Acne vulgaris on komedoonide, paapulite, pustulite, sõlmede ja/või tsüstide moodustumine, mis on tingitud rasunäärmete (juuksefolliikulite ja nendega kaasnevate rasunäärmete) ummistusest ja põletikust. Akne tekib näole ja kehatüve ülaosale. Kõige sagedamini mõjutab see noorukeid. Diagnoos pannakse läbivaatuse teel. Ravi, mis põhineb raskusastmel, võib hõlmata mitmesuguseid paikseid ja süsteemseid ravimeid, mis on suunatud rasuerituse, komedoonide moodustumise, põletiku ja bakterite arvu vähendamisele ning keratiniseerumise normaliseerimisele.

Akne on USA-s kõige levinum nahahaigus ja see mõjutab mingil eluperioodil 80% elanikkonnast.

Miks akne tekib?

Akne tekib nelja peamise teguri koosmõjul:

  • Liigne rasu tootmine
  • Folliikulite ummistus rasu ja keratinotsüütidega
  • Folliikulite koloniseerimine Cutibacterium acnes (endine Propionibacterium acnes), normaalne inimese anaeroob
  • Mitmete põletikuliste vahendajate vabanemine

Akne võib liigitada järgmiselt

Mittepõletikuline: Iseloomulikud komedoonid

Põletikuline: Iseloomulikud papulid, pustulid, sõlmed ja tsüstid

Mittepõletikuline akne

Komedoonid on folliikulitesse sattunud rasunäärmed. Neid nimetatakse avatud või suletud sõltuvalt sellest, kas folliikul on naha pinnal laienenud või suletud. Avatud komedoonidest on korke kerge välja pressida, kuid suletud komedoonidelt on neid raskem eemaldada. Suletud komedoonid on põletikulise akne eelkäijad.

Põletikuline akne

Paapulid ja pustulid tekivad siis, kui C. acnes koloniseerib suletud komedoonides, lagundab rasu vabadeks rasvhapeteks, mis ärritavad follikulaarset epiteeli ja kutsuvad esile neutrofiilide ja seejärel lümfotsüütide põletikulise reaktsiooni, mis rikub epiteeli veelgi. Põletikuline folliikul rebestab pärisnahka (mõnikord kahjustatakse nahka ka pigistamise või karmi küürimisega), kus komedooni sisu kutsub esile täiendava lokaalse põletikulise reaktsiooni, tekitades papuleid. Kui põletik on intensiivne, tekivad tugevalt mädased pustulid.

Sõlmed ja tsüstid on muud põletikulise akne ilmingud. Sõlmed on sügavamad kahjustused, mis võivad hõlmata > 1 folliikulit,  tsüstid on suured fluktueeruvad sõlmed.

Akne vulgarise  teke

Kõige tavalisemad põhjused on

  • Puberteet

Puberteedieas stimuleerib androgeenide suurenemine rasu tootmist ja keratinotsüütide hüperproliferatsiooni.

Muud vallandajad hõlmavad

  • Hormonaalsed muutused, mis tekivad raseduse või menstruaaltsükli ajal
  • Oklusiivne kosmeetika, puhastusvahendid, vedelikud ja riided
  • Kõrge õhuniiskus ja higistamine

Akne ägenemiste ning ebapiisava näopesu, masturbatsiooni ja seksi seosed on alusetud.

Mõned uuringud viitavad võimalikule seosele piimatoodete ja kõrge glükeemilise tasemega dieediga. Akne võib suvekuudel taanduda päikesevalguse põletikuvastase toime tõttu. Arvatavad seosed akne ja hüperinsulinismi vahel nõuavad täiendavat uurimist. Mõned ravimid (nt kortikosteroidid, liitium, fenütoiin, isoniasiid) süvendavad aknet või põhjustavad aknelaadseid lööbeid.

