Kopsuvähk

Kopsukartsinoom

Kopsukartsinoom on peamine vähktõvega seotud surma põhjus kogu maailmas. Umbes 85% juhtudest on seotud sigarettide suitsetamisega. Sümptomite hulka võivad kuuluda köha, ebamugavustunne või valu rinnus, kehakaalu langus ja harvemini hemoptüüs (veriköha); paljudel patsientidel esineb siiski metastaatiline haigus kliiniliste sümptomitega või ilma nendeta. Diagnoos pannakse tavaliselt rindkere röntgen- või kompuutertomograafia abil ja kinnitatakse biopsia abil. Sõltuvalt haiguse staadiumist hõlmab ravi operatsiooni, keemiaravi, kiiritusravi või nende kombinatsiooni. Viimastel aastakümnetel oli kopsuvähiga patsiendi prognoos kehv, vaid 15% patsientidest elas üle 5 aasta pärast diagnoosi saamist. IV staadiumi (metastaatilise) haigusega patsientide puhul oli 5-aastane üldine elulemus < 1%. Siiski on tulemused paranenud, sest on tuvastatud teatavad mutatsioonid, mida saab raviks suunata, ja praegune 5-aastane elulemus on 19% (23% naistel ja 16% meestel).

Kopsukartsinoomi epidemioloogia
2020. aastal diagnoositakse USAs hinnanguliselt 228 820 uut kopsuvähijuhtu (112 520 naistel ja 116 300 meestel) ning 135 720 inimest sureb sellesse haigusse. Kopsuvähki haigestumine on viimase kahe aastakümne jooksul vähenenud meestel ja on hakanud vähenema naistel.

Kopsukartsinoomi etioloogia

Kopsuvähi kõige olulisemaks põhjuseks, mis moodustab umbes 85% juhtudest, on

• sigarettide suitsetamine

Vähirisk erineb vanuse, suitsetamise intensiivsuse ja suitsetamise kestuse järgi.

Kopsuvähi risk suureneb kombineeritud kokkupuutel toksiinidega ja sigaretisuitsetamisega. Muud kinnitatud või võimalikud riskitegurid on õhusaaste, marihuaana suitsetamine, kokkupuude sigarisuitsu ja passiivse sigaretisuitsuga ning kokkupuude kantserogeenidega (nt asbest, kiirgus, radoon, arseen, kromaadid, nikkel, klorometüüleetrid, polütsüklilised aromaatsed süsivesinikud, sinepigaas, koksiahjude heitmed, primitiivne toiduvalmistamine, küttehütid). Elektrooniliste nikotiini manustamissüsteemidega (nt e-sigaretid) seotud kopsuvähirisk on veel kindlaks määramata, kuigi arvatakse, et tubaka põlemissaadused on peamised kantserogeenid.

Vähirisk väheneb pärast suitsetamisest loobumist, kuid see ei lange kunagi suitsetajate puhul kunagi tagasi algtasemele. Umbes 15-20% inimestest, kellel tekib kopsuvähk, ei ole kunagi suitsetanud või on suitsetanud minimaalselt.

See, kas ja kui palju koduradooniga kokkupuude suurendab kopsuvähi riski, on vastuoluline.

Krooniline põletik suurendab paljude vähivormide, sealhulgas kopsuvähi riski. Näiteks KOK (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus), alfa-1 antitrüpsiinipuudulikkus ja kopsufibroos suurendavad vastuvõtlikkust kopsuvähile. Inimestel, kelle kopsud on teiste kopsuhaiguste (nt tuberkuloosi) tõttu armistunud, on potentsiaalselt suurem risk haigestuda kopsuvähki. Ka aktiivsetel suitsetajatel, kes võtavad beetakaroteenipreparaate, võib olla suurenenud risk kopsuvähi tekkeks.

Geneetilised tegurid

Hingamisteede epiteelirakud vajavad enne neoplastiliseks muutumist pikaajalist kokkupuudet vähktõbe soodustavate ainetega ja mitmete geneetiliste mutatsioonide kuhjumist (efekt, mida nimetatakse väliskartsinogeneesiks).

Mõnel kopsuvähiga patsiendil põhjustavad sekundaarsed või täiendavad mutatsioonid rakkude kasvu stimuleerivates geenides (K-ras, MYC) kõrvalekaldeid kasvufaktoriretseptorite signalisatsioonis (EGFR, HER2/neu) ja pärsivad apoptoosi ning võivad aidata kaasa ebanormaalsete rakkude kontrollimatule paljunemisele. Lisaks võivad vähki põhjustada ka mutatsioonid, mis pärsivad kasvajat pärssivaid geene (nt p53, APC). Muud mutatsioonid, mis võivad olla vastutavad, on EML-4-ALK translokatsioon ja ROS-1, BRAF ja PI3KCA mutatsioonid. Selliseid geene, mis vastutavad peamiselt kopsuvähi eest, nimetatakse onkogeenseteks juhtmutatsioonideks. Kuigi onkogeensed juhtmutatsioonid võivad põhjustada või kaasa aidata kopsuvähi tekkimisele suitsetajate seas, on need mutatsioonid eriti tõenäoline, et nad põhjustavad kopsuvähki mitte kunagi suitsetajate seas. 2014. aastal leidis kopsuvähi mutatsioonide konsortsium (Lung Cancer Mutation Consortium, LCMC) 733 kopsuvähist 64%-l suitsetajaid ja mittesuitsetajaid hõlmavatest juhtmutatsioone (25% K-ras-mutatsioonid, 17% EGFR-mutatsioonid, 8% EML-4-ALK ja 2% BRAF-mutatsioonid [ 1]). Teatatakse täiendavatest mutatsioonidest ja onkogeensetele juhtmutatsioonidele suunatud uudsed ravimeetodid on aktiivne uurimisvaldkond; nende nn suunatud ravimeetodite kliinilisi uuringuid on praegu palju.

Kopsukartsinoomi klassifikatsioon

Kopsuvähk liigitatakse 2 põhikategooriasse:

• Väikerakk-kopsuvähk (SCLC – small cell lung cancer), umbes 15% juhtudest
• mitteväikerakk-kopsuvähk (NSCLC -non-small cell lung cancer), umbes 85% juhtudest

SCLC on väga agressiivne ja esineb peaaegu alati suitsetajatel. See on kiiresti kasvav ja ligikaudu 80% patsientidest on diagnoosimise ajal metastaatiline haigus.

NSCLC kliiniline käitumine on varieeruvam ja sõltub histoloogilisest tüübist, kuid umbes 40% patsientidest on diagnoosimise ajal metastaatiline haigus väljaspool rindkere. Onkogeensed juhtmutatsioonid on tuvastatud peamiselt adenokartsinoomil ning sarnaseid mutatsioone püütakse tuvastada ka lapikrakukartsinoomil (nt FGFR1, DDR2 ja PI3K).

Ka 2 kategooria muud tunnused (nt paiknemine, riskid, ravi, tüsistused) on samuti erinevad ( vt tabel: Kopsuvähi tunnused).

