Perifeersete arterite haigus (PAD) on jäsemete (peaaegu alati alumiste) ateroskleroos, mis põhjustab isheemiat. Kerge PAD võib olla asümptomaatiline või põhjustada vahelduva claudicatsiooni; raske PAD võib põhjustada puhkevalu koos naha atroofia, juuste väljalangemise, tsüanoosi, isheemiliste haavandite ja gangreeniga. Diagnoositakse anamneesi, füüsilise läbivaatuse ja pahkluu-brakhiaatrilise indeksi mõõtmise teel. Kerge PAD ravi hõlmab riskifaktorite muutmist, kehalist koormust, trombotsüütide vastaseid ravimeid ja tsilostasooli või vajaduse korral pentoksüfülliini. Raske PAD nõuab tavaliselt angioplastikat või kirurgilist ümbersõitu ja võib nõuda amputeerimist. Prognoos on ravi korral üldiselt hea, kuigi suremus on suhteliselt kõrge, sest sageli esineb koronaararterite või ajuveresoonkonna haigus.

Perifeersete arterite haiguse etioloogia

Perifeersete arterite haiguse (PAD) esinemissagedus on USAs umbes 12%; mehed kannatavad sagedamini kui naised.

Riskifaktorid on samad, mis ateroskleroosi puhul:

  • Sigarettide suitsetamine (sh passiivne suitsetamine) või muud tubakatoodete kasutamise vormid.
  • Diabeet
  • Düslipideemia (kõrge madala tihedusega lipoproteiini [LDL] kolesterool, madal kõrge tihedusega lipoproteiini [HDL] kolesterool).
  • Ateroskleroosi esinemine perekonnas
  • Kõrge homotsüsteiini tase
  • Hüpertensioon
  • Vanuse suurenemine
  • Meessugu
  • Rasvumine

Ateroskleroos on süsteemne haigus; 50-75% PAD-patsientidest on ka kliiniliselt oluline südame isheemiatõbi (CAD) või ajuveresoonkonna haigus. Siiski võib KHK olla osaliselt vaikiv, sest PAD võib takistada patsiente end piisavalt pingutamast, et vallandada stenokardia.

Perifeersete arterite haiguse sümptomid ja nähud

Perifeersete arterite haiguse tüüpiliseks ilminguks on aeg-ajalt esinev klaudikatsioon (claudicatio). Aeg-ajalt esinev klaudikatsioon on valulik, valutav, kramplik, ebamugav või väsinud tunne jalgades, mis tekib kõndimise ajal ja leevendub puhkamisega. Klaudikatsioon esineb tavaliselt sääremarjades, kuid võib esineda ka jalgades, reietes, puusades, tuharates või harva ka kätes. Klaudikatsioon on füüsilisest koormusest põhjustatud pöörduva isheemia ilming, mis sarnaneb stenokardia pectorisele. PAD-i edenedes võib väheneda vahemaa, mida saab kõndida ilma sümptomiteta ning raske PAD-ga patsientidel võib puhkeoleku ajal tekkida valu, mis peegeldab pöördumatut isheemiat. Valu puhkeolekus on tavaliselt halvem distaalselt, seda süvendab jala tõstmine (sageli põhjustab valu öösel) ja see väheneb, kui jalg on allpool südametaset. Valu võib olla põletav, pinguldav või valulik, kuigi see leid ei ole spetsiifiline.

Umbes 20% perifeersete arterite haigusega patsientidest on asümptomaatilised, mõnikord seetõttu, et nad ei ole piisavalt aktiivsed, et põhjustada jala isheemiat. Mõnedel patsientidel on ebatüüpilised sümptomid (nt mittespetsiifiline koormustalumatus, puusa- või muu liigesevalu).

Kerge PAD ei põhjusta sageli mingeid märke. Mõõduka kuni raske PAD põhjustab tavaliselt vähenenud või puuduvaid perifeerseid (poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis) pulsse; Doppleri ultraheliuuringuga saab sageli tuvastada verevoolu, kui pulssi ei ole võimalik tunnetada.