Akne vulgarise sümptomid ja tunnused

Nahakahjustused ja armid võivad olla märkimisväärse emotsionaalse stressi allikaks. Sõlmed ja tsüstid võivad olla valusad. Kahjustuse tüübid eksisteerivad sageli erinevatel etappidel.

Komedoonid ilmuvad valgete või mustadena. Valged (suletud komedoonid) on heledad või valkjad palpeeritavad kahjustused, mille läbimõõt on 1–3 mm; Mustad (avatud komedoonid) on välimuselt sarnased, kuid tumeda keskkohaga.

Paapulid ja pustulid on 2–5 mm läbimõõduga punased kahjustused. Paapulid on suhteliselt sügavad. Pustulid on pindmisemad.

Sõlmed on suuremad, sügavamad ja tugevamad kui paapulid. Sellised kahjustused meenutavad põletikulisi epidermoidseid tsüste, kuigi neil puudub tõeline tsüstiline struktuur.

Tsüstid on mädased sõlmed. Harva, moodustavad tsüstid sügavaid abstsesse. Pikaajaline tsüstiline akne võib põhjustada armistumist, mis avaldub pisikeste ja sügavate lohkudena (armid), suuremate lohkude, madalate lohkude või hüpertroofiliste armide või keloididena.

Akne conglobata on akne vulgarise kõige raskem vorm, mis mõjutab mehi rohkem kui naisi. Patsientidel on abstsessid, nahakahjustused, fistuleeritud komedoonid ning keloidsed ja atroofilised armid. Selg ja rind on tugevalt haaratud. Kahjustada võivad käed, kõht, tuharad ja isegi peanahk.

Akne fulminans on äge, palavikuline haavandiline akne, mida iseloomustab äkiline kokkutõmbunud abstsesside tekkimine, mis põhjustab hemorraagilist nekroosi. Samuti võib esineda leukotsütoos ja liigesevalu ja turse.

Pyoderma faciale (nimetatakse ka rosacea fulminans) tekib ootamatult noorte naiste näo keskel. See võib olla analoogne akne fulminansiga. Lööve koosneb erütematoossetest naastudest ja pustulitest, mis hõlmavad lõua, põsed ja otsaesist. Paapulid ja sõlmed võivad tekkida ja ühineda.

Acne vulgarise diagnoosimine

  • Soodustavate tegurite (nt hormonaalsed, mehaanilised või ravimitega seotud) hindamine
  • Raskusastme määramine (kerge, mõõdukas, raske)
  • Psühhosotsiaalse mõju hindamine

Acne vulgarise diagnoositakse läbivaatuse teel.

Diferentsiaaldiagnostika hõlmab rosaatseat (mille puhul komedoone ei ole näha), kortikosteroididest põhjustatud aknet (millel puuduvad komedoonid ja kus mädavillid on tavaliselt samas arengujärgus), perioraalset dermatiiti (tavaliselt rohkem perioraalse ja periorbitaalse jaotusega) ja aknelaadset ravimilöövet.

Akne raskusaste liigitatakse kahjustuste arvu ja tüübi alusel kergeks, mõõdukaks või raskeks.

Acne vulgarise prognoos

Mis tahes raskusastmega akne taandub tavaliselt 20. eluaastate alguseks või keskpaigaks spontaanselt, kuid olulisel osal patsientidest, tavaliselt naistel, võib akne olla ka 40. eluaastates; ravivõimalused võivad olla lapseootuse tõttu piiratud. Paljudel täiskasvanutel tekivad aeg-ajalt kerged üksikud aknekahjustused. Mittepõletikuline ja kerge põletikuline akne paraneb tavaliselt ilma armideta. Mõõdukas kuni raske põletikuline akne paraneb, kuid jätab sageli armid. Armid ei ole ainult füüsilised; akne võib olla tohutu emotsionaalne stressor noorukitele, kes võivad enesesse tõmbuda, kasutades aknet ettekäändena, et vältida kontakte. Rasketel juhtudel võib olla näidustatud toetav nõustamine patsientidele ja vanematele.