Kopsukartsinoomi sümptomid ja tunnused

Umbes 25% kopsuvähist on asümptomaatilised ja avastatakse juhuslikult rindkere pildistamisel. Sümptomid ja nähud võivad tuleneda kasvaja lokaalsest progresseerumisest, piirkondlikust levikust või kaugmetastaasidest. Paraneoplastilised sündroomid ja konstitutsioonilised sümptomid võivad esineda haiguse mis tahes staadiumis. Kuigi sümptomid ei ole vähi klassifikatsioonile või histoloogiale spetsiifilised, võivad teatud tüsistused olla eri tüüpide puhul tõenäolisemad (vt tabel Kopsuvähi tunnused).

Lokaalne tuumor

Lokaalne kasvaja võib põhjustada köha ja harvem hingamishäireid hingamisteede obstruktsiooni, postobstruktiivse atelektaasi või kopsupõletiku ja lümfirakkude leviku tõttu tekkiv parenhüümi kadu. Postobstruktiivse pneumoonia korral võib tekkida palavik. Kuni pooled patsiendid teatavad ebamäärasest või lokaliseeritud valu rinnus. Hemoptüüsi esineb harvem ja verekaotus on minimaalne, välja arvatud harvadel juhtudel, kui kasvaja tungib suurde arterisse, põhjustades massiivse verejooksu ja sageli surma lämbumise või verejooksu tõttu. Hemoptüüs on sümptomiks umbes 10% patsientidest; 20% patsientidest tekib see haiguse kestel.

Regionaalne levik

Kasvaja regionaalne levik võib põhjustada pleuraefusiooni tekkimise tõttu pleuriitilist valu rinnus või hingamishäireid, kõrvetust, mis on tingitud kasvaja tungimisest kõritaguse närvi sisse, ning hingamishäireid ja hüpoksiat, mis tulenevad phrenusnärvi kaasamisest tingitud diafragmahalvatusest.

Ülemine vena cava  sündroom (SVC – superior vena cava syndrome) tuleneb SVC kompressioonist või sissekasvust ja võib põhjustada peavalu või täiskõhutunnet, näo või ülemiste jäsemete turset, hingeldust lamades, laiendatud veenid kaelas, näos ja ülemises osas ning näo ja kere punetust (plethoröa).

Pancoasti sündroom (pancoast syndrome) tekib, kui apikaalsed kasvajad, tavaliselt NSCLC (Pancoasti kasvaja), tungivad plexus brachialisesse, pleurasse  või roietesse, põhjustades õla ja ülemise jäsemete valu ning ipsilateraalse käe nõrkust või atroofiat. Pancoasti sündroom võib hõlmata ka Horneri sündroomi .

Horneri sündroom (ptoos, mioos, anhidroos) tekib, kui on kaasatud paravertebraalne sümpaatiline ahel või kaela stellataalne ganglion.

Kasvaja levik südamepiirkonda võib olla asümptomaatiline või põhjustada ahenevat perikardiiti või südametamponaadi. Harvadel juhtudel põhjustab kasvaja söögitoru kokkusurumine neelamishäireid.

Metastaasid

Metastaasid põhjustavad lõpuks sümptomeid, mis sõltuvad asukohast. Metastaasid võivad levida

• maksa, põhjustades valu, iiveldust, varajast küllastumist ja lõpuks maksapuudulikkust.
• Aju, põhjustades käitumishäireid, segasust, afaasiat, krampe, parees või halvatust, iiveldust ja oksendamist ning lõpuks koomat ja surma.
• Luud, mis põhjustavad tugevat valu ja patoloogilisi luumurde.
• Neerupealised, põhjustades harva neerupealiste puudulikkust.

Paraneoplastilised sündroomid

Paraneoplastilised sündroomid on sümptomid, mis ilmnevad kasvajast või selle metastaasidest eemal asuvates kohtades. Kopsuvähiga patsientidel esinevad sagedased paraneoplastilised sündroomid on järgmised

• Hüperkaltseemia (lamerakk-kartsinoomiga patsientidel, mis tekib, sest kasvaja toodab parathormooniga seotud valku või ulatuslikud luumetastaasid, mis põhjustavad osteoklastide aktiveerivate faktorite tootmist ).
• sobimatu antidiureetilise hormooni (SIADH) sekretsiooni sündroom.
• Sõrmeküünte muutused (finger clubbing*) koos hüpertroofilise kopsuarteriaga või ilma selleta
• Hüperkoagulatiivsus koos migreeriva pindmise tromboflebiidiga (Trousseau sündroom)
• müasteeniale sarnased sümptomid (Eaton-Lambert’i sündroom).
• Cushingi sündroom
• mitmesugused muud neuroloogilised sündroomid

* Finger clubbing – Sõrmeotsad laienevad ja küüned muutuvad äärmiselt kõveraks ees- ja tagaküljelt. Sellised sõrmed on sümptomiks haigusest, sageli südame või kopsude haigusest, mis põhjustab vere krooniliselt madalat hapnikusisaldust.

Muud neuroloogilised sündroomid on neuropaatiad, entsefalopaatiad, entsefaliidid, müelopaatiad ja väikeaju haigused. Neuromuskulaarsete sündroomide mehhanismid hõlmavad autoantigeenide ekspressiooni kasvajas koos autoantikehade tootmisega, kuid enamiku teiste sündroomide põhjus on teadmata.

Kopsukartsinoomi diagnoosimine

• Rindkere röntgenülesvõte
• CT või kombineeritud positronemissioonitomograafia (PET)-CT
• Pleura vedeliku või röga tsütopatoloogiline uuring
• Tavaliselt bronhoskoopiaga juhitav biopsia ja tuumabiopsia.
• Mõnikord avatud kopsu biopsia

Piltdiagnostika

Rindkere röntgenuuring on sageli esialgne pildistamisuuring. See võib näidata selgelt määratletud kõrvalekaldeid, nagu üksikud või mitmemõõtmelised sõlmed või üksikud kopsukolded, laienenud kopsuhiilused, laienenud mediastiinum, trahheobronhiaalne ahenemine, atelektaasid*, lahenemata parenhüümiinfiltraadid, õõnsused või seletamatu pleura paksenemine või eritis. Need leiud viitavad kopsuvähile, kuid ei ole diagnoosivad ja vajavad järelkontrolli, mille käigus tehakse kompuutertomograafia või kombineeritud PET-CT-skaneerimine ja tsütopatoloogiline kinnitus.

* atelektaasid – kopsu v selle osa kokkulangemine, kopsu õhuta olek

Esmane kopsuvähk

CT näitab paljusid iseloomulikke anatoomilisi mustreid ja ilminguid, mis võivad tugevalt viidata diagnoosile. Kui tavalisel röntgenuuringul leitud kahjustus viitab tugevalt kopsuvähile (st riskifaktorite, nagu vanus, tubakatarbimine, sümptomid, alusel), võib teha PET*-CT-diagnoosi ja staadiumi määramise hõlbustamiseks. Selles uuringus kombineeritakse kompuutertomograafia anatoomiline kujutamine ja PET-funktsionaalne kujutamine. PET-pildid võivad aidata eristada põletikulisi ja pahaloomulisi protsesse. Nii kompuutertomograafia kui ka PET-CT võivad aidata suunata biopsiat tuumanõelaga nende kahjustuste puhul, mille puhul ei ole võimalik bronhoskoopilist biopsiat teha. Need PET-pildid võivad tuvastada ka metastaatilise haiguse.

PET- Positronemissioonitomograafia (PET) kasutab elundite ja kudede funktsioonide hindamiseks väikeseid koguseid radioaktiivseid aineid, mida nimetatakse radiotrakkeriteks või radiofarmatseutikumideks, spetsiaalset kaamerat ja arvutit. PET võimaldab tuvastada muutusi rakutasandil ja võib avastada haiguse varajase alguse enne, kui teised pilditehnoloogilised testid seda võimaldavad.

Tsütoloogia

Rakkude või kudede saamiseks kinnitamiseks kasutatav meetod sõltub kudede kättesaadavusest ja kahjustuste asukohast. Kõige vähem invasiivne meetod on röga või pleura vedeliku tsütoloogia. Produktiivse köhaga patsientidel võivad ärgates saadud röga proovid sisaldada suure kontsentratsiooniga pahaloomulisi rakke, kuid selle meetodi tulemuslikkus on üldiselt < 50%. Pleuravedelik on teine sobiv rakkude allikas; pahaloomuline eritis on halb prognoositav näitaja ja viitab kaugelearenenud haiguse staadiumile.

Üldiselt saab valenegatiivseid tsütoloogilisi tulemusi minimeerida, kui saada võimalikult suures mahus röga või pleura vedelikku päeva alguses ja saata proov kohe patoloogialaborisse, et vähendada viivitusi töötlemisel, sest sellised viivitused põhjustavad rakkude lagunemist. Molekulaarseid (geneetilisi) uuringuid saab teha parafiini sisse sulatatud pleuravedeliku kasvajarakkude graanulitega, kui vedelik on õigeaegselt maha keeratud ja rakkude graanulid säilitatud.

Protseduurid

Perkutaanne biopsia on järgmine kõige vähem invasiivne protseduur. See on kasulik metastaatiliste paikmete (nt supraklavikulaarsed või muud perifeersed lümfisõlmed, kopsu, maks, neerupealised) kui kopsukahjustuste puhul. Riskid hõlmavad 20-25% pneumotooraksi tekkimise võimalust (peamiselt märkimisväärse emfüseemiga patsientidel) ja valenegatiivse tulemuse saamise ohtu.

Bronhoskoopia on kõige sagedamini kasutatav protseduur kopsuvähi diagnoosimiseks. Teoreetiliselt valitakse koe saamiseks kõige vähem invasiivne protseduur; praktikas tehakse bronhoskoopiat siiski sageli lisaks vähem invasiivsetele protseduuridele või nende asemel, kuna diagnostiline saagikus on suurem ja kuna bronhoskoopia on oluline staadiumide määramisel. Nähtavate endobronhiaalsete kahjustuste ning paratrahheaalsete, subkarinaalsete, mediastinaalsete ja hiilaarsete lümfisõlmede pesu, harjamise ja biopsiate kombinatsioon annab sageli koediagnoosi. Bronhoskoopi juhtimistehnika areng on suurendanud diagnostilist tulemuslikkust ja täpsust proovide võtmisel perifeersematest kahjustustest. Endobronhiaalseid ultraheliuuringuga juhitavaid biopsiaid (EBUS -endobronchial ultrasound-guided biopsy) saab teha bronhoskoopia ajal ja nende tulemuslikkus on suurepärane. EBUS on praegu eelistatud meetod mediastinumi staadiumide määramiseks, välja arvatud juhtudel, kui lümfisõlmedest ei saa anatoomiliste kaalutluste tõttu proove võtta.

Mediastinoskoopia on olnud mediastiinumi lümfisõlmede hindamise standarduuring, kuid see on suurema riskiga protseduur, mida tavaliselt kasutatakse enne ulatuslikumaid rindkere kirurgilisi protseduure, et kinnitada või välistada kasvaja olemasolu nendel vähestel patsientidel, kellel on suurenenud mediastiinumi lümfisõlmed, millest ei saa EBUSi abil proove võtta.

Avatud kopsubiopsiat, mis tehakse avatud torakotoomia või videoabi abil, on näidustatud juhul, kui vähem invasiivsed meetodid ei anna diagnoosi patsientidel, kelle kliinilised omadused ja röntgenoloogilised tunnused viitavad kindlalt sellele, et kasvaja on resekteeritav.

Tuumabiopsia (core biopsy*) on eelistatav peennõelabiopsiale, sest viimasel saadakse täpse geneetilise uuringu jaoks liiga vähe kudesid.

*Core Biopsy  –  Tuum-nõelaprotseduurid, mille puhul eemaldatakse väike koeproov väga väikese sisselõike kaudu, on laialdaselt kasutusele võetud vähem invasiivse biopsia võimalusena. Tuubiopsia puhul kasutatakse õõnsat nõela, mille suurus varieerub 11 kuni 16 gabariidist, et eemaldada üks või mitu tükki uuritavaskoes.

Sõelumine (Screening)

Kopsuvähi sõeluuringust on kasu varajase haigusega patsientidele, eriti varajase, kirurgilise resektsiooniga ravitava NSCLC puhul, ning seda soovitatakse nüüd kõrge riskiga populatsioonidele. Suur uuring näitas, et iga-aastane sõeluuring, mille käigus kasutatakse vähese annusega spiraalset kompuutertomograafiat (LDCT – low-dose helical computertomography)), vähendas kopsuvähisurmade arvu 20% võrra võrreldes rindkere röntgenuuringuga tehtud sõeluuringuga. Uuringus defineeriti kõrge riskiga populatsioon kui endised või aktiivsed suitsetajad (peamiselt vanuses 55-74 aastat), kes olid suitsetanud vähemalt 30 pakki sigarette aastas ja kui nad olid endised suitsetajad, siis olid nad loobunud eelneva 15 aasta jooksul). Hiljutine uuring kõrge riskiga patsientide sõeluuringu kohta näitas, et LDCT-sõeluuringus osalenud patsientide elulemus on paranenud kasvajasõlme mahu ja mahu kahekordistumise aja alusel. Siiski ei pruugi LDCT sõeluuring olla asjakohane patsientide puhul, kes ei ole kõrge riskiga.

Samuti soovitab USA ennetavate teenuste töörühm (USPSTF) iga-aastast LDCT-sõeluuringut 50-80-aastastele asümptomaatilistele suitsetajatele, kelle suitsetamise anamneesis on ≥ 20 pakki aastas, kes praegu suitsetavad või on vähem kui 15 aastat suitsetamisest loobunud. Enne sõeluuringut peaks toimuma arutelu teenuseosutaja ja patsiendi vahel ühise otsuse langetamise üle. Ühine otsustusprotsess sõeluuringu kohta peaks hõlmama arutelusid, et välistada patsiendid, kes ei saa varajasest avastamisest kasu, näiteks need, kes keelduvad ravist või kes ei saa ravi lõpetada muude tõsiste haigusseisundite tõttu. Lisaks on soovitatav, et LDCT-skriiningut tehakse asutustes, kus on tõestatud LDCT-oskused ja kus järgitakse järeldiagnostika ja -ravi väljakujunenud protokolle.

Tulevikus võib kopsuvähi sõeluuring hõlmata molekulaaranalüüsi kombinatsiooni geneetiliste markerite (nt K-ras, p53, EGFR), röga tsütomeetria ja vähiga seotud lenduvate orgaaniliste ühendite (nt alkaan, benseen) tuvastamist väljahingatavast hingeõhust. Uuringud on isegi näidanud, et koolitatud koerad suudavad eristada kopsuvähiga patsiente kontrollidest väljahingatavates gaasiproovides.

Kopsukartsinoomi staadiumitesse jaotamine

SCLC-l on 2 staadiumi:

• Piiratud (limited)
• Ulatuslik (extensive)

Piiratud staadiumi SCLC haigus on vähk, mis piirdub ühes rindkere pooles (sh ipsilateraalsed lümfisõlmed), mida saab hõlmata ühe talutava kiiritusravi pordi piires, välja arvatud juhul, kui esineb pleura- või perikardiavähk.

Ulatusliku staadiumi haigus on vähk väljaspool ühte rindkere poolt või pahaloomuliste rakkude esinemine pleura- või perikardi vedelikus. Vähem kui ühel kolmandikul SCLC patsientidest esineb piiratud staadiumi haigus; ülejäänud patsientidel on sageli ulatuslikud kaugmetastaasid.

NSCLC-l on 4 staadiumi, I kuni IV (TNM-süsteemi alusel). TNM-staadiumiteks jaotamise aluseks on kasvaja suurus, kasvaja ja lümfisõlmede paiknemine ning kaugmetastaaside olemasolu või puudumine ( vt tabel: Rahvusvahelised kopsuvähi staadiumid).

Uuringud esmaseks hindamiseks ja staadiumite määramiseks

Mõned staadiumi määramise komponendid on osa tüüpilisest diagnostilisest hindamisest, näiteks võib endobronhiaalse ultraheliuuringuga võtta proove suurenenud lümfisõlmedest samal ajal, kui kopsukelmest tehakse biopsia.

Kõik kopsuvähiga patsiendid vajavad pildistamist, et teha kindlaks, kas haigus on levinud. Võib teha erinevaid testide kombinatsioone. Mõned uuringud tehakse rutiinselt ja teised sõltuvalt sellest, kas tulemused mõjutavad raviotsuseid:

• PET või integreeritud PET-CT
• kompuutertomograafia kaelast vaagnani ja luustiku skaneerimine (tehakse juhul, kui PET-CT ei ole kättesaadav).
• MRT rindkere (tipu või diafragma lähedal asuvate kasvajate puhul, et hinnata veresoonte varustatust).
• kahtlaste sõlmede biopsia (kui PET on määramata).
• Pea kompuutertomograafia või aju magnetresonantstomograafia

PET-skaneerimine on küllaltki täpne mitteinvasiivne uuring, mida kasutatakse pahaloomuliste mediastinaalsete lümfisõlmede ja muude kaugemate metastaaside tuvastamiseks (metaboolne staadiumiteks jagamine). Integreeritud PET-CT-skaneerimine, mille puhul PET- ja CT-pildid ühendatakse üheks pildiks ühes skanneris, on NSCLC staadiumi määramisel täpsem kui CT või PET üksi või kui nende kahe testi visuaalne korrelatsioon. PET ja integreeritud PET-CT kasutamist piiravad hind, kättesaadavus ja spetsiifilisus (st test on küllaltki tundlik ja suurepärase negatiivse ennustusväärtusega, kuid selle positiivne ennustusväärtus ei ole nii kõrge).

Kui PET-CT ei ole kättesaadav, on kaelast kuni ülakõhuni ulatuv õhukese lõikega kõrgresolutsiooniline CT (HRCT -hingh resolution CT) (kaela- ja supraklavikulaarsete ning maksa- ja neerupealise metastaaside avastamiseks) üks esimesi staadiumite uuringuid nii SCLC kui ka NSCLC puhul. Siiski ei suuda CT sageli eristada põletikujärgseid muutusi pahaloomulistest intratorakaalsetest lümfisõlmede suurenemistest või healoomulisi kahjustusi pahaloomulistest maksa- või neerupealise kahjustustest (eristused, mis määravad staadiumi). Seega tehakse tavaliselt teisi uuringuid, kui nendes piirkondades esineb kõrvalekaldeid.

Kui PET-skaneerimise tulemused on määramata, võib küsitavate mediastinaalsete lümfisõlmede biopsia võtmiseks kasutada bronhoskoopiat koos endobronhiaalse ultraheliuuringuga, mediastinoskoopiat või videoassisteeritud torakoskoopilist kirurgiat (VATS). Ilma PET-skaneerimiseta tuleb maksa- või neerupealise kahjustusi hinnata nõelabiopsiaga.

Rindkere magnetresonantstomograafia on apikaalsete (Pancoast) kasvajate ja diafragma lähedal asuvate vähkkasvajate (nt mesotelioom) staadiumide määramiseks veidi täpsem kui kõrge rindkere HRCT ja võimaldab hinnata kasvajaid ümbritsevat veresoonkonda.

Tavaliselt tehakse vereanalüüsid. Kaltsiumi ja aluselise fosfataasi tase, kui see on kõrgenenud, viitab võimalikele luumetastaasidele. Muud vereanalüüsid, nagu kliinilise vere analüüs, seerumi albumiini, AST, ALT, bilirubiini, elektrolüütide ja kreatiniini sisaldus, ei ole staadiumi määramisel olulised, kuid annavad olulist prognostilist teavet patsiendi ravi taluvuse kohta ja võivad näidata paraneoplastiliste sündroomide esinemist.

Pärast diagnoosimist tuleb kõigile kopsuvähiga patsientidele teha aju piltdiagnostiline uuring; MRT on eelistatavam kui kompuutertomograafia. Aju pildistamine on eriti vajalik patsientide puhul, kellel esineb peavalu või neuroloogilisi kõrvalekaldeid.

Patsientidel, kellel esineb luuvalu või seerumi kaltsiumi- või aluselise fosfataasi taseme tõus, tuleb teha PET-CT või radionukliidne luusuuring, kui PET-CT ei ole kättesaadav.

 Kopsukartsinoomi prognoos

SCLC puhul on üldine prognoos halb. Piiratud staadiumi SCLC puhul on elulemuse mediaan 20 kuud, 5-aastane elulemus on 20%. Eriti halvasti läheb ulatuslikus staadiumis SCLC patsientidel, kelle 5-aastane elulemus on < 1%.

NSCLC puhul varieerub 5-aastane elulemus staadiumiti, ulatudes 60-70%-st I staadiumi haigusega patsientide puhul kuni < 1%-ni IV staadiumi haigusega patsientide puhul. Keskmiselt elavad metastaatilise NSCLCga ravimata patsiendid 6 kuud, samas kui ravitud patsientide keskmine elulemus on umbes 9 kuud. Viimasel ajal on patsientide elulemus paranenud nii varajases kui ka hilisemas staadiumis NSCLC puhul. Tõendid näitavad, et varajases staadiumis (staadiumid IB kuni IIIB) on elulemus paranenud, kui pärast kirurgilist resektsiooni kasutatakse plaatinapõhist keemiaravi. Lisaks sellele on sihtteraapia parandanud elulemust IV staadiumi haigusega patsientidel, eelkõige EGFR-mutatsiooniga, EML-4-ALK ja ROS-1 translokatsiooniga patsientidel. Üldine 5-aastane elulemus on 18%. Sihtotstarbelised ravimeetodid ja paremad järjestikused ravimeetodid pikendavad järk-järgult elulemust, eriti hilisemas staadiumis haiguse puhul.

Kopsukartsinoomi ravi

• Kirurgia (sõltuvalt rakutüübist ja staadiumist)
• Keemiaravi
• Kiiritusravi
• Immunoteraapia

Kopsuvähi ravi varieerub rakutüübi ja haiguse staadiumi järgi. Paljud patsiendi tegurid, mis ei ole seotud kasvajaga, mõjutavad ravi valikut. Puudulik kardiopulmonaalne reserv, alatoitumine, nõrkus või halb füüsiline seisund (mida hinnatakse näiteks Karnofsky tulemuslikkuse staatuse [KPS] või Eastern Cooperative Oncology Groupi tulemuslikkuse staatuse [ECOGPS] alusel), kaasnevad haigused, sealhulgas tsütopeenia, ning psühhiaatrilised või kognitiivsed haigused võivad viia otsuseni, et palliatiivne ravi eelistatakse ravile või et ravi ei toimu üldse, isegi kui ravi on tehniliselt võimalik agressiivse ravi abil, kuid see võib olla võimalik.

Kiiritusraviga kaasneb kiirituspneumoniidi oht, kui suured kopsualad puutuvad aja jooksul kokku suurte kiirgusdoosidega. Kiirguspneumoniit võib tekkida kuni 3 kuud pärast ravi lõppu. Sellest võivad märku anda köha, hingamishäired, madal palavik või pleuriitiline valu rinnus, samuti võivad rinnaku auskultatsioonil tuvastatud räginad või pleura hõõrdumine. Rindkere röntgenülesvõte võib olla ebaspetsiifiline; kompuutertomograafia võib näidata ebaspetsiifilist infiltraati ilma ilmse massita. Sageli on tegemist välistava diagnoosiga. Kiirituspneumoniiti võib ravida mitme nädala jooksul kortikosteroididega ja sümptomite leevendamiseks bronhodilataatoritega.

Raadiosageduslik ablatsioon, mille puhul kasutatakse kõrgsageduslikku elektrivoolu kasvajarakkude hävitamiseks, on meetod, mida võib mõnikord kasutada patsientide puhul, kellel on väikesed, varajases staadiumis kasvajad või väikesed kasvajad, mis on varem kiiritatud rindkeres taastekkinud. See protseduur võib säilitada rohkem kopsufunktsiooni kui avatud operatsioon ja kuna see on vähem invasiivne, võib see olla sobiv patsientidele, kes ei ole avatud operatsiooni kandidaadid.

Immunoteraapia kasutab organismi immuunsüsteemi vähi hävitamiseks ja seda kasutatakse kaugelearenenud staadiumis (IV) mitteväikerakk-kopsuvähi raviks, kui esineb kõrge programmeeritud rakusurma valgu 1 (PD-1) või PDL-1 ekspressioon (vt tabel Mõned sihtotstarbelised ravimid mitteväikerakk-kopsuvähi raviks ).

SCLC

SCLC mis tahes staadiumis reageerib tavaliselt algselt ravile, kuid ravivastused on tavaliselt lühiajalised. Sõltuvalt haiguse staadiumist antakse keemiaravi koos kiiritusraviga või ilma. Paljudel patsientidel pikendab keemiaravi elulemust ja parandab elukvaliteeti piisavalt, et selle kasutamine oleks õigustatud. Kirurgia ei mängi SCLC ravis üldiselt mingit rolli, kuigi see võib olla raviv harvaesineva patsiendi puhul, kellel on väike tuumor, mis ei ole levinud (nt üksikud kopsukolded) ja kellele tehti kirurgiline resektsioon enne, kui kasvaja tuvastati SCLC-na.

Tähelepanu!
Kirurgiiline ravi ei mängi üldiselt mingit rolli SCLC ravis, kuigi see võib olla tervendav harvaesineva patsiendi puhul, kellel on väike fokaalne kasvaja, mis ei ole levinud.

Tavaliselt kasutatakse etoposiidi ja plaatinaühendit (kas tsisplatiini või karboplatiini) sisaldavat keemiaravi, samuti muid ravimeid, nagu irinotekaan, topotekaan, vinca alkaloidid (vinblastiin, vinkristiin, vinorelbiin), alküülivad ained (tsüklofosfamiid, ifosfamiid), doksorubitsiin, taksaanid (dotsetakseel, paklitakseel) ja gemtsitabiin.

Piiratud staadiumis haiguse korral, kui haigus piirdub hemitooraksiga, parandab kiiritusravi veelgi kliinilisi tulemusi; selline vastus kiiritusravile oli piiratud staadiumis haiguse määratluse aluseks. Teatud juhtudel soovitatakse ka profülaktilist kraniaalse kiiritusravi kasutamist ajumetastaaside vältimiseks; mikrometastaasid on SCLC puhul tavalised ja keemiaravi on vähem võimeline läbima vere-aju barjääri.

Ulatuslikus staadiumis haiguse puhul põhineb ravi pigem keemiaravil kui kiiritusravil, kuigi kiiritusravi kasutatakse sageli palliatiivse ravina luu- või ajumetastaaside puhul. Patsientidel, kellel on suurepärane ravivastus keemiaravile, kasutatakse mõnikord profülaktilist kraniaalkiirgust, nagu piiratud staadiumi SCLC puhul, et vältida SCLC kasvu ajus. Harvadel, valitud patsientidel, kellel on peaaegu täielik ravivastus keemiaravile, arvatakse mõnikord, et rindkere kiiritusravi parandab haiguse kontrolli. Ei ole selge, kas etoposiidi asendamine topoisomeraasi inhibiitoritega (irinotekaan või topotekaan) parandab elulemust. Neid ravimeid üksi või kombinatsioonis teiste ravimitega kasutatakse sageli ka refraktaarse haiguse ja mõlemas staadiumis taastekkinud vähi korral. Immunoteraapiat võib kasutada ka ulatusliku SCLC korral.

Üldiselt on retsidiveerunud SCLC-l halb prognoos, kuigi patsientidele, kellel säilib hea toimivus, tuleks pakkuda edasist ravi kliinilises uuringus.

NSCLC

NSCLC ravi hõlmab tavaliselt operatsioonikõlblikkuse hindamist, millele järgneb operatsioon, keemiaravi, kiiritusravi või kombineeritud ravi vastavalt vajadusele, sõltuvalt kasvaja tüübist ja staadiumist.

I ja II staadiumi haiguse puhul on standardne lähenemisviis kirurgiline resektsioon kas lobektoomia või pneumonektoomia koos mediastinaalsete lümfisõlmede proovide võtmisega või täieliku lümfisõlmede lahkamisega. Väiksemaid resektsioone, sealhulgas segmentektoomiat ja kiilerresektsiooni, kaalutakse kehva kopsureserviga patsientide puhul. Operatsioon on raviv umbes 55-70% I staadiumiga patsientidest ja 35-55% II staadiumiga patsientidest. Tulemused tunduvad olevat paremad, kui kirurgilise resektsiooni teeb kopsuvähi alal kogenud rindkereonkoloogiline kirurg (1, 2). Varajase staadiumiga patsientidel, kes on suure riskiga kirurgilise ravi kandidaadid, võib selle asemel kasutada kohalikku mittekirurgilist ravi, näiteks kiiritusravi (stereotaktiline või konventsionaalne) või raadiosagedusablatsiooni.

Hinnatakse operatsioonieelset kopsufunktsiooni. Operatsioon tehakse ainult juhul, kui NSCLC-patsientidel on pärast kopsu või kopsu resektsiooni piisav kopsureserv. Patsiendid, kellel on operatsioonieelne forsseeritud väljahingamismaht 1 sekundis (FEV1) > 2 L, taluvad tavaliselt pneumonektoomiat. Patsientidel, kelle FEV1 on < 2 L, tuleks teha kvantitatiivne ksenoonradionukliid-perfusioonskanne, et määrata kindlaks, kui palju funktsiooni nad võivad resektsiooni tagajärjel eeldatavasti kaotada. Operatsioonijärgset FEV1 saab prognoosida, korrutades resektsioonita kopsu perfusiooni protsendi operatsioonieelse FEV1-ga. Prognoositav FEV1 > 800 ml või > 40% prognoositavast normaalsest FEV1 viitab piisavale postoperatiivsele kopsufunktsioonile, kuigi COPD (krooniline obstruktiivne kopsuhaigus) patsientidel tehtud kopsumahu vähendamise operatsiooni uuringud näitavad, et patsiendid, kelle FEV1 on < 800 ml, võivad resektsiooni taluda, kui vähk asub halvasti funktsionaalsetes, bulloossetes (tavaliselt apikaalsetes) kopsupiirkondades.

Adjuvantne keemiaravi pärast operatsiooni on nüüd standardpraktika II või III staadiumi haigusega patsientide puhul ja võimalik, et ka IB staadiumi haiguse ja > 4 cm suuruste kasvajatega patsientide puhul. Kliinilised uuringud on näidanud, et adjuvantne keemiaravi suurendab 5-aastast elulemust. Otsus adjuvantse keemiaravi kasutamise kohta sõltub siiski patsiendi kaasnevatest haigustest ja riskianalüüsist. Tavaliselt kasutatav keemiaravi skeem on tsisplatiinil põhinev dublett (tsisplatiini ja teise keemiaravimi, näiteks vinorelbiini, dotsetakseeli, paklitakseeli kombinatsioon). Neoadjuvantne (operatsioonieelne) keemiaravi varajases staadiumis NSCLC puhul on samuti levinud ja koosneb 4 tsüklist tsisplatiini-dubletist. Patsientidel, kes ei saa tsisplatiini, võib seda asendada karboplatiiniga. Mitmes uuringus uuritakse neoadjuvantravi immunoteraapia ravimitega.

III staadiumi haigust ravitakse kas keemiaravi, kiiritusravi, operatsiooni või ravikombinatsiooniga; ravi järjestus ja valik sõltub patsiendi haiguse asukohast ja kaasnevatest haigustest. Üldiselt peetakse standardraviks IIIA staadiumi kliinilises staadiumis oleva resetseerimatu haiguse puhul samaaegset keemia- ja kiiritusravi, kuid elulemus on endiselt halb (keskmine elulemus 10-14 kuud). IIIB staadiumi haiguse ja kontralateraalse mediastinaalse sõlme või supraklavikulaarsete sõlmede haigusega patsientidele pakutakse kas kiiritusravi või keemiaravi või mõlemat. Patsiendid, kellel on lokaalselt kaugelearenenud kasvajad, mis tungivad südamesse, suurtesse veresoontesse, mediastiinumisse või selgroogu, saavad tavaliselt kiiritusravi. Mõnel patsiendil (nt T4 N0 M0 kasvajatega) võib olla võimalik kirurgiline resektsioon koos neoadjuvantse või adjuvantse kombineeritud keemia- ja kiiritusraviga. Ravitud IIIB staadiumi haigusega patsientide 5-aastane elulemus on 5%.

IV staadiumi haiguse puhul on eesmärkideks elulemuse pikendamine ja sümptomite leevendamine. Kasvaja koormuse vähendamiseks, sümptomite leevendamiseks ja elukvaliteedi parandamiseks võib kasutada kemoteraapiat, sihipäraseid ravimeid ja kiiritusravi. Kui aga ei ole tuvastatud ühtegi sihtotstarbelise ravimiga ravitavat mutatsiooni, on elulemuse mediaan vaid 9 kuud ja < 25% patsientidest elab üle 1 aasta. Vajalikud võivad olla kirurgilised palliatiivsed protseduurid, mille hulka võivad kuuluda korduvate efusioonide tekke korral torakotsentees ja pleurotsentees , püsivate pleura drenaažikateetrite paigaldamine, bronhoskoopiline fulguratsioon * hingetoru ja põhibronhi hõlmavate kasvajate puhul, stentide paigaldamine hingamisteede oklusiooni vältimiseks ning mõnel juhul selgroo stabiliseerimine ähvardava seljaaju kompressiooni korral.

*Fulguratsioon- väikeste kasvajate või koepiirkondade hävitamine diatermia abil.

Sihtotstarbeline ravi NSCLC puhul

NSCLC ravi põhineb täppismeditsiinil. Adenokartsinoomidele tehakse molekulaaranalüüsi, et otsida spetsiifilisi mutatsioone, mis võivad ravi suunata (vt tabelit Mõned sihtotstarbelise ravimid mitteväikerakk-kopsuvähi puhul). See valdkond areneb kiiresti ja täiendavaid ravimeid hinnatakse. Mitmed immunonkoloogilised ravimid (nivolumab, pembrolizumab, durvalumab ja atezolizumab) on saadaval NSCLC raviks. Need ravimid stimuleerivad immuunsüsteemi reageerimisvõimet, aitavad kaasa vähi äratundmisele võõrkehana ja pärsivad kasvaja võimet blokeerida immuunsüsteemi loomulikku vastust. Neid ravimeid kasutatakse juhul, kui kasvaja areneb edasi vaatamata keemiaravile (enamasti plaatinapõhised kaksikravimid), ning praegu tehakse ulatuslikku tööd, et määrata kindlaks, millised kasvajad sellele ravile reageerivad. Näiteks reageerivad pembrolizumabi ravile need kasvajad, millel on kõrge PD-L1 valgu ekspressioon.

Onkogeenset juhtmutatsiooni kandvate kasvajate puhul kasutatakse esmalt sihipärast ravi. IV staadiumi patsientidel, kellel on tundlikud EGFR-mutatsioonid (st ekson 19 deletsioon, ekson 21 L858 mutatsioon), võib esimese rea ravina anda EGFR-i türosiinkinaasi inhibiitoreid (TKI); ravivastuse määrad ja progressioonivaba elulemus on paremad kui standardse keemiaravi korral. EGFR TKI-de hulka kuuluvad gefitiniib, erlotiniib, afatiniib ja brigatiniib.

Osimertiniib on EGFR-mutantidega NSCLC puhul, millel on omandatud T790M-mutatsioon, valitud ravi. Mittekvamoosse NSCLC-ga patsientidel, kellel puudub onkogeenne juhtmutatsioon, võib tulemuste parandamiseks kasutada vaskulaarse endoteeli kasvufaktori inhibiitorit bevatsizumabi koos standardse keemiaraviga (nt plaatinapõhine topeltravi, nt karboplatiin pluss paklitakseel). Necitumumab on nüüd saadaval kasutamiseks koos tsisplatiini ja gemtsitabiiniga NSCLC plaatoonrakulise kartsinoomi esmavaliku raviks.

Patsiendid, kellel on EML -4-ALK translokatsioonid, peaksid saama ALK ja ROS-1 inhibiitorit (kritsotiniib, tseritiniib või alektiniib). ALK-mutatsioonidega patsientidele võib anda alectinibi või ceritinibi.

BRAF-mutatsioonidega patsientidele on kasulikud BRAF-inhibiitorid (nt dabrafeniib, trametiniib). Uuritakse veel paljusid teisi sihitud bioloogilisi toimeaineid, sealhulgas mõningaid, mis on suunatud konkreetselt vähirakkude signaaliülekande radadele või angiogeneesi radadele, mis varustavad kasvavaid kasvajarakke hapniku ja toitainetega.

Kopsuvähi korduv esinemine

Pärast ravi taastekkinud kopsuvähi ravivõimalused varieeruvad asukoha järgi ja hõlmavad korduvat keemiaravi või sihipäraseid ravimeid metastaaside puhul, kiiritusravi kohaliku taastekke või metastaaside põhjustatud valu korral ning brahüteraapiat * endobronhiaalhaiguse korral, kui täiendavat välist kiirgust ei ole võimalik taluda. Harva kaalutakse üksikute metastaaside kirurgilist resektsiooni või palliatiivsetel eesmärkidel.

*brahüteraapia –   on  sisemise kiiritusravi protseduur, mis hõlmab radioaktiivse materjali paigutamist kasvaja juurde või sisse.

Lokaalselt retsidiveerunud NSCLC ravimisel järgitakse samu suuniseid, mis I-III staadiumi primaarse kasvaja puhul. Kui algselt kasutati operatsiooni, on kiiritusravi peamine ravimeetod. Kui retsidiiv avaldub kaugmetastaasidena, ravitakse patsiente nagu IV staadiumi haigust, keskendudes palliatiivsele ravile.

Retsidiveerunud või metastaatilise IV staadiumi NSCLC ravi hõlmab keemiaravi või sihipäraseid ravimeid. Valik sõltub kasvaja histoloogiast, mutatsiooniprofiilist, patsiendi funktsionaalsest seisundist ja patsiendi eelistustest. Näiteks EGFR TKI-d, nagu gefitiniib või erlotiniib, võib kasutada teise või kolmanda rea ravina isegi patsientidel, kellel ei ole tundlikke EGFR-mutatsioone. Kui NSCLC progresseerub, tehakse tavaliselt kordusbiopsiad, et korrata mutatsioonianalüüsi, mis võib suunata edasist ravi.

Kopsuvähi komplikatsioonid

Asümptomaatilised pahaloomulised pleuraefusioonid ei vaja ravi. Sümptomaatilise efusiooni esmaseks raviks on torakotsentees. Sümptomaatilised efusioonid, mis korduvad vaatamata mitmekordsele torakotsenteseerimisele, drenaažitakse rinnakorvi toru kaudu. Talki (või mõnikord tetratsükliini või bleomütsiini) infusioon pleura ruumi (nn pleurodeesimine) armistab pleura, kõrvaldab pleura ruumi ja on efektiivne > 90% juhtudest. Pleurodeesi võib teha ka kirurgiliselt, sageli videoassisteeritud torakoskoopilise kirurgia (VATS) abil.

SVC-sündroomi ravi on sama, mis kopsuvähi ravi, kas keemiaravi (SCLC), kiiritusravi (NSCLC) või mõlemad (NSCLC). Tavaliselt kasutatakse kortikosteroide, kuid nende kasulikkus on tõestamata.

Apikaalsete kasvajate põhjustatud Horneri sündroomi ravi on kirurgiline ravi koos operatsioonieelse kiiritusraviga või ilma selleta või kiiritusravi koos adjuvantse keemiaraviga või ilma selleta.

Paraneoplastiliste sündroomide ravi varieerub sündroomide kaupa.

Elu lõpu hooldus

Halva üldise elulemuse tõttu tuleb ette näha vajadus elu lõpuabi järele. Uuringud on näidanud, et varajase palliatiivse ravi sekkumise tulemusel kasutatakse vähem keemiaravi elu lõpul ja see võib isegi pikendada eluiga (st vältida agressiivse ravi kahjulikke mõjusid).

Hingamishäirete sümptomeid saab ravida täiendava hapniku ja bronhodilataatoritega. Lõppemiseelset hingeldust saab ravida opioididega.

Valu, ärevus, iiveldus ja anoreksia on eriti sagedased ja neid saab ravida parenteraalse morfiini, suukaudsete, transdermaalsete või parenteraalsete opioidide ja antiemeetikumidega.

Patsientide ja perede poolt on hospiitsiprogrammide pakutav ravi väga hästi vastu võetud, kuid seda sekkumist kasutatakse märkimisväärselt vähe.

Kopsukartsinoomi ennetamine

Ükski aktiivne sekkumine kopsuvähi ennetamiseks ei ole osutunud tõhusaks, välja arvatud suitsetamisest loobumine.

Kõrge radoonitaseme kõrvaldamine eramutes eemaldab teadaolevalt vähktõbe soodustava kiirguse, kuid kopsuvähi esinemissageduse vähenemine ei ole tõestatud.

Retinoidide ja beetakaroteeni rohke sisaldusega puu- ja köögiviljade tarbimise suurendamine ei näi mõjutavat kopsuvähi esinemissagedust. Vitamiinide lisamine on suitsetajate puhul kas tõendamata (E-vitamiin) või kahjulik (beetakaroteen). Tõendid selle kohta, et mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA) ja E-vitamiini lisamine võivad kaitsta endisi suitsetajaid kopsuvähi eest, ei ole leidnud kinnitust. Kemopreventiivseid sekkumisi, välja arvatud suitsetamisest loobumine, tuleks teha ainult kliinilise uuringu raames.

Uuritakse molekulaarseid lähenemisviise, mis on suunatud rakusignalisatsiooni- ja rakutsükliradadele ning kasvajaga seotud antigeenidele (täppiskemopreventsioon).

Kokkuvõte

• Kopsuvähki soodustav peamine tegur on suitsetamine.
• Umbes 15% kõigist kopsuvähiga patsientidest ei ole kunagi suitsetanud sigarette ja neil on kahtlustatavalt juhtmutatsioone.
• Kopsuvähk võib olla väikeserakkuline kopsukartsinoom (SCLC) või mitteväikerakkuline kopsukartsinoom (NSCLC).
• NSCLC-s on tuvastatud mitmeid geneetilisi juhtmutatsioone, mis on sihitud ravimitele vastuvõetavad; äsja diagnoositud adenokartsinoomi tuleks testida EGFR-, ALK- ja ROS1-mutatsioonide suhtes.
• Manifesteeruda võivad köha, palavik, kähedus, pleuraefusioon, kopsupõletik, Pancoasti kasvaja, paraneoplastilised sündroomid, ülemise veenilaiendi sündroom, Horneri sündroom ja metastaasid ajus, maksas ja luudes.
• Kahtlustage diagnoosi kliiniliste andmete ja pildiuuringute (nt CT, PET-CT) põhjal ning kinnitage see histoloogiliselt (nt röga või pleura vedeliku tsütoloogilise uuringu või tuumabiopsia abil).
• Kaaluge iga-aastast sõeluuringut madala doosi spiraal-CTga praeguste või endiste suitsetajate ≥ 55-aastaste kõrge riskiga patsientide puhul; enne pildistamise alustamist tuleks teha ühiselt otsus.
• Tehakse uuringuid, alustades kogu keha pildistamisega, et määrata vähi staadium.
• Ravida varajases staadiumis NSCLC-d resektsiooniga, kui kopsureserv on piisav, millele sageli järgneb keemiaravi.
• Ravida kaugelearenenud staadiumis SCLC ja NSCLC keemiaravi ja/või immunoteraapiaga.
• Adenokartsinoomi puhul tuleks teha geneetilised testid, mis aitavad määrata ravirežiimi.

 

TABEL Kopsuvähi omadused

			Mitte väikerakuline
Omadus	Väike rakuline	Adenokartsinoom	Skvamoosrakuline			Suurerakuline
% kopsuvähkidest	13-15%	35-40%	25-30%			10-15%
Asukoht	Hingamisteede submukoosa, perihilaarne mass	Perifeerne lümfisõlm või mass	Keskne, endobronhiaalne			Perifeerne lümfisõlm või mass
Riskifaktorid	Suitsetamine	Suitsetamine (80-85% patsientidest; 15-20% ei ole kunagi suitsetanud või suitsetasid vaid minimaalselt), suitsetajatel ja eriti mittesuitsetajatel on sageli onkogeensed juhtmutatsioone Keskkonna- ja kutsealane kokkupuude (peamiselt radooni, asbesti, kiirguse, passiivse suitsetamise, polütsükliliste aromaatsete süsivesinike, arseeni, kromaatide või nikliga).
Ravi	Etoposiid pluss tsisplatiin või karboplatiin Mõnikord irinotekaan või topotekaan, mitte etoposiid ulatuslikus staadiumis haiguse korral. Immunoteraapia on heaks kiidetud ka ulatuslikus staadiumis SCLC puhul. Samaaegne kiiritusravi piiratud staadiumi haiguse korral Kirurgia ei ole vajalik, välja arvatud juhul, kui patsiendil on üksikud kopsukolded ilma nähtava lümfisõlme või kaugele levikuta.	I ja II staadium: operatsioon koos adjuvantse keemiaraviga või ilma; paljudes uuringutes uuritakse neoadjuvantravi (keemiaravi või immunoteraapia), millele järgneb lõplik kirurgiline resektsioon. IIIA staadium: ravi valik sõltub haiguse ulatusest ja lokalisatsioonist ning võib hõlmata: operatsioon koos adjuvantravi (keemiaravi ja/või kiiritusravi); neoadjuvantravi (keemiaravi ja/või kiiritusravi), millele järgneb ravivastuse korral operatsioon; keemiaravi pluss kiiritusravi ilma operatsioonita; nendele skeemidele võib lisada immunoteraapiat. IIIB staadium: kiiritus- ja/või keemiaravi; võib lisada immunoteraapiat. IV staadium: Süsteemne sihtotstarbeline ravi, keemiaravi või immunoteraapia – kumbki koos palliatiivse kiiritusraviga või ilma selleta. Ravimeetodit ja ravijärjekorda mõjutavad tegurid hõlmavad histoloogiat (adenokartsinoom vs. skamoosne vs. muu), juhtmutatsioone ja patsiendispetsiifilisi tegureid (vanus, kaasuvad haigused, ravieelistused). kaugelearenenud NSCLC nõuab üldjuhul mitme süsteemse ravi (keemiaravi, kiiritusravi, immunoteraapia, suunatud bioloogiline ravi) järjestikust kasutamist, et parandada üldist elulemust.
Tüsistused	SVC sündroom Paraneoplastilised sündroomid	Hemoptüüs, hingamisteede obstruktsioon, kopsupõletik, pleuriitiline kaasamine koos valuga, pleuraefusioon, SVC-sündroom, Pancoasti tuumor (põhjustab õla- või käevalu), kõrisemine kõrihärmi kaasamise tõttu, neuroloogilised sümptomid ajumetastaasi tõttu, patoloogilised luumurrud luumetastaasi tõttu, kollatõbi maksametastaasi tõttu.
5-aastane elulemus ravi korral	Piiratud: 20%. Laialdane: < 1%	I staadium: 60-70% II staadium: 39-55% III staadium: 5-25% IV staadium: < 1%

SVC = Superior vena cava

TABEL Kopsuvähi rahvusvaheline staadiumisüsteem

Kategooria	Kirjeldus
Esmane kasvaja (T)
Tis	Kartsinoom in situ
T1	Kasvaja ≤ 3 cm ilma invasiivsuseta proksimaalsemal kui lobaarses bronhis
T1mi	Minimaalselt invasiivne adenokartsinoom
T1a	Kasvaja ≤ 1 cm
T1b T1c	Kasvaja > 1 cm, kuid ≤ 2 cm Kasvaja > 2 cm, kuid ≤ 3 cm
T2	Kasvaja > 3 cm, kuid ≤ 5 cm või kui esineb mõni järgmistest: –       hõlmab peamist bronhist ≥ 2 cm kaugemal hingetoru kõhredest (carina). –       tungib vistseraalsesse kopsukelmesse –       kaasneb atelektaasi või obstruktiivse pneumooniaga, mis ulatub hiiluse piirkonda, kuid hõlmab osa kopsust või kogu kopsu.
T2a	Kasvaja > 3, kuid ≤ 4 cm
T2b	Kasvaja > 4, kuid ≤ 5 cm
T3	Kasvaja > 5 cm, kuid ≤ 7 cm või mis tahes järgmistega: –       Rindkere seina (sh ülemine sulcuse tuumor), phrenicuse närvi, perikardi parietaalset perikