Reumatoidartriit (RA) on krooniline süsteemne autoimmuunhaigus, mis hõlmab peamiselt liigeseid. RA põhjustab kahjustusi, mida vahendavad tsütokiinid, kemokiinid ja metalloproteaasid. Iseloomulik on, et perifeersed liigesed (nt randmed, käelaba- ja sõrmenukkliigesed) on sümmeetriliselt põletikulised, mis viib liigeste struktuuride progresseeruva hävinguni, millega tavaliselt kaasnevad süsteemsed sümptomid.

Diagnoos põhineb spetsiifilistel kliinilistel, laboratoorsetel ja pilt uuringutel. Ravi hõlmab ravimeid, füüsikalisi meetmeid ja mõnikord operatsiooni. Haigust modifitseerivad reumavastased ravimid aitavad kontrollida sümptomeid ja aeglustada haiguse progresseerumist.

RA-d põeb umbes 1% elanikkonnast. Naistel esineb 2-3 korda sagedamini kui meestel. Haiguse algus võib toimuda igas vanuses, kõige sagedamini vahemikus 35-50 aastat, kuid võib olla ka lapsepõlves (siis nimetatakse seda Juveniilne idiopaatiline artriit) või vanaduspõlves.

Reumatoidartriidi etioloogia

 

Kuigi reumatoidartriidi (RA) puhul on tegemist autoimmuunreaktsiooniga, on selle täpne põhjus teadmata, sellele võivad kaasa aidata paljud tegurid. On tuvastatud geneetiline eelsoodumus, mis valge elanikkonna puhul lokaliseerub ühisele epitoobile II klassi histokompatibiilsusantigeenide HLA-DRB1 lokaalis. Arvatakse, et liigesepõletiku vallandamisel ja säilitamisel mängivad rolli tundmatud või kinnitamata keskkonnategurid (nt viirusinfektsioonid, sigarettide suitsetamine).

Reumatoidartriidi patofüsioloogia

Tähelepanuväärsete immunoloogiliste kõrvalekallete hulka kuuluvad immuunkompleksid, mida toodetakse sünoviaalkesta rakkudes ja põletikulises veresoones. Plasmarakud toodavad antikehi (nt reumatoidfaktor [RF], antitsükliline tsitrulliniseeritud peptiidi [anti-CCP] antikeha), mis aitavad kaasa nende komplekside tekkimisele, kuid nende puudumisel võib tekkida destruktiivne artriit. Ka makrofaagid rändavad haiguse alguses haigestunud sünoviaalkestadele; makrofaagidest pärinevate vooderdusrakkude (lining cells) suurenemine on silmatorkav koos veresoonte põletikuga. Lümfotsüüdid, mis infiltreerivad sünoviaalkude, on peamiselt CD4+ T-rakud. Makrofaagid ja lümfotsüüdid toodavad sünoviumis põletikupõhiseid tsütokiine ja kemokiine (nt tuumornekroosifaktor [TNF]-alfa, granulotsüütide-makrofaagide kolooniaid stimuleeriv faktor [GM-CSF], mitmesugused interleukiinid, interferoon-gamma). Vabanenud põletikuvahendajad ja mitmesugused ensüümid aitavad kaasa reumatoidartriidi (RA) süsteemsetele ja liigeskaebustele, sealhulgas kõhre ja luude hävitamisele.

Seropositiivse RA korral näitavad üha enam tõendid, et anti-CCP antikehad ilmnevad juba ammu enne põletikunähtude ilmnemist. Lisaks sellele ennustavad antikarbamüülitud valgu (anti-CarP) antikehad  rohkem radioloogilist progresseerumist anti-CCP-negatiivsetel RA-patsientidel. RA progresseerumine prekliinilises faasis sõltub autoantikehade epitoopide levikust, mille puhul esineb immuunvastus eneseantigeenide vabanemisele koos järgneva põletikuga.

Krooniliselt haigestunud liigestes   tavaliselt õhuke sünovium (liigesevõie, liigeseõõnes leiduv võie, mis kaitseb liikuvaid pindu hõõrdumise eest) prolifereerub (vohamine, üksikute koerakkude kiire paljunemine), pakseneb ja seal tekib palju villoosseid (hatused) voldikesi. Sünoviaalkesta rakud toodavad mitmesuguseid aineid, sealhulgas kollagenaasi ja stromelüsiini, mis aitavad kaasa kõhre hävitamisele ning interleukiin-1 (IL-1) ja TNF-alfa, mis stimuleerivad kõhre hävitamist, osteoklastide poolt vahendatud luuimendumist, sünoviaalpõletikku ja prostaglandiini (mis võimendavad põletikku). Esineb ka fibriini ladestumist, fibroosi ja nekroosi. Hüperplastiline sünoviaalkude (pannus) vabastab neid põletikuvahendajaid, mis erodeerivad kõhre, subkondraalset luud, liigesekapslit ja sidemeid. Polümorfonukleaarsed leukotsüüdid moodustavad keskmiselt umbes 60% sünoviaalvedeliku valgelibledest.

Reumakolded tekivad umbes 30%-l RA patsientidest. Need on granuloomid, mis koosnevad kesksest nekrootilisest piirkonnast, mida ümbritsevad paleeritud (ing k. Palisaded) histiotsüütilised makrofaagid, mida ümbritsevad lümfotsüüdid, plasmarakud ja fibroblastid. Nooduliidid ja vaskuliidid võivad tekkida ka vistseraalsetes organites.

Reumatoidartriidi sümptomid ja tunnused

Reumatoidartriidi (RA) algus on tavaliselt salakaval, sageli algab see süsteemsete ja liigeste sümptomitega. Süsteemsete sümptomite hulka kuuluvad varahommikune jäikus kahjustatud liigestes, üldine pärastlõunane väsimus ja halb enesetunne, anoreksia (med neurogeenne söögiisutus) , üldine nõrkus ja mõnikord madal palavik. Liigesesümptomite hulka kuuluvad valu, turse ja jäikus. Mõnikord algab haigus järsult, imiteerides ägedat viirussündroomi.

