamiini mõjutavad ravimid (nt antihüpertensiivsed ravimid, antipsühhootikumid, opioidid, tritsüklilised antidepressandid, krambivastased ravimid).
• Vähi keemiaravimid (nt alküülivad ravimid, nagu bendamustiin, tsüklofosfamiid ja ifosfamiid; busulfaan; kloorambutsiil).
• suguhormoonid, mis võivad põhjustada virilisatsiooni (nt androgeenid, östrogeenid, suurtes annustes progestiinid, käsimüügiravimite anaboolsed steroidid).
• rasestumisvastased vahendid, eriti hiljutine kasutamine
• Süsteemsed kortikosteroidid
• käsimüügiravimid ja toidulisandid, millest mõned sisaldavad veisehormoone või on koostoimes teiste ravimitega
• Aine kuritarvitamine

Perekondlik anamnees peaks hõlmama pereliikmete pikkust ja kõiki hilinenud puberteedi või geneetiliste häirete juhtumeid pereliikmetel, sealhulgas fragiilse X sündroomi juhtumeid.

Füüsiline läbivaatus

Arstid peaksid märkima elutähtsad näitajad ning kehaehituse ja -koosseisu, sealhulgas pikkuse ja kaalu, ning arvutama kehamassiindeksi (BMI). Hinnatakse sekundaarseid sugutunnuseid; rindade ja häbemekarvade areng astmestatakse Tanneri meetodi abil. Kui kaenla- ja häbemekarvad on olemas, on toimunud adrenarhe.

Kui patsient istub, peaksid arstid kontrollima rinnanäärme eritumist, avaldades survet kõikidele rinnaosadele, alustades alumisest osast ja liikudes nibu suunas. Võib täheldada galaktorröa (rinnapiima eritumine, mis ei ole ajaliselt seotud sünnitusega); seda saab eristada teist tüüpi nibu eritisest, leides vedelikus madala võimsusega mikroskoobi abil rasvakübemeid.

Vaagna uuring tehakse anatoomiliste suguelundite kõrvalekallete avastamiseks (nt perforeerumata neitsinahk, vaginaalne vahesein, tupe-, emakakaela- või emaka aplaasia). Väljaulatuv neitsinahk võib olla põhjustatud hematokolpost, mis viitab genitaalse väljavoolu takistusele. Vaagna uurimise tulemused aitavad ka kindlaks teha, kas östrogeenipuudulikkus on olemas. Puberteedijärgsete naiste puhul viitavad õhuke, kahvatu ja ilma voltideta tupe limaskest ja pH > 6,0 östrogeenipuudulikkusele. Spinnbarkeitiga* emakakaela lima olemasolu (veniv, veniv kvaliteet) viitab tavaliselt piisavale östrogeeni sisaldusele. Arstid peaksid kontrollima emaka, munasarjade ja kliitori suurenemist.

 

*Spinnbarkeit, tuntud ka kui fibrosity, on biomeditsiiniline reoloogiline termin, mis viitab nöörilisele või venivale omadusele, mida leidub erineval määral limas, süljes, albumiinis ja muudes viskoelastilistes vedelikes. Seda terminit kasutatakse eriti viidates emakakaela lima ajal enne ovulatsiooni või selle ajal.

Üldine uurimine keskendub virilisatsiooni tõenditele, sealhulgas karvastikule, ajalisele kiilaspäisusele, aknele, hääle süvenemisele, suurenenud lihasmassile, klitoromegaalsusele (kliitori suurenemine) ja defeminiseerumisele (varem normaalsete sekundaarsete sugutunnuste vähenemine, nagu rindade vähenemine ja tupe atroofia). Virilisatsioon tuleneb suurenenud androgeenitootmisest neerupealiste ja munasarjade poolt. Hüpertrihhoos (liigne karvakasv jäsemetel, peas ja seljal), mis on mõnes perekonnas tavaline, eristatakse tõelisest hirsutismist, mida iseloomustab liigne karvakasv ülahuulel ja lõual ning rindade vahel.

Tuleb märkida naha värvimuutusi (nt kollane kollatõbi või karotineemiast tingitud kollatõbi, mustad laigud acanthosis nigricans’i tõttu).

