(Epistaxis)

Epistaxis on ninaverejooks. Verejooks võib varieeruda tilkumisest kuni tugeva voolamiseni ning tagajärjed võivad varieeruda väikesest ebamugavusest kuni eluohtliku verejooksuni.

Epistaksise patofüsioloogia

Enamik ninaverejooksudest on eesmine, mis pärineb anteroinferioorse vaheseina (Kiesselbachi piirkond) veresoonte pleksusest.

Vähem levinud, kuid tõsisemad on tagumised ninaverejooksud, mis saavad alguse tagumisest vaheseinast, mis asub vomer’i luu* kohal, või külgmiselt alumisest või keskmisest ninakarbikust. Tagumised ninaverejooksud esinevad tavaliselt patsientidel, kellel on eelnevalt esinenud aterosklerootilised veresooned või verejooksuhäired ja kellele on tehtud nina- või ninaoperatsioon.

* Vomer (ladina: vomer, lit. ‘künniluu’) on üks kolju paaritu näoluu. See paikneb kesksagitaaljoonel ja liigendub sfenoidi, etmoidi, vasaku ja parema suulaeluu ning vasaku ja parema lõualuu luudega. Vomer moodustab inimesel nina vaheseina alumise osa, ülemise osa moodustab etmoidluu ristsuunaline plaat

Ninaverejooks

Epistaksise etioloogia

Kõige sagedasemad epistaksise põhjused on

  • kohalik trauma (nt nuuskamine ja nina nokkimine)
  • nina limaskesta kuivamine

On mitmeid vähem levinud põhjuseid (vt tabel Mõned epistaksise põhjused ). Hüpertensioon võib aidata kaasa juba alanud ninaverejooksu püsimisele, kuid see ei ole tõenäoliselt ainus etioloogia.

Epistaksise uurimine

Anamneesis

Anamneesis tuleks püüda kindlaks teha, millisel pool hakkas verejooks esimesena; kuigi suur epistaksis hõlmab kiiresti mõlemat ninaõõnt, suudab enamik patsiente lokaliseerida algse voolu ühele poolele, millele keskendub siis füüsiline uurimine. Samuti tuleb kindlaks teha verejooksu kestus, samuti kõik verejooksu vallandajad (nt aevastamine, nuuskamine, nokkimine) ja patsiendi katsed verejooksu peatada. Võib esineda meleenat (veriroe) ja neelatud veri on magu ärritav, mistõttu patsiendid võivad kirjeldada ka vere oksendamist. Olulised kaasnevad sümptomid enne veritsuse algust on ülemiste hingamisteede infektsiooni (URI) sümptomid, ninakinnisuse tunne ja nina- või näovalu. Tuleb kindlaks teha varasemate ninaverejooksude aeg ja arv ning nende lahenemine.

Süsteemsel läbivaatusel tuleks küsida ülemäärase verejooksu sümptomite kohta, sealhulgas kerged verevalumid, verine või tumemust väljaheide, hemoptüüs (veriröga, veriköha), veri uriinis ja ülemäärane verejooks hambapesu, verejooksu või väiksema trauma korral.

Anamneesis tuleb märkida teadaolevad verejooksuhäired (sealhulgas perekonna anamneesis) ja trombotsüütide või hüübimise defektidega seotud seisundid, eelkõige vähk, tsirroos, HIV ja rasedus. Ravimi anamneesis tuleb konkreetselt küsida verejooksu soodustavate ravimite, sealhulgas aspiriini ja teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA), muude trombotsüütide vastaste ravimite (nt klopidogreeli), hepariini ja varfariini kasutamise kohta.

Füüsiline läbivaatus

Elulisi näitajaid tuleb kontrollida intravaskulaarse mahu vähenemise (tahhükardia, hüpotensioon) ja märgatava hüpertensiooni tunnuste suhtes. Aktiivse verejooksu korral toimub ravi samaaegselt hindamisega.

Aktiivse verejooksu ajal on kontrollimine raske, mistõttu püütakse esmalt verejooksu peatada, nagu on kirjeldatud allpool. Seejärel uuritakse nina, kasutades ninaspeekulumi (ninapeeglit) ja heledat pealampi või peeglit, mis jätab ühe käe vabaks aspireerimiseks või instrumendiga manipuleerimiseks.

Eesmised verejooksu kohad on tavaliselt nähtavad otsesel vaatlusel. Kui ühtegi veritsuskohta ei ole näha ja kui on esinenud ainult 1 või 2 väiksemat ninaverejooksu, ei ole edasine uurimine vajalik. Kui verejooks on tõsine või korduv ja veritsuskohta ei ole näha, võib osutuda vajalikuks fiiberoptiline endoskoopia.

Üldisel läbivaatusel tuleb otsida verejooksuhäirete märke, sealhulgas petehhiaid (täppverevalumid), purpurit (nahaalused täppverevalumid), perioraalseid ja suuõõne limaskesta telangiektaasiaid (kapillaaride laienemisi)  ning intranasaalseid masse.

