Allergilised ja atoopilised haigused

Ülevaade allergilistest ja atoopilistest haigustest

Allergilised (sh atoopilised) ja muud ülitundlikkushäired on sobimatud või liialdatud immuunreaktsioonid võõraste antigeenide suhtes. Sobimatuid immuunreaktsioone on need, mis on valesti suunatud keha sisemiste komponentide vastu, mis viib autoimmuunhäirete tekkimiseni.

Ülitundlikkusreaktsioonide klassifikatsioon

Ülitundlikkusreaktsioonid jagatakse Gell`i ja Coombsi klassifikatsiooni järgi 4 tüüpi. Ülitundlikkushäired hõlmavad sageli rohkem kui 1 tüüpi.

I tüüp

I tüüpi reaktsioonid (kohene ülitundlikkus) on IgE-vahendatud. Antigeen seondub IgE-ga, mis on seotud kudede nuumrakkude ja vere basofiilidega, vallandades eelnevalt moodustatud mediaatorite (nt histamiin, proteaasid, kemotaktilised faktorid) vabanemise ja teiste mediaatorite (nt prostaglandiinid, leukotrieenid, trombotsüütide aktiveeriv faktor, tsütokiinid) sünteesi. Need mediaatorid põhjustavad vasodilatatsiooni, suurenenud kapillaaride läbilaskvust, lima hüpersekretsiooni, silelihasspasmi ja koe infiltratsiooni eosinofiilide, 2. tüüpi T-helper T (TH2) rakkude ja teiste põletikurakkudega.

I tüübi reaktsioonid tekivad < 1 tund pärast antigeeniga kokkupuudet.

I tüüpi ülitundlikkusreaktsioonid on kõigi atoopiliste haiguste (nt atoopiline dermatiit, allergiline astma, riniit, konjunktiviit) ja paljude allergiliste haiguste (nt anafülaksia, mõned angioödeemi juhtumid, urtikaaria, lateksi- ja mõned toiduallergiad) aluseks. Mõisteid atoopia ja allergia kasutatakse sageli üksteisega äravahetamisena, kuid need on erinevad:

• Atoopia on liialdatud IgE-vahendatud immuunvastus; kõik atoopilised häired on I tüüpi ülitundlikkushäired.
• Allergia on igasugune liialdatud immuunvastus võõrale antigeenile, sõltumata mehhanismist.

Seega peetakse kõiki atoopilisi häireid allergilisteks, kuid paljud allergilised häired (nt ülitundlikkuspneumoniit) ei ole atoopilised. Allergilised häired on kõige sagedasemad häired inimeste seas.

Atoopilised häired mõjutavad kõige sagedamini nina, silmi, nahka ja kopse. Nende häirete hulka kuuluvad konjunktiviit, (extrinsic atopic dermatitis)  väline atoopiline dermatiit (kõige levinum ekseemi tüüp), immuunvahendatud urtikaaria, immuunvahendatud angioödeem, äge lateksallergia, mõned allergilised kopsuhäired (nt allergiline astma, allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi IgE-vahendatud komponendid), allergiline riniit ja allergilised reaktsioonid mürgiste nõelamiste suhtes.

II tüüp

II tüübi reaktsioonid (antikehasõltuv tsütotoksiline ülitundlikkus) tekivad, kui antikeha seondub rakupinna antigeenidega või rakupinnaga seotud molekuliga. Antigeeni ja antikeha kompleks aktiveerib rakke, mis osalevad antikehadest sõltuvas rakuvahendatavas tsütotoksilisuses (nt loomulikud tapjarakud (natural killer cells), eosinofiilid, makrofaagid), komplemendis või mõlemas. Tulemuseks on rakkude ja kudede kahjustus.

II tüübi reaktsioonidega seotud haigused on näiteks elundisiirdamise hüperakuutne transplantatsiooni hülgamine, Coombsi-positiivsed hemolüütilised aneemiad, Hashimoto türeoidiit ja antiglomeraalse basaalmembraani haigus (nt Goodpasture’i sündroom).

III tüüp

III tüübi reaktsioonid (immuunkomplekshaigus) põhjustavad põletikku vastuseks veresoonte või koealustes ladestunud antigeeni-vastukeha immuunkompleksidele. Need kompleksid võivad aktiveerida komplemendisüsteemi või seonduda teatud immuunsüsteemi rakkudega ja neid aktiveerida, mille tulemuseks on põletikuvahendite vabanemine.

Immunkompleksi moodustumise tagajärjed sõltuvad osaliselt antigeeni ja antikeha suhtelisest osakaalust immuunkompleksis. Varakult on antigeeni ülejääk väikeste antigeeni-antikeha kompleksidega, mis ei aktiveeri komplementi. Hiljem, kui antigeen ja antikeha on tasakaalustatumad, on immuunkompleksid suuremad ja kipuvad ladestuma erinevatesse kudedesse (nt glomeerulid, veresooned), põhjustades süsteemseid reaktsioone. Indutseeritud antikehade isotüüp muutub ning kompleksi komponentide glükosüülimine, suurus ja laeng aitavad kaasa kliinilisele reaktsioonile.

III tüübi häirete hulka kuuluvad seerumihaigus, süsteemne erütematoosne luupus (SLE), reumatoidartriit (RA), leukotsütoklastiline vaskuliit, krüoglobulineemia, äge ülitundlikkuspneumoniit ja mitmed glomerulonefriidi tüübid.

III tüübi reaktsioonid tekivad 4-10 päeva pärast antigeeniga kokkupuudet ja kui kokkupuude antigeeniga jätkub, võivad need muutuda krooniliseks.

IV tüüp

IV tüübi reaktsioonid (hilinenud ülitundlikkus) on T-rakkude poolt vahendatud.