Acne vulgarise ravi

  • Komedoonid: paikselt manustatav tretinoiin
  • Kerge põletikuline akne: paikselt manustatav retinoid eraldi või koos paikse antibiootikumi, bensoüülperoksiidi või mõlemaga
  • Mõõdukas akne: suukaudne antibiootikum pluss paikne ravi nagu kerge akne korral
  • Raske akne: suukaudne isotretinoiin
  • Tsüstiline akne: nahakahjustustele triamtsinoloon

Aknet on oluline ravida, et vähendada haiguse ulatust, armistumist ja psühholoogilist stressi.

Akne ravi hõlmab mitmesuguseid paikseid ja süsteemseid aineid, mis on suunatud rasuerituse, komedoonide moodustumise, põletiku ja bakterite arvu vähendamisele ning keratiniseerumise.

Ravi valik põhineb üldiselt raskusastmel.

Mõjutatud piirkondi tuleks puhastada üks või kaks korda päevas, kuid täiendav pesemine, antibakteriaalsete seepide kasutamine ja küürimine ei anna lisakasu.

Ravile resistentse noorukite akne puhul võib kaaluda madalama glükeemilise tasemega dieeti ja mõõdukat piimatarbimist, kuid nende meetmete tõhusus akne ravis on endiselt vastuoluline.

Koorivad ained nagu väävel, salitsüülhape, glükoolhape ja resortsinool võivad olla kasulikud terapeutilised abiained.

Suukaudsed rasestumisvastased vahendid on tõhusad põletikulise ja mittepõletikulise akne ravis ning spironolaktoon (alates 50 mg-st suukaudselt üks kord päevas, suurendatakse suukaudselt 100-150 mg-ni [maksimaalselt 200 mg] üks kord päevas mõne kuu pärast, kui see on vajalik) on   ​​antiandrogeense toimega, mis on mõnikord kasulik naistele.

Tõhusalt on kasutatud erinevaid valgusteraapiaid, paiksete fotosensibilisaatoritega ja ilma, enamasti põletikulise akne puhul.

Ravi peaks hõlmama patsiendi harimist ja plaani kohandamist patsiendi jaoks realistlikuks. Ravi ebaõnnestumise põhjuseks võib sageli olla plaanist kinnipidamise puudumine ja ka järel meetmete puudumine. Vajalik võib olla konsultatsioon spetsialistiga.

Kerge akne

Kerge akne ravi tuleb jätkata 6 nädalat või kuni kahjustused reageerivad. Kontrolli säilitamiseks võib olla vajalik järelkontroll.

-Komedonaalse akne korral piisab üldiselt ühest ravimist. Komedoonide ravi printsiip on igapäevane paikselt manustatav tretinoiin vastavalt taluvusele. Igapäevane adapaleenigeel, tazaroteeni kreem või geel, aselaiinhappe kreem ja glükool- või salitsüülhape on alternatiiviks patsientidele, kes ei talu paikset tretinoiini. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad erüteem, põletustunne, kipitus ja koorumine. Adapaleen ja tazaroteen on retinoidid; nagu  ka tretinoiin, kipuvad need olema mõnevõrra ärritavad ja valgustundlikud. Aselaiinhappel on komedolüütilised ja antibakteriaalsed omadused sõltumatu mehhanismi tõttu ning see võib olla sünergistlik retinoididega.

– Kerge papulopustuloosse (põletikulise) akne raviks tuleks kasutada topeltravi (nt tretinoiini kombinatsioon bensoüülperoksiidiga, paikselt manustatav antibiootikum või mõlemad). Lokaalne antibiootikum on tavaliselt erütromütsiin või klindamütsiin. Bensoüülperoksiidi kombineerimine nende antibiootikumidega võib aidata piirata resistentsuse teket. Glükoolhapet võib kasutada tretinoiini asemel või lisaks, kuid seda enam tavaliselt ei kasutata. Hoolitsustel ei ole muid olulisi kõrvalmõjusid peale kuivatamise ja ärrituse (ja harvaesinevad allergilised reaktsioonid bensoüülperoksiidile).

