Allergiline nohu

(Allergic Rhinitis)

Allergiline nohu on hooajaline või aastaajast sõltumatu sügelus, aevastamine, ninavoolus, ninakinnisus ja mõnikord ka konjunktiviit, mis on põhjustatud kokkupuutest tolmuga või muude allergeenidega. Diagnoositakse anamneesi ja mõnikord ka nahatestide abil. Esmane ravi on ninakortikosteroid (koos või ilma suukaudse või nasaalse antihistamiinikumiga) või suukaudse antihistamiinikumiga ja suukaudse dekongestandiga.

(Vt ka Allergiliste ja atoopiliste haiguste ülevaade).

Allergiline nohu võib esineda hooajaliselt või aastaringselt (mitmeaastase nohu vormina). Hooajaline nohu on tavaliselt allergiline. Vähemalt 25% mitmeaastasest riniidist on mitteallergiline.

Sesoonset allergilist nohu (heinapalavik) põhjustavad kõige sagedamini taimeallergeenid, mis varieeruvad aastaaegade kaupa. Levinumad taimeallergeenid on järgmised

• Kevad: Puude õietolm (nt tamm, jalakas, vaher, lepp, kask, kadakas, oliiv).
• Suvi: Rohtude õitemise tolm (nt bermuda, timuthein, magus kevadine, viljapuud) ja umbrohu õietolm (nt ohakas, süstlehine teeleht).
• Sügis: Muud umbrohutolmud (nt ambroosia).

Põhjused on samuti piirkonniti erinevad ja hooajalist allergilist nohu põhjustavad mõnikord õhus levivad seente (hallituse) eosed.

Mitmeaastane nohu (prerennial rhinitis) on põhjustatud aastaringsest kokkupuutest sissehingatavate allergeenidega (nt tolmulesta väljaheited, putukad, loomade kõõm) või tugevast reaktsioonist taimede õietolmule järjestikustel aastaaegadel.

Allergiline nohu ja astma esinevad sageli samaaegselt; kas nohu ja astma tulenevad samast allergilisest protsessist (ühe hingamistee hüpotees) või on nohu eraldi astma vallandaja, on ebaselge.

Mitmeaastase riniidi mitteallergiliste vormide hulka kuuluvad infektsiossne, vasomotoorne, ravimitest (nt aspiriinist või mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest [MSPVA-dest] põhjustatud) ja atroofiline riniit.

Allergilise riniidi sümptomid ja nähud

Patsientidel on sügelus (ninas, silmades või suus), aevastamine, ninakinnisus ning nina- ja ninaõõne obstruktsioon. Siinuste obstruktsioon võib põhjustada frontaalset peavalu; sinusiit on sagedane tüsistus. Samuti võib esineda köha ja vilisev hingamine, eriti kui esineb ka astma.

Aastaringse nohu kõige silmatorkavam tunnus on krooniline ninaobstruktsioon, mis lastel võib viia kroonilise keskkõrvapõletikuni; sümptomite raskusaste on aastaringselt erinev. Sügelus on vähem silmatorkav kui hooajalise nohu puhul. Võib tekkida krooniline sinusiit ja ninapolüübid.

Nähtudeks on tursed, sinakaspunased ninakarbikud ja mõnedel hooajalise allergilise nohu juhtudel silmalimaskesta punetus ja silmalaugude turse.

Allergilise riniidi diagnoosimine

• Kliiniline hindamine
• Mõnikord nahatestid, allergeenspetsiifilised IgE-testid seerumis või mõlemad.

Allergilist nohu saab peaaegu alati diagnoosida ainult anamneesi põhjal. Diagnostilisi teste ei ole rutiinselt vaja, välja arvatud juhul, kui patsiendid ei ole empiirilise ravi korral paranenud; selliste patsientide puhul tehakse nahatestid, et tuvastada reaktsioon tolmulestadele (hooajaline) või tolmulesta väljaheidetele, prussakalistele, loomade kõõmule, hallitusele või muudele antigeenidele (mitmeaastane), mida saab kasutada täiendava ravi suunamiseks.

Mõnikord on nahatestide tulemused ebaselged või ei saa teste teha (nt seetõttu, et patsiendid võtavad ravimeid, mis segavad tulemusi); siis tehakse allergeenispetsiifiline IgE-test seerumis.

Nina sekreedist (smear) tuvastatud eosinofiilia ja negatiivsed nahatestid viitavad aspiriinitundlikkusele või mitteallergilisele riniidile koos eosinofiiliaga (NARES -nonallergic  rhinitis with eosinophilia).