T-rakud, mis on pärast kokkupuudet spetsiifilise antigeeniga sensibiliseeritud, aktiveeruvad antigeeniga jätkuval kokkupuutel või korduval kokkupuutel; nad kahjustavad kudesid otsese toksilise toime või tsütokiinide vabanemise kaudu, mis aktiveerivad eosinofiile, monotsüüte ja makrofaage, neutrofiile või looduslikke tapjarakke.

IV tüübi reaktsioonidega seotud haigused hõlmavad kontaktdermatiiti (nt mürgise taimega kokkupuude), subakuutset ja kroonilist ülitundlikkuspneumoniiti, ägedat ja kroonilist allotransplantaadi hülgamist, immuunvastust tuberkuloosile ja paljusid ravimite ülitundlikkuse vorme.

Lateksitundlikkus

Lateksitundlikkus on liialdatud immuunvastus vees lahustuvatele valkudele lateksitoodetes (nt kummikindad, hambaravisidemed, kondoomid, hingamisseadmete torud, kateetrid, täispuhutavate lateksmansettidega klistiirid).

Alates 1980. aastate lõpust suurenes haigestumus tervishoiutöötajate seas, kui rõhuasetus universaalsetele ettevaatusabinõudele viis latekskindade rutiinse kasutamiseni.

Reaktsioonid lateksile võivad olla

• ägedad (IgE-vahendatud)
• hilinenud (rakuvahendatud).
• Ägedad reaktsioonid põhjustavad urtikaariat ja anafülaksia; hilinenud reaktsioonid põhjustavad dermatiiti.

Pärast tervishoiutöötajate latekskinnaste kandmist muutub nahk sageli ärritunuks ja koorikuliseks, kuid see reaktsioon on tavaliselt keemiline ärritus, mitte lateksiallergia.

Lateksitundlikkuse diagnoosimine põhineb peamiselt anamneesis. Saadaval on nahatestid ja testid IgE antilateksi antikehade tuvastamiseks.

Raviks on lateksi vältimine. Tervishoiuasutustes peaksid olema kättesaadavad lateksivabad kindad ja seadmed.

Allergiliste ja atoopiliste haiguste etioloogia

Allergia tekkimisele aitavad kaasa keerulised geneetilised, keskkonna- ja kohaspetsiifilised tegurid.

Geneetilised tegurid võivad olla seotud, millele viitavad haiguse perekondlik pärilikkus, seos atoopia ja spetsiifiliste inimese leukotsüütide antigeenide (HLA) lokkide vahel ning mitme geeni polümorfismid, sealhulgas kõrge afiinsusega IgE retseptori beetaahela, IL-4 retseptori alfaahela, interleukiini (IL)-4, IL-13, CD14, dipeptidüül-peptidaasi 10 (DPP10) ja desintegriini ja metalloproteaasi 33 domeeni (ADAM33) polümorfismid.

Keskkonnategurid interakteeruvad geneetiliste teguritega, et säilitada 2. tüüpi T-abilise rakkude (TH2) suunatud immuunvastuseid. TH2-rakud aktiveerivad eosinofiile, soodustavad IgE tootmist ja on proallergilised. Varases lapsepõlves võib kokkupuude bakteriaalsete ja viirusinfektsioonide ning endotoksiinidega (nt lipopolüsahhariid) tavaliselt nihutada TH2-rakkude vastuseid 1. tüüpi T-abilise rakkude (TH1) vastustele, mis pärsivad TH2-rakke ja seega pärsivad allergilisi reaktsioone. Võimalik, et sellega on seotud ka regulatoorsed T-rakud (Treg) (nt CD4+CD25+Foxp3+), mis on võimelised pärssima TH2-rakkude vastuseid, ja IL-12-sekretsiooniga dendriitrakud, mis juhivad TH1-rakkude vastuseid. Kuid arenenud riikide suundumused väiksemate ja vähemate lastega perede, puhtama sisekeskkonna ja antibiootikumide varajase kasutamise suunas võivad piirata laste kokkupuudet nakkusetekitajatega, mis põhjustavad valdavalt TH1-rakkude vastuse; sellised suundumused võivad selgitada mõnede allergiliste häirete suurenenud levimust.

Teised tegurid, mis arvatakse, et aitavad kaasa allergia kujunemisele, on krooniline kokkupuude allergeenidega ja sensibiliseerimine, toitumine ja keskkonnasaasteained.

Kohaspetsiifiliste tegurite hulka kuuluvad adhesioonimolekulid bronhide epiteelis ja nahas ning seedetrakti (GI) molekulid, mis suunavad TH2-rakke sihtkudedesse. Tundub, et seedetrakti, hingamisteede ja naha mikrobioota* koostis mõjutab tugevalt allergia teket. Need mikrobiootad võivad olla uued sihtmärgid allergiaraviks.

*mikrobioota – mikroorganismid, mingi piirkonna kõik mikroskoopilistes mõõtmetes elusorganismid

Allergeenid

Määratluse kohaselt kutsub allergeen esile I tüüpi IgE-vahendatud või IV tüüpi T-rakkude vahendatud immuunvastuse. Allergiat vallandavad ained on peaaegu alati madala molekulmassiga valgud; paljud neist võivad kinnituda õhu kaudu levivate osakeste külge.

Kõige sagedamini ägedaid ja kroonilisi allergilisi reaktsioone põhjustavad allergeenid on järgmised

• Kodutolmulesta väljaheited
• loomade kõõm
• tolmulestad (puud, rohi, umbrohi)
• hallitusseened
• Toiduained
• Putukate sülg ja mürk (mis kantakse üle hammustuste ja nõelamise teel)
• Narkootikumid
• Lateks
• Kodukemikaalid (nt hüdroksüisoheksüül-3-tsüklohekseen-karboksaldehüüd, kaneel, eugenool).

