Endometrioos

Endometrioosi korral paiknevad funktsionaalsed endomeetriumi rakud vaagnas väljaspool emakaõõnsust. Sümptomid sõltuvad implantaatide (rakkude kogumi) asukohast. Klassikaline sümptomite kolmik on düsmenorröa, düspareuunia ja viljatus, kuid sümptomiteks võivad olla ka düsuuria ja valu defekatsiooni ajal. Sümptomite raskusaste ei ole seotud haiguse staadiumiga. Diagnoosimine toimub otsese visualiseerimise ja mõnikord biopsia abil, tavaliselt laparoskoopia abil. Raviks on põletikuvastased ravimid, munasarjade funktsiooni ja endomeetriumi koe kasvu pärssivad ravimid, kirurgiline ablatsioon ja endometriootiliste implantaatide eemaldamine ning, kui haigus on raske ja lastesaamist ei kavandata, ainult hüsteerektoomia või hüsteerektoomia koos kahepoolse salpingo-ooforektoomiaga.

Endometrioos paikneb tavaliselt vaagnapiirkonna organite, tavaliselt munasarjade, laiade sidemete, tagumise õõne (posterior cul-de-sac) ja emakakaela sidemete peritoneaal- või seroospinnale.

Harvemini esinevad endometrioosi kolded munajuhadel, peensoole ja jämesoole seroosapinnadadel, ureetril, põiel, tupel, emakasl emakakaelal, kirurgilistel armidel ja harvemini kopsudel, pleural ja perikardil.

Arvatakse, et verejooks kõhukelme kolletest algatab steriilse põletiku, millele järgneb fibriini ladestumine, adhesioonide teke ja lõpuks armistumine, mis moonutab elundite kõhukelmepinda, põhjustades valu ja moonutatud vaagna anatoomiat.

Teatatud esinemissagedus varieerub, kuid on umbes

6-10% kõikidest naistest
25-50% viljatutel naistel
75-80% kroonilise vaagnavaluga naistel.

Keskmine vanus diagnoosimisel on 27 aastat, kuid endometrioosi esineb ka noorukitel.

Endometrioosi etioloogia ja patofüsioloogia

Endometrioosi patofüsioloogias on kõige laialdasemalt aktsepteeritud hüpotees, et endomeetriumi rakud transporditakse menstruatsiooni ajal emakaõõnest välja ja seejärel need implanteeruvad ektoopilistesse kohtadesse. Menstruatsioonirakkude tagasivool läbi munajuhade on tavaline ja võib transportida endomeetriumi rakke kõhuõõnesiseselt; lümfi- või vereringesüsteem võib transportida endomeetriumi rakke kaugematesse kohtadesse (nt pleuraõõnde).

Teine hüpotees on tsöloomiline * metaplaasia (coelomic metaplasia): tsöloomiline epiteel muundub endomeetriumi sarnasteks näärmeteks.

*tsöloom – mesodermist arenev sekundaarne kehaõõs keha välisseina ja siseelundite vahel

Mikroskoopiliselt koosnevad endometriootilised implantaadid näärmetest ja stroomast, mis on histoloogiliselt identsed emakasisese endomeetriumi omadustega. Need koed sisaldavad östrogeeni ja progesterooni retseptoreid ja seega tavaliselt kasvavad, diferentseeruvad ja veritsevad vastuseks hormoonide taseme muutustele menstruaaltsükli ajal; samuti toodavad mõned endometriootilised kolded östrogeeni ja prostaglandiini. Kolded võivad muutuda iseseisvaks või taanduda, nagu võib juhtuda raseduse ajal (tõenäoliselt seetõttu, et progesteroonitase on kõrge). Lõpuks põhjustavad kolded põletikku ning suurendavad aktiveeritud makrofaagide arvu ja põletikupõhiste tsütokiinide tootmist.

Suurenenud esinemissagedus endometrioosiga naiste 1. astme sugulastel ja suurtes kaksikuuringutes viitab sellele, et pärilikkus on soodustav tegur.

Raske endometrioosiga ja moonutatud vaagna anatoomiaga patsientidel on viljatuse määr kõrge, tõenäoliselt seetõttu, et moonutatud anatoomia ja põletik häirivad munarakkude ülesvõtmise, munarakkude viljastamise ja munajuhatranspordi mehhanisme.

Mõned minimaalse endometrioosiga ja normaalse vaagna anatoomiaga patsiendid on samuti viljatud; viljatusprobleemide põhjused on ebaselged, kuid võivad olla järgmised:

luteiniseerunud lõhkemata munasarja folliikulite sündroomi (lõksu jäänud ootsüüt) suurem esinemissagedus.
suurenenud peritoneaalne prostaglandiini tootmine või peritoneaalsete makrofaagide aktiivsus, mis võib mõjutada viljastumist, spermatosoidide ja munarakkude funktsiooni.
mittevastuvõtlik endomeetrium (luteaalfaasi häire või muude kõrvalekallete tõttu).

Võimalikud endometrioosi riskifaktorid on

astme sugulaste anamneesis esineb endometrioosi 1. astme sugulasi
hilinenud laste saamine või nullipariteet
varajane monarhe
hilinenud menopaus
Lühendatud menstruatsioonitsüklid (< 27 päeva), mis on rasked ja pikaajalised (> 8 päeva).
Mülleri kanalite (Müllerian duct) defektid (nt mitteläbitav emakasarve jäänus, emakakaela hüpoplaasia koos emaka väljavoolutrassi takistusega).
kokkupuude dietüülstilbestrooliga emakasiseselt

Võimalikud kaitsvad tegurid näivad olevat

Mitmesugused sünnitused
Pikaajaline imetamine
hiline monarhe
Madala annusega suukaudsete kontratseptiivide pikaajaline kasutamine (pidev või tsükliline)
Regulaarne kehaline koormus (eriti kui seda alustatakse enne 15. eluaastat, kui seda tehakse > 4 tundi nädalas või mõlemad).

Endometrioosi sümptomid ja nähud

Klassikaline sümptomite kolmik on düsmenorröa, düspareunia ja viljatus. Tüüpiline on tsükliline vaagnavalu, eriti valu enne menstruatsiooni või selle ajal (düsmenorröa) ja seksuaalvahekorra ajal (düspareuunia), mis võib olla progresseeruv ja krooniline (kestab > 6 kuud). Tüüpilised on ka emakamanuste (adnekside) massid ja viljatus. Sageli esineb interstitsiaalne tsüstiit koos suprapuubilise või vaagnavalu, uriinisageduse ja urg inkontinentsiga. Võimalik on intermenstruaalne verejooks.

Mõned ulatusliku endometrioosiga naised on asümptomaatilised; mõnedel minimaalse haigusega naistel on teovõimetuks tegev valu. Düsmenorröa on oluline diagnostiline näitaja, eriti kui see algab pärast mitu aastat kestnud suhteliselt valutuid menstruatsioone.

Sageli vähenevad või lahenevad sümptomid raseduse ajal. Endometrioos kipub pärast menopausi passiivseks muutuma, sest östrogeeni ja progesterooni tase väheneb.

Sümptomid võivad erineda sõltuvalt endometrioosi kollete asukohast.

Munasarjad: Endometrioomi teke (2-10 cm suurune tsüstiline mass, mis paikneb munasarjas), mis aeg-ajalt rebeneb või lekib, põhjustades ägedat kõhuvalu ja kõhukelmepõletiku tunnuseid.
Adnekside struktuurid: Adeksiaalseid adhesioone, mille tulemuseks on vaagnamass või valu.
Põis: Düsuuria, hematuuria, suprapubiline või vaagnavalu (eriti urineerimise ajal), urineerimissagedus, uriinipidamatus või nende kombinatsioon.
Jämesool: Valu defekatsiooni ajal, kõhupuhitus, kõhulahtisus või kõhukinnisus või pärasoole verejooks menstruatsiooni ajal.
Vaagnavälised struktuurid: ebamäärane kõhuvalu (mõnikord)

Vaagna läbivaatuse tulemused võivad olla normaalsed või võivad olla tagurpidi pööratud ja fikseeritud emakas, suurenenud või tundlikud munasarjad, fikseeritud munasarjamassid, paksenenud rektaalsektsioon, tihenemine õõnes (cul-de-sac), sõlmed uterosakraal sidemel ja/või adneksiaalsed massid. Harva võib esineda kahjustusi vulvas või emakakaelal või tupe, naba või kirurgiliste armide juures.