Haigus progresseerub kõige kiiremini esimese 6 aasta jooksul, eriti esimese aasta jooksul; 80% patsientidest tekivad 10 aasta jooksul mõned püsivad liigeste kõrvalekalded. Haiguse kulg on üksikutel patsientidel ettearvamatu.

Liigesesümptomid on iseloomulikult sümmeetrilised. Tavaliselt kestab jäikus > 60 minutit pärast hommikust tõusmist, kuid see võib tekkida ka pärast pikemat tegevusetust. Kaasatud liigesed muutuvad tundlikuks, erüteemi  (med veresoonte laienemise tagajärjel tekkinud nahapunetus, mida tekitavad termilised ja mehaanilised tegurid, ärritavad ained jm), soojuse, turse ja liikumispiiranguga. Peamiselt on seotud järgmised liigesed:

  • randmed ja nimetissõrmed ja keskmised käelaba liigeseid (kõige sagedamini seotud).
  • proksimaalsed interfalangiaalsed liigeseid
  • metatarsophalangeaalsed liigesed
  • õlad
  • küünarliigesed
  • puusad
  • põlved
  • hüppeliigesed

Siiski võivad olla kaasatud peaaegu kõik liigesed, välja arvatud distaalsed interfalangeaalsed (DIP) liigesed. Selgroog  on harva haaratud, välja arvatud ülemine kaelalüli. Sünooviaalne paksenemine on tuvastatav. Liigeseid hoitakse sageli painutatud asendis, et vähendada valu, mis tuleneb liigese kapsli paisumisest.

Kiiresti võivad tekkida fikseeritud deformatsioonid, eriti fleksiooni (med. Painutus) kontraktuurid (med könksus, liigese liikumisulatuse piiratus põletiku, vigastuse, halvatuse vm tagajärjel); tüüpiline on sõrmede ulnaarne (med. Küünarluupoolne) kõrvalekaldumine koos sirutajate kõõluste ulnaarse libisemisega metakarpophalangeaalsetest liigestest, samuti luigekaela deformatsioonid ja Boutonnière’i deformatsioonid. Samuti võib esineda liigesekapsli venitusest tingitud liigeste ebastabiilsus.

Karpaaltunneli sündroom võib tekkida randme sünoviidi tõttu, mis surub kesknärvi kokku. Võib tekkida popliteaalsed (Bakeri) tsüstid, mis põhjustavad sääremarja turset ja hellust, mis sarnaneb süvaveeni tromboosile.

Liigesevälised ilmingud

Nahaalused reumatoidsed sõlmed ei ole tavaliselt varajane märk, kuid need tekivad lõpuks kuni 30%-l patsientidest, tavaliselt rõhu ja kroonilise ärrituse kohtades (nt küünarvarre sirutuspind, käelaba- ja sõrmenukkiliigesed, kuklaluul). Raske RA korral tekivad vistseraalsed sõlmed (nt kopsukoldeid), mis on tavaliselt asümptomaatilised. RA kopsukoldeid ei saa ilma biopsiata eristada muu etioloogiaga kopsukolletest.

Muud liigestevälised tunnused on vaskuliit, milest tekivad jalahaavandid või mononeuriit, pleura- või perikardiit, kopsuinfiltraadid või fibroos, perikardiit, müokardiit, lümfadenopaatia, Felty sündroom, Sjögreni sündroom, skleromalaatsia ja episkleriit. Kaelalülide kaasamine võib põhjustada atlantoaaksiaalset subluksatsiooni ja seljaaju kompressiooni; subluksatsioon võib süveneda kaela venitamisel (nt endotrahheaalse intubatsiooni ajal). Oluline on, et kaelalüli ebastabiilsus on enamasti asümptomaatiline.

Reumatoidartriidi diagnoosimine

  • Kliinilised kriteeriumid
  • Seerumi reumatoidfaktor (RF), antitsükliline tsitrulliinne peptiid (anti-CCP) ja erütrotsüütide settereaktsiooni kiirus (ESR) või C-reaktiivne valk (CRP).
  • Röntgenpilt

Reumatoidartriiti tuleb kahtlustada polüartikulaarse, sümmeetrilise artriidiga patsientidel, eriti kui kaasatud on randmed ja 2. ja 3. käelaba liigesed.

Klassifikatsioonikriteeriumid on abiks RA diagnoosi püstitamisel ja on abiks standardiseeritud ravi  määratlemisel uuringute jaoks.

Kriteeriumid hõlmavad RF, anti-CCP ja ESR või CRP laboratoorsete testide tulemusi. Tuleb välistada muud sümmeetrilise polüartriidi põhjused, eelkõige C-hepatiit. Patsientidel tuleb teha seerumi RF-test, käte ja randme röntgenülesvõtteid ning kahjustatud liigeste baasröntgenülesvõtteid, et dokumenteerida tulevasi erosioonimuutusi. Patsientidel, kellel   esinevad lumbaalpiirkonna  sümptomid, tuleb uurida alternatiivseid diagnoose.

RF, inimese gammaglobuliini antikehad, esinevad umbes 70%-l RAga patsientidest. Siiski esineb RF, sageli madalate tiitritega (tasemed võivad laboratooriumiti erineda), ka teiste haigustega patsientidel, sealhulgas teiste sidekoe haiguste (nt süsteemne erütematoosne luupus), granulomatoosse haiguse, krooniliste infektsioonide (nt viirushepatiit, bakteriaalne endokardiit, tuberkuloos) ja vähktõvega patsientidel. Madal RF tiiter võib esineda ka 3%-l elanikkonnast ja 20%-l eakatest. Väga kõrge RF tiiter võib esineda C-hepatiidi infektsiooniga patsientidel ja mõnikord ka teiste krooniliste infektsioonidega patsientidel. RF tiiter, mis on mõõdetud lateksaglutinatsiooniga > 1:80 või positiivne anti-CCP test toetab RA diagnoosi asjakohases kliinilises kontekstis, kuid muud põhjused tuleb välistada.