Komedoonide füüsiline ekstraheerimine komedooni ekstraktori abil on võimalus patsientidele, kes ei reageeri paiksele ravile. Komedooni ekstraheerimist võib teha arst, õde või arsti assistent. Komedooni ekstraktori üks ots on nagu tera või bajonett, mis läbistab suletud komedooni. Teine ots avaldab survet komedooni eraldamiseks.

Suukaudseid antibiootikume (nt tetratsükliin, minotsükliin, doksütsükliin, erütromütsiin) võib kasutada, kui kahjustuste laialdane levik muudab paikse ravi ebaotstarbekaks.

Klaskoteroon on esimene paikselt manustatav androgeeniretseptori inhibiitor akne raviks. Seda võib kasutada 12-aastastel ja vanematel patsientidel. Clascoterone 1% kreemi kantakse 2 korda päevas. Kõrvaltoimeteks on punetus, ketendus või kuivus ja sügelus; kuigi selle mehhanismi põhjal on ennustatud hüperkaleemiat ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise telje supressiooni, ei ole neid mõjusid kliiniliselt täheldatud.

Mõõdukas akne

Suukaudne süsteemne ravi antibiootikumidega on parim viis mõõduka akne raviks. Akne jaoks tõhusad antibiootikumid on tetratsükliin, minotsükliin, erütromütsiin, doksütsükliin ja saretsükliin. Täieliku efekti saamine võtab ≥ 12 nädalat.

Paikset ravi nagu kerge akne puhul kasutatakse tavaliselt samaaegselt suukaudsete antibiootikumidega.

Doksütsükliin ja minotsükliin on esmavaliku ravimid; mõlemat võib võtta koos toiduga. Tetratsükliin on samuti hea esimene valik, kuid seda ei saa võtta koos toiduga ja sellel võib olla madalam efektiivsus kui doksütsükliinil ja minotsükliinil. Doksütsükliini ja minotsükliini annus on 50 kuni 100 mg suu kaudu 2 korda päevas. Doksütsükliin võib põhjustada valgustundlikkust ja minotsükliin võib kroonilise kasutamise korral avaldada rohkem kahjulikke mõjusid, sealhulgas ravimitest põhjustatud luupust ja hüperpigmentatsiooni. Tetratsükliini annus on 250 või 500 mg suu kaudu 2 korda päevas söögikordade vahel. Antibiootikumiresistentsuse tekke vähendamiseks pärast kontrolli saavutamist (tavaliselt 2–3 kuud) vähendatakse annust nii palju kui võimalik, et säilitada kontroll. Saretsükliin on uus tetratsükliini antibiootikum. Annused on kaalupõhised: 33–54 kg, 60 mg suu kaudu üks kord päevas; 55–84 kg, 100 mg suu kaudu üks kord päevas; ja 85–136 kg, 150 mg suu kaudu üks kord päevas. Antibiootikumide võtmise võib katkestada, kui paikne ravi säilitab kontrolli.

Erütromütsiin ja azitromütsiin on muud võimalused, kuid need võivad põhjustada seedetrakti kõrvaltoimeid ja antibiootikumiresistentsust tekib sagedamini. Mõned arstid kasutavad ka trimetoprimi/sulfametoksasooli, kuid võib tekkida antibakteriaalne resistentsus ja see kombinatsioon võib põhjustada harvaesinevaid kõrvaltoimeid.

Antibiootikumide pikaajaline kasutamine võib põhjustada gramnegatiivset pustuloosset follikuliiti nina ümber ja näo keskel. Seda harvaesinevat superinfektsiooni võib olla raske kõrvaldada ja seda on kõige parem ravida suukaudse isotretinoiiniga pärast suukaudse antibiootikumi kasutamise katkestamist. Ampitsilliin on gramnegatiivse follikuliidi alternatiivne ravi. Naistel võib antibiootikumide pikaajaline kasutamine põhjustada kandidoosset vaginiiti; kui lokaalne ja süsteemne ravi seda probleemi ei kõrvalda, tuleb akne antibiootikumravi katkestada.