Arstid peaksid kontrollima hüpotermiat, bradükardiat, hüpotensiooni ja nahaaluse rasvkoe vähenemist, mis viitavad anorexia nervosale, ning hambaerosiooni, suulae kahjustusi, vähenenud neelamisrefleksi, subkonjunktiivset verejooksu ja peeneid käemuutusi koos kõõlustega käe seljaosal (sagedase oksendamise tõttu), mis viitavad buliimiale.

Ohumärgid (red flags)

Eriti murettekitavad on järgmised leiud:

• hilinenud puberteet
• Virilisatsioon
• Nägemisvälja defektid
• halvenenud haistmismeel
• spontaanne piimjas eritumine
• Oluline kehakaalu suurenemine või vähenemine

Tähelepanu!

Kui amenorröa esineb sekundaarsete sugutunnustega tüdrukutel või reproduktiivses eas naistel, tehke rasedustest sõltumata seksuaal- ja menstruatsioonianamneesist.

Leidude tõlgendamine

Primaarse amenorröa korral peegeldab normaalsete sekundaarsete sugutunnuste olemasolu tavaliselt normaalset hormonaalset funktsiooni; amenorröa on tavaliselt ovulatoorne ja tavaliselt tingitud kaasasündinud anatoomilisest genitaaltrakti obstruktsioonist. Primaarne amenorröa, millega kaasnevad ebanormaalsed sekundaarsed seksuaalsed tunnused, on tavaliselt anovulatoorsed (nt geneetilise häire tõttu).

Sekundaarse amenorröa puhul viitavad kliinilised leiud mõnikord mehhanismile (vt tabelit Amenorröa võimalikke põhjuseid viitavaid leiud):

• Galaktorröa viitab hüperprolaktineemiale (nt hüpofüüsi düsfunktsioon, teatud ravimite kasutamine); kui esineb ka nägemisvälja defekte ja peavalu, tuleb kaaluda hüpofüüsi kasvaja olemasolu.
• Östrogeenipuudulikkuse sümptomid ja tunnused (nt kuumahood, öine higistamine, tupe kuivus või atroofia) viitavad primaarsele munasarjade puudulikkusele (enneaegne munasarjade puudulikkus) või funktsionaalsele hüpotalamuse anovulatsioonile (nt liigse kehalise koormuse, madala kehakaalu või madala keharasva tõttu).
• Virilisatsioon ja kliitori suurenemine viitavad androgeenide üleküllusele (nt polütsüstiliste munasarjade sündroom, androgeene eritav kasvaja, Cushingi sündroom, teatud ravimite kasutamine). Kui patsientidel on kõrge kehamassiindeks, acanthosis nigricans või mõlemad, on polütsüstiliste munasarjade sündroom tõenäoline.

Testimine

Anamnees ja füüsiline läbivaatus aitavad suunata testimist.

Rasedust ei tohi anamneesi põhjal välistada; vajalik on rasedustest. Tuleks teha kõrge tundlikkusega uriiniproovid ja mõnikord võib olla vajalik vereanalüüs. Tulemused on tavaliselt täpsed mitu päeva enne vahelejäänud menstruatsiooni ja sageli juba mitu päeva pärast rasestumist. Mõned käsimüügiravimitestid on vähem tundlikud ja täpsed.

Kui tüdrukutel on sekundaarsed sugutunnused, tuleb teha rasedustest, et välistada rasedus ja rasedustrofoblastiline haigus kui amenorröa põhjus. Reproduktiivses eas naised peaksid tegema rasedustesti pärast ühe menstruatsiooni vahelejäämist.

Lähenemisviis primaarse amenorröa (vt algoritm Primaarse amenorröa hindamine) erineb sekundaarse amenorröa (vt algoritm Sekundaarse amenorröa hindamine) käsitlusest, kuigi mingeid konkreetseid üldisi lähenemisviise või algoritme ei ole üldiselt aktsepteeritud.

Kui patsientidel on esmane amenorröa ja normaalsed sekundaarsed seksuaalsed tunnused, tuleks testimist alustada vaagna ultraheliuuringuga, et kontrollida kaasasündinud anatoomilise genitaaltrakti obstruktsiooni olemasolu. Kõrvalekallete tuvastamisel võib olla vajalik MRT.