Ohumärgid /red flags)

Eriti murettekitavad on järgmised leiud:

  • hüpovoleemia või hemorraagilise šoki tunnused.
  • antikoagulantide kasutamine
  • verejooksuhäire nahanähud
  • verejooks, mida ei peatata otsese survega või vasokonstriktoriga immutatud tampoonidega.
  • Mitmekordsed korduvverejooksud, eriti ilma selge põhjuseta.

Leidude tõlgendamine

Paljudel epistaksise juhtudel on selge põhjustaja (eriti nina nuuskamine või nokkimine), nagu näitavad leiud (vt tabel Mõned epistaksise põhjused ).

Testimine

Epistaksise diagnoosimiseks ei ole vaja rutiinseid laboratoorset analüüsi. Patsientidel, kellel on verejooksuhäire sümptomid või tunnused, ja neil, kellel on raske või korduv epistaksis, tuleks teha täielik vereanalüüs (CBC), protrombiini aeg (PT) ja osaline tromboplastiini aeg (PTT).

Võõrkeha, kasvaja või sinusiidi kahtluse korral võib teha kompuutertomograafia.

Epistaksise ravi

Aktiivselt veritsevate patsientide eeldatav ravi on eesmise verejooksu ravi. Vereülekande vajadus määratakse kindlaks hemoglobiini taseme, aneemia sümptomite ja eluliste näitajate alusel. Kõik tuvastatud verejooksuhäired ravitakse.

Eesmine epistaksis

Verejooksu saab tavaliselt kontrolli alla saada, kui pigistada ninaõõnsusi kokku 10 minutit, samal ajal kui patsient istub püsti (kui võimalik). Kui see manööver ei õnnestu, sisestatakse vasokonstriktoriga (nt fenüülefriin 0,25%) ja paikselt kasutatava anesteetikumiga (nt lidokaiin 2%) immutatud vatipadi ja pigistatakse nina veel 10 minutit. Seejärel võib verejooksu koha kauteriseerida elektrokauteriga või hõbenitraadiga aplikaatoripulgal. Kõige tõhusam on veritsemine 4 kvadrandi juures, mis asuvad vahetult verejooksva veresoonega külgnevas kohas. Tuleb olla ettevaatlik, et vältida limaskesta liiga sügavat põletamist; seetõttu on hõbenitraat eelistatud meetod.

Alternatiivina võib kasutada paisuva vahuga nina tampooni. Tampooni katmine paikselt kasutatava salviga, näiteks batsitrasiini või mupirotsiiniga, võib olla abiks nii määrdeainena kui ka infektsiooniprofülaktikana. Kui need meetodid ei ole tõhusad, võib veritsuskohtade kokkusurumiseks kasutada mitmesuguseid kaubanduslikke ninapalle.

Teise alternatiivina võib kasutada 1 cm (½ tolli) pikkusest vaseliinimassist koosnevat nina eesmist pakendit; vajalik võib olla kuni 175 cm (72 tolli) pikkune marli. See protseduur on valulik ja tavaliselt on vaja valuvaigisteid; seda tuleks kasutada ainult siis, kui muud meetodid ei toimi või ei ole kättesaadavad.

Tagumine epistaksis

Tagumist ninaverejooksu võib olla raske kontrollida. Kaubanduslikud ninapallid on kiired ja mugavad; marli tagumine pakend on tõhus, kuid seda on raskem paigutada. Mõlemad on väga ebamugavad; võib osutuda vajalikuks intravenoosne rahustamine ja valuvaigistamine ning vajalik on haiglaravi.

Kaubanduslikud õhupallid  (balloons) paigaldatakse vastavalt tootega kaasasolevatele juhistele.

Tagumine marlipakend koosneb 10 cm pikkustest marliruutudest, mis on kokku volditud, kokku rullitud, seotud tihedaks kimbuks kahe raske siidiõmblusega ja kaetud antibiootilise salviga. Ühe õmbluse otsad seotakse kateetri külge, mis on viidud verejooksu poolse ninaõõne kaudu ja viidud suu kaudu välja. Kui kateeter tõmmatakse ninast välja, tõmmatakse postnasaalne pakend ninasõõrmesse pehme suulae kohale. 2. õmblus, mis jäetakse pikaks, ripub alla kurgu tagaküljele ja lõigatakse alla pehme suulae taseme, et seda saaks kasutada pakendi eemaldamiseks. Selle pakendi eesmine ninaõõnsus pakitakse tugevalt ½-tollise vaseliinimassiga ja 1. õmblus seotakse ninaõõne eesmise osa juures oleva marlirulli kohale, et kinnitada ninaõõnejärgne pakend. Pakend jääb paika 4 kuni 5 päevaks. Antibiootikum (nt amoksitsilliin/klavulanaat 875 mg suukaudselt 2 korda päevas 7-10 päeva jooksul) manustatakse sinusiidi ja keskkõrvapõletiku vältimiseks. Nina tagumine pakkimine alandab arteriaalse PO2 ja pakkimise ajal antakse täiendavat hapnikku. See protseduur on ebamugav ja seda tuleks võimaluse korral vältida.