Allergiliste ja atoopiliste haiguste patofüsioloogia

Kui allergeen seondub IgE-sensibiliseeritud nuumrakkudega ja basofiilidega, vabaneb nende rakusisestest graanulitest histamiini. Mastoidrakkude levik on laialt levinud, kuid kõige rohkem on neid nahas, kopsudes ja seedetrakti (GI) limaskestas; histamiin soodustab põletikku ja on kliinilise atoopia peamine vahendaja. Koe füüsiline häirimine ja mitmesugused ained (nt koeärritajad, opiaadid, pindaktiivsed ained, komplemendi komponendid C3a ja C5a) võivad vallandada histamiini vabanemise otse, sõltumata IgE-st.

Histamiin põhjustab järgmist:

• lokaalne vasodilatatsioon (põhjustab erüteemi).
• suurenenud kapillaaride läbilaskvus ja ödeem (tekitab kublad).
• ümbritsevate arterioolide vasodilatatsioon, mida vahendavad neuronaalsed refleksmehhanismid (põhjustades põletikku – punetust vöötme ümber).
• sensoorsete närvide stimulatsioon (põhjustab sügelust).
• silelihaste kokkutõmbumine hingamisteedes (bronhokonstriktsioon) ja seedetraktis (seedetrakti liikuvuse suurenemine).
• suurenenud nina-, sülje- ja bronhiaalnäärmete sekretsioon.

Süsteemselt vabanedes on histamiin tugev arterioolide laiendaja ja võib põhjustada ulatuslikku perifeerset vere kogunemist ja hüpotensiooni; aju vasodilatatsioon võib olla vaskulaarse peavalu teguriks. Histamiin suurendab kapillaaride läbilaskvust; sellest tulenev plasma ja plasmavalkude kadu vaskulaarsest ruumist võib süvendada vereringešokki. See kadu käivitab kompenseeriva katehhoolamiini tõusu neerupealiste kromafiini rakkudest.

Allergiliste ja atoopiliste häirete sümptomid ja tunnused

Allergiliste häirete tavalised sümptomid on järgmised

• Ninakinnisus, aevastamine ja ninakinnisus (ülemised hingamisteed)
• vilistav hingamine ja hingamishäired (alumised hingamisteed).
• Sügelus (silmad, nina, nahk)

Nähtude hulka võivad kuuluda nina limaskesta turse, ninakinnisuse valu palpeerimise ajal, vilistav hingamine, sidekesta hüpereemia ja turse, urtikaaria, angioödeem, dermatiit ja naha liheniseerumine.

Striidor, vilisev hingamine ja hüpotensioon on eluohtlikud anafülaksia tunnused.

Allergiliste ja atoopiliste häirete diagnoosimine

• Kliiniline hindamine
• Mõnikord täielik vereanalüüs (eosinofiilia kontrollimiseks) ja mõnikord seerumi IgE tase (mittespetsiifilised testid).
• Sageli naha testimine ja allergeenspetsiifiline IgE-testimine seerumis (spetsiifilised testid).
• harva provokatiivsed testid

Põhjalik anamnees on üldiselt usaldusväärsem kui testimine või skriining. Anamnees peaks sisaldama

• Küsimusi hoogude sageduse ja kestuse ning aja jooksul toimunud muutuste kohta.
• vallandavad tegurid, kui need on tuvastatavad
• Seos hooajaliste või situatsiooniliste asjaoludega (nt prognoositav esinemine õietolmu ajal, pärast kokkupuudet loomade, heina või tolmuga, treeningu ajal või teatud kohtades).
• sarnaste sümptomite või atoopiliste haiguste esinemine perekonnas
• Reaktsioonid ravikatsetele

Astma puhul võib olla oluline vanus selle ilmnemisel, sest lapsepõlve astma on tõenäoliselt atoopiline ja pärast 30. eluaastat algav astma mitte.

Tervishoiutöötajad ei pruugi olla teadlikud, et kokkupuude lateksitoodetega võib põhjustada nende allergilist reaktsiooni.

Mittespetsiifilised testid

Teatavad testid võivad viidata sümptomite allergilisele päritolule, kuid ei kinnita seda.

Eosinofiilia avastamiseks võib teha täieliku vereanalüüsi (CBC), kui patsiendid ei võta kortikosteroide, mis vähendavad eosinofiilide arvu. Siiski on vereanalüüsi väärtus piiratud, sest kuigi eosinofiilide arv võib olla suurenenud atoopia või muude seisundite (nt ravimite ülitundlikkus, vähk, põletikuline soolehaigus, parasiitinfektsioon) korral, ei välista normaalne eosinofiilide arv allergiat. Vere valgeliblede üldarv on tavaliselt normaalne. Aneemia ja trombotsütoos ei ole allergilisele reaktsioonile iseloomulikud ja peaksid panema kaaluma süsteemse põletikulise häire olemasolu.

Konjunktiivi- või nina sekreeti või röga võib uurida leukotsüütide suhtes; eosinofiilide leidmine viitab sellele, et TH2-vahendatud põletik on tõenäoline.

IgE tase seerumis on atoopiliste häirete korral kõrgenenud, kuid sellest on diagnoosimisel vähe abi, sest see võib olla kõrgenenud ka parasiitide infektsioonide, nakkusliku mononukleoosi, mõnede autoimmuunsete häirete, ravimireaktsioonide, immuunpuudulikkuse häirete (hüper-IgE-sündroom ja Wiskott-Aldrichi sündroom) ja mõnede hulgimüeloomi vormide korral. IgE tasemed on tõenäoliselt kõige kasulikumad allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi ravivastuse jälgimisel.

Spetsiifilised testid

Naha testimisel kasutatakse otse nahale viidud antigeeni standardiseeritud kontsentratsioone ja see on näidustatud juhul, kui üksikasjaliku anamneesi ja füüsilise läbivaatuse abil ei ole võimalik kindlaks teha püsivate või raskete sümptomite põhjust ja vallandajaid. Naha testimisel on allergilise nohu ja konjunktiviidi diagnoosimisel suurem positiivne ennustusväärtus kui allergilise astma või toiduallergia diagnoosimisel; toiduallergia puhul on negatiivne ennustusväärtus kõrge.