Kui patsient on naine ja suukaudsetele antibiootikumidele ei allu, võib kaaluda suukaudsete antiandrogeenide (suukaudsete rasestumisvastaste vahendite ja/või spironolaktoon) kasutamist.

Raske akne

Suukaudne isotretinoiin on parim ravi mõõduka aknega patsientidele, kellel antibiootikumid ei anna tulemusi, ja neile, kellel on raske põletikuline akne. Isotretinoiini annus on tavaliselt 1 mg/kg üks kord päevas 16…20 nädala jooksul, kuid annust võib suurendada kuni 2 mg/kg üks kord ööpäevas. Kui kõrvaltoimed muudavad selle annuse talumatuks, võib seda vähendada 0,5 mg/kg-ni üks kord päevas. Pärast ravi võib akne paranemist jätkata.

Paljud patsiendid ei vaja teist ravikuuri; vajaduse korral jätkatakse seda alles pärast ravimi võtmise katkestamist 4 kuud, välja arvatud rasketel juhtudel, kui seda võib jätkata varem. Kordusravi on vajalik sagedamini, kui algannus on väike (0,5 mg/kg). Selle annusega (mis on Euroopas väga populaarne) esineb vähem kõrvaltoimeid, kuid tavaliselt on vaja pikemat ravi. Kumulatiivne annustamine on leidnud toetust; koguannus 120–150 mg/kg vähendas retsidiivide esinemissagedust ja mõned eksperdid soovitavad kasutada suuremat kumulatiivset annust 220 mg/kg.

Isotretinoiin on peaaegu alati efektiivne, kuid kasutamist piiravad kõrvaltoimed, sealhulgas sidekesta ja suguelundite limaskestade kuivus, lõhenenud huuled, artralgia, depressioon, lipiidide taseme tõus ja sünnidefektide oht, kui ravi toimub raseduse ajal. Niisutamine veega, millele järgneb vaseliini kasutamine, leevendab tavaliselt limaskesta ja naha kuivust. Sageli esinevad artralgiad (peamiselt suurte liigeste või alaselja piirkonnas). Suurenenud depressiooni ja enesetappude risk on palju kirjeldatud, kuid tõenäoliselt haruldane. Kuigi on väidetud, et isotretinoiini kasutamisega on seostatud uue või süveneva põletikulise soolehaiguse (Crohni tõbi ja haavandiline koliit) risk, näib selline seos nüüd ebatõenäoline.

Enne ravi tuleb määrata täielik vereanalüüs, maksaanalüüsid, triglütseriidide ja kolesterooli tase. Iga 4 nädala möödudes tuleb neid uuesti hinnata ja kui kõrvalekaldeid ei täheldata, ei pea seda korrata enne ravi lõppu. Triglütseriidid tõusevad harva tasemeni, milleni tuleb ravimi kasutamine lõpetada. Maksafunktsioon on harva kahjustatud. Kuna isotretinoiin on teratogeenne, öeldakse fertiilses eas naistele, et nad peavad kasutama 2 rasestumisvastast meetodit 1 kuu enne ravi, ravi ajal ja vähemalt 1 kuu pärast ravi lõpetamist. Rasedusteste tuleb teha enne ravi alustamist ja kord kuus kuni 1 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist.

Tsüstiline akne

0,1 ml triamtsinoloonatsetoniidi suspensiooni 2,5 mg/ml (10 mg/ml suspensiooni tuleb lahjendada) intralesiooniline süstimine on näidustatud tugeva (tsüstilise) aknega patsientidele, kes soovivad kiiret kliinilist paranemist ja armistumise vähenemist. Võib esineda lokaalne atroofia, kuid see on tavaliselt mööduv. Üksikute, väga tõsiste kahjustuste korral on sisselõige ja drenaaž sageli kasulikud, kuid see võib põhjustada jääkarmi.