Anti-CCP antikehadel on kõrge spetsiifilisus (90%) ja tundlikkus (umbes 77-86%) RA suhtes ning sarnaselt RF-ga ennustavad halvemat prognoosi. RF ja anti-CCP väärtused ei kõigu koos haiguse aktiivsusega. Anti-CCP antikehad puuduvad eelkõige C-hepatiidi patsientidel, kellel võib olla positiivne RF tiiter ja viirusinfektsiooniga seotud liigesepõletik.

Röntgenülesvõtted näitavad haiguse esimestel kuudel ainult pehmete kudede turset. Hiljem võivad muutuda nähtavaks periartikulaarne osteoporoos, liigeseruumi (liigesekõhre) ahenemine ja marginaalsed erosioonid. Erosioonid tekivad sageli esimese aasta jooksul, kuid võivad tekkida igal ajal. MRT näib olevat tundlikum ja tuvastab varasemad liigesepõletikud ja erosioonid. Lisaks sellele viitavad põlve ümbruses esinevad ebanormaalsed subkondraalsed luusignaalid (nt luuüdi kahjustused, luuüdi turse) progresseeruvale haigusele.

Kui RA on diagnoositud, aitavad lisatestid tuvastada tüsistusi ja ootamatuid kõrvalekaldeid. Tuleb teha täielik vereanalüüs koos diferentsiaalanalüüsiga. Normokroomne (või kergelt hüpokroomne)-normotsüütiline aneemia esineb 80%-l; hemoglobiin on tavaliselt > 10 g/dl (100 g/l). Kui hemoglobiin on ≤ 10 g/dl (100 g/l), tuleb kaaluda rauapuudust või muid aneemia põhjuseid. Neutropeenia esineb 1-2% juhtudest, sageli koos splenomegaaliaga (Felty sündroom). Ägeda faasi reaktsioonid (nt trombotsütoos, kõrgenenud ESR, kõrgenenud CRP) peegeldavad haiguse aktiivsust. Sageli esineb kerge polüklonaalne hüpergammaglobulineemia. ESR on kõrgenenud 90% aktiivse haigusega patsientidest.

Haiguse aktiivsuse valideeritud mõõtmisnäitajad on reumatoidartriidi haiguse aktiivsuse skoor DAS-28 ja reumatoidartriidi kliiniline haiguse aktiivsuse indeks.

Sünoviaalvedeliku uurimine on vajalik iga äsja tekkinud ägenemise korral, et välistada teised haigused ja eristada RA-d teistest põletikulistest artriitidest (nt septiline ja kristalliline artriit). RA puhul on aktiivse liigesepõletiku ajal sünoviaalvedelik hägune, kollane ja steriilne ning selles on tavaliselt vere valgeliblede arv 10 000 kuni 50 000/mcL (10,0 x109/L kuni 50,0 x109/L); tavaliselt domineerivad polümorfonukleaarsed leukotsüüdid, kuid > 50% võivad olla lümfotsüüdid ja muud mononukleaarsed rakud. Kristallid puuduvad.

Paljud haigused võivad simuleerida reumatoidartriiti (RA):

  • Kristalliline artriit
  • Süsteemne erütematoosne luupus (SLE)
  • Sarkoidoos
  • Reaktiivne artriit
  • Psoriaatiline artriit
  • Anküloseeriv spondüliit
  • C-hepatiidiga seotud artriit
  • Osteoartriit

RF võib olla mittespetsiifiline ja esineb sageli mitmete autoimmuunhaiguste puhul; antitsüklilise tsitrulliniseeritud peptiidi (anti-CCP) antikehade olemasolu on spetsiifilisem RA puhul. Näiteks võib C-hepatiit olla seotud kliiniliselt RA-le sarnase artriidiga, mis on RF-positiivne; anti-CCP on aga negatiivne.

Mõned kristallide põhjustatud artriidiga patsiendid võivad vastata RA kriteeriumidele; sünoviaalvedeliku uuring peaks siiski diagnoosi täpsustama. Kristallide olemasolu muudab RA ebatõenäoliseks. Liigese kaasamine ja nahaalused sõlmed võivad olla tingitud nii podagra, kolesterooli ja amüloidoosi kui ka RA-st; mõnikord võib olla vajalik sõlmede aspiratsioon või biopsia.

SLE-d saab tavaliselt eristada, kui esineb nahakahjustusi valgusele avatud aladel, juuste väljalangemist, suu ja nina limaskesta kahjustusi, liigeserosioonide puudumist isegi pikaajalise artriidi korral, liigesevedelikku, milles on sageli valgeliblede arv < 2000/mcL (2,0 x109/L) (valdavalt mononukleaarsed rakud), antikehasid kahesoonelise DNA vastu, neeruhaigust ja madalat seerumi komplemendi taset. Erinevalt RA-st on deformatsioonid SLE puhul tavaliselt taandatavad ja neil puuduvad erosioonid ning luu- või kõhrede kahjustused pildiuuringutel.

RA-le sarnane artriit võib esineda ka teiste reumaatiliste haiguste (nt polüartriit, süsteemne skleroos, dermatomüosiit või polümüosiit) korral või võivad esineda mitme haiguse tunnused, mis viitab kattumissündroomile või segatud sidekoehaigusele.

Sarkoidoos, Whipple’i tõbi, multitsentriline retikulohistiootsütoos ja muud süsteemsed haigused võivad hõlmata liigeseid; muud kliinilised tunnused ja koebiopsiad aitavad mõnikord neid haigusi eristada. Ägeda reumaatilise palaviku puhul on liigeste kaasamine rändav ja tõendid eelneva streptokokkinfektsiooni kohta (kultuur või muutuv antistreptolüsiin O tiiter); seevastu RA puhul kipub aja jooksul kaasnema täiendavaid liigeseid.

Reaktiivset artriiti saab eristada eelnevate seedetrakti või kuse- ja suguelundite sümptomite, asümmeetrilise kaasatuse ja valu järgi kanna, ristluukonna liigeste ja jala suurte liigeste juures, konjunktiviidi, iiriidi, valutute suulaelõhede, balanitis circinata või keratoderma blennorrhagicum jalataldadel ja mujal.