Kui jalg on allpool südametaset, võib see tunduda tumepunane (dependent rubor). Mõnedel patsientidel põhjustab jala tõstmine värvi kadumist ja süvendab isheemilist valu; kui jalga langetatakse,  on venoosne täitumine pikenenud (> 15 sekundit). Turset tavaliselt ei esine, välja arvatud juhul, kui patsient on valu leevendamiseks hoidnud jalga liikumatult ja ühes asendis. Kroonilise PAD-ga patsientidel võib olla õhuke, kahvatu (atroofiline) nahk koos juuste hõrenemise või väljalangemisega. Haaratud jalad ja jalalabad võivad tunduda jahedad. Kannatanud jalg võib liigselt higistada ja muutuda tsüanootiliseks, tõenäoliselt sümpaatiliste närvide üleaktiivsuse tõttu.

Kui isheemia süveneb, võivad tekkida haavandid (tavaliselt varvastel või kannal, mõnikord ka säärel või jalal), eriti pärast kohalikku traumat. Haavandid kipuvad olema ümbritsetud musta, nekrootilise koega (kuiv gangreen). Need on tavaliselt valulikud, kuid inimesed, kellel on diabeedi või alkoholismi tõttu perifeerne neuropaatia, ei pruugi neid tunda. Isheemiliste haavandite infektsioon (märg gangreen) tekib kergesti, põhjustades kiiresti progresseeruvat tselluliiti.

Arteriaalse oklusiooni tase mõjutab sümptomite paiknemist. Aortoiliaalne PAD võib põhjustada tuharate, reite või sääremarja vaevusi, puusavalu ja meestel erektsioonihäireid (Leriche’i sündroom). Femoropopliteaalse PAD korral esineb klaudikatsioon tavaliselt sääremarjas; pulss allpool reieluu arterit on nõrk või puudub. Distaalsemate arterite PAD korral võivad femoropopliteaalsed pulsid esineda, kuid jalapulsid puuduvad.

Arteriaalse oklusioonhaiguse korral esineb mõnikord ka käte, eriti vasaku proksimaalse subklaviaviaalarteri puhul, mis põhjustab käte väsimust treeningu ajal ja mõnikord emboliseerimist kätesse.

Perifeersete arterite haiguse diagnoosimine

  • Hüppeliigese-brahiaalne indeks
  • Ultraheliuuring
  • Angiograafia enne operatsiooni

Kliiniliselt kahtlustatakse perifeerset arteriaalset haigust, kuid see on aladiagnoositud, sest paljudel patsientidel on ebatüüpilised sümptomid või nad ei ole piisavalt aktiivsed, et sümptomeid tekiksid. Seljaaju stenoos võib põhjustada ka jalavalu kõndimise ajal, kuid seda saab eristada, sest valu (nn pseudoklaudikatsioon) nõuab leevendamiseks istumist, mitte lihtsalt puhkust ja distaalsed pulsid jäävad puutumata.

Diagnoos kinnitatakse mitteinvasiivsete testidega. Kõigepealt mõõdetakse käe ja pahkluu kahepoolne süstoolne vererõhk; kuna pahkluu pulssi võib olla raske tunnetada, võib Doppleri sondi asetada jalalaba või säärelaba tagumise arteri kohale. Sageli kasutatakse doppler-ultraheli, sest rõhugradiendid ja pulsimahu lainekuju aitavad eristada isoleeritud aortoiliaalset PAD-i femoropopliteaalsest PAD-st ja põlve allapoole jäävast PAD-st.