Muud akne vormid

Pyoderma faciale’t ravitakse suukaudsete kortikosteroidide ja isotretinoiiniga.

Akne fulminansi ravitakse tavaliselt suukaudsete kortikosteroidide ja süsteemsete antibiootikumidega

Akne conglobata ravitakse suukaudse isotretinoiini ja süsteemsete kortikosteroididega, kui see on tõsine ja kui süsteemsed antibiootikumid ei aita.

Endokriinsete häirete (nt polütsüstiliste munasarjade sündroom, viriliseerivad neerupealiste kasvajad naistel) põhjustatud akne korral on näidustatud antiandrogeenid. Spironolaktooni, millel on teatav antiandrogeenne toime, määratakse mõnikord akne raviks annuses 50–150 mg (maksimaalselt 200 mg) suukaudselt üks kord päevas. Euroopas kasutatakse tsüproteroonatsetaati. Kui muud meetmed ei anna tulemusi, võib proovida östrogeeni/progesterooni sisaldavat rasestumisvastast vahendit; toime hindamiseks on vajalik ravi ≥ 6 kuud.

Armide teke

Väikseid arme saab ravida keemilise koorimise, laserlihvimise või dermaal abrasiooniga. Sügavamad, diskreetsed armid saab välja opereerida. Laiu, madalaid lohke saab ravida kollageeni või mõne muu täiteaine süstimisega. Täiteainete efekt, sealhulgas kollageen, hüaluroonhape ja polümetüülmetakrülaat, on ajutine ja neid tuleb perioodiliselt korrata.

KOKKUVÕTE:

  • Kui akne pole põletikuline, iseloomustavad seda komedoonid ja põletikulise paapulid, pustulid, sõlmed ja tsüstid.
  • Kerge ja mõõdukas akne paraneb tavaliselt 20ndate keskpaigaks ilma armistumiseta.
  • Soovitage patsientidel vältida vallandajaid (nt oklusiivne kosmeetika ja riided, puhastusvahendid, vedelikud, kõrge õhuniiskus, mõned ravimid ja kemikaalid, võib-olla suur piimatoodete tarbimine või kõrge glükeemiline dieet).
  • Mõelge akne psühholoogilistele ja ka füüsilistele mõjudele.
  • Põletikulise akne korral määrake paikselt manustatav komedolüütikum (nt tretinoiin), bensoüülperoksiid, paikne antibiootikum või mõlemad.
  • Mõõduka akne korral määrake suukaudne antibiootikum ja raske akne korral suukaudne isotretinoiin.
  • Akuutsete kahjustuste korral ravige tsüstilise aknet intralesionaalse triamtsinolooniga.

  PATSIENDI INFORMATSIOON

  • Kui akne pole põletikuline, iseloomustavad seda komedoonid ja põletikulise paapulid, pustulid, sõlmed ja tsüstid.
  • Kerge ja mõõdukas akne paraneb tavaliselt 20ndate keskpaigaks ilma armistumiseta.
  • Soovitage patsientidel vältida vallandajaid (nt oklusiivne kosmeetika ja riided, puhastusvahendid, vedelikud, kõrge õhuniiskus, mõned ravimid ja kemikaalid, võib-olla suur piimatoodete tarbimine või kõrge glükeemiline dieet).
  • Mõelge akne psühholoogilistele ja ka füüsilistele mõjudele.
  • Põletikulise akne korral määrake paikselt manustatav komedolüütikum (nt tretinoiin), bensoüülperoksiid, paikne antibiootikum või mõlemad.
  • Mõõduka akne korral määrake suukaudne antibiootikum ja raske akne korral suukaudne isotretinoiin.
  • Akuutsete kahjustuste korral ravige tsüstilist aknet intralesionaalse triamtsinolooniga.