Psoriaatiline artriit on tavaliselt asümmeetriline ja ei ole tavaliselt seotud RF-ga, kuid kliiniline eristamine võib olla raske, kui puuduvad küünte või naha kahjustused. DIP-liigese kaasamine ja tugevalt moonutav artriit (arthritis mutilans) on tugevalt viitavad, nagu ka difuusne turses (vorstiline) sõrm. Psoriaatilise artriidi ja RA eristamine on oluline, sest vastus konkreetsetele ravimitele on erinev.

Anküloseerivat spondüliiti võib eristada lülisamba ja telgliigese kaasatuse, nahaaluste sõlmede puudumise ja negatiivse RF-testi järgi. HLA-B27 alleel esineb 90%-l anküloseeriva spondüliidiga valgetest patsientidest.

Osteoartriiti saab eristada asjaomaste liigeste, reumatoidsete sõlmede, süsteemsete ilmingute või märkimisväärse RF-arvu puudumise ning sünoviaalvedeliku valgete vereliblede arvu < 2000/mcL (2,0 x109/L) järgi. Käte osteoartriit hõlmab kõige tüüpilisemalt DIP-liigeseid, pöidlaaluseid ja proksimaalseid interfalangeaalliigeseid ning võib hõlmata ka metakarpofalangeaalliigeseid, kuid harilikult on randmevarred säästetud. RA ei mõjuta DIP-liigeseid.

Reumatoidartriidi prognoos

Reumatoidartriit (RA) vähendab oodatavat eluiga 3-7 aasta võrra, kusjuures südamehaigused, infektsioonid ja seedetrakti verejooksud põhjustavad enamiku liigsuremusest; ravimid, vähk, aga ka põhihaigus võivad olla vastutavad. Haiguse aktiivsust tuleb kontrollida, et vähendada südame-veresoonkonna haiguste riski kõigil RAga patsientidel. (Vt ka Euroopa Reumavastase Liiga (EULAR) soovitused südame-veresoonkonnahaiguste riski maandamiseks RA ja teiste põletikuliste liigesehaiguste vormidega patsientidel).

Vähemalt 10% patsientidest on vaatamata täielikule ravile lõpuks raskelt invaliidistunud. Valgetel ja naistel on halvem prognoos, samuti patsientidel, kellel on nahaalused sõlmed, kõrge vanus haiguse alguse ajal, põletik ≥ 20 liigeses, varajased erosioonid, sigarettide suitsetamine, kõrge erütrotsüütide sette reaktsiooni  kiirus ja kõrge RF või antitsüklilise tsitrulliniseeritud peptiidi (anti-CCP) tase.

Reumatoidartriidi ravi

  • Toetavad meetmed (nt suitsetamisest loobumine, toitumine, puhkus, füüsikalised meetmed, valuvaigistid)
  • Haiguse kulgu muutvad ravimid
  • Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid vastavalt vajadusele valuvaigistamiseks

Reumatoidartriidi (RA) ravi hõlmab tasakaalu puhkuse ja füüsilise koormuse, piisava toitumise, füüsiliste meetmete, ravimite ja mõnikord ka operatsiooni vahel.

Elustiili meetmed

Täielik voodipuhkus on harva näidustatud, isegi lühiajaliselt; siiski tuleks soodustada elustiili, mis sisaldab mõistlikku puhkust.

Sobib tavaline   toitumine. Harva esineb patsientidel toiduga seotud ägenemisi; ei ole tõestatud, et konkreetsed toiduained võiksid RA-d süvendada. Toit ja toitumine on tavaline ja seda tuleks jälgida. Oomega-3-rasvhapete (kalaõlides) asendamine toidu omega-6-rasvhapetega (liha) leevendab mõnel patsiendil osaliselt sümptomeid, vähendades ajutiselt põletikuliste prostaglandiinide tootmist ja võimalusel muutes soolestiku mikrobioomi. Suitsetamisest loobumine võib pikendada eluiga.

Füüsilised meetmed

Liigeste fikseerimine vähendab kohalikku põletikku ja võib leevendada raskeid valusümptomeid või kompressiivseid neuropaatiaid. Liigeste valu ja turse vähendamiseks võib kasutada külma. Ortopeedilised või spordijalatsid, millel on hea kanna- ja võlvitugi, on sageli abiks; valulikele metatarsaliigestele tagantjärele (proksimaalselt) asetatud metatarsophalangeaalsed toed vähendavad koormuse kandmisel tekkivat valu. Raske deformatsiooni korral võib olla vaja vormitud jalatseid. Tööteraapia ja eneseabivahendid võimaldavad paljudel invaliidistava RA-ga patsientidel sooritada igapäevaseid toiminguid.

Harjutamine peaks jätkuma vastavalt talutavusele. Ägeda põletiku ajal aitab passiivne liikumisulatuse harjutus vältida painutus kontraktuure. Soojusravi võib aidata leevendada jäikust. Soojas vees tehtavad liikumisulatuse harjutused on kasulikud, sest soojus parandab lihaste funktsiooni, vähendades jäikust ja lihasspasmi. Siiski saab kontraktuure ennetada ja lihasjõudu taastada edukamalt pärast seda, kui põletik hakkab taanduma; aktiivne treening (sealhulgas kõndimine ja spetsiifilised harjutused kaasatud liigeste jaoks) lihasmassi taastamiseks ja liigeste liikumisulatuse säilitamiseks ei tohiks olla väsitav. Painutus kontraktuurid võivad vajada intensiivset treeningut, liigutamistt või immobiliseerimist (nt ortooosid) üha enam venitatud-avatud asendis. Parafiini vannid võivad soojendada sõrmliigeseid ja hõlbustada sõrmede treenimist.

Massaaž koolitatud füsioterapeutide poolt, venitused ja sügav soojusravi diatermia või ultraheli abil võivad olla kasulikud täiendavad ravimeetodid põletikuvastastele ravimitele.

Kirurgia

Operatsiooni võib kaaluda juhul, kui medikamentoosne ravi ei ole edukas. Operatsiooni tuleb alati kaaluda kogu haiguse ja patsiendi ootuste seisukohast. Näiteks deformeerunud käed ja käsivarred piiravad kepikõndi kasutamist taastusravi ajal; raskelt kahjustatud põlved ja jalad piiravad puusaoperatsioonist saadavat kasu. Iga patsiendi jaoks tuleb kindlaks määrata mõistlikud eesmärgid ja arvestada funktsiooni; ulnar-kahjustusega sõrmede sirutamine ei pruugi parandada käte funktsiooni. Operatsiooni võib teha siis, kui haigus on aktiivne.