Hüppeliigese-brahiaalne indeks on hüppeliigese ja käe süstoolse vererõhu suhe. Madal (≤ 0,90) hüppeliigese-brahiaalindeks viitab PAD-le, mida võib liigitada kergeks (0,71-0,90), mõõdukaks (0,41-0,70) või raskeks (≤ 0,40). Kui indeks on normaalne (0,91 kuni 1,30), kuid PAD-i kahtlus on jätkuvalt suur, määratakse indeks pärast koormustesti. Kõrge indeks (> 1,30) võib viidata survetaolisele jala veresoonele (nagu esineb Mönckebergi arterioskleroosi korral koos arteriseina kaltsifikatsiooniga).

Kui indeks on > 1,30, kuid PAD-i kahtlus on endiselt suur, tehakse täiendavad uuringud (nt Doppleri ultraheliuuring, vererõhu mõõtmine esimese varba osas varbamansettide abil), et kontrollida arteriaalsete stenooside või oklusioonide olemasolu. Iseemilised kahjustused ei parane tõenäoliselt, kui süstoolne vererõhk on < 55 mm Hg diabeedita patsientidel või < 70 mm Hg diabeediga patsientidel; põlvest allapoole jäävad verevarustuse häired paranevad tavaliselt, kui vererõhk on ≥ 70 mm Hg. Perifeerset arteriaalse puudulikkust saab hinnata ka transkutaanse oksümeetria (TcO2) abil. TcO2 tase < 40 mm Hg (5,32 kPa) ennustab halba paranemist ja väärtus < 20 mm Hg (2,66 kPa) on kooskõlas kriitilise jäsemete isheemiaga.

Angiograafia annab üksikasjalikku teavet arteriaalse stenoosi või oklusiooni asukoha ja ulatuse kohta; see on kirurgilise korrigeerimise või perkutaanse transluminaalse angioplastika (PTA) eeltingimus. See ei asenda mitteinvasiivseid uuringuid, sest see ei anna teavet ebanormaalsete leidude funktsionaalse tähtsuse kohta. Magnetresonantsangiograafia ja CT-angiograafia on mitteinvasiivsed uuringud, mis võivad lõpuks asendada kontrastainega angiograafia.

Perifeersete arterite haiguste ravi

  • Riskifaktorite muutmine
  • Harjutused
  • Trombotsüütide vastased ravimid
  • Mõnikord pentoksüfülliin või tsilostasool klaudikatsiooni korral.
  • Angiotensiini konverteeriva ensüümi (ACE) inhibiitorid.
  • Perkutaanne transluminaalne angioplastika (PTA) või operatsioon raske haiguse korral.

Kõik patsiendid vajavad perifeerse arteriaalse haiguse sümptomite leevendamiseks ja südame-veresoonkonna haiguste ennetamiseks agressiivset riskifaktorite muutmist, sealhulgas suitsetamisest loobumist (oluline); diabeedi, düslipideemia ja hüpertensiooni kontrollimist; struktureeritud liikumisteraapiat ja toitumisharjumuste muutmist. Lisaks statiinidele, AKE-inhibiitoritele ja aspiriinile, mis vähendavad südame isheemiatõve riski (vt ateroskleroosi ravi), näitas hiljutine randomiseeritud, platseebokontrolliga uuring, et madala annusega rivaroksabaan, kui seda lisati ainult aspiriinile, vähendas südame isheemiatõve sündmusi ja suuri kõrvaltoimeid, sealhulgas amputatsiooni (1). Raske perifeerse arterioosse haigusega patsientidel, kellel oli vajalik alajäseme revaskulariseerimine, näitas teine uuring, et operatsioonijärgne ravi rivaroksabaaniga 2,5 mg suukaudselt kaks korda päevas koos aspiriiniga vähendas märkimisväärselt ägeda jäsemete isheemia, veresoonkonna tõttu toimunud suure amputatsiooni, müokardiinfarkti, isheemilise insuldi või kardiovaskulaarsetest põhjustest tingitud surma esinemissagedust võrreldes aspiriiniga üksi. Beetablokaatorid on ohutud, välja arvatud juhul, kui PAD on väga raske.

