Osteoporoos on progresseeruv metaboolne luuhaigus, mille puhul väheneb luu mineraalne tihedus (luumass mahuühiku kohta), millega kaasneb luude struktuuri halvenemine. Skeleti nõrkus viib luumurdude tekkimiseni väikeste või ilmsete traumade korral, eriti rinna- ja nimmelihas, randmes ja puusas (nn hapruse luumurrud). Diagnoositakse kaheenergia röntgenabsorptsioonimeetriaga (DXA skaneerimine) või haprusmurru kinnitamisega. Ennetamine ja ravi hõlmavad riskifaktorite muutmist, kaltsiumi- ja D-vitamiini toidulisandeid, harjutusi luu- ja lihasjõu suurendamiseks, tasakaalu parandamiseks ja kukkumisohu vähendamiseks ning ravimiteraapiat luumassi säilitamiseks või uue luu moodustumise stimuleerimiseks.

Osteoporoosi patofüsioloogia

Luu moodustub ja resorbeerub pidevalt. Tavaliselt on luu moodustumine ja resorptsioon tihedas tasakaalus. Osteoblastide (rakud, mis moodustavad luu orgaanilise maatriksi ja seejärel mineraliseerivad luud) ja osteoklastide (rakud, mis resorbeerivad luud) tegevust reguleerivad parathormoon (PTH), kaltsitoniin, östrogeen, D-vitamiin, mitmesugused tsütokiinid ja muud kohalikud tegurid, näiteks prostaglandiinid.

Meeste ja naiste maksimaalne luumass saavutatakse umbes 30-aastaselt. Meestel on suurem luumass kui naistel. Pärast tipptaseme saavutamist püsib luumass umbes 10 aasta jooksul, mille jooksul luu moodustumine on ligikaudu võrdne luu resorptsiooniga. Pärast seda toimub luukadu umbes 0,3-0,5% aastas. Alates menopausist kiireneb luukadu naistel umbes 5-7 aasta jooksul umbes 3-5%-ni aastas ja seejärel väheneb luukadu. Kuigi ajalooliselt on tunnustatud, et erinevused, mis viitavad sellele, et mustanahaliste luumassi tippväärtus on suurem, on uuesti hinnatud, et paremini määratleda nende erinevuste täpsust ja asjakohasust, samuti seda, kas testi väärtuste tõlgendamisel tuleks arvesse võtta rassi kuuluvust.

Osteoporoosne luukadu mõjutab kortikaalset ja trabekulaarset (cancellous) luud. Kortikaalne paksus ning trabekulaarvõrgustike arv ja suurus vähenevad, mille tulemuseks on suurenenud poorsus. Trabekulaarsus võib olla häiritud või puududa täielikult. Trabekulaarse luu kadu toimub kiiremini kui kortikaalse luu kadu, sest trabekulaarne luu on poorsem ja luu käibimine (bone turnover) on suurem. Siiski aitab mõlema tüübi kadu kaasa skeleti haprusele.

Haprusmurrud

Haprusmurd tekib pärast väiksemat traumat, kui võiks eeldada normaalse luu murdumist. Haprusmuruks loetakse tavaliselt kukkumist püsti või vähem, sealhulgas voodist välja kukkumist. Kõige sagedamini esinevad hapruse luumurrud järgmistes kohtades:

  • Distaalne raadius
  • lülisammas (rinna- ja nimmelülide kompressioonimurrud – kõige sagedasemad osteoporoosiga seotud luumurrud).
  • Reieluukael
  • Suur trohanter

Muude kohtade hulka võivad kuuluda proksimaalne õlavars ja vaagen.

Osteoporoosiga seotud luumurdudeks ei loeta selliseid luumurde nagu nina, roiete, klavikula ja metatarsaalid murde.

Osteoporoosi klassifikatsioon

Osteoporoos võib tekkida esmase häirega või sekundaarselt mõne muu teguri tõttu. Esmase ja sekundaarse osteoporoosi puhul on luumurdude tekkimise kohad sarnased.

Esmane osteoporoos

Üle 95% naiste osteoporoosist ja umbes 80% meeste osteoporoosist on primaarne ja seega ilma tuvastatava algpõhjuseta. Enamik juhtumeid esineb postmenopausis naistel ja vanematel meestel. Siiski võivad teatud seisundid kiirendada luukadu primaarse osteoporoosiga patsientidel. Suguhormoonide puudulikkus on oluline tegur nii meestel kui ka naistel; muud tegurid on vähenenud kaltsiumi tarbimine, madal D-vitamiini tase, teatavad ravimid ja hüperparatüreoidism. Mõnel patsiendil on noorukieas ebapiisav kaltsiumitarbimine ja seetõttu ei saavuta nad kunagi maksimaalset luumassi.

Peamine luukadu tekkemehhanism on suurenenud luuresorptsioon, mille tulemuseks on luumassi vähenemine ja mikroarhitektuuri halvenemine, kuid mõnikord on ka luu moodustumine häiritud. Luukao mehhanismid võivad olla järgmised:

  • Tsütokiinide tootmise kohalikud muutused, mis hõlmavad eelkõige selliseid tsütokiine nagu tuumafaktori kappa-B ligandi retseptori aktivaator [RANKL], mis suurendavad luu resorptsiooni, soodustades osteoklastide diferentseerumist ja küpsemist.
  • kahjustatud moodustumisvastus luu reemodelleerimise ajal, mis on tõenäoliselt põhjustatud vanusega seotud osteoblastide arvu ja aktiivsuse vähenemisest, mis on osaliselt seotud tsütokiinide poolt vahendatud valgu sklerostiini suurenemisega.
  • Muud luuresorptsiooni mõjutavad tegurid, nagu parathormoon (PTH) ja D-vitamiin.

Laste, noorukite, premenopausaalsete naiste või meeste < 50 aastat, kellel on normaalne gonaadide funktsioon ja kellel ei ole tuvastatavat sekundaarset põhjust, esineb harva luumurde, isegi neil, kellel on madal luumass (madalad Z-koefitsiendid duaalse energia röntgenabsorptiomeetria [DXA] skaneerimisel). Selliseid harvaesinevaid juhtumeid peetakse idiopaatiliseks osteoporoosiks.

Sekundaarne osteoporoos

Sekundaarne osteoporoos moodustab < 5% osteoporoosist naistel ja umbes 20% meestel. Põhjused  võivad veelgi kiirendada luukadu ja suurendada luumurru riski ka esmase osteoporoosiga patsientidel.

Kroonilise neeruhaigusega patsientidel võib olla mitmeid madala luumassi põhjuseid, sealhulgas sekundaarne hüperparatüreoidism, seerumi fosfori tõus, kaltsitriooli puudulikkus, seerumi kaltsiumi ja D-vitamiini kõrvalekalded, osteomalaatsia ja madala käibega luuhäired (adünaamiline luuhaigus).

Osteoporoosi riskitegurid

Kuna luukasvuks on vajalik koormus, sealhulgas kehakaalu kandmine, põhjustab liikumisvõimetus või pikem istumine luukadu. Madal kehamassiindeks soodustab luumassi vähenemist. Teatud elanikkonnarühmadel, sealhulgas valgetel ja aasia inimestel, arvatakse olevat kõrge osteoporoosi risk. Kuid arvestades mitmekesisust suuremates rahvastikurühmades ja vastuolusid selle üle, kas ja kuidas inimesi populatsioonidesse rühmitada, hinnatakse neid erinevusi ümber. Ebapiisav kaltsiumi, fosfori, magneesiumi ja D-vitamiini tarbimine toiduga soodustab luukadu, nagu ka endogeenne atsidoos. Ka tubakas ja alkoholi tarvitamine mõjutavad luumassi negatiivselt. Osteoporoosi esinemine perekonnas, eriti vanemate puusaluu murdumine, suurendab samuti riski. Patsientidel, kellel on olnud üks luumurd, on suurem risk saada teisi kliinilisi (sümptomaatilisi) luumurde ja kliiniliselt asümptomaatilisi lülisamba kompressioonmurde.

Osteoporoosi sümptomid ja nähud

Osteoporoosiga patsiendid on asümptomaatilised, välja arvatud juhul, kui on toimunud luumurd. Mitte-vertebraalsed luumurrud on tavaliselt sümptomaatilised, kuid umbes kaks kolmandikku selgroo kompressioonimurdudest on asümptomaatilised (kuigi patsientidel võib olla muudest põhjustest, näiteks osteoartriidist tingitud krooniline seljavalu). Sümptomaatiline selgroo kompressioonimurd algab ägeda valu tekkega, mis tavaliselt ei kiirga, mida raskuse kandmine süvendab, millega võib kaasneda punktuaalne selgroo hellus ja mis tavaliselt hakkab taanduma 1 nädala jooksul. Jääkvalu võib kesta kuid või olla pidev, millisel juhul tuleb kahtlustada täiendavaid luumurde või aluseks olevaid lülisamba häireid.

Mitmekordsed rindkere kompressioonimurrud põhjustavad lõpuks dorsaalset küfoosi koos liialdatud kaelalordoosiga (dowager’i küür). Ebanormaalne koormus lülisamba lihastele ja sidemetele võib põhjustada kroonilist, tuima ja valulikku valu, eriti alaseljas. Patsientidel võib esineda hingeldus, mis on tingitud vähenenud rindkeresisest mahust ja/või varajasest küllastumisest (satiety), mis on tingitud kõhuõõne kokkusurumisest, kui rindkere läheneb vaagnale.

Osteoporoosi diagnoosimine

  • Kahe energiaga röntgenabsorptsioonimeetria (DXA)
  • tavaline röntgenülesvõte (üldiselt tehakse, kuid ei ole diagnostiline)

Kahe energiaga röntgenabsorptsioonimeetria (DXA).

Luude mineraalset tihedust tuleks mõõta DXA-uuringuga, et sõeluda riskirühma kuuluvaid inimesi, mõõta kvantitatiivselt luukadu ja jälgida ravil olevaid isikuid.

DXA-skaneerimist soovitatakse järgmistele patsientidele:

  • Kõik naised ≥ 65 aastat
  • Naised menopausi ja 65. eluaasta vahel, kellel on riskifaktorid, sealhulgas osteoporoosi esinemine perekonnas, madal kehamassiindeks ja tubaka ja/või suure luukadu riskiga ravimite (nt glükokortikoidid, aromataasi inhibiitorid) kasutamine.
  • mis tahes vanuses patsiendid (mehed ja naised), kellel on olnud hapruse luumurde
  • Patsiendid, kellel on pildiuuringutes tõendeid vähenenud luu mineraalse tiheduse kohta või pildiuuringutes juhuslikult täheldatud asümptomaatilised selgroo kompressioonimurrud.
  • Patsiendid, kellel on sekundaarse osteoporoosi risk.

Kuigi madal luumassiivtihedus (ja sellega kaasnev suurenenud luumurru risk) võib ilmneda tavaliste röntgenülesvõtete põhjal, tuleb seda kinnitada luumassiivtiheduse mõõtmisega. Madalale luu mineraalsele tihedusele võib viidata ka sõeluuringuks tehtud DXA-skanne (nt terviseuuringutel). Ebanormaalne skriining DXA-skoopia kanna või sõrme DXA-skoopia õigustab diagnoosi kinnitamiseks tavapärast DXA-skoopiat.

DXA-d kasutatakse luu mineraalse tiheduse mõõtmiseks (g/cm2); see määratleb osteopeenia või osteoporoosi (osteomalaatsia puudumisel), ennustab luumurru riski ja seda saab kasutada ravivastuse jälgimiseks. Luu mineraalset tihedust saab mõõta lülisamba, puusa, distaalse raadiuse või kogu keha kohta. (Kvantitatiivse kompuutertomograafiaga saab teha sarnaseid mõõtmisi selgroo või puusa kohta, kuid see ei ole praegu laialdaselt kättesaadav). Ideaaljuhul mõõdetakse luude mineraalset tihedust kahest kohast, sealhulgas lülisamba ja ühest puusast; mõnes keskuses mõõdetakse siiski selgroogu ja mõlemat puusa.

Kui lülisammas või puus ei ole skaneerimiseks kättesaadav (nt eelneva puusa totaalse artroplastika   tõttu), võib skaneerida distaalset raadiust (DXA skaneerimisaruandes nimetatakse seda “1/3 raadiuseks”). Distaalset raadiust tuleb skaneerida ka hüperparatüreoidismi korral, sest see on hüperparatüreoidismi korral kõige sagedasem luukaotuse koht.

DXA tulemused esitatakse T- ja Z-skoorina. T-skoor vastab standardhälvete arvule, mille võrra erineb patsiendi luu mineraalne tihedus samast soost ja rassist/etnilisest kuuluvusest noore terve inimese maksimaalsest luumassist. Maailma Terviseorganisatsioon on kehtestanud T-skoori piirväärtused, mis määratlevad osteopeenia ja osteoporoosi. T-skoor < -1,0 ja > -2,5 määratleb osteopeeniat. T-skoor ≤ -2,5 määratleb osteoporoosi.

Z-skoor vastab standardhälvete arvule, mille võrra patsiendi luu mineraalne tihedus erineb sama vanuse ja soo esindajate omast, ning seda tuleks kasutada laste, premenopausis naiste või meeste < 50 aasta puhul. Kui Z-skoor on ≤ -2,0, on luu mineraalne tihedus patsiendi vanuse kohta madal ja tuleb kaaluda luukao sekundaarseid põhjuseid.

Praegused tsentraalsed DXA-süsteemid võimaldavad hinnata ka lülisamba deformatsiooni rinnakorvi ja nimmepiirkonna lülisamba alumises osas, mida nimetatakse selgroolülide murdude hindamiseks (VFA) (vertebral fracture assessment). Trauma puudumisel esinevad selgroo deformatsioonid, isegi kui need on kliiniliselt valutud, on osteoporoosi diagnoosiks ja ennustavad tulevaste luumurdude suurenenud riski. VFA on tõenäoliselt kasulikum patsientidel, kellel on kõrguse langus ≥ 3 cm. Kui VFA tulemused näitavad kahtlustatavaid kõrvalekaldeid, tuleks diagnoosi kinnitamiseks teha tavaline röntgenülesvõte.

Ravimiravi vajadus põhineb luumurru tõenäosusel, mis sõltub nii DXA tulemustest kui ka muudest teguritest. Murdude riski hindamise (FRAX) skoor (nt Fracture Risk Assessment Tool) ennustab 10 aasta tõenäosust, et ravimata patsientidel tekib suurem osteoporootiline (puusa, lülisamba, küünarvarre või õlavarre) luumurd. Skoor arvestab mitmeid olulisi luukadu ja luumurru riskitegureid. Kui FRAX-skoor on üle teatud piirmäärade nt. USAs ≥ 20% on tõenäosus suureks osteoporootiliseks luumurruks või 3% tõenäosus puusaluu murdumiseks), tuleks üldiselt soovitada medikamentoosset ravi. FRAX-skoori kasutamisel on piirangud, sest see ei võta arvesse mitmeid tegureid, sealhulgas kukkumisi, patsiendi luu mineraalset tihedust lülisamba piirkonnas või perekonna anamneesis esinenud luumurde.

Pideva luukadu või ravivastuse jälgimine DXA-sarja skaneerimisega peaks toimuma sama DXA-seadmega ning võrdluseks tuleks kasutada pigem tegelikku luu mineraalset tihedust (g/cm2) kui T-skoori. Osteopeeniaga patsientide puhul tuleks DXA-d perioodiliselt korrata, et teha kindlaks, kas luukadu jätkub või on tekkinud ravi vajav siiras osteoporoos. DXA järeluuringute sagedus on patsienditi erinev, kuid mõned mõistlikud suunised on järgmised:

  • Patsiendid, keda ravitakse suukaudsete bisfosfonaatidega: Korduv DXA-skaneerimine tavaliselt pärast 2 kuni 3 aastat ravi. DXA-skaneerimist võib korrata sagedamini, kui see on kliiniliselt põhjendatud, näiteks glükokortikoidi kasutava patsiendi puhul.
  • IV-bisfosfonaatidega ravitud patsiendid: Korduv DXA skaneerimine jälgimiseks pärast 3-aastast ravi, et aidata kindlaks teha, kas ravi on olnud piisav või on pikem ravikuur õigustatud.
  • Anaboolse raviga ravitud patsiendid: Korduv DXA skaneerimine pärast ravi lõpetamist (2 aastat teriparatidi või abaloparatidi, 1 aasta romososumabi), et dokumenteerida luu mineraalse tiheduse paranemine anaboolse ravi korral ja kehtestada uus algtase.

Tulemused võivad aidata tuvastada patsiente, kellel on suurem risk luumurdude tekkeks, kuna vastus osteoporoosiravile ei ole optimaalne. Patsientidel, kelle luu mineraalne tihedus on oluliselt madalam, tuleb hinnata luukadu sekundaarseid põhjusi, ravimi halba imendumist (kui nad võtavad suukaudset bisfosfonaati) ja (välja arvatud patsientidel, keda ravitakse intravenoosselt manustatavate bisfosfonaatidega) ravimi manustamist.

Tavalised röntgenülesvõtted

Luudel on vähenenud  radioloogiliselt määratav tihedus ja trabekulaarse struktuuri kadu, kuid alles siis, kui luudest on kadunud umbes 30%. Siiski on tavalised röntgenülesvõtted olulised luukaotusest tingitud luumurdude dokumenteerimiseks. Seljalülide kõrguse vähenemine  ja suurenenud kaksnõgusus (biconcavity) iseloomustavad lülisamba kompressioon murde. Rinnaluu luumurrud võivad põhjustada luude eesmist kiilumist. T4 või sellest kõrgemal paiknevad selgroolülid tekitavad pigem muret vähi kui esmase osteoporoosi pärast. Eakatel patsientidel, kellel on tugev seljavalu ja lokaliseeritud selgroo hellus, tuleks kaaluda selgroo tavalist röntgenülesvõtet. Pikkade luude puhul võib kortikaalne osa olla küll õhuke, kuid periostaalne pind on endiselt sile.

Kortikosteroididest põhjustatud osteoporoos põhjustab kõige tõenäolisemalt selgroo kompressioonimurde, kuid võib põhjustada luumurde ka teistes kohtades, kus osteoporootilised luumurrud on tavalised. Hüperparatüreoidismi saab eristada, kui see põhjustab subperiostiaalset resorptsiooni või tsüstilisi luukahjustusi (harva). Osteomalaatsia võib põhjustada osteoporoosiga sarnaseid kõrvalekaldeid pildiuuringutel.

Osteopeenia on vähenenud luumass. Luude massi vähendavad kaks ainevahetushaigust: osteoporoos ja osteomalaatsia.

Osteoporoosi korral väheneb luumass, kuid luumassi ja luumatriiksi suhe on normaalne.

Osteomalaatsia korral on luumassi ja luumatriiksi suhe madal.

Osteoporoos tekib madala maksimaalse luumassi, suurenenud luuresorptsiooni ja häiritud luumoodustuse kombinatsioonist. Osteomalaatsia on tingitud kahjustatud mineralisatsioonist, mis on tavaliselt tingitud tõsisest D-vitamiini puudusest või D-vitamiini ebatavalisest ainevahetusest (vt D-vitamiin). Osteomalaatsia võib olla põhjustatud D-vitamiini imendumist häirivatest häiretest (nt tsöliaakia) ja teatud ravimitest (nt krambivastased ravimid). Osteoporoos on USAs palju levinum kui osteomalaatsia. Need kaks häiret võivad esineda samaaegselt ja nende kliiniline ilme on sarnane; lisaks võib osteoporoosiga patsientidel olla kerge või mõõdukas D-vitamiini puudus.

Osteomalaatsiat tuleks kahtlustada, kui patsiendil on luuvalu, korduvad ribi- või muud ebatavalised luumurrud ja D-vitamiini tase on pidevalt väga madal. Nende kahe häire lõplikuks eristamiseks võivad arstid teha tetratsükliiniga märgistatud luubiopsia, kuid see on harva põhjendatud.

Muud uuringud

Patsiendi puhul, kelle Z-skoor on ≤ -2,0 ja kellel on seletamatuid luumurde, tuleks kaaluda luukadu sekundaarsete põhjuste hindamist. Laboratoorsed uuringud peaksid tavaliselt hõlmama järgmist:

  • Seerumi kaltsium, magneesium ja fosfor.
  • 25-hüdroksü-D-vitamiini tase
  • maksaanalüüsid, sealhulgas madala aluselise fosfataasi (hüpofosfataasia) uurimine.
  • PTH tase (hüperparatüreoidism)
  • meeste seerumi testosteroon (hüpogonadism)
  • 24-tunnise uriini kaltsiumi ja kreatiniini määramine (hüperkaltsuuria)

Sõltuvalt kliinilisest seisundist tuleks kaaluda ka muid uuringuid, nagu kilpnääret stimuleeriv hormoon või vaba türoksiin kilpnäärme ületalitluse kontrollimiseks, vaba kortisooli mõõtmine uriinis ning verepildi ja muude uuringute tegemist vähi, eriti müeloomi välistamiseks (nt seerumi vabad kerged ahelad ja uriini valguelektroforees).

Kaalukaotusega patsientidel tuleks kontrollida nii seedetrakti häireid (nt malabsorptsioon, tsöliaakia, põletikuline soolehaigus) kui ka vähki. Luubiopsia on ette nähtud ebatavaliste juhtude jaoks (nt noored patsiendid, kellel on hapruse luumurrud ilma nähtava põhjuseta, kroonilise neeruhaigusega patsiendid, kellel võib olla muid luuhäireid, patsiendid, kellel on püsivalt väga madal D-vitamiini tase, kellel kahtlustatakse osteomalaatsia esinemist).

Seerumi C-telopeptiidide ristlülide (CTX)  (C-telopeptide cross-links) või uriini N-telopeptiidide ristlülide (NTX) tase paastu seerumis näitab luu suurenenud resorptsiooni. Kuigi rutiinse kliinilise kasutamise usaldusväärsus on erinev, võivad kõrgenenud CTX- ja NTX-tasemed olla abiks ravimata patsiendi luumurru riski prognoosimisel, ravivastuse jälgimisel või ravipuhkuse ajastamisel. Ravimeid saavatel patsientidel peaks tase olema märgatavalt allasurutud. Kui see ei ole nii, tuleb kahtlustada ebanormaalset imendumist või halba ravirežiimi järgimist.

Osteoporoosi ravi

  • Riskifaktorite muutmine
  • Kaltsiumi ja D-vitamiini toidulisandid
  • Antiresorptiivsed ravimid (nt bisfosfonaadid, hormoonasendusravi, selektiivne östrogeeni retseptori modulaator, tuumafaktori kappa-B ligandi retseptori aktivaator [RANKL] inhibiitor [denosumab])
  • Anaboolsed ained (nt parathormooni (PTH) analoogid, nagu teriparatid ja abaloparatid).
  • Romososumab, monoklonaalne antikeha sklerostiini vastu, millel on nii antiresorptiivne kui ka anaboolne toime.

Osteoporoosi ravi eesmärgid on luumassi säilitamine, luumurdude vältimine, valu vähendamine ja funktsiooni säilitamine.

Luumassi säilitamine

Ravimitega saab luukadu aeglustada, kuid piisava kaltsiumi ja D-vitamiini tarbimine ning füüsiline aktiivsus on optimaalse luukoe mineraalse tiheduse säilitamiseks kriitilise tähtsusega. Samuti tuleks tegeleda muudetavate riskiteguritega.

Riskifaktorite muutmine võib hõlmata kehalist koormust, kofeiini ja alkoholi tarbimise vähendamist ning suitsetamisest loobumist. Optimaalne kehalist koormust nõudev liikumine ei ole kindlaks määratud, kuid soovitatav on keskmiselt 30 minutit päevas. Füsioterapeut võib töötada välja ohutu treeningprogrammi ja näidata, kuidas ohutult sooritada igapäevaseid tegevusi, et minimeerida kukkumise ja lülisamba murdude riski.

Kõik mehed ja naised peaksid tarbima vähemalt 1000 mg elementaarset kaltsiumi päevas. Postmenopausijärgsetele naistele ja vanematele meestele ning suurenenud vajadusega perioodidel, nagu puberteedieas, rasedus ja imetamine, soovitatakse 1200 mg/päevas (sh toiduga tarbitav). Kaltsiumi tuleks ideaaljuhul saada toiduga, kui toiduga saadav kaltsium ei ole piisav, tuleks kasutada toidulisandeid. Kaltsiumipreparaate võetakse kõige sagedamini kaltsiumkarbonaadi või kaltsiumtsitraadi kujul. Kaltsiumtsitraat imendub paremini kloorhüdriaga patsientidel, kuid mõlemad imenduvad hästi, kui neid võetakse koos toiduga. Patsiendid, kes võtavad maohappeid pärssivaid ravimeid (nt prootonpumba inhibiitorid, H2-blokaatorid) või kes on läbinud mao bypass-operatsiooni, peaksid võtma kaltsiumtsitraati, et maksimeerida imendumist. Kaltsiumi tuleb võtta jagatud annustena 500 kuni 600 mg 2 või 3 korda päevas.

D-vitamiini soovitatakse võtta 600 kuni 800 ühikut päevas. D-vitamiini puudulikkusega patsiendid võivad vajada veelgi suuremaid annuseid. D-vitamiini täiendavat manustamist kasutatakse tavaliselt kolekaltsiferoolina, mis on D-vitamiini looduslik vorm, kuigi tõenäoliselt on vastuvõetav ka ergokaltsiferool, mis on sünteetiline taimset päritolu vorm. 25-hüdroksü-D-vitamiini tase peaks olema ≥ 30 ng/ml.

Bisfosfonaadid on esmatasandi ravimravi. Bisfosfonaadid pärsivad luu resorptsiooni, säilitavad luumassi ja võivad vähendada selgroo- ja puusamurdude arvu kuni 50% võrra. Luu käibimine väheneb pärast 3 kuu pikkust bisfosfonaatravi ja luumurru riski vähenemine ilmneb juba 1 aasta pärast ravi alustamist. DXA-skaneerimisi, kui neid tehakse seeriaviisiliselt ravivastuse jälgimiseks, tuleb teha sobivate ajavahemike järel (v.a romososumabi puhul 2 aasta või kauem). Bisfosfonaate võib manustada suukaudselt või intravenoosselt. Bisfosfonaatide hulka kuuluvad järgmised:

  • Alendronaat (10 mg üks kord ööpäevas või 70 mg suukaudselt üks kord nädalas)
  • Risedronaat (5 mg suu kaudu üks kord ööpäevas, 35 mg suu kaudu üks kord nädalas või 150 mg suu kaudu üks kord kuus).
  • Zoledroonhape (5 mg intravenoosselt üks kord aastas)
  • Ibandronaat (150 mg suukaudselt üks kord kuus või 3 mg IV üks kord 3 kuu jooksul)

Tõendid toetavad ravi kestust suukaudse alendronaadiga 5 aastat või zoledroonhappe intravenoosse manustamisega 3 kuni 6 aastat. Teiste bisfosfonaatide optimaalne kestus ei ole veel teada.

Suukaudsed bisfosfonaadid tuleb võtta tühja kõhuga koos täis (8-untsine, 250 ml) klaasitäie veega ning patsient peab jääma vähemalt 30 minutiks (ibandronaadi puhul 60 minutiks) püsti ja mitte võtma selle aja jooksul midagi muud suu kaudu. Neid ravimeid on ohutu kasutada patsientidel, kelle kreatiniini kliirens on > 35 ml/min. Suukaudsed bisfosfonaadid võivad põhjustada söögitoru ärritust. Suukaudsete bisfosfonaatide suhtelisteks vastunäidustusteks on söögitoru häired, mis aeglustavad transitsiooni aega, ja seedetrakti ülaosa häirete sümptomid. Intravenoosne bisfosfonaatide manustamine on näidustatud juhul, kui patsient ei talu suukaudseid bisfosfonaate või kui ta ei allu suukaudsetele bisfosfonaatidele.

Bisfosfonaatidega või denosumabiga antiresorptiivset ravi saavatel patsientidel on harva teatatud lõualuu osteonekroosist ja ebatüüpilistest reieluumurdudest. Riskifaktorite hulka kuuluvad invasiivsed hambaravi protseduurid, intravenoosne bisfosfonaatide kasutamine ja vähk. Osteoporoosiga seotud luumurdude vähenemisest saadav kasu kaalub selle väikese riski kaugelt üles. Kuigi mõned hambaarstid paluvad patsiendil enne invasiivset hambaravi protseduuri bisfosfonaadi manustamine mitmeks nädalaks või kuuks katkestada, ei ole selge, et see vähendab lõualuu osteonekroosi riski.

Pikaajaline bisfosfonaatide kasutamine võib suurendada ebatüüpiliste reieluumurdude riski. Need luumurrud tekivad reieluu keskosas minimaalse traumaga või ilma traumata ja neile võib eelneda nädalaid või kuid kestev reievalu. Murrud võivad olla kahepoolsed, isegi kui sümptomid on ainult ühepoolsed.

Murru esinemissageduse vähendamiseks tuleks kaaluda bisfosfonaatide kasutamise lõpetamist (bisfosfonaatpuhkus) pärast umbes kolme kuu möödumist.

  • 3 kuni 5 aastat osteoporoosiga (DXA skaneerimise järgi), kuid vähese või puuduva luukadu riskifaktoriga patsientidel (3 aastat IV-tsoledroonhappe puhul ja 5 aastat suukaudsete bisfosfonaatide puhul).
  • 5-10 aastat kasutamist patsientidel, kellel on osteoporoos (DXA skaneerimise alusel) ja luumurde või täiendavaid olulisi luukadu ja tulevaste luumurdude riskitegureid.

Bisfosfonaatravi vahepealne lõpetamine (ravimipuhkus), samuti ravi alustamine ja kestus sõltuvad patsiendi riskiteguritest, nagu vanus, kaasnevad haigused, varasemad luumurrud, DXA skaneerimise tulemused ja kukkumisrisk. Ravimipuhkus kestab 1 aasta või kauem. Bisfosfonaatidega ravipuhkusel olevaid patsiente tuleb hoolikalt jälgida uue luumurru või DXA-skaneerimisel ilmnenud kiirenenud luukadu suhtes, eriti pärast seda, kui nad on ravi katkestanud 2 aastat või kauem.

Ravi ajal antiresorptiivse ravimiga, näiteks bisfosfonaadiga, pärsib luu käivet, mida tõendavad madalad N-telopeptiidide ristlülide (< 40 nmol/L) või C-telopeptiidide ristlülide sisaldus paastuajal. Need markerid võivad jääda madalaks ≥ 2 aasta jooksul pärast ravimravi lõpetamist. Ravimata patsientidel viitab luukäibe markerite taseme tõus, eriti kõrgemate tasemete korral, luumurru riski suurenemisele. Siiski ei ole selge, kas luude käibe markerite taset tuleks kasutada kriteeriumina, mille alusel otsustada, millal alustada või lõpetada ravimipuhkust.

Intranasaalset lõhekaltsitoniini (salmon calcitonin) ei tohiks regulaarselt kasutada osteoporoosi raviks. Lõhekaltsitoniin võib endorfiiniefekti tõttu pakkuda lühiajalist valuvaigistust pärast ägedat luumurdu, näiteks valulikku selgroolülimurdu. Ei ole tõestatud, et see vähendab luumurde.

Östrogeen võib säilitada luu mineraalset tihedust ja ennetada luumurde. Östrogeeni manustamine suukaudselt on kõige tõhusam, kui seda alustatakse 4-6 aasta jooksul pärast menopausi, ning see võib aeglustada luukadu ja vähendada luumurde isegi siis, kui seda alustatakse palju hiljem. Östrogeeni kasutamine suurendab trombemboolia ja endomeetriumi vähi riski ning võib suurendada rinnavähi riski. Intaktse emakaga naistel võib endomeetriumivähi riski vähendada, kui nad võtavad koos östrogeeniga progestageeni (vt Hormoonravi). Kuid progestiini ja östrogeeni kombinatsiooni võtmine suurendab rinnavähi, südame isheemiatõve, insuldi ja sapiteede haiguse riski. Nende probleemide ja teiste osteoporoosi ravimeetodite kättesaadavuse tõttu kaaluvad östrogeenravi võimalikud kahjud osteoporoosi raviks enamiku naiste puhul üles selle võimaliku kasu; ravi alustamisel tuleb kaaluda lühikest ravi ja hoolikat jälgimist.

Raloksifeen on selektiivne östrogeeni retseptori modulaator (SERM), mis võib olla sobiv osteoporoosi raviks naistel, kes ei saa võtta bisfosfonaate. Seda manustatakse suukaudselt üks kord ööpäevas ja see vähendab selgroolülidega seotud luumurde umbes 50% võrra, kuid ei ole tõestatud, et see vähendaks puusamurdude arvu. Raloksifeen ei stimuleeri emakat ja antagoniseerib östrogeeni mõju rinnas. On näidatud, et see vähendab invasiivse rinnavähi riski. Raloksifeeni on seostatud trombemboolia suurenenud riskiga.

Denosumab on monoklonaalne antikeha RANKLi (tuumafaktori kappa-B ligandi retseptori aktivaator) vastu ja vähendab luu resorptsiooni osteoklastide poolt. Denosumabist võib olla abi patsientidel, kes ei talu teisi ravimeetodeid või ei reageeri neile või kellel on kahjustatud neerufunktsioon. Selle ravimi ohutusprofiil on 10 raviaasta jooksul osutunud heaks. Denosumab on vastunäidustatud hüpokaltseemiaga patsientidel, sest see võib põhjustada kaltsiumi häireid, mille tulemuseks on sügav hüpokaltseemia ja kõrvaltoimed, nagu teetania. Denosumabi võtvatel patsientidel on harva teatatud lõualuu osteonekroosist ja ebatüüpilistest reieluumurdudest.

Denosumabi võtvatel patsientidel ei tohi ravimipuhkust teha, sest selle ravimi kasutamise lõpetamine võib põhjustada luu mineraalse tiheduse kiiret vähenemist ja, mis on oluline, suurendada luumurdude, eriti selgroolülidega seotud luumurdude, mõnikord mitmekordsete luumurdude riski. Kui denosumabi kasutamine lõpetatakse, tuleks kaaluda üleminekut bisfosfonaadile, näiteks IV-zoledroonhappele, aasta või kauem, sõltuvalt jätkuvast luumurru riskist.

Romososumab on monoklonaalne antikeha sklerostiini vastu (väike valk, mida toodavad osteotsüüdid ja mis pärsib osteoblastide poolt uue luu moodustumist). Sellel on nii antiresorptiivne kui ka anaboolne toime ning on näidatud, et see suurendab luutihedust puusas ja lülisambas ning vähendab luumurru riski postmenopausis naistel. Romosozumab on näidustatud raske osteoporoosiga patsientidele, eriti eakatele, nõrkadele inimestele ja neile, kellel on suurenenud kukkumisrisk. Seda tuleks kaaluda ka patsientide puhul, kes murduvad vaatamata piisavale antiresorptiivsele ravile. Seda manustatakse igakuise nahaaluse süstena 1 aasta jooksul. Romosozumab-ravi 1 aasta jooksul, millele järgneb alendronaat 1 aasta jooksul, on tõhusam kui ravi alendronaadiga 2 aasta jooksul. Romosozumabi kohta on  hoiatus kardiovaskulaarsete juhtude, sealhulgas müokardiinfarkti, insuldi ja kardiovaskulaarse surma riski suurenemise tõttu. Seda ei tohi alustada 12 kuu jooksul pärast seda, kui patsiendil on olnud müokardiinfarkt või insult. Nagu denosumabi puhul, tuleb romososumabi kasutamise lõpetamisel anda bisfosfonaatravi, et vältida kiiret luukadu.

Antiresorptiivse ravi kohene alustamine pärast osteoporootilist luumurdu on olnud vastuoluline, sest teoreetiliselt on kardetud, et need ained võivad takistada luu paranemist. Hiljutised Ameerika luu- ja mineraaluuringute ühingu (ASBMR) ravisoovitused luumurdude sekundaarse ennetamise kohta sisaldavad siiski soovitust alustada suukaudse bisfosfonaadi manustamist luumurru haiglaravi ajal. Samuti ei ole põhjust lükata ravi edasi DXA-skaneerimise saamiseks, sest puusa- või selgroolülimurd kinnitab osteoporoosi olemasolu.

Anaboolsete ainete hulka kuuluvad teriparatiin (sünteetiline PTH [PTH1-34]) ja abaloparatiin (inimese PTH analoog, mis seondub PTH 1. tüüpi retseptoriga). Neid manustatakse iga päev nahaaluse süstena ja need suurendavad luumassi, stimuleerivad uue luu moodustumist ja vähendavad luumurdude riski. Anaboolseid aineid kasutavatel patsientidel peab kreatiniini kliirens olema > 35 ml/minutis. Romososumabil, monoklonaalsel antikehal sklerostiini vastu, on nii anaboolne kui ka antiresorptiivne toime.

Need kolm anaboolset ainet (teriparatid, abaloparatid ja romososumab) on üldiselt näidustatud patsientidele, kellel on järgmised omadused:

  • ei talu antiresorptiivseid ravimeid või neil on vastunäidustused nende kasutamiseks
  • ei reageeri (st neil tekivad uued luumurrud või nad kaotavad luu mineraalse tiheduse) antiresorptiivsetele ravimitele, samuti kaltsiumile, D-vitamiinile ja füüsilisele koormusele.
  • Võimalik, et neil on raske osteoporoos (nt T-skoor < -3,5) või mitu selgroolüli murdu.
  • kellel on kortikosteroididest põhjustatud osteoporoos (ainult teriparatid)

Kõiki neid kolme anaboolset ravimit võib kaaluda bisfosfonaatide puhkuse ajal.

Anaboolsete ainete kasutamine osteoporoosi raviks oli piiratud 2 aastaga  hoiatuse alusel, sest esialgsetes 2-aastastes kliinilistes uuringutes oli mure suurenenud osteosarkoomi tekkeriski pärast, kuid 2-aastase ravi piirangut enam ei nõuta. Seega, kuigi 2-aastane ravi anaboolse ainega jääb mõistlikuks ravikuuriks, võib nüüd kaaluda teise 2-aastase ravikuuri andmist. Pärast ravi lõpetamist anaboolse ainega kaob luu mineraalse tiheduse suurenemine siiski kiiresti, kui patsient ei lähe kiiresti üle antiresorptiivsele ainele, näiteks bisfosfonaadile.

Anaboolseid aineid on ohutu alustada igal ajal pärast luumurdu. Ei ole selge, kas anaboolsete ainete varajane kasutamine pärast luumurdu kiirendab luu paranemist.