Mitteallergiline mitmeaastane riniit diagnoositakse tavaliselt ka anamneesi põhjal. Kliinilise ravivastuse puudumine eeldatava allergilise riniidi ravile ja negatiivsed tulemused nahatestides ja/või allergeenspetsiifiline IgE-test seerumis viitavad samuti mitteallergilisele põhjusele; kaaluda tuleb ka ninakasvajaid, laienenud adenoide, hüpertroofilisi nina karbikuid, granulomatoosi polüangiidiga ja sarkoidoosi.

Allergilise riniidi ravi

• Antihistamiinikumid
• Dekongestandid
• Nasaalsed kortikosteroidid
• Hooajalise või raske refraktaarse nohu korral mõnikord desensibiliseerimine

Hooajalise ja mitmeaastase allergilise nohu ravi on üldiselt sama, kuigi mitmeaastase nohu puhul soovitatakse proovida allergeenide eemaldamist või vältimist (nt tolmulestade ja prussakaliste kõrvaldamine). Hooajalise või raske refraktaarse nohu puhul võib aidata desensibiliseeriv immunoteraapia.

Kõige tõhusamad esmavaliku ravimid on

• nasaalsed kortikosteroidid koos suukaudsete või nasaalsete antihistamiinidega või ilma nendeta
• suukaudsed antihistamiinikumid pluss suukaudsed dekongestandid (nt sümpatomimeetikum nagu pseudoefedriin).

Vähem tõhusad alternatiivid on nasaalsed mastoidrakkude stabilisaatorid (nt kromolüün), mida manustatakse 3 või 4 korda päevas, nasaalne H1-blokaator aselastiin 1 kuni 2 korda päevas ja nasaalne ipratroopium 0,03% 2 korda iga 4 kuni 6 tunni järel, mis leevendab ninakinnisust.

Nasaalseid ravimeid eelistatakse sageli suukaudsetele ravimitele, sest vähem ravimit imendub süsteemselt.

Intranasaalne soolalahus, mis sageli unustatakse, aitab mobiliseerida paksu nina sekreeti ja hüdreerida nina limaskesta; erinevad soolalahuse komplektid ja loputusvahendid (nt pigistuspudelid, pumbasüstlad) on müügil või patsiendid saavad ise valmistada lahuseid.

Desensibiliseeriv immunoteraapia võib olla tõhusam hooajalise kui mitmeaastase allergilise nohu puhul; see on näidustatud, kui

• Sümptomid on rasked.
• Allergeeni ei saa vältida.
• Ravimite kasutamine on ebapiisav.

Esimesed desensibiliseerimiskatsed peaksid algama varsti pärast õietolmuhooaja lõppu, et valmistuda järgmiseks hooajaks; kõrvaltoimed suurenevad, kui desensibiliseerimist alustatakse õietolmuhooaja ajal, sest inimese allergiline immuunsus on juba maksimaalselt stimuleeritud.

Rohutolmu põhjustatud allergilise nohu raviks võib kasutada sublingvaalset immunoteraapiat, kasutades 5 rohu õietolmu sublingvaalseid tablette (5 rohu õietolmu ekstrakti). Annustamine on

• Täiskasvanutele: Üks 300-IR (reaktiivsuse indeks -index of reactivity) tablett päevas.
• Patsientidele vanuses 10 kuni 17 aastat: Üks 100-IR tablett 1. päeval, kaks 100-IR tabletti samaaegselt 2. päeval, seejärel täiskasvanute annus alates 3. päevast

Esimene annus manustatakse tervishoiuasutuses ja patsiente tuleb pärast manustamist 30 minutit jälgida, sest võib tekkida anafülaksia. Kui esimene annus on talutav, võivad patsiendid järgmised annused võtta kodus. Ravi alustatakse 4 kuud enne iga rohu õietolmu hooaja algust ja seda jätkatakse kogu hooaja jooksul.

Nende allergeenide põhjustatud allergilise nohu raviks võib kasutada sublingvaalset immunoteraapiat, kasutades kas korvõieliste taimede õietolmu (ragweed pollen) või kodutolmulesta allergeeni ekstrakte.

Allergilise riniidiga patsientidel peaks olema kaasas eeltäidetud, ise süstitav adrenaliinisüst.