Harjutused  – 35-50 minutit jooksurajal või rajal kõndimist 3 kuni 4 korda nädalas – on oluline, kuid vähe kasutatud ravi. Juhendatud treeningprogrammid on tõenäoliselt paremad kui järelevalveta programmid. Harjutus võib suurendada sümptomivaba kõndimisdistantsi ja parandada elukvaliteeti. Mehhanismid hõlmavad tõenäoliselt suurenenud kollateraalset vereringet, paranenud endoteeli funktsiooni koos mikrovaskulaarse vasodilatatsiooniga, vähenenud vere viskoossust, paranenud punaliblede filtreeritavust, vähenenud isheemiast põhjustatud põletikku ja paremat hapniku väljavoolu.

Patsientidele soovitatakse hoida jalad allpool südame taset. Öösel valu leevendamiseks võib voodipead tõsta umbes 10 kuni 15 cm (4 kuni 6 tolli), et parandada verevoolu jalgadesse.

Patsientidel soovitatakse vältida ka külma ning veresoonte ahenemist põhjustavaid ravimeid (nt pseudoefedriini, mida sisaldavad paljud nohu- ja külmetusravimid).

Ennetav jalahooldus on väga oluline, eriti diabeediga patsientide puhul. See hõlmab igapäevast jalgade kontrollimist vigastuste ja kahjustuste suhtes; kõhred ja sarvkesta ravi podiaatri poolt; igapäevast jalgade pesemist leige veega ja pehme seebiga, millele järgneb õrn ja põhjalik kuivatamine; ning soojuslike, keemiliste ja mehaaniliste vigastuste vältimist, eriti halvasti sobivate jalanõude tõttu tekkinud vigastuste vältimist. Jalahaavandite ravi on käsitletud mujal.

Ravimite kasutamine

Trombotsüütide vastased ravimid võivad perifeersete arteriooside haigusega patsientidel sümptomeid mõõdukalt vähendada ja kõndimiskaugust parandada; mis veelgi olulisem, need ravimid muudavad aterogeneesi ja aitavad ära hoida ägedaid koronaarsündroomi ja mööduvat isheemiatõbe. Valikud on aspiriin 81 kuni 162 mg suu kaudu üks kord päevas, aspiriin 25 mg pluss dipüridamool 200 mg suu kaudu üks kord päevas ja klopidogreel 75 mg suu kaudu üks kord päevas või tiklopidiin 250 mg suu kaudu kaks korda päevas koos aspiriiniga või ilma aspiriinita. Tavaliselt kasutatakse esmalt aspiriini üksi, millele lisatakse või asendatakse teised ravimid, kui perifeersete arterite haigus progresseerub.

Aeg-ajalt tekkiva klaudikatsiooni leevendamiseks võib kasutada pentoksüfülliini 400 mg suu kaudu kolm korda päevas koos toiduga või tsilostasooli 100 mg suu kaudu kaks korda päevas, et leevendada vahelduva klaudikatsiooni, parandades verevoolu ja suurendades kudede hapnikuga varustamist kahjustatud piirkondades; need ravimid ei asenda siiski riskifaktorite muutmist ja kehalist koormust. Pentoksüfülliini kasutamine on vastuoluline, sest tõendid selle tõhususe kohta on vastuolulised. Põhjendatud võib olla ≥ 2 kuu pikkune uuring, sest kõrvaltoimed on haruldased ja kerged. Tsilostasooli kõige sagedasemad kõrvaltoimed on peavalu ja kõhulahtisus. Tsilostasool on vastunäidustatud raske südamepuudulikkusega patsientidele.

AKE-inhibiitoritel on mitmeid kasulikke toimeid. Nad on antiaterogeensed ja on bradükiniini lagundamist pärssides ja lämmastikoksiidi vabanemist soodustades tugevad vasodilataatorid. Intermitteeriva klaudikatsiooniga patsientide seas näitas randomiseeritud uuringus ramipriili 10 mg üks kord ööpäevas suukaudselt manustatuna, et võrreldes platseeboga suurenesid oluliselt valuvaba ja maksimaalne kõndimise aeg jooksurajal võrreldes platseeboga.