 

Kui sümptomid või nähud viitavad konkreetsele häirele, võivad konkreetsed testid olla näidustatud sõltumata sellest, mida algoritm soovitab. Näiteks tuleks patsiente, kellel on kõhunahal striiad, suur kuunägu (moon facies), pühvli küür (buffalo hump), kehatüve rasvumine ja peenikesed jäsemed, testida Cushingi sündroomi suhtes. Patsiendid, kellel on peavalu ja nägemisvälja defektid või tõendid hüpofüüsi talitlushäire kohta, vajavad aju MRT-d.

Kui kliiniline hindamine viitab kroonilisele haigusele, tehakse maksa- ja neerufunktsiooni testid ning määratakse erütrotsüütide settereaktsioon (ESR).

Sageli hõlmab testimine hormoonide taseme mõõtmist; seerumi testosterooni või dehüdroepiandrosteroonisulfaadi (DHEAS) koguhormoonitaset mõõdetakse ainult siis, kui esinevad virilisatsiooni tunnused. Teatud hormoonide taset tuleb tulemuste kinnitamiseks uuesti mõõta. Näiteks kui seerumi prolaktiin on kõrge, tuleb seda uuesti mõõta; kui seerumi folliikuleid stimuleeriv hormoon (FSH) on kõrge, tuleb seda vähemalt kaks korda kuus uuesti mõõta. Amenorröa koos kõrge FSH tasemega (hüpergonadotroopne hüpogonadism) viitab munasarjade talitlushäirele; amenorröa koos madala FSH tasemega (hüpogonadotroopne hüpogonadism) viitab hüpotalamuse või hüpofüüsi talitlushäirele.

Kui patsientidel on sekundaarne amenorröa ilma virilisatsioonita ja nende prolaktiini ja FSH tase on normaalne ning kilpnäärme funktsioon on normaalne, võib teha katse östrogeeni ja progestageeni manustamisega, et proovida stimuleerida ärajäämisverejooksu (progesterooniproovitest).

Progesterooni provokatsioonitest  algab medroksüprogesterooni 5 kuni 10 mg suukaudselt üks kord päevas või mõne muu progestogeeni manustamisega 7 kuni 10 päeva jooksul.

• Kui tekib verejooks, ei ole amenorröa tõenäoliselt põhjustatud endomeetriumi kahjustusest (nt Ashermani sündroom) või väljavoolutrassi obstruktsioonist ning põhjuseks on tõenäoliselt hüpotalamuse-hüpofüüsi düsfunktsioon, munasarjade puudulikkus või östrogeeni üleküllus.
• Kui verejooksu ei teki, manustatakse 21 päeva jooksul üks kord ööpäevas suukaudselt östrogeeni (nt konjugeeritud hobuste östrogeeni 1,25 mg, östradiooli 2 mg), millele järgneb medroksüprogesteroon 10 mg suukaudselt üks kord ööpäevas või mõni muu progestageen 7 kuni 10 päeva jooksul. Kui pärast östrogeeni manustamist ei teki verejooksu, võib patsiendil olla endomeetriumi kahjustus või väljavoolutrassi obstruktsioon. Siiski ei pruugi verejooksu tekkida patsientidel, kellel neid kõrvalekaldeid ei ole (nt kuna emakas on östrogeeni suhtes tundmatu); seega võib östrogeeni ja progestageeni kasutavat uuringut kinnituseks korrata.

Kuna see uuring võtab aga nädalaid ja tulemused võivad olla ebatäpsed, võib mõne tõsise häire diagnoosimine oluliselt edasi lükkuda; seega tuleks enne uuringut või selle ajal kaaluda aju MRT tegemist.

Testosterooni või DHEASi kergelt kõrgenenud tase viitab polütsüstilisele munasarjasündroomile, kuid tase võib olla kõrgenenud hüpotalamuse või hüpofüüsi häirega naistel ja on mõnikord normaalne karvastel polütsüstilise munasarjasündroomiga naistel. Kõrgenenud taseme põhjust saab mõnikord kindlaks teha seerumi luteiniseeriva hormooni (LH) mõõtmisega. Polütsüstilise munasarja sündroomi korral on tsirkuleeriv LH tase sageli suurenenud, suurendades LH ja FSH suhet.