Kõige sagedamini kasutatavad antigeenid on tolmulestad (puud, rohi, umbrohi), hallitusseened, kodutolmulesta väljaheited, loomade pori ja seerumid, putukamürgid, toiduained ja beetalaktami antibiootikumid. Lisatavate antigeenide valik põhineb patsiendi anamneesis ja geograafilisel levimusel.

Võib kasutada kahte nahatestimise meetodit:

• Perkutaanne (torketestid ( prick))
• Nahasisene

Prick-testi abil saab tuvastada enamiku tavaliste allergiate esinemise; tavaliselt tehakse seda esimesena. Nahasisene test on tundlikum, kuid vähem spetsiifiline; seda võib kasutada tundlikkuse hindamiseks allergeenide suhtes, kui prick-testi tulemused on negatiivsed või ebaselged.

Prick-testi puhul pannakse nahale tilk antigeeni ekstrakti, mis seejärel tõmmatakse üles ja pikeeritakse või torgatakse läbi ekstrakti 27-ndal nõela otsaga, mida hoitakse 20° nurga all, või spetsiaalse  pikeerimisseadmega.

Kui torketesti käigus ei tuvastata allergeeni, tehakse nahasisene test.

Nahasiseseks testiks süstitakse 0,5- või 1-liitrise süstlaga ja 27-kraadise lühikese kaldega nõelaga nahasiseselt vaid nii palju ekstrakti, et tekiks 1- või 2 mm läbimõõduga villi (tavaliselt 0,02 ml).

Pistekatse ja nahasisene nahatest peaks sisaldama negatiivse kontrollina ainult lahjendusainet ja positiivse kontrollina histamiini (10 mg/ml pistetest, 0,01 ml 1:1000 lahust nahasiseseks testiks). Patsientide puhul, kellel on hiljuti (< 1 aasta) esinenud üldreaktsioon testitava antigeeni suhtes, alustatakse testimist standardreaktiiviga, mida on lahjendatud 100-kordselt, seejärel 10-kordselt ja seejärel standardkontsentratsiooniga.

Test loetakse positiivseks, kui tekib kublaline- ja põletikureaktsioon ning kubla läbimõõt on 15-20 minuti pärast 3-5 mm suurem kui negatiivsel kontrollil.

Valepositiivsed tulemused tekivad dermatograafia korral (naha silitamise või kraapimise poolt esile kutsutud kublaline- ja põletikureaktsioon). Valenegatiivsed tulemused tekivad, kui allergeeniekstrakte on valesti säilitatud või need on aegunud.

Teatavad ravimid võivad samuti tulemusi mõjutada ja need tuleks lõpetada paar päeva kuni nädal enne testimist. Nende ravimite hulka kuuluvad käsimüügi- ja retseptiravimid, tritsüklilised antidepressandid ja monoamiini oksüdaasi inhibiitorid. Mõned arstid soovitavad, et testimist tuleks vältida patsientidel, kes võtavad beetablokaatoreid, sest neil patsientidel on suurema tõenäosusega raskete reaktsioonide riskitegurid. Need riskifaktorid kipuvad ennustama piiratud kardiopulmonaalset reservi ja hõlmavad koronaararterite haigust, arütmiat ja kõrgemat vanust. Samuti võivad beetablokaatorid häirida raskete reaktsioonide ravi, blokeerides reaktsiooni beetaadrenergilistele agonistidele, nagu adrenaliin.

Allergeenspetsiifilistes IgE-testides kasutatakse ensüümiga märgistatud anti-IgE antikeha, et tuvastada seerumi IgE seondumist teadaoleva allergeeniga. Neid teste tehakse siis, kui nahatestid võivad olla ebatõhusad või riskantsed – näiteks kui testitulemusi häirivaid ravimeid ei saa enne testimist ajutiselt lõpetada või kui nahahaigus, näiteks ekseem või psoriaas, raskendab nahatestide tegemist. Allergeenspetsiifiliste IgE-testide puhul on allergeen immobiliseeritud sünteetilisel pinnal. Pärast inkubeerimist patsiendi seerumi ja ensüümiga märgistatud anti-IgE antikehaga lisatakse ensüümi substraat; substraat võimaldab sidumise kolorimeetrilist, fluorestsentset või kemiluminestsentset tuvastamist. Allergeenspetsiifilised IgE testid on asendanud radioallergosorbenttestimise (RAST), milles kasutati 125-I-ga märgistatud anti-IgE antikeha. Kuigi allergeenspetsiifilised seerumi IgE testid ei ole radioaktiivsed, nimetatakse neid mõnikord siiski RAST-testideks.

Provokatiivsed testid hõlmavad suukaudset uuringut, mis hõlmab limaskestade otsest kokkupuudet allergeeniga; see on näidustatud patsientidele, kes peavad oma reaktsiooni dokumenteerima (nt töö- või töövõimetusnõueteks) ja mõnikord toiduallergia diagnoosimiseks. Muud provokatiivsed testid hõlmavad patsientide palumist teha füüsilist koormust, et diagnoosida füüsilisest koormusest tingitud astma ja jääkuubiku asetamist nahale 4 minutiks, et diagnoosida külmast tingitud urtikaariat.

Oftalmoloogilisel testimisel ei ole eeliseid võrreldes nahatestidega ja seda kasutatakse harva.

Nina- ja bronhiaaltestid on peamiselt uurimisvahendid, kuid mõnikord kasutatakse bronhiaalseid teste, kui positiivse nahatestide kliiniline tähendus on ebaselge või kui antigeeniekstraktid puuduvad (nt ametiga seotud astma puhul).