Artroplastika koos liigeseproteesiga on näidustatud, kui kahjustus piirab tõsiselt funktsiooni; puusa ja põlve täielik asendamine on kõige sagedamini edukas. Puusa- ja põlveliigese proteesid ei talu tugevat tegevust (nt võistlussport). Valusate metatarsophalangeaalsete liigeste subluksatsionide eemaldamine võib kõndimist oluliselt hõlbustada. Sõrmetoed võivad tagada stabiilsuse pigistamise korral. Kaelatugi võib olla vajalik C1-2 subluksatsiooni korral, kui esineb tugevat valu või seljaaju võimalik kompressioon. Artroskoopiline või avatud sünovektoomia võib leevendada liigesepõletikku, kuid ainult ajutiselt, kui haiguse aktiivsust ei ole võimalik kontrollida.

Reumatoidartriidi (RA) ravimid

Eesmärk on vähendada põletikku, et vältida erosiooni, progresseeruvat deformatsiooni ja liigese funktsiooni kaotust. Haigust modifitseerivaid antireumaatilisi ravimeid (DMARD) kasutatakse varakult, sageli kombineeritult. Teised ravimiklassid, sealhulgas bioloogilised ained, nagu tuumornekroosifaktori (TNF)-alfa antagonistid, interleukiini (IL)-1 retseptori inhibiitor, IL-6 blokaatorid, B-rakkude kahandajad, T-rakkude kostimuleeriva molekuli modulaatorid ja Januse kinaasi (JAK) inhibiitorid, näivad RA progresseerumist aeglustavat. mittesteroidsed põletikuvastased ravimid on mõnevõrra abiks RA valu puhul, kuid ei takista erosiooni ega haiguse progresseerumist, võivad suurendada kardiovaskulaarset riski ja seega tuleks neid kasutada ainult täiendava ravina. Väikeannuselisi süsteemseid kortikosteroide (prednisoloon < 10 mg üks kord ööpäevas) võib lisada raskete polüartikulaarsete sümptomite kontrollimiseks, tavaliselt eesmärgiga asendada need DMARDiga. Liigesesisesed depotkortikosteroidid võivad kontrollida raskeid mono- või isegi oligoartikulaarseid sümptomeid, kuid kroonilisel kasutamisel võivad neil olla kahjulikud metaboolsed mõjud, isegi väikestes annustes.

Optimaalne ravimikombinatsioon ei ole veel selge. Mõned andmed viitavad siiski sellele, et eri klasside ravimite teatud kombinatsioonid (nt metotreksaat pluss teised DMARDid, kiiresti annustatav kortikosteroid pluss DMARD, metotreksaat pluss TNF-alfa antagonist või TNF-alfa antagonist pluss DMARD) on tõhusamad kui DMARDide kasutamine üksi järjestikku või kombinatsioonis teiste DMARDidega. Üldiselt ei manustata bioloogilisi toimeaineid omavahel kombineeritult infektsioonide suurema esinemissageduse tõttu.

Näide esmasest ravist on

  • Manustatakse metotreksaati 10 kuni 15 mg suukaudselt üks kord nädalas (koos foolhappega 1 mg suukaudselt üks kord päevas).
  • Kui see on talutav ja ei ole piisav, suurendatakse metotreksaadi annust 3- kuni 5-nädalaste intervallide järel maksimaalselt 25 mg-ni suukaudselt või süstena üks kord nädalas (suukaudne biosaadavus väheneb üle 15 mg ühekordse annuse korral).
  • Kui ravivastus ei ole piisav, tuleb lisada bioloogiline aine; alternatiivina võib kasutada kolmikravi metotreksaadi, hüdroksüklorokiini ja sulfasalasiiniga.

Leflunomiidi võib kasutada metotreksaadi asemel või lisada metotreksaadile, jälgides hoolikalt seerumi transaminaaside taset ja täielikku verepilti.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA)

Aspiriini ei kasutata enam RA puhul, sest tõhusad annused on sageli toksilised. Korraga tuleks anda ainult ühte MSPVA-d, kuigi patsiendid võivad võtta ka aspiriini ≤ 325 mg/päevas selle antitrobootilise kardioprotektiivse toime tõttu. Kuna maksimaalne vastus MSPVA-dele võib võtta kuni 2 nädalat, ei tohiks annuseid suurendada sagedamini. Paindliku annustamisega ravimite annuseid võib suurendada, kuni vastus on maksimaalne või maksimaalne annus on saavutatud. Kõik MSPVA-d ravivad RA sümptomeid ja vähendavad põletikku, kuid ei muuda haiguse kulgu; seega kasutatakse neid ainult täiendavalt.

MSPVA-d pärsivad tsüklooksügenaasi (COX) ensüüme ja vähendavad seega prostaglandiinide tootmist. Mõnedel COX-1 kontrolli all olevatel prostaglandiinidel on oluline toime paljudes kehaosades (st nad kaitsevad mao limaskesta ja pärsivad trombotsüütide adhesiivsust). Teised prostaglandiinid on põletiku poolt indutseeritud ja neid toodab COX-2. Selektiivsete COX-2 inhibiitorite, mida nimetatakse ka koksiibideks (nt celecoxib), efektiivsus näib olevat võrreldav mitteselektiivsete MSPVAdega ja nende puhul on veidi väiksem tõenäosus seedetrakti toksilisuse tekkeks; need ei põhjusta siiski vähem neerutoksilisust. Celekoksiib 200 mg suukaudselt üks kord ööpäevas on mitteselektiivsete MSPVAdega võrreldava kardiovaskulaarse ohutusprofiiliga. Jääb ebaselgeks, kas maksimum annusega tselekoksiibil (200 mg suukaudselt 2 korda päevas ) on kardiovaskulaarsed riskid võrreldavad mitteselektiivsete MSPVAdega.