Amenorröa ravi

Ravi on suunatud põhihäire vastu; sellise ravi korral taastub mõnikord menstruatsioon. Näiteks enamik suguelundite väljavooluteed takistavaid kõrvalekaldeid parandatakse kirurgiliselt.

Y-kromosoomi esinemise korral soovitatakse kahepoolset oofortektoomiat, sest suureneb munasarjade sugurakuvähi tekkerisk.

Amenorröaga seotud probleemid võivad samuti vajada ravi, sealhulgas

• ovulatsiooni esilekutsumine, kui soovitakse rasestuda
• Östrogeenipuuduse sümptomite ja pikaajaliste mõjude (nt osteoporoos, kardiovaskulaarsed häired, vaginaalne atroofia) ravi.
• Östrogeeni liigtarvitamise sümptomite ja pikaajaliste mõjude (nt pikaajaline verejooks, püsiv või märgatav rindade hellus, endomeetriumi hüperplaasia ja vähi tekkerisk) ravi.
• Hirsutismi ja androgeenide liigtarvitamise pikaajaliste mõjude (nt kardiovaskulaarsed häired, hüpertensioon) minimeerimine.

Kokkuvõte.

• Primaarne amenorröa patsientidel, kellel puuduvad normaalsed sekundaarsed sugutunnused, on tavaliselt anovulatoorne (nt geneetilise häire tõttu).
• Rasedus tuleb alati välistada pigem testide kui anamneesi põhjal.
• Primaarset amenorröat hinnatakse erinevalt sekundaarsest amenorröast.
• Kui patsientidel on primaarne amenorröa ja normaalsed sekundaarsed seksuaalsed tunnused, alustage testimist vaagna ultraheliuuringuga, et kontrollida kaasasündinud anatoomilise genitaaltrakti obstruktsiooni olemasolu.
• Kui patsientidel on virilisatsiooni tunnused, kontrollige androgeenide liigtarvitamist põhjustavaid haigusi (nt polütsüstiliste munasarjade sündroom, androgeene eritav kasvaja, Cushingi sündroom, teatud ravimite kasutamine).
• Kui patsientidel on östrogeenipuudulikkuse sümptomid ja nähud (nt kuumahood, öine higistamine, tupe kuivus või atroofia), kontrollige primaarse munasarjade puudulikkuse ja funktsionaalset hüpotalamuse anovulatsiooni põhjustavate seisundite olemasolu.
• Kui patsientidel esineb galaktorröa, kontrollige hüperprolaktineemiat põhjustavaid haigusi (nt hüpofüüsi düsfunktsioon, teatud ravimite kasutamine).