Allergiliste ja atoopiliste haiguste ravi

• Erakorraline ravi
• Allergiat vallandavate tegurite eemaldamine või vältimine
• H1-blokaatorid
• Mastoidrakkude stabilisaatorid
• Põletikuvastased kortikosteroidid ja leukotrieeni inhibiitorid
• Immunoteraapia (desensibiliseerimine)

Erakorraline ravi

Rasked allergilised reaktsioonid (nt anafülaksia) nõuavad kiiret erakorralist ravi.

Kui hingamisteed on kahjustatud (nt angioödeemi korral), on hingamisteede kindlustamine esmatähtis. Ravi võib hõlmata adrenaliini ja/või endotrahheaalset intubatsiooni.

Raske allergilise reaktsiooni korral tuleb patsiendile soovitada, et tal oleks alati kaasas eeltäidetud adrenaliini ja suukaudsete antihistamiinikumide süstal ning et raske reaktsiooni tekkimisel kasutaks ta neid ravimeid võimalikult kiiresti ja pöörduks seejärel erakorralise meditsiini osakonda. Seal saab patsiente hoolikalt jälgida ja ravi vajaduse korral korrata või kohandada.

Keskkonnakontroll

Allergiat vallandavate tegurite kõrvaldamine või vältimine on esmane allergiaravi ja ennetusstrateegia.

H1-blokaatorid

Antihistamiinid blokeerivad retseptoreid; nad ei mõjuta histamiini tootmist ega ainevahetust.

H1-blokaatorid on allergiliste häirete ravi peamine alus. H2-blokaatoreid kasutatakse peamiselt maohappe supressiooniks ja nende kasulikkus allergiliste reaktsioonide puhul on piiratud; need võivad olla näidustatud täiendava ravina teatavate atoopiliste häirete, eriti kroonilise urtikaaria puhul.

Suukaudsed H1-blokaatorid leevendavad sümptomeid erinevate atoopiliste ja allergiliste häirete korral (nt hooajaline heinapalavik, allergiline nohu, konjunktiviit, urtikaaria, muud dermatoosid, väiksemad reaktsioonid vereülekande kokkusobimatuse korral); nad on vähem tõhusad allergilise bronhokonstriktsiooni ja süsteemse vasodilatatsiooni korral. Toime algus on tavaliselt 15 kuni 30 minutit, maksimaalne toime 1 tunni jooksul; toime kestus on tavaliselt 3 kuni 6 tundi.

Suukaudset H1-blokaatorit ja sümpatomimeetikut (nt pseudoefedriini) sisaldavad tooted on laialdaselt kättesaadavad käsimüügis kasutamiseks täiskasvanutele ja ≥ 12-aastastele lastele. Need tooted on eriti kasulikud, kui on vaja nii antihistamiinikumi kui ka ninakinnisust vähendavat ravimit; mõnikord on need siiski vastunäidustatud (nt kui patsient võtab monoamiini oksüdaasi inhibiitorit [MAOI]).

Suukaudsed H1-blokaatorid liigitatakse

• Rahustavad e sedatiivsed
• mittesedateerivaks (vähem sedateerivaks).

Sedatiivsed antihistamiinid on laialdaselt kättesaadavad ilma retseptita. Kõigil on märkimisväärsed sedatiivsed ja antikolinergilised omadused; need tekitavad erilisi probleeme eakatele patsientidele ja patsientidele, kellel on glaukoom, healoomuline eesnäärme hüperplaasia, kõhukinnisus, ortostaatiline hüpotensioon, deliirium või dementsus.

Eelistatud on mittesedatiivsed (mitteantikolinergilised) antihistamiinid, välja arvatud juhul, kui sedatiivne toime võib olla terapeutiline (nt öösel allergiliste sümptomite leevendamiseks, täiskasvanute unetuse lühiajaliseks raviks või noorematel patsientidel iivelduseks).

Antihistamiinikumide lahused võivad olla

• Intranasaalne (aselastiin või olopatadiin nohu raviks)
• silma kaudu (nt aselastiin, emedastiin, ketotifeen, levokabastiin, olopatadiin või pemirolast [USAs ei ole saadaval] konjunktiviidi raviks).

Paikselt manustatav difenhüdramiin on saadaval, kuid seda ei tohiks kasutada; selle efektiivsus on tõestamata, võib tekkida ravimi sensibiliseerumine (st allergia) ja väikestel lastel, kes võtavad samaaegselt suukaudseid H1-blokaatoreid, võib tekkida antikolinergiline toksilisus.

Mastoidrakkude stabilisaatorid

Mastoidrakkude stabilisaatorid blokeerivad mediaatorite vabanemist nuumrakkudest.

Mastoidrakkude stabilisaatoreid kasutatakse siis, kui teised ravimid (nt antihistamiinid, paiksed kortikosteroidid) on ebaefektiivsed või halvasti talutavad.

Neid ravimeid võib manustada

• suukaudselt (kromolün)
• Intranasaalselt (nt aselastiin, kromolüün).
• Silmatilgad (nt aselastiin, kromolüün, lodoxamiid, ketotifeen, nedokromiil, olopatadiin, pemirolasti).

Mitmed silma- ja ninaarsed ravimid (nt aselastiin, ketotifeen, olopatadiin, pemirolasti) on kahetoimelised mastoid rakkude stabilisaatorid/antihistamiinid.

Põletikuvastased ravimid

Kortikosteroide võib manustada intranasaalselt (vt tabelid Inhaleeritavad nasaalsed kortikosteroidid ja inhaleeritavad mastiirakustabilisaatorid) või suu kaudu.

Suukaudsed kortikosteroidid on näidustatud järgmistel juhtudel:

• Allergilised häired, mis on rasked, kuid isepiirduva toimega ja mida ei ole lihtne ravida paiksete kortikosteroididega (nt ägedad astma ägenemised, raske ulatuslik kontaktdermatiit).
• haigused, mis ei allu muudele meetmetele

Silmakortikosteroide kasutatakse ainult siis, kui kaasatud on silmaarst, sest infektsioonioht on olemas.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA) ei ole tavaliselt kasulikud, välja arvatud paiksed ravimvormid, mida kasutatakse allergilisest konjunktiviidist tingitud konjunktiivi süstimise ja sügeluse leevendamiseks.

Muud ravimid

Leukotrieeni modifikaatorid on näidustatud järgmiste haiguste raviks:

• Kerge püsiv astma
• hooajaline allergiline nohu

Anti-IgE antikeha (omalizumab) on näidustatud järgmiste seisundite korral:

• Mõõdukalt püsiv või raske astma, mis ei allu tavalisele ravile.
• Krooniline idiopaatiline urtikaaria, mis on antihistamiinravi suhtes refraktaarne.

Immunoteraapia

Allergeeniga kokkupuude järk-järgult suurenevates annustes (hüposensibiliseerimine või desensibiliseerimine) süstimise teel või suu kaudu või suurtes annustes sublingvaalselt võib tekitada tolerantsust ja on näidustatud, kui allergeeniga kokkupuudet ei ole võimalik vältida ja medikamentoosne ravi on ebapiisav.

Mehhanism on teadmata, kuid võib hõlmata indutseerimist:

• IgG antikehad, mis konkureerivad IgEga allergeeni suhtes või blokeerivad IgE sidumist nuumrakkude IgE retseptoritega.
• Interferoon-gamma, IL-12 ja TH1-rakkude poolt eritatud tsütokiinid.
• Regulatoorsed T-rakud

Täieliku toime saavutamiseks tehakse süstid esialgu üks või kaks korda nädalas. Annust alustatakse tavaliselt 0,1 kuni 1,0 bioloogiliselt aktiivse ühiku (BAU) annusega, sõltuvalt esialgsest tundlikkusest, ja seda suurendatakse iga nädal või iga 2 nädala tagant ≤ 2 korda iga süstiga, kuni saavutatakse maksimaalne talutav annus (annus, mis hakkab esile kutsuma mõõdukaid kõrvaltoimeid); patsiente tuleb annuse suurendamise ajal jälgida umbes 30 minutit pärast süstimist, sest pärast süstimist võib tekkida anafülaksia. Seejärel tuleks süstida maksimaalset talutavat annust iga 2 kuni 4 nädala tagant aastaringselt; aastaringne ravi on parem kui hooajaline või samaaegne ravi, isegi hooajalise allergia korral.

Kasutatakse selliseid allergeene, mida tavaliselt ei ole võimalik vältida: tolmulestad, kodutolmulesta väljaheited, hallitusseened ja nõelavate putukate mürgid. Putukamürgid on standardiseeritud kaalu järgi; tavaline algannus on 0,01 mcg ja tavaline säilitusannus on 100 kuni 200 mcg. Loomade kõõma desensibiliseerimine piirdub tavaliselt patsientidega, kes ei saa kokkupuudet vältida (nt loomaarstid, laboritöötajad), kuid selle kasulikkuse kohta on vähe tõendeid. Desensibiliseerimine maapähkli suhtes on kättesaadav ja teiste toiduallergeenide suhtes on desensibiliseerimine uurimisel. Penitsilliini ja teatavate teiste ravimite ning võõra (ksenogeense) seerumi suhtes võib teha desensibiliseerimist.

Kõrvaltoimed on kõige sagedamini seotud üleannustamisega, mõnikord liiga suure annuse tahtmatu süstimise kaudu intravenoosselt või veenisiseselt, ning ulatuvad kergest köhast või aevastamisest kuni üldistatud urtikaaria, raske astma, anafülaktilise šoki ja harva surmani. Kõrvaltoimeid saab vältida järgmiste meetmetega:

• annuse suurendamine väikeste sammude kaupa
• annuse kordamine või vähendamine, kui lokaalne reaktsioon eelmisele süstile on suur (≥ 2,5 cm läbimõõduga).
• Annuse vähendamine, kui kasutatakse värsket ekstrakti.

Õietolmu ekstrakti annuse vähendamine õietolmu hooajal on soovitatav. Anafülaksia kiireks raviks peavad olema koheselt kättesaadavad adrenaliin, hapnik ja elustamisvahendid.

Allergilise nohu puhul võib kasutada sublingvaalset immunoteraapiat rohu õietolmu, seente eoste, kassi või kodutolmulesta allergeeni ekstraktidega, kui allergiline nohu on põhjustatud nende allergeenide poolt. Esimene annus manustatakse tervishoiuasutuses; patsiente tuleb pärast manustamist 30 minutit jälgida, sest võib tekkida anafülaksia. Kui esimene annus on talutav, võtavad patsiendid järgmised annused iga päev kodus. Täiskasvanutel ei suurendata algannust, kuid 10-17-aastastel lastel ja noorukitel suurendatakse annust esimese 3 päeva jooksul. Rohutolmu- või õietolmuallergiaga patsientidel alustatakse ravi 4 kuud enne iga rohutolmu- või õietolmuhooaja algust ja seda jätkatakse kogu hooaja jooksul.

Maapähkliallergia suukaudses immunoteraapias kasutatakse rasvatustatud maapähklijahu. Esialgne annuse suurendamine toimub tervishoiuasutuses 5 järjestikuse annusega 0,5 mg-st kuni 6 mg-ni ühe päeva jooksul. Sellele esialgsele ravikuurile järgneb annuse suurendamine, alustades 3 mg ööpäevasest annusest ja suurendades seda iga 2 nädala järel 22 nädala jooksul, enne kui saavutatakse säilitusannus 300 mg üks kord ööpäevas. Annuse suurendamise ajal toimub iga annuse suurendamise päev tervishoiuasutuses.

Allergiaravi raseduse ja rinnaga toitmise ajal

Allergiaga rasedatel naistel on allergeeni vältimine parim viis sümptomite kontrollimiseks. Kui sümptomid on tõsised, on soovitatav kasutada antihistamiinset ninasprei. Suukaudset antihistamiinikumi tuleks kasutada ainult siis, kui antihistamiinne ninasprei on ebapiisav.