Muude MSPVA-de ja  koksiibide kasutamist tuleb vältida patsientidel, kellel on varem esinenud peptiline haavand või düspepsia; nendel patsientidel tuleb rakendada maohapet pärssivat ravi. Kõikide MSPVA-de muud võimalikud kõrvaltoimed on peavalu, segasus ja muud kesknärvisüsteemi sümptomid, vererõhu tõus, hüpertensiooni süvenemine, turse ja trombotsüütide funktsiooni vähenemine; tselekoksiibil ei ole siiski märkimisväärset trombotsüütide vastast toimet. MSPVA-d suurendavad kardiovaskulaarset riski (vt mitteopioidseid valuvaigisteid). Kreatiniini tase võib pöörduvalt tõusta neeruprostaglandiinide inhibeerimise ja neerude verevoolu vähenemise tõttu; harvemini võib tekkida interstitsiaalne nefriit. Patsientidel, kellel on aspiriinist põhjustatud urtikaaria, nohu või astma, võivad samad probleemid tekkida ka nende teiste MSPVA-de puhul, kuid tselekoksiib ei pruugi neid probleeme põhjustada.

MSPVAsid tuleb kasutada võimalikult väikeses annuses, mis on vajalik nende kõrvaltoimete leevendamiseks.

Traditsioonilised haigust modifitseerivad reumavastased ravimid (DMARD)

DMARD-ravimid näivad aeglustavat RA progresseerumist ja on näidustatud peaaegu kõigile RA-ga patsientidele. Nad erinevad üksteisest keemiliselt ja farmakoloogiliselt. Paljude ravimite toime avaldub nädalaid või kuid. Umbes kaks kolmandikku patsientidest paraneb üldiselt ja täielik remissioon on muutumas üha sagedasemaks. Paljude DMARD-ravimite tulemuseks on tõendid kahjustuste vähenemise kohta pildiuuringutes, mis eeldatavasti peegeldab haiguse aktiivsuse vähenemist. Patsiente tuleb täielikult teavitada DMARD-ravimite riskidest ja neid tuleb tähelepanelikult jälgida toksilisuse ilmnemise suhtes.

DMARD-ravimite valikul tuleb arvestada järgmisi põhimõtteid:

DMARD-ravimite kombinatsioonid võivad olla tõhusamad kui üksikud ravimid. Näiteks hüdroksüklorokiin, sulfasalasiin ja metotreksaat koos on tõhusamad kui metotreksaat üksi või teised kaks koos.

DMARDi kombineerimine mõne teise ravimiga, näiteks metotreksaat koos tuumornekroosifaktori (TNF)-alfa antagonistiga või kiiresti annustatava kortikosteroidiga, võib olla tõhusam kui DMARDi kasutamine üksinda.

Metotreksaat on folaadi antagonist, millel on suures annuses immunosupressiivne toime. See on põletikuvastane RA puhul kasutatavates annustes. See on väga tõhus ja suhteliselt kiiresti toimiv (kliiniline kasu sageli 3-4 nädala jooksul). Metotreksaati tuleb kasutada ettevaatlikult, kui üldse, maksafunktsiooni häire või neerupuudulikkusega patsientidel. Alkoholi tuleb vältida. Täiendav folaat, 1 mg suukaudselt üks kord ööpäevas, vähendab kõrvaltoimete tõenäosust. Umbes iga 8 nädala järel tuleb määrata täielik verepildi (CBC), aspartaataminotransferaasi (AST), alaniinaminotransferaasi (ALT) ning albumiini ja kreatiniini tase. Kui neid kasutatakse RA varajases staadiumis, võib nende efektiivsus olla võrdne bioloogiliste ainetega. Harva on vaja teha maksabiopsia, kui maksaanalüüsi tulemused on püsivalt kaks korda üle normi ülemise piiri või rohkem ja patsient peab jätkama metotreksaadi kasutamist. Pärast metotreksaadi ärajätmist võivad tekkida tõsised artriidi retsidiivid. Paradoksaalsel kombel võivad reumaatilised sõlmed metotreksaatravi korral suureneda.

Hüdroksüklorokiin võib kontrollida ka kerge RA sümptomeid. Enne ravi algust ja iga 12 kuu tagant ravi ajal tuleb teha silmapõhjade uuring ja hinnata nägemisvälju. Ravimi manustamine tuleb lõpetada, kui 9 kuu möödudes ei ilmne paranemist.

Sulfasalasiin võib leevendada sümptomeid ja aeglustada liigesekahjustuse arengut. Seda manustatakse tavaliselt suukaudsete tablettidena. Kasu peaks ilmnema 3 kuu jooksul. Toimeainet sisaldav kattekiht või annuse vähendamine võib suurendada talutavust. Kuna neutropeenia võib tekkida varakult, tuleb vereanalüüsi teha 1-2 nädala pärast ja seejärel ravi ajal umbes iga 12 nädala järel. AST ja ALT tuleb määrata umbes 6 kuu tagant ja iga kord, kui annust suurendatakse.

Leflunomiid häirib ühte pürimidiini metabolismis osalevat ensüümi. See on umbes sama tõhus kui metotreksaat, kuid vähendab tõenäosust, et see pärsib luuüdi, põhjustab ebanormaalseid maksafunktsioone või põhjustab kopsupõletikku. Alopeetsia ja kõhulahtisus on ravi alguses üsna sagedased, kuid võivad ravi jätkamisel taanduda.

Parenteraalseid kullaühendeid ei kasutata enam tavaliselt.

Kortikosteroidid

Süsteemsed kortikosteroidid vähendavad põletikku ja muid sümptomeid kiiremini ja suuremal määral kui teised ravimid. Samuti näib, et need aeglustavad luuerosiooni. Siiski ei pruugi nad takistada liigeste hävimist ja nende kliiniline kasu väheneb sageli aja jooksul. Lisaks sellele järgneb aktiivse haiguse korral kortikosteroidide kasutamise lõpetamisele sageli taasteke. Nende pikaajalise kahjuliku mõju tõttu soovitavad mõned arstid, et kortikosteroide antakse funktsiooni säilitamiseks ainult seni, kuni mõni teine DMARD on mõjunud.