Montelukast, leukotrieeni blokaator, leevendab allergilise nohu sümptomeid, kuid vaimse tervise kõrvaltoimete (nt hallutsinatsioon, obsessiiv-kompulsiivne häire, enesetapumõtted ja -käitumine) riski tõttu tuleks montelukasti kasutada ainult siis, kui teised ravimeetodid ei ole tõhusad või ei ole talutavad.

Omalizumabi, anti-IgE-vastane antikeha, on allergilise nohu raviks uuritud, kuid selle roll on tõenäoliselt piiratud, sest on olemas odavamad ja tõhusamad alternatiivid.

NARESi (mitteallergiline riniit koos eosinofiiliaga) raviks on ninaalsed kortikosteroidid.

Aspiriinitundlikkuse ravi on aspiriini ja mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (mis võivad aspiriiniga ristreageerida) vältimine ning vajaduse korral desensibiliseerimine ja leukotrieeni blokaatorid.

Allergilise riniidi ennetamine

Mitmeaastase allergia puhul tuleb võimalusel kõrvaldada või vältida allergiat vallandavaid tegureid. Strateegiate hulka kuuluvad järgmised:

• Tolmu koguvate esemete, nagu nipsasjad, ajakirjad, raamatud ja pehmed mänguasjad, eemaldamine.
• Sünteeskiududest padjad ja mitteläbilaskvad madratsikatte kasutamine.
• Voodilinade, padjapüüride ja tekkide sagedane pesemine kuumas vees.
• Kodu sagedane puhastamine, sealhulgas tolmu võtmine, tolmuimeja ja märgmoppimine.
• Pehme mööbli ja vaipade eemaldamine või nende sagedane tolmuimemine.
• kardinate ja ruloode asendamine ruloodega.
• Prussakate hävitamine, et kõrvaldada kokkupuude nendega.
• Kasutades keldrites ja muudes halvasti õhutatud, niisketes ruumides kuivatusseadmeid.
• kõrgtehnoloogiliste tolmuimejate ja filtrite kasutamine.
• Toiduainetest ärritajate vältimine
• Lemmikloomade piiramine teatud ruumidesse või nende hoidmine majast eemal.

Võimaluse korral tuleks vältida või kontrollida ka täiendavaid mitteallergilisi vallandajaid (nt sigaretisuitsu, tugevaid lõhnu, ärritavaid aurusid, õhusaastet, külma temperatuuri, kõrget õhuniiskust).

 Kokkuvõte

• Hooajaline nohu on tavaliselt allergiline reaktsioon tolmule.
• Allergilise riniidiga patsientidel võib esineda köha, vilistav hingamine, frontaalne peavalu, sinusiit või, eriti mitmeaastase riniidiga lastel, keskkõrvapõletik.
• Allergilise nohu diagnoosimine põhineb tavaliselt anamneesis; nahatestid ja mõnikord allergiaspetsiifiline IgE-test seerumis on vajalikud ainult siis, kui patsiendid ei reageeri empiirilisele ravile.
• Kõigepealt tuleb proovida nasaalset kortikosteroidi, sest see on kõige tõhusam ravi ja sellel on vähe süsteemseid toimeid.

TABEL Inhaleeritavad ninakortikosteroidid 

Ravim	Annus pihustuse kohta	Algannus (pihustus ninasõõrmesse)
Beklometasoon	42 mcg	6-12 aastat: 1 pihustus kaks korda päevas > 12 aastat: 1 pihustus kaks korda päevas kuni 4 korda päevas
Budesoniid	32 mcg	≥ 6 aastat: 1 pihustus üks kord päevas
Flutikasoon	50 mcg	4-12 aastat: 1 pihustus üks kord päevas > 12 aastat: 2 pihustust üks kord päevas
Mometasoon	50 mcg	2-11 aastat: 1 pihustus üks kord päevas ≥12 aastat: 2 pihustust üks kord päevas.
Triamtsinoloon	55 mcg	> 6-12 aastat: 1 pihustus üks kord päevas > 12 aastat: 2 pihustust üks kord päevas

 

TABEL Inhaleeritavad nasaalsed mastoidrakkude  stabiliseerijad

Ravim	Annus pihustuse kohta	Esialgne annus (pihustus ninasõõrme kohta)
Aselastiin	137 mcg	5-11 aastat: 1 pihustus kaks korda päevas > 12 aastat: 1-2 pihustust kaks korda päevas
Cromolyn	5,2 mg	≥ 6 aastat: 1 pihustus 3 või 4 korda päevas
Olopatadiin	665 mcg	6-11 aastat: 1 pihustus kaks korda päevas > 12 aastat: 2 pihustust kaks korda päevas