Uuritakse ka teisi ravimeid, mis võivad leevendada klaudikatsiooni; nende hulka kuuluvad L-arginiin (endoteelist sõltuva vasodilataatori eelkäija), lämmastikoksiid, vasodilateerivad prostaglandiinid ja angiogeensed kasvufaktorid (nt vaskulaarne endoteeli kasvufaktor [VEGF], põhiline fibroblastide kasvufaktor [bFGF]). Raske jäsemete isheemiaga patsientidel võib vasodilateerivate prostaglandiinide pikaajaline parenteraalne kasutamine vähendada valu ja hõlbustada haavandi paranemist.

Perkutaanne transluminaalne angioplastika (PTA)

PTA koos stendi paigaldamisega või ilma selleta on peamine mittekirurgiline meetod veresoonte oklusioonide laiendamiseks. PTA koos stentide paigaldamisega võib arterit paremini lahti hoida kui ainult balloonkompressioon, kusjuures reokklusiivsuse määr on väiksem. Stendid toimivad kõige paremini suurte ja suure vooluga arterite puhul (iliacus ja neeruarterid); väiksemate arterite ja pikkade oklusioonide puhul on need vähem kasulikud.

PTA näidustused on sarnased operatsiooni näidustustega:

  • Aeg-ajalt esinev klaudikatsioon, mis takistab igapäevaseid tegevusi.
  • valu puhkeolekus
  • Gangreen

Sobivad kahjustused on voolu piiravad lühikesed iliakaalsed stenoosid (< 3 cm) ja lühikesed, üksikud või mitmekordsed stenoosid pindmises femoropopliteaalses segmendis. Täielikke (kuni 10 või 12 cm pikkuseid) pindmise reieluukaararteri oklusioone saab edukalt laiendada, kuid paremad on tulemused ≤ 5 cm oklusioonide puhul. PTA on kasulik ka lokaalse iliacuse stenoosi korral, mis on proksimaalselt femoropopliteaalse arteriaga seotud ümbersõidule.

PTA on vähem kasulik difuusse haiguse, pikkade okkluusi ja ekstsentriliste kaltsifitseerunud naastude puhul. Sellised kahjustused on eriti sagedased diabeediga patsientidel ja mõjutavad sageli väikeseid artereid.

PTA tüsistuste hulka kuuluvad tromboos laienemiskohas, distaalne emboliseerimine, intimaalne dissektsioon koos klapiga oklusiooniga ja hepariini kasutamisega seotud tüsistused.

Sobiva patsiendi valiku korral (mis põhineb täielikul ja adekvaatsel angiograafial) on esialgne edukuse määr 85-95% vaagnapiirkonna arterite puhul ja 50-70% reie- ja vasikapiirkonna arterite puhul. Retsidiivide määr on suhteliselt kõrge (25-35% ≤ 3 aasta pärast); korduv PTA võib olla edukas.

Operatsioon

Operatsioon on näidustatud patsientidele

  • kes suudavad ohutult taluda suurt veresoonte protseduuri.
  • kellel on rasked sümptomid, mis ei allu mitteinvasiivsetele ravimeetoditele.

Eesmärk on sümptomite leevendamine, haavandite paranemine ja amputeerimise vältimine. Kuna paljudel patsientidel on põhjuseks südame isheemiatõbi, mille tõttu on neil PAD-i kirurgiliste protseduuride ajal oht ägeda koronaarsündroomi tekkeks, läbivad patsiendid enne operatsiooni tavaliselt südame hindamise.

Tromboendarterektoomiat (okklusiivse kahjustuse kirurgiline eemaldamine) kasutatakse lühikeste, lokaliseeritud kahjustuste korral aortoiliaakumites, ühistes reieluukarterites või sügavas reieluukarteris.