Kortikosteroide võib kasutada RA raskete liigeste või süsteemsete ilmingute (nt vaskuliit, pleuriit, perikardiit) korral. Suhtelised vastunäidustused on peptiline haavand, hüpertensioon, ravimata infektsioonid, suhkurtõbi ja glaukoom. Enne kortikosteroidravi alustamist tuleb kaaluda latentse tuberkuloosi riski.

Depotkortikosteroidide liigesesisesed süstid võivad ajutiselt aidata kontrollida valu ja turset eriti valulikes liigestes. Triamtsinoloonheksatsetoniid võib põletikku kõige kauem pärssida. Triamtsinoloonatsetoniid ja metüülprednisoloonatsetaat on samuti tõhusad. Kortikosteroidi ei tohiks süstida ühessegi liigesesse rohkem kui 3-4 korda aastas, sest liiga sagedased süstid võivad kiirendada liigeste hävitamist (kuigi puuduvad konkreetsed andmed inimestelt selle mõju kohta). Kuna süstitavad kortikosteroidi estrid on kristallilised, suureneb lokaalne põletik mõne tunni jooksul ajutiselt < 2%-l süstivatest patsientidest. Kuigi infektsiooni esineb ainult < 1:40 000 patsiendil, tuleb sellega arvestada, kui valu tekib > 24 tundi pärast süstimist.

Immunomoduleerivad, tsütotoksilised ja immunosupressiivsed ravimid

Ravi asatiopriini või tsüklosporiiniga (immunomoduleeriv ravim) annab sarnase efektiivsuse nagu DMARD-ravimid. Need ravimid on siiski toksilisemad. Seetõttu kasutatakse neid ainult patsientidel, kelle puhul ravi DMARD-ravimitega on ebaõnnestunud, või et vähendada kortikosteroidide vajadust. Neid kasutatakse harva, välja arvatud juhul, kui esineb liigesteväliseid tüsistusi. Asatiopriini säilitusraviks tuleb kasutada väikseimat efektiivset annust. Madala annusega tsüklosporiin võib olla tõhus üksi või kombineerituna metotreksaadiga, kuid seda kasutatakse enam harva. See võib olla vähem toksiline kui asatiopriin. Tsüklofosfamiidi ei soovitata enam kasutada selle toksilisuse tõttu.

Bioloogilised ained

B- või T-rakkude vastu võib kasutada muid bioloogilisi ravivastuse modifikaatoreid peale tuumornekroosifaktori (TNF)-alfa antagonistide. Neid aineid tavaliselt ei kombineerita.

Rituksimab on CD 20-vastane antikeha, mis kahandab B-rakke. Seda võib kasutada refraktaarsete (med mittevastuvõtlik, teiste ravimitega mittemõjustatav) patsientide puhul. Vastus on sageli aeglane, kuid võib kesta 6 kuud. Kuuri võib korrata 6 kuu möödudes. Kergeid kõrvaltoimeid esineb sageli ning samaaegselt võib olla vaja anda valuvaigistit, kortikosteroide, difenhüdramiini või kombinatsiooni. Rituksimabi kasutatakse tavaliselt ainult patsientidel, kelle seisund ei ole paranenud pärast TNF-alfa inhibiitori ja metotreksaadi kasutamist. Rituksimabiravi on seostatud progresseeruva multifokaalse leukoentsefalopaatia, limaskestareaktsioonide, hilinenud leukopeenia ja B-hepatiidi reaktiveerumise tekkega.

Abatacept, lahustuv fusion tsütotoksilise T-lümfotsüütidega seotud antigeen 4 (CTLA-4) Ig, on näidustatud RA patsientidele, kellel ei ole piisav vastus teistele DMARD-dele.

Anakinra on rekombinantse interleukiin-1 (IL-1) retseptor. IL-1 on suurel määral seotud RA patogeneesiga. Probleemiks võivad olla infektsioon ja leukopeenia. Seda kasutatakse harvemini, sest seda tuleb manustada iga päev.

Tuumornekroosifaktori (TNF)-alfa antagonistid (nt adalimumab, etanercept, golimumab, tsertolizumab pegol, infliksimab ja nende biosimilaarid) vähendavad erosioonide progresseerumist ja vähendavad uute erosioonide arvu. Kuigi kõik patsiendid ei reageeri, on paljudel patsientidel kiire ja dramaatiline heaolutunne, mõnikord juba esimese süstiga. Põletik väheneb sageli dramaatiliselt. Neid ravimeid lisatakse sageli metotreksaatravile, et suurendada toimet ja võimalusel vältida ravimit neutraliseerivate antikehade teket.

Hiljutised andmed viitavad TNF-inhibiitorite ja anakinra ohutusele raseduse ajal. TNF-alfa-antagonistid tuleb tõenäoliselt lõpetada enne suuremat operatsiooni, et vähendada perioperatiivse infektsiooni riski. Etanertsepti, infliksimabi ja adalimumabi võib kasutada koos metotreksaadiga või ilma selleta. TNF-inhibiitorid võivad soodustada südamepuudulikkuse teket ja on seega suhteliselt vastunäidustatud 3. ja 4. staadiumi südamepuudulikkuse korral. TNF-inhibiitoritega ravitud RA patsientidel ei ole lümfoomide tekkerisk suurenenud.

Sarilumab on interleukiin-6 (IL-6) inhibiitor. See on saadaval mõõduka kuni raske aktiivse RAga täiskasvanutele, kellel on olnud ebapiisav vastus ühele või mitmele DMARDravile või kes ei talu neid.

Tocilizumab on IL-6 inhibiitor ja sellel on kliiniline efektiivsus patsientidel, kes on teistele bioloogilistele ainetele ebapiisavalt reageerinud.

Baritsitiniib on suukaudne Januse kinaasi (JAK) inhibiitor. See on näidustatud mõõduka kuni raske aktiivse RAga täiskasvanutele, kellel on olnud ebapiisav vastus ühele või mitmele TNF-antagonistile.