TABEL

Mõned anovulatoorse amenorröa põhjused

Põhjus	Näited
Hüpotalamuse düsfunktsioon, struktuurne	– Geneetilised häired (nt kaasasündinud gonadotropiini vabastava hormooni puudulikkus, GnRH retseptori geeni mutatsioonid, mille tulemuseks on madal FSH ja östradiooli tase ja kõrge LH tase, Prader-Willi sündroom). hüpotalamuse infiltratiivsed häired (nt Langerhansi rakkude histiotsütoos, lümfoom, sarkoidoos, tuberkuloos). Hüpotalamuse kiiritamine Traumaatiline ajukahjustus hüpotalamuse kasvajad
Hüpotalamuse funktsionaalne düsfunktsioon, funktsionaalne	Kahheksia Kroonilised haigused, eriti hingamisteede, seedetrakti, vereloomehaigused, neeru- või maksahaigused (nt Crohni tõbi, tsüstiline fibroos, sirprakuline haigus, talasseemia major, tsirroos, krooniline neeruhaigus, mis nõuab hemodialüüsi), krambihäired. Dieediavajadus Narkootikumide kuritarvitamine (nt alkoholi, kokaiini, marihuaana või opioidide kuritarvitamine). Söömishäired (nt anoreksia nervosa, buliimia, ortoreksia*) Liikumine, kui see on liigne Infektsioonid (nt HIV-infektsioon, tuberkuloos, entsefaliit, süüfilis) Immuunpuudulikkus Pseudorasedus (valerasedus [ 1]) Psühhiaatrilised häired (nt stress, depressioon, obsessiiv-kompulsiivne häire, skisofreenia) Psühhoaktiivsed ravimid Alatoitumine
Hüpofüüsi düsfunktsioon	Hüpofüüsi aneurüsmid Hüperprolaktineemia† Idiopaatiline hüpogonadotroopne hüpogonadism Hüpofüüsi infiltratiivsed häired (nt hemokromatoos, Langerhansi rakkude granulomatoos, sarkoidoos, tuberkuloos). Isoleeritud gonadotropiini puudulikkus Kallmanni sündroom (hüpogonadotroopne hüpogonadism koos anosmia). Sünnitusjärgne hüpofüüsi nekroos (Sheehani sündroom) traumaatiline ajukahjustus Aju kasvajad (nt meningioom, kraniopharyngioom, glioomid) Hüpofüüsi kasvajad (nt mikroadenoom, metastaatiline kartsinoom, endodermaalne sinusekasvaja, muud hormoone eritavad hüpofüüsi kasvajad [nt ACTH, kilpnääret stimuleeriv hormoon, kasvuhormoon, FSH, LH]). Ruumi hõivavad kahjustused (nt tühi sella turcica, ajuarteri aneurüsm).
Munasarjade talitlushäired	Autoimmuunhäired (nt autoimmuunne ooforiit, nagu võib esineda myasthenia gravis’e, kilpnäärmepõletiku või vitiligo puhul). keemiaravi (nt kõrge annusega alküülivad ravimid) Geneetilised kõrvalekalded, sealhulgas kromosoomianomaaliad (nt kaasasündinud tümoaplaasia, Fragiilse X sündroom, Turneri sündroom [45,X], idiopaatiline kiirenenud munasarjade atreesia). Gonaadide düsgenees (munasarjade ebatäielik areng, mõnikord sekundaarne geneetiline häire). Vaagna kiiritamine ainevahetushäired (nt Addisoni tõbi, suhkurtõbi, galaktoseemia [ 2]). Munasarjade kasvajad (nt granulosa-theca rakkude kasvajad, Brenneri kasvajad, teratoomid, mukiinsed või seroossed tsüstadenoomid, Krukenbergi kasvajad, metastaatiline kartsinoom). Viirusinfektsioonid (nt mumps)
Muud endokriinsed häired	Androgeenide tundmatuse sündroom (munandite feminiseerumine) Kongenitaalne neerupealise virilism (kaasasündinud neerupealise hüperplaasia – nt 17-hüdroksülaasi või 17,20-lüaasi puudulikkuse tõttu) või täiskasvanud täiskasvanud neerupealise virilism‡. Cushingi sündroom‡,§ ravimitest põhjustatud virilisatsioon (nt androgeenide, antidepressantide, danasooli või suurtes annustes progestiinide poolt)‡ Kilpnäärme ületalitlus Hüpotüreoidism Rasvumine (mis põhjustab östrogeeni liigset ekstraglandulaarset tootmist) polütsüstiliste munasarjade sündroom‡ Tõeline hermafroditism‡‡ Androgeene tootvad kasvajad (tavaliselt munasarjad või neerupealised)‡ Östrogeene tootvad kasvajad või inimese kooriongonadotropiini tootvad kasvajad (gestatsioonitrofoblastiline haigus).

 

* Ortoreksiat iseloomustab kinnisidee süüa tervislikku või orgaanilist toitu; see võib viia toitainete ja kalorite piiramiseni, mis viib amenorröa tekkimiseni.

† Hüperprolaktineemia, mis on tingitud muudest seisunditest (nt hüpotüreoidism, teatud ravimite kasutamine), võib samuti põhjustada amenorröa.

‡ Nende häiretega naistel võib esineda virilisatsioon või ebaselged suguelundid.

• Virilisatsioon võib esineda Cushingi sündroomi korral sekundaarselt neerupealise kasvaja tõttu.

ACTH = adrenokortikotroopne hormoon; FSH = folliikuleid stimuleeriv hormoon; GnRH = gonadotropiini vabastav hormoon; LH = luteiniseeriv hormoon.