Imetamise ajal on eelistatavad mittesedatiivsed antihistamiinid. Rahustavaid antihistamiine võib kasutada, kuid need võivad põhjustada imikul unisust ja ärrituvust. Kui on vaja rahustavat antihistamiini, tuleb imikut nende mõjude suhtes jälgida.

Antihistamiinseid ninaspreid eelistatakse suukaudsetele antihistamiinidele. Kui suukaudsed antihistamiinid on sümptomite kontrollimiseks hädavajalikud, tuleb neid võtta kohe pärast imetamist. Tsüproheptadiin on imetamise ajal vastunäidustatud, sest see alandab prolaktiini taset ja võib seega vähendada imetamist.

Allergiliste ja atoopiliste häirete ennetamine

Allergia vallandajad tuleb kõrvaldada või vältida. Strateegiate hulka kuuluvad järgmised:

• Sünteeskiududest padjad ja mitteläbilaskvad madratsikatte kasutamine
• Voodilinade, padjapüüride ja tekkide sagedane pesemine kuumas vees
• Kodu sagedane puhastamine, sealhulgas tolmu võtmine, tolmu imemine ja märgmoppimine.
• pehme mööbli, pehmete mänguasjade ja vaipade eemaldamine või pehme mööbli ja vaipade sagedane tolmuimemine.
• prussakate hävitamine, et kõrvaldada kokkupuude nendega.
• Kasutades keldrites ja muudes halvasti õhutatud, niisketes ruumides kuivatusseadmeid.
• kõrgtehnoloogiliste tolmuimejate ja filtrite kasutamine.
• Allergiliste toiduainete vältimine
• Lemmikloomade piiramine teatud ruumidesse või nende hoidmine majast eemal.
• raskete hooajaliste allergiatega inimeste puhul võib kolida piirkonda, kus allergeeni ei esine.

Võimaluse korral tuleks vältida või kontrollida ka täiendavaid mitteallergilisi vallandajaid (nt sigaretisuitsu, tugevaid lõhnu, ärritavaid aurusid, õhusaastet, külma temperatuuri, kõrget õhuniiskust).

Kokkuvõte

• Atoopilised reaktsioonid (mida tavaliselt põhjustavad lestade väljaheited, loomade kõõm, õietolm või hallitus) on IgE-vahendatud allergilised reaktsioonid, mis vallandavad histamiini vabanemise.
• Võtke põhjalik anamnees, sealhulgas üksikasjalik kirjeldus rünnakute sageduse ja kestuse kohta, sümptomite seos aastaaegade või olukordadega, perekonna anamnees, võimalikud vallandajad ja reaktsioonid ravikatsetele, sest anamnees on usaldusväärsem kui testimine.
• Kui anamneesi ja läbivaatuse põhjal ei ole võimalik tuvastada põhjust, võib allergeeni kindlaks teha nahatest või allergeenspetsiifiline IgE-test seerumis.
• Ravi ja ennetamise võtmeks on allergeeni kõrvaldamine või vältimine; sümptomite leevendamiseks võib kasutada H1-blokaatoreid, paikselt manustatavaid kortikosteroide ja/või mastiirakkude stabilisaatoreid.
• Kui allergeeni ei ole võimalik vältida ja muud ravimeetodid on ebaefektiivsed, võib osutuda vajalikuks immunoteraapia.