Mõnikord tuleb verejooksu kontrollimiseks ligeerida (sulgeda) lõualuu sisemine arter ja selle harud. Arterid võib siduda klambritega, kasutades endoskoopilist või mikroskoopilist juhtimist ja kirurgilist lähenemist läbi lõualuu siinuse (sisemine lõualuu) või transnasaalset endoskoopilist lähenemist (sfenopalatiinne). Alternatiivselt võib kvalifitseeritud radioloog teha angiograafilise emboliseerimise. Kui need protseduurid tehakse õigeaegselt, võivad need lühendada haiglas viibimist.

Verejooksuhäired

Rendu-Osler-Weberi sündroomi korral septaalne dermoplastika (a split-thickness skin graft) vähendab nina verejooksude arvu ja võimaldab korrigeerida aneemiat. Laser (Nd:YAG) fotokoagulatsiooni võib teha operatsioonisaalis. Väga tõhus on ka selektiivne emboliseerimine, eriti patsientidel, kes ei talu üldnarkoosi või kelle puhul kirurgiline sekkumine ei ole olnud edukas. Uued endoskoopilised siinuse aparaadid on muutnud transnasaalse kirurgia tõhusamaks.

Verd võib neelata suurtes kogustes ning raske maksahaigusega patsientidel tuleb see maksaentsefalopaatia vältimiseks kiiresti klistiiride ja lahtististe abil eemaldada. Seedetrakt tuleb steriliseerida mitteimenduvate antibiootikumidega (nt neomütsiin 1 g suukaudselt 4 korda päevas), et vältida vere lagunemist ja ammoniaagi imendumist.

Kokkuvõte

  • Enamik ninaverejooksudest on eesmine ja peatub otsesel survel.
  • Oluline on verejooksuhäirete skriining (anamneesi ja füüsilise läbivaatuse abil).
  • Patsientidelt tuleb alati küsida aspiriini, ibuprofeeni või antikoagulantide kasutamise kohta.

TABEL Mõned epistaksise põhjused

Põhjus* Soovituslikud leiud Diagnostiline lähenemine†
Üldine
Limaskesta kuivamine (nt külma ilmaga) Tavaliselt nähtavalt kuivamine läbivaatusel Ainult kliiniline uuring
Kohalikud traumad (nt nina nuuskamine, nokkimine, löök vastu nina). Ilmneb anamneesis Ainult kliiniline läbivaatus
Harvemini esinevad
Arterioskleroos Tavaliselt vanematel patsientidel Ainult kliiniline läbivaatus
Koagulopaatia Anamneesis varasem epistaksis või muud verejooksud, nt igemepõletik Vereanalüüs koos trombotsüütide arvuga, PT/PTT
Võõrkehad (peamiselt lastel) Sageli korduv epistaksis koos halvalõhnalise eritisega Ainult kliiniline uuring
Kohalikud infektsioonid (nt vestibuliit, riniit) Nina vestibulaarosa koorik, sageli koos kohaliku valu ja kuiva limaskesta tekkega. Ainult kliiniline läbivaatus
Rendu-Osler-Weberi sündroom Telangiektaasiad näol, huultel, suu ja nina limaskestal ning sõrme- ja varbaotsadel.

Positiivne perekonna anamnees

Ainult kliiniline läbivaatus
Septumi perforatsioon Trauma (operatsioon või vigastus), teatavad kroonilised infektsioonid või kokaiini tarvitamine anamneesis

Uuringul nähtav

Ainult kliiniline läbivaatus
Süsteemsed häired (nt AIDS, maksahaigus) Teadaoleva haiguse olemasolu

Limaskesta erosioonid ja hüpertroofia

Ainult kliiniline läbivaatus
Kasvaja    nina- või paranasaalsiinuste kasvaja (healoomuline või pahaloomuline). Ninas või ninasnäärmes nähtav mass

Nina külgseina paisumine

CT

* Mis tahes põhjusega epistaksis on sagedamini esinev veritsushäiretega (nt trombotsütopeenia, maksahaigus, koagulopaatia) ja antikoagulantide kasutamisega patsientidel. Sellistel patsientidel on verejooks sageli ka raskem ja raskemini ravitav.

† Kliiniline uuring tehakse alati, kuid seda mainitakse käesolevas veerus ainult siis, kui see võib olla ainus diagnoosimisvahend.

CBC = täielik vereanalüüs; PT/PTT = protrombiini aeg/osaline tromboplastiini aeg.

CT-kompuutertomograafia