Murdude ennetamine

Paljudel eakatel patsientidel on kukkumisoht, sest nende koordinatsioon ja tasakaal on halb, nägemine on halb, lihased on nõrgad, nad on segaduses ja nad kasutavad ravimeid, mis põhjustavad posturaalset hüpotensiooni või muudavad sensoorsust. Tüve tugevdamise harjutused võivad suurendada stabiilsust. Murdude ennetamiseks on oluline patsientide teavitamine kukkumis- ja luumurdude riskidest, koduse keskkonna muutmine ohutuse tagamiseks ning individuaalsete programmide väljatöötamine füüsilise stabiilsuse suurendamiseks ja riski vähendamiseks.

Valu ravimine ja funktsioonide säilitamine

Ägedat seljavalu, mis tuleneb selgroo kompressioonimurrust, tuleb ravida ortopeedilise toe, valuvaigistite ja silmatorkava lihasspasmi korral niiske soojuse ja massaažiga. Patsientidel, kellel on seljavalu ja varasemalt paranenud selgroolülid, on abiks siselihaseid tugevdavad harjutused. Kroonilist seljavalu võivad leevendada harjutused paraverebraalsete lihaste tugevdamiseks. Abiks võib olla raskuste tõstmise vältimine. Voodipuhkust tuleks minimeerida ja soodustada järjepidevat, hoolikalt kavandatud raskust kandvat treeningut.

Mõnel patsiendil võib vertebroplastikat või küfoplastikat kasutada uue selgroolüli murru põhjustatud tugeva valu leevendamiseks; tõendid tõhususe kohta on siiski ebaselged. Vertebroplastia puhul süstitakse metüülmetakrülaati selgrookehasse. Küfoplastika puhul laiendatakse selgrookeha esmalt ballooniga ja seejärel süstitakse metüülmetakrülaati. Need protseduurid võivad vähendada deformatsiooni süstitud lülisambas, kuid ei vähenda ja võivad isegi suurendada luumurdude riski naaberlülide puhul. Muude riskide hulka võivad kuuluda ribimurrud, tsemendi lekkimine, kopsuemboolia või müokardiinfarkt. Täiendavad uuringud nende protseduuride näidustuste kindlaksmääramiseks on õigustatud.

Osteoporoosi ennetamine

Ennetuse eesmärgid on 2: luumassi säilitamine ja luumurdude ennetamine. Ennetavad meetmed on näidustatud järgmistel juhtudel:

  • postmenopausaalsed naised
  • eakad mehed
  • patsiendid, kellel on osteopeenia
  • Patsiendid, kes võtavad suuri annuseid ja/või pikaajalisi süsteemseid glükokortikoide või aromataasi inhibiitoreid.
  • Patsiendid, kellel on osteoporoos
  • Patsiendid, kellel on luukadu sekundaarsetel põhjustel

Kõigi nende patsientide puhul hõlmavad ennetusmeetmed sobivat kaltsiumi ja D-vitamiini tarbimist, kehalist koormust, kukkumiste ennetamist ja muid võimalusi riski vähendamiseks (nt tubaka vältimine ja alkoholi tarvitamise piiramine). Lisaks on näidustatud medikamentoosne ravi patsientidele, kellel on osteoporoos või osteopeenia, kui neil on suurenenud luumurru risk, näiteks kõrge FRAX-skooriga patsientidel ja glükokortikoidi võtvatel patsientidel. Ravimiteraapia hõlmab tavaliselt samu ravimeid, mida antakse osteoporoosi raviks. Patsientide ja kogukonna teavitamine luutervise tähtsusest on endiselt äärmiselt oluline.

Kokkuvõte

  • Pärast 40. eluaastat toimub luukadu umbes 0,3-0,5% aastas, mis kiireneb pärast menopausi naistel umbes 5-7 aasta jooksul umbes 3-5%ni aastas.
  • Üle 95% naiste osteoporoosist ja umbes 80% meeste osteoporoosist on esmane.
  • Kahtlustage osteoporoosi patsientidel, kellel on ootamatult vähese jõu mõjul tekitatud luumurrud (hapruse luumurrud) lülisamba, õlavarre, distaalse raadiuse või puusa luumurrud.
  • Kasutage DXA-d luumassi tiheduse mõõtmiseks naistel ≥ 65 aastat; naistel menopausi ja 65 aasta vanuse vahel, kellel on riskifaktorid (nt osteoporoosi esinemine perekonnas, madal kehamassiindeks ja tubaka ja/või suure luukadu riskiga ravimite kasutamine [sh glükokortikoidid]); igas vanuses meestel ja naistel, kellel on hapruse luumurd; pildiuuringutes esinevad tõendid luumassi tiheduse vähenemise või asümptomaatiliste lülisamba kompressioonimurdude kohta; ja patsientidel, kellel on sekundaarse osteoporoosi risk.
  • Kaaluda patsientide kontrollimist sekundaarse luukadu põhjuste suhtes, kui Z-skoor on ≤ -2,0, kui osteoporoosiravi ajal esineb seletamatu luumurd või kui kliiniliselt kahtlustatakse sekundaarse luukadu põhjust.
  • Ravi ja ennetamise eesmärgil tagage piisav kaltsiumi ja D-vitamiini tarbimine, kasutades vajadusel toidulisandeid, ning muutke riskitegureid, et aidata säilitada luumassi (nt kehalist koormust kandvate harjutuste abil ja minimeerides kofeiini, alkoholi ja tubaka kasutamist).
  • Ravi hõlmab antiresorptiivseid ravimeid (nt bisfosfonaadid, selektiivne östrogeeni retseptori modulaator, tuumafaktor kappa-B ligandi retseptori aktivaator [RANKL] inhibiitor, hormoonasendusraviks kasutatav ravim) või anaboolne aine, nagu teriparatid, abaloparatid või romososumab.

Luumurdude murruriski kalkulaator
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=es