Endometrioosi diagnoosimine

Otsene visualiseerimine, tavaliselt vaagna laparoskoopia ajal
Mõnikord biopsia

Endometrioosi diagnoosi kahtlustatakse tüüpiliste sümptomite alusel. Sageli diagnoositakse valesti vaagnapõletik, kuseteede infektsioon või ärritunud soole sündroom. Negatiivsed emakakaela- ja/või uriinikülvide vastused viitavad endometrioosi võimalusele.

Endometrioosi diagnoos tuleb kinnitada otsese visualiseerimisega, tavaliselt vaagnapiirkonna laparoskoopia, kuid mõnikord ka laparotoomia, vaginaalse uuringu, sigmoidoskoopia või tsüstoskoopia abil. Biopsia ei ole vajalik, kuid tulemused kinnitavad diagnoosi.

Endometrioosi kollete makroskoopiline välimus (nt selge, punane, sinine, pruun, must) ja suurus varieerub menstruaaltsükli jooksul. Tavaliselt on varajased kahjustused siiski selged või punased (hemorraagilised). Kui veri kahjustustes oksüdeerub, muutuvad need lillaks, seejärel pruuniks; seejärel muutuvad need sinakaks või lillakaspruuniks laiguks, mis on > 5 mm ja meenutavad pulbrilisi põletushaavu.

Mikroskoopiliselt on tavaliselt olemas endomeetriumi näärmed ja strooma. Näärmeelementide puudumise korral näitavad stroomaelemendid endometrioosi harvaesinevat varianti, mida nimetatakse stromaalseks endometrioosiks.

Pildiuuringud ei tuvasta usaldusväärselt endometrioosi; siiski näitavad need uuringud mõnikord endometrioosi ulatust ja seega võib neid kasutada pärast diagnoosimist häire ja ravivastuse jälgimiseks. Ultraheliuuring, mis näitab endometrioomile vastavat munasarja tsüsti, viitab diagnoosile. Munasarjade endometrioomide olemasolu ja suurus on osa endometrioosi staadiumisüsteemist (III staadium: väikesed endometrioomid; IV staadium: suured endometrioomid) ning endometrioomi suuruse vähenemine võib näidata ravivastust.

Kuna endomeetriumi kudedel on ainulaadne MR-signaal, on MRT üha kasulikum patsientide hindamiseks, kellel võib olla endometrioos. T1- ja T2-kaaluga MRT abil saab tuvastada mõningaid endometriootilisi kahjustusi vaagnas, eriti suuremaid kahjustusi. Verejooks munajuhades või munasarjade tsüstis ilma verevoolu suurenemiseta viitab endometrioosile. Mitu suurt endometrioosi ala, mis paiknevad munajuhas, viitavad raskele (IV staadium) endometrioosile.

Endometrioosi diagnoosimiseks ei ole laboratoorsed uuringud vajalikud.

Tähelepanu!

Kaaluge endometrioosi, kui patsientidel on püsivad tsüklilised vaagnavalud, eriti kui neil on ka düspareuunia või viljatus.

Teiste viljatusprobleemide uurimine võib olla näidustatud.

Endometrioosi staadiumiteks jagamine aitab arstidel koostada raviplaani ja hinnata ravivastust. Ameerika Reproduktiivmeditsiini Seltsi andmetel võib endometrioosi liigitada I (minimaalne), II (kerge), III (mõõdukas) või IV (raske) staadiumiks, mis põhineb järgmistel alustel

kollete arv, asukoht ja sügavus
Endometrioomide ja kilejate või tihedate adhesiivide (liidete) olemasolu

Endometrioosiga seotud viljatuse astmete määramiseks on välja töötatud endometrioosiga seotud viljatuse indeks (EFI) (endometriosis fertility index); see süsteem aitab ennustada raseduse määra pärast erinevaid ravimeetodeid. EFI hindamiseks kasutatavad tegurid on järgmised

naise vanus
aastate arv, mil naine on olnud viljatu.
varasemad rasedused või nende puudumine
mõlema munajuha, fimbriate ja munasarjade vähim funktsioneerimise skoor.
Ameerika Reproduktiivmeditsiini Ühingu endometrioosipunktid (kahjustus ja koguarv).