Revaskulariseerimisel (nt femoropopliteaalne ümbersõit – bypass) kasutatakse sünteetilisi või looduslikke materjale (sageli safenoosse või muu veeni) okklusiivsete kahjustuste ümbersõitmiseks. Revaskulariseerimine aitab vältida jäsemete amputatsiooni ja leevendab kladikatsiooni.

Sümpatektoomia võib olla tõhus patsientidel, kes ei saa teha suurt veresoonte operatsiooni, kui distaalne oklusioon põhjustab tugevat isheemilist valu. Keemilised sümpaatikablokaadid on sama tõhusad kui kirurgiline sümpatektoomia, mistõttu viimast tehakse harva.

Amputeerimine on viimane abinõu, mis on näidustatud kontrollimatu infektsiooni, halastamatu puhkevalu ja progresseeruva gangreeni korral. Amputeerimine peaks toimuma võimalikult kaugelt, säilitades põlve optimaalseks kasutamiseks proteesiga.

Väline kompressioonravi

Alajäseme väline pneumaatiline kompressioon, et suurendada distaalset verevoolu, on võimalus jäsemete päästmiseks patsientidel, kellel on raske PAD ja kes ei sobi operatsiooniks. Teoreetiliselt kontrollib see turseid ja parandab arteriaalset voolu, venoosse tagasivoolu ja kudede hapnikuga varustamist, kuid selle kasutamist toetavad andmed puuduvad. Pneumaatilised mansetid või sukad asetatakse säärele ja neid pumbatakse mitu korda nädalas rütmiliselt diastooli, süstooli või osa mõlemast perioodist 1 kuni 2 tunni jooksul.

Tüvirakkude siirdamine

Luuüdi tüvirakud võivad diferentseeruda väikesteks veresoonteks. Kliinilistes uuringutes uuritakse autoloogsete luuüdi tüvirakkude siirdamist kriitilise jäsemete isheemiaga patsientide jalgadesse. Kuigi see ravi ei pruugi sobida igale patsiendile, võib see osutuda alternatiiviks mõnele, kes muidu vajaksid suurt amputatsiooni; esialgsete väiksemate uuringute tulemused on olnud julgustavad, kuid mõned pimendatud, platseebokontrolliga uuringud ei ole näidanud kasu.

Geeniteraapia

Uuritakse ka geeniteraapiat. VEGF-i kodeeriva DNA ülekandmine geenidesse võib soodustada veresoonte külgmist kasvu.

Kokkuvõte.

  • Perifeersed arterioosihaigused (PAD) esinevad peaaegu alati alajäsemetes.
  • 50-75% patsientidest on ka märkimisväärne aju ja/või koronaararteroskleroos.
  • Kui PAD on sümptomaatiline, põhjustab see vahelduva klaudikatsiooni, mis on jalas esinev ebamugavustunne, mis tekib kõndimise ajal ja leevendub puhkamisega; see on treeningu poolt põhjustatud pöörduva isheemia ilming, mis sarnaneb stenokardia pectorise’le.
  • Raske PAD võib põhjustada valu puhkeoleku ajal, mis peegeldab pöördumatut isheemiat, või isheemilisi haavandeid jalgadel.
  • Madal (≤ 0,90) hüppeliigese-brakhiaatne indeks (hüppeliigese ja käe süstoolse vererõhu suhe) viitab PAD-le.
  • Muutke ateroskleroosi riskifaktoreid; andke statiinide, trombotsüütide vastaseid ravimeid ja mõnikord angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid, rivaroksabaani, pentoksüfülliini või tsilostasooli.
  • Perkutaanne transluminaalne angioplastika koos stentide paigaldamisega või ilma, võib laiendada veresoonte sulgemisi; mõnikord on vajalik operatsioon (endarterektoomia või ümbersõidutransplantatsioon (bypass grafting)).