 

TABEL

Mõned ovulatoorse amenorröa põhjused

 

Põhjus	Näited
Sündinud suguelundite väärarengud	Emakakaela stenoos (harva) Imperforeerunud neitsinahk Pseudohermafroditism Transversaalne vaginaalne vahesein Vaginaalse, emakakaela või emaka ageneesiad või aplaasia (nt Mülleri ageneesiad).
Omandatud emaka väärarengud	Ashermani sündroom Endometriumi tuberkuloos obstruktiivsed fibroidid ja polüübid

 

TABEL  Amenorröa võimalikke põhjuseid viitavaid leiud

Leid	Muud võimalikud leiud	Võimalik põhjus
Teatavate ravimite kasutamine
Ravimid, mis mõjutavad dopamiini (mis aitab reguleerida prolaktiini sekretsiooni): Antihüpertensiivsed ravimid (nt metüüldopa, reserpiin, verapamiil). 2. põlvkonna antipsühhootikumid (nt molindoon, olansapiin, risperidoon). Antipsühhootikumid, tavapärased (nt haloperidool, fenotiasiinid, pimosiid). Kokaiin Östrogeenid seedetrakti ravimid (nt tsimetidiin, metoklopramiid) Hallutsinogeenid Opioidid (nt kodeiin, morfiin) Tritsüklilised antidepressandid (nt klomipramiin, desipramiin)	Galaktorröa	Hüperprolaktineemia
Hormoonid ja teatavad muud ravimid, mis mõjutavad östrogeenide ja androgeenide tasakaalu: Androgeenid Krambivastased ravimid (nt karbamasepiin, fenütoiin, valproaat) Antidepressandid Danazol Kõrge annusega progestiinid	Virilatsioon	Ravimitest põhjustatud virilisatsioon
Keha habitus
Kõrge kehamassiindeks (nt > 30 kg/m2)	–	Östrogeeni üleküllus
Kõrge kehamassiindeks (nt > 30 kg/m2)	Virilisatsioon	polütsüstiliste munasarjade sündroom
Madal kehamassiindeks (nt < 18,5 kg/m2)	Riskifaktorid nagu krooniline häire, dieedi või söömishäire	Funktsionaalne hüpotalamuse anovulatsioon
Madal kehamassiindeks (nt < 18,5 kg/m2)	Hüpotermia, bradükardia, muud arütmiad ja/või südamepekslemine, hüpotensioon	Funktsionaalne hüpotalamuse anovulatsioon anorexia nervosa või nälgimise tõttu, võimalik, et koos elektrolüütide kõrvalekalletega (nt hüpokaleemia, hüpomagneseemia).
Madal kehamassiindeks (nt < 18,5 kg/m2)	Vähenenud neelurefleks, suulaelõhed, subkonjunktivaalsed verejooksud.	Buliimiast tingitud funktsionaalne hüpotalamuse anovulatsioon koos sagedase oksendamisega.
Lühike kasv	Primaarne amenorröa, vöökael, laialivalguvad nibud	Turneri sündroom
Naha kõrvalekalded
Soe, niiske nahk	Tahhükardia, treemor	Kilpnäärme ületalitlus
Karge, paks nahk; kulmukarvade kadumine	Bradükardia, hilinenud sügavad kõõlusrefleksid, kaalutõus, kõhukinnisus.	Hüpotüreoidism
Akne	Virilisatsioon	Androgeenide üleküllus, mis on tingitud polütsüstiliste munasarjade sündroom Androgeeni eritav kasvaja Cushingi sündroom Neerupealise virilism Ravimid (nt androgeenid, antidepressandid, danasool, suurtes annustes progestiinid)
Striiad	Moon facies, buffalo kühm, trunkiaalne rasvumine, õhukesed jäsemed, virilisatsioon, hüpertooniatõbi	Cushingi sündroom
Acanthosis nigricans	Rasvumine, virilisatsioon	Polütsüstiliste munasarjade sündroom
Vitiligo või peopesade hüperpigmentatsioon	Ortostaatiline hüpotensioon	Addisoni tõbi
Üldised leiud, mis viitavad östrogeensetele või androgeensetele kõrvalekalletele.