Endometrioosi ravi

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA) ebamugavustunde korral
Östrogeen-gestageen rasestumisvastased vahendid
Ravimid munasarjade funktsiooni pärssimiseks
Konservatiivne kirurgiline resektsioon või endometriootilise koe ablatsioon koos ravimitega või ilma nendeta
Totaalne kõhuõõne hüsteerektoomia koos kahepoolse salpingo-oofoorektoomiaga või ilma selleta, kui haigus on raske ja patsient on lõpetanud laste saamise.

Sümptomaatiline medikamentoosne ravi algab valuvaigistite (tavaliselt MSPVA) ja hormonaalsete kontratseptiividega.

Ravimeid ja konservatiivset kirurgiat kasutatakse peamiselt sümptomite kontrollimiseks. Enamikul patsientidest taastub endometrioos 6 kuu kuni 1 aasta jooksul pärast ravimite kasutamise lõpetamist, välja arvatud juhul, kui munasarjade funktsioon on püsivalt ja täielikult ära lõigatud. Endometrioos võib taastuda ka pärast konservatiivset operatsiooni.

Endometrioosi konservatiivne kirurgiline ravi on endometriootiliste kollete eemaldamine või ablatsioon ja vaagnapõletike eemaldamine laparoskoopia käigus. Lõplikum ravi peab olema individuaalne, lähtudes patsiendi vanusest, sümptomitest ja soovist säilitada viljakus ning häire ulatusest.

Endometrioosi lõplikuks raviks peetakse täielikku kõhuõõne hüsteerektoomiat koos kahepoolse salpingo-oofoorektoomiaga või ilma selleta. See aitab vältida tüsistusi ja muuta haiguse kulgu ning leevendab sümptomeid; siiski võib endometrioos taastekkida.

Ravimite kasutamine

Munasarjade funktsiooni pärssivad ravimid pärsivad endometriootiliste kollete kasvu ja aktiivsust. Tavaliselt kasutatakse järgmisi ravimeid:

Pidevad kombineeritud (östrogeen-gestageen) rasestumisvastased vahendid.

Järgmisi ravimeid kasutatakse tavaliselt ainult siis, kui naised ei saa võtta kombineeritud suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid või kui ravi kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahenditega on ebaefektiivne:

Gestageenid
Gonadotropiini vabastava hormooni (GnRH) agonistid ja antagonistid.
Danazol

GnRH agonistid suurendavad esialgu hüpotalamuse GnRH sekretsiooni, kuid jätkuv kasutamine vähendab seejärel ajutiselt folliikuleid stimuleeriva hormooni (FSH) vabanemist hüpofüüsist, mille tulemuseks on östrogeeni tootmise vähenemine munasarjades; ravi piirdub siiski ≤ 6 kuuga, sest pikaajaline kasutamine võib põhjustada luukadu. Kui ravi kestab > 4-6 kuud, võib samaaegselt kasutada progestageeni või bisfosfonaati, et vähendada luukadu. Kui endometrioos taastub, võivad naised vajada uuesti ravi.

GnRH antagonist elagolix vähendab otseselt GnRH sekretsiooni ja pärsib seega hüpofüüsi FSH vabanemist ja östrogeeni tootmist munasarjades. Seda on saadaval 2 erinevas annuses; suurem annus on saadaval nii düspareunia kui ka muude endometrioosi sümptomite raviks. Pikaajaline kasutamine võib põhjustada luukadu. Kui ravi kestab > 6 kuud, võib samaaegselt kasutada progestageeni (lisaravina), et vähendada luukadu.

GnRH-antagonist relugolix koos östradiooli 1 mg ja noretindrooni 0,5 mg kombinatsiooniga on kliinilistes uuringutes endometrioosi esmase ravina; see kombinatsioon minimeerib kuumahood ja luukadu; kasutamine on piiratud 24 kuuga, sest võimalik jätkuv luukadu võib olla pöördumatu.

Danazol, sünteetiline androgeen ja antigonadotropiin, pärsib ovulatsiooni. Kuid selle androgeenseid kõrvaltoimeid piiravad selle kasutamist.

Tsüklilised või pidevad kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid, mida manustatakse pärast danasooli või GnRH-agoniste, võivad aeglustada haiguse progresseerumist ja on õigustatud naistele, kes soovivad lastesaamist edasi lükata.

Ravimite kasutamine ei muuda fertiilsust minimaalse või kerge endometrioosiga naistel.

Operatsioon

Enamikku mõõduka kuni raske endometrioosiga naisi ravitakse kõige tõhusamalt, kui ablatsioon või eemaldatakse võimalikult palju implantaate, taastades samal ajal vaagna anatoomia ja säilitades viljakuse nii palju kui võimalik. Pinnalisi endometriootilisi implantaate saab ablateerida. Sügavad, ulatuslikud implantaadid tuleb eemaldada.

Laparoskoopilise operatsiooni konkreetsed näidustused on järgmised

Mõõdukas kuni tugev vaagnavalu, mis ei allu ravimitele.
Endometrioomide olemasolu
Märkimisväärsed vaagnapõletikud
munajuha ummistus
soov säilitada viljakus
Valu seksuaalvahekorra ajal

Kahjustused eemaldatakse tavaliselt laparoskoobi abil; peritoneaalsed või munasarjakahjustused võib mõnikord elektrokauteriseerida, ekskseerida või harva ka laseriga aurustada. Endometrioomid tuleb eemaldada, sest eemaldamine takistab kordumist tõhusamalt kui drenaaž. Pärast seda ravi on viljakuse määr pöördvõrdeline endometrioosi raskusastmega. Kui resektsioon on ebatäielik, antakse mõnikord perioperatiivse perioodi jooksul GnRH-agoniste, kuid kas see taktika suurendab viljakuse määra, on ebaselge. Emakakaudsete sidemete laparoskoopiline resektsioon elektrokauteriga või laseriga võib vähendada vaagna keskosa valu.

Rektovaginaalset endometrioosi, mis on haiguse kõige raskem vorm, saab ravida tavalise endometrioosi raviga; siiski võib olla vajalik käärsoole resektsioon või operatsioon, et vältida käärsoole obstruktsiooni.

Hüsterektoomia koos munasarjade säilitamisega või ilma selleta tuleks tavaliselt reserveerida patsientidele, kellel on mõõdukas kuni tugev vaagnavalu, kes on lõpetanud lastesaamise ja kes eelistavad lõplikku protseduuri. Hüsterektoomia tehakse emaka või emakakulgla külge kinnitunud adhesioonide või implantaatide eemaldamiseks.

Kui naised < 50 vajavad hüstererektoomiat koos kahepoolse salpingo-oofoorektoomiaga, tuleb kaaluda täiendava östrogeeni manustamist (nt menopausisümptomite vältimiseks). Samuti soovitatakse sageli samaaegset pidevat progestiinravi (nt medroksüprogesteroonatsetaat 2,5 mg suukaudselt üks kord päevas), sest kui östrogeeni manustada ainult östrogeeni, võivad jääkkoed kasvada, mille tulemuseks on retsidiiv. Kui sümptomid püsivad pärast salpingo-oofortektoomiat > 50-aastastel naistel, võib proovida ainult pidevat progestiinravi (noretindroonatsetaat 2,5 kuni 5 mg, medroksüprogesteroonatsetaat 5 mg suu kaudu üks kord ööpäevas, mikroniseeritud progesteroon 100 kuni 200 mg suu kaudu magamamineku ajal).

Kokkuvõte.

Endometrioos on tavaline tsüklilise ja kroonilise vaagnavalu, düsmenorröa, düspareunia ja viljatuse põhjus.
Endometrioosi staadium ei korreleeru sümptomite raskusastmega.
Diagnoosi kinnitatakse tavaliselt laparoskoopia abil; biopsia ei ole kohustuslik, kuid võib aidata diagnoosimisel.
Ravida valu (nt MSPVA-dega) ja sõltuvalt patsiendi viljakuse eesmärkidest kasutada tavaliselt ravimeid, mis pärsivad munasarjade funktsiooni, et pärssida endometriootiliste implantaatide kasvu ja aktiivsust.
Mõõduka või raske endometrioosi korral kaaluda võimalikult paljude implantaatide eemaldamist või eemaldamist, taastades samas vaagna normaalse anatoomia.
Hüstererektoomia on ette nähtud naistele, kes on sünnitanud või kes eelistavad lõplikku protseduuri.

TABEL Endometrioosi raviks kasutatavad ravimid

Ravim	Annustamine	Võimalikud kõrvaltoimed
Kombineeritud östrogeeni/progestiini suukaudne kontratseptiivi kombinatsioon
Etünüülöstradiool 20 mcg pluss progestiin Etünüülöstradiool 10 mcg pluss progestiin	Pidev kasutamine (1 tablett üks kord päevas 3-4 kuu jooksul, seejärel katkestatakse 4-7 päevaks) või tsükliline kasutamine (üks kord päevas 3 nädala jooksul, seejärel platseebo 1 nädal iga kuu).	Kõhuturse, rindade hellus, suurenenud söögiisu, ödeem, iiveldus, läbimurdeline verejooks, süvaveenitromboos, müokardiinfarkt, insult, perifeersed veresoonte haigused, meeleolumuutused.
Gestageenid
Levonorgestreeli vabastav emakasisene emakasisene vahend (IUD)	Umbes 14-20 mcg/päevas	Ebaregulaarne emakaverejooks, mõnikord amenorröa (areneb aja jooksul)
Medroksüprogesteroonatsetaat	20-30 mg suu kaudu üks kord päevas 6 kuu jooksul, seejärel 100 mg IM iga 2 nädala järel 2 kuu jooksul, seejärel 200 mg IM iga kuu 4 kuu jooksul.	Läbimurdeverejooks, emotsionaalne labiilsus, depressioon, tupekuivus, kehakaalu suurenemine
Noretindroonatsetaat	2,5-5 mg suu kaudu magamamineku ajal	Ebaregulaarne emakaverejooks, emotsionaalne labiilsus, depressioon, kehakaalu tõus, kõhukinnisus.
GnRH agonistid*
Goserelin	3,6 mg subkutaanselt iga 28 päeva järel 6 annuse jooksul	Kuumahood, menopausi genitaal-uroloogilised sündroomid (menopausi vulvovaginaalsed ja uriiniga seotud mõjud), luude demineraliseerumine, emotsionaalne labiilsus, liigeste jäikus, peavalu, nõrkus, müalgiad, vähenenud libiido.
Leuproliid**	1 mg subkutaanselt üks kord ööpäevas
Leuproliidi depot	3,75 mg IM iga 28 päeva järel või 11,25 mg IM iga 3 kuu järel
Nafarelin	200-400 mcg intranasaalselt 2 korda päevas
Triptoreliin	3,75 mg IM iga 28 päeva järel 6 annuse jooksul või 11,25 mg IM iga 3 kuu järel
GnRH antagonistid*
Elagolix	150 mg päevas kuni 24 kuu jooksul või 200 mg 2 korda päevas kuni 6 kuu jooksul.	Kuumahood, menopausi genitaal-uroloogilised sündroomid (menopausi vulvovaginaalsed ja uriiniga seotud mõjud), luude demineraliseerumine, emotsionaalne labiilsus, liigeste jäikus, peavalu, nõrkus, müalgiad, vähenenud libiido.
Relugoliks/östradiool/noretindroonatsetaat (kliinilistes uuringutes)	40 mg/1 mg/0,5 mg suu kaudu üks kord ööpäevas.	Samad kõrvaltoimed kui elagoliksil, kuid vähem tõsised
Androgeenid
Danazol	100-400 mg suukaudselt 2 korda päevas 3-6 kuu jooksul	Kaalutõus, akne, hääle alanemine, hirsutism, kuumahood, menopausi genitaal-uroloogilised sündroomid (menopausi vulvovaginaalsed ja uriiniga seotud mõjud), ödeemid, lihaskrambid, läbimurdeline verejooks, rindade vähenemine, emotsionaalne labiilsus, maksafunktsiooni häired, karpaalkanali sündroom, kahjulik mõju lipiidide tasemele.

* ravi on piiratud ≤ 6 kuuga.

** Leuproliidi manustatakse sageli koos progestageeniga, nt noretindroonatsetaadiga (2,5-5 mg suukaudselt üks kord päevas), et vältida luukadu ja vähendada kuumahooge ravi ajal.

GnRH = gonadotropiini vabastav hormoon.

Jaga seda artiklit...