TABEL

Suukaudsed H1-blokaatorid 

Ravim	Tavaline annus täiskasvanutele	Tavaline pediaatriline (laste) annus	Saadaval olevad preparaadid
Rahustav* (sedatiivne)
Bromfeniramiin	4 mg iga 4-6 tunni järel või 8 mg iga 8-12 tunni järel	< 2 aastat: Vastunäidustatud 2-6 aastat: 0,125 mg/kg iga 6 tunni järel (maksimaalne annus 6-8 mg ööpäevas). 6-11-aastased: 2-4 mg iga 6-8 tunni järel (maksimaalne annus 12-16 mg ööpäevas). ≥ 12 aastat: Täiskasvanute annus	4-, 8- ja 12-mg tabletid 2 mg/5 ml eliksiiri 8- ja 12 mg tabletid (toimeainet aeglustuvalt vabastavad)
Kloorfeniramiin	2-4 mg iga 4-6 tunni järel	< 2 aastat: Vastunäidustatud 2-6 aastat: Ei soovitata 6-11-aastased: 2 mg iga 4-6 tunni järel (maksimaalne annus 12 mg ööpäevas). ≥ 12 aastat: Täiskasvanute annus	2 mg närimistabletid 4-, 8- ja 12-mg tabletid 2 mg/5 ml siirupit 8 ja 12 mg tabletid või kapslid (toimeainet aeglustavalt vabastavad)
Clemastine	1,34 mg (1,0 mg baasil) kaks korda päevas või 2,68 mg 3 korda päevas	< 1 aasta: Vastunäidustatud 1-3 aastat: 0,33-0,67 mg iga 12 tunni järel 3-5 aastat: 0,67 mg iga 12 tunni järel 6-11 aastat: 0,67-1,34 mg iga 12 tunni järel. ≥ 12 aastat: Täiskasvanu annus	1,34- ja 2,68 mg tabletid 0,67 mg/5 ml siirupit
Tsüproheptadiin	4 mg 3 või 4 korda päevas (maksimaalselt 0,5 mg/kg/päevas)	< 2 aastat: Vastunäidustatud 2-6-aastased: 2 mg kaks korda päevas või 3 korda päevas (maksimaalselt 12 mg/päevas) 7-14 aastat: 4 mg kaks korda päevas või 3 korda päevas (maksimaalselt 16 mg/päevas)	4 mg tabletid† 2 mg/5 ml siirupit
Dekskloorfeniramiin	2 mg iga 4-6 tunni järel	< 2 aastat: Vastunäidustatud 2-5 aastat: 0,5 mg iga 4-6 tunni järel (maksimaalne annus 3 mg/päevas) 6-11 aastat: 1 mg iga 4-6 tunni järel (maksimaalne annus 6 mg ööpäevas). ≥ 12 aastat: Täiskasvanu annus	2 mg tabletid 2 mg/5 ml siirupit 4- ja 6 mg tabletid (toimeainet pikendatult vabastaval kujul)
Difenhüdramiin	25-50 mg iga 4-6 tunni järel	< 2 aastat: Vastunäidustatud 2-11 aastat: 1,25 mg/kg iga 6 tunni järel (maksimaalne annus 300 mg ööpäevas). ≥ 12 aastat: Täiskasvanu annus	25 ja 50 mg kapslid või tabletid 12,5 mg/ml siirup 12,5 mg/5 ml eliksiir
Hüdroksüsiin	25-50 mg 3 või 4 korda päevas	< 2 aastat: Ei soovitata 2-11 aastat: 0,7 mg/kg 3 korda päevas ≥ 12 aastat: Täiskasvanu annus	25-, 50- ja 100-mg kapslid 10-, 25-, 50- ja 100-mg tabletid 10 mg/5 ml siirupit 25 mg/5 ml suukaudset suspensiooni
Prometasiin	12,5-25 mg kaks korda päevas	< 2 aastat: Vastunäidustatud ≥ 2 aastat: 6,25-12,5 mg kaks korda päevas või 3 korda päevas.	12,5-, 25- ja 50 mg tabletid† 6,25 mg/5 ml ja 25 mg/5 ml siirupit
Mittesedatiivne
Akrivastiin/pseudoefedriin	8/60 mg kaks korda päevas või 3 korda päevas	< 12 aastat: Ei soovitata ≥ 12 aastat: Täiskasvanu annus	8 mg akrivastiini pluss 60 mg pseudoefedriini kapslid
Cetirisiin	5-10 mg üks kord päevas	6-11 kuud: 2,5 mg üks kord päevas 12-23 kuud: 2,5 mg kaks korda päevas 2-5 aastat: 5 mg üks kord päevas ≥ 6 aastat: Täiskasvanu annus	5- ja 10 mg tabletid 1 mg/ml siirup
Desloratadiin	5 mg üks kord ööpäevas	6-11 kuud: 1 mg ööpäevas 1-5 aastat: 1,25 mg/päevas 6-11 aastat: 2,5 mg üks kord ööpäevas. ≥ 12 aastat: Täiskasvanu annus	5 mg tabletid 0,5 mg/ml siirup
Fexofenadiin	60 mg kaks korda ööpäevas või 180 mg üks kord ööpäevas	6-23 kuud: 15 mg kaks korda päevas 2-11 aastat: 30 mg kaks korda päevas ≥ 12 aastat: Täiskasvanu annus	30-, 60- ja 180 mg tabletid 6 mg/ml suukaudne suspensioon
Levotsetirisiin	5 mg üks kord ööpäevas	< 6 aastat: Vastunäidustatud 6-11-aastased: 2,5 mg üks kord ööpäevas ≥ 12 aastat: Täiskasvanute annus	5 mg tabletid 0,5 mg/ml suukaudne suspensioon
Loratadiin	10 mg üks kord ööpäevas	2-5 aastat: 5 mg üks kord päevas ≥ 6 aastat: Täiskasvanu annus	10 mg tabletid 1 mg/ml siirup
Mizolastiin	10 mg üks kord ööpäevas	< 12 aastat: Ei soovitata ≥ 12 aastat: Täiskasvanute annus	10 mg tabletid

* Kõigil rahustavatel antihistamiinidel on tugevad antikolinergilised omadused. Üldiselt ei tohi neid kasutada eakatel või patsientidel, kellel on glaukoom, healoomuline eesnäärme hüperplaasia, kõhukinnisus, deliirium, dementsus või ortostaatiline hüpotensioon. Need ravimid põhjustavad tavaliselt suukuivust, nägemise hägustumist, uriinipidamatust, kõhukinnisust ja ortostaatilist hüpotensiooni.

† Annustamissagedust lastel ei tohi suurendada.

TABEL

Inhaleeritavad ninakortikosteroidid

Ravim	Annus pihustuse kohta	Esialgne annus (pihustus ninasõõrme kohta)
Beklometasoon	42 mcg	6-12 aastat: 1 pihustus kaks korda päevas > 12 aastat: 1 pihustus kaks korda päevas kuni 4 korda päevas
Budesoniid	32 mcg	≥ 6 aastat: 1 pihustus üks kord päevas
Flunisoliid	29 mcg	6-14 aastat: 1 pihustus 3 korda päevas või 2 pihustust kaks korda päevas Täiskasvanud: 2 pihustust kaks korda päevas
Flutikasoon	50 mcg	4-12 aastat: 1 pihustus üks kord päevas > 12 aastat: 2 pihustust üks kord päevas
Mometasoon	50 mcg	2-11 aastat: 1 pihustus üks kord päevas ≥12 aastat: 2 pihustust üks kord päevas
Triamtsinoloon	55 mcg	> 6-12 aastat: 1 pihustus üks kord päevas > 12 aastat: 2 pihustust üks kord päevas

 

TABEL

Inhaleeritavad ninaalsed mastoidrakkude stabilisaatorid 

Ravim	Annus pihustuse kohta	Esialgne annus (pihustus ninasõõrme kohta)
Aselastiin	137 mcg	5-11 aastat: 1 pihustus kaks korda päevas > 12 aastat: 1-2 pihustust kaks korda päevas
Cromolyn	5,2 mg	≥ 6 aastat: 1 pihustus 3 või 4 korda päevas
Olopatadiin	665 mcg	6-11 aastat: 1 pihustus kaks korda päevas > 12 aastat: 2 pihustust kaks korda päevas