Östrogeenipuudulikkuse sümptomid (nt kuumahood, öine higistamine, eriti tupe kuivus või atroofia)	Riskifaktorid, nagu ooforektoomia, keemiaravi või vaagnapiirkonna kiiritamine.	primaarne munasarjade puudulikkus Funktsionaalne hüpotalamuse anovulatsioon Hüpofüüsi kasvajad
Hirsutism koos virilisatsiooniga	–	Androgeenide üleküllus, mis on tingitud polütsüstiliste munasarjade sündroom Androgeeni eritav kasvaja Cushingi sündroom Neerupealise virilism Ravimid (nt androgeenid, antidepressandid, danasool, suurtes annustes progestiinid)
Hirsutism koos virilisatsiooniga	Primaarne amenorröa	Androgeenide üleküllus, mis on tingitud Tõeline hermafroditism Pseudohermafroditism Androgeeni eritav kasvaja Neerupealise virilism Gonaadide düsgenees Geneetiline häire
Hirsutism koos virilisatsiooniga	Suurenenud munasarjad	Androgeenide üleküllus, mille põhjuseks on 17-hüdroksülaasi puudulikkus Polütsüstiliste munasarjade sündroom Androgeeni eraldav munasarjakasvaja
Rindade ja suguelundite väärarengud
Galaktorröa	–	Hüperprolaktineemia
Galaktorröa	Ööpäevane peavalu, nägemisvälja defektid	Hüpofüüsi kasvaja
Rindade (ja sekundaarsete sugutunnuste) puudumine või puudulik areng.	Normaalne adrenarhe	Esmane anovulatoorset amenorröa, mis on tingitud isoleeritud munasarjade puudulikkusest.
Rindade (ja sekundaarsete sugutunnuste) puudumine või puudulik areng.	Adrenarhe puudumine	Primaarne anovulatoorset amenorröa hüpotalamuse-hüpofüüsi düsfunktsiooni tõttu.
Rindade (ja sekundaarsete sugutunnuste) puudumine või puudulik areng.	Adrenarhe puudumine koos häiritud haistmisvõimega	Kallmanni sündroom
Rindade arengu ja sekundaarsete sugutunnuste hilinemine	Perekonnas esinevad hilinenud menarhiad	Konstitutsiooniline kasvu ja puberteedi hilinemine
Normaalne rinnanäärme areng ja sekundaarsed sugutunnused koos primaarse amenorröaga	Tsükliline kõhuvalu, paisunud tupp, emaka paisumine	Genitaalide väljavoolu takistus
Mitmetähenduslikud suguelundid	–	Tõeline hermafroditism Pseudohermafroditism Virilisatsioon
Sulandunud häbememokad, kliitori suurenemine sünnihetkel	–	Androgeenidega kokkupuude 1. trimestri jooksul, mis võib viidata kaasasündinud adrenaliinne virilism Tõeline hermafroditism Ravimitest põhjustatud virilisatsioon
Kliitori suurenemine pärast sündi	Virilisatsioon	Androgeeni eritav kasvaja (tavaliselt munasarjad) Neerupealise virilism Anaboolsete steroidide kasutamine
Normaalsed välised suguelundid, mille sekundaarsed sugutunnused on puudulikult arenenud (mõnikord rindade arenguga, kuid minimaalsete häbemekarvadega).	emakakaela ja emaka näiline puudumine	Androgeenide tundmatuse sündroom (Androgen insensitivity syndrome)
Munasarjade suurenemine (kahepoolne)	Östrogeenipuudulikkuse sümptomid	primaarne munasarjade puudulikkus autoimmuunse ooforiidi tõttu
Munasarjade suurenemine (kahepoolne)	Virilisatsioon	17-hüdroksülaasi puudulikkus Polütsüstiliste munasarjade sündroom
Muutused
Vaagnamass (ühepoolne)	Vaagnavalu	Intraperitoneaalsed kasvajad või abstsessid Soolestiku obstruktsioon Endometrioomid Suurenenud neerud Vaagnapoolne neer Vaagnapiirkonna kasvajad Vaagna struktuursed kõrvalekalded Volvulus