Tofatsitiniib on JAK-inhibiitor, mida manustatakse suukaudselt koos või ilma samaaegse metotreksaadita patsientidele, kes ei reageeri ainult metotreksaadile või teistele bioloogilistele ainetele.

Upadacitinib on JAK-inhibiitor, mida manustatakse suukaudselt täiskasvanutele, kellel on mõõdukalt kuni raskelt aktiivne reumatoidartriit ja kellel on olnud ebapiisav ravivastus või talumatus metotreksaadile. Teised JAK-inhibiitorid, mis võivad peagi USAs kättesaadavaks muutuda, on filgotiniib ja pefitsitiniib.

Kuigi toimeainete vahel on mõningaid erinevusi, on kõige tõsisemaks probleemiks infektsioon, eriti reaktiveeritud tuberkuloosi puhul. Patsiente tuleb tuberkuloosi suhtes kontrollida puhastatud valgu derivaadi (PPD) või interferoon-gamma vabanemise testiga. Esineda võivad ka muud tõsised infektsioonid, sealhulgas sepsis, invasiivsed seeninfektsioonid ja muudest oportunistlikest organismidest tingitud infektsioonid.

Põhipunktid

      • Reumatoidartriit (RA) on süsteemne põletikuline haigus.
      • Kõige iseloomulikum ilming on sümmeetriline polüartriit, mis hõlmab perifeerseid liigeseid, nagu randmed ja metakarpo- ja metatarsofalangaliigesed, sageli koos konstitutsiooniliste sümptomitega.
      • Liigestevälised leiud võivad hõlmata reumatoidseid sõlmi, jalahaavandeid või mononeuriit multipleksi põhjustavat vaskuliiti, pleura- või perikardiitväljundeid, kopsukoldeid, kopsuinfiltraate või fibroosi, perikardiiti, müokardiiti, lümfadenopaatiat, Felty sündroomi, Sjögreni sündroomi, skleromalaatsia ja episkleriiti.
      • Tehakse röntgenülesvõtteid, kuid diagnoositakse peamiselt konkreetsete kliiniliste kriteeriumide ja laboratoorsete uuringute tulemuste, sealhulgas autoantikehade (seerumi reumatoidfaktor ja antitsüklilise tsitrulliniseeritud peptiidi antikeha) ja ägeda rakufaasi reaktsioonivahendite (erütrotsüütide settereaktsiooni kiirus või C-reaktiivne valk) alusel.
      • RA vähendab eluiga 3-7 aasta võrra (nt seedetrakti verejooksu, infektsiooni või südamehaiguse tõttu) ja põhjustab 10% patsientidest rasket invaliidsust.
      • Peaaegu kõiki patsiente tuleb ravida varakult ja peamiselt ravimitega, mis muudavad haiguse aktiivsust.
      • Haiguse aktiivsust muutvate ravimite hulka kuuluvad traditsioonilised DMARD-ravimid (eriti metotreksaat), bioloogilised ained, nagu tuumornekroosifaktori (TNF)-alfa antagonistid või muud mitte-TNF bioloogilised ained, ja muud immunomoduleerivad, tsütotoksilised või immunosupressiivsed ravimid.

 

Reumatoidartriidi hindamiskriteeriumid:

  • Vähemalt 1 liiges, millel on kindel kliiniline sünoviit (turse).
  • Sünoviit, mida ei saa paremini seletada mõne muu haigusega.

RA klassifitseerimiskriteeriumid on punktisüsteemil põhinev algoritm. Kategooriate A-D punktid liidetakse kokku; et liigitada patsient kindla RA-ga, on vaja punktisummat ≥ 6 (kõrgeim võimalik kogusumma 10). a

A. Liigeste kaasamine b

1 suur liiges    c                                                                                            0 punkti
2-10 suurt liigest                                                                                        1 punkt
1-3 väikest liigest d  (koos suurte liigeste kaasamisega või ilma)     2 punkti
4-10 väikest liigest (koos suurte liigeste kaasamisega või ilma)        3 punkti
>10 liigest e  (vähemalt 1 väike liiges)                                                       5 punkti

B. Seroloogia (klassifitseerimiseks on vaja vähemalt 1 testi tulemust)

Negatiivne RF ja negatiivne anti-CCP                                                         0
Madalpositiivne f RF või madalpositiivne anti-CCP                                   2
Kõrge positiivsusega  g RF või kõrge positiivsusega anti-CCP                    3

C. Akuutse faasi reaktiivsed tunnused (klassifitseerimiseks on vaja vähemalt 1 testi tulemust)

Normaalne CRP ja normaalne erütrotsüütide settereaktsioon                      0
Ebanormaalne CRP või ebanormaalne erütrotsüütide settereaktsioon       1

D. Sümptomite kestus (patsiendi andmetel põhinev)

< 6 nädalat                                                                                                   0
≥ 6 nädalat                                                                                           1

a) Patsiente, kelle skoor on < 6, võib uuesti hinnata; nad võivad aja jooksul täita RA kriteeriumid kumulatiivselt.
b) Distaalsed interfalangeaalsed liigesed, esimesed karpometakaarpaalliigesed ja esimesed metatarsofalangeaalsed liigesed on hindamisest         välja jäetud.
c) Suured liigesed on õlad, küünarnukid, puusad, põlved ja pahkluud.
d) Väikesed liigesed on metakarpopalangaliigesed, proksimaalsed interfalangaliigesed, 2.-5. metatarsofalangaliigesed, pöidla                interfalangaliigesed ja randmed.
e)  Nende liigeste hulka võivad kuuluda ka muud mujal konkreetselt loetlemata liigesed (nt temporomandibulaarne, akromioklavikulaarne, sternoklavikulaarne).
f)  Madal positiivne näitab taset, mis jääb 1 kuni 3 korda üle normi ülemise piiri.
g) Kõrge positiivne näitab taset, mis on vähemalt 3 korda suurem kui normi ülemine piir.

Anti-CCP = antitsitrullinatsioonilise valgu antikeha; CRP = C-reaktiivne valk; RF = reumatoidfaktor.

Allikas: Kohandatud Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism koostööalgatuse raames. Arthritis Rheum 62 (9):2569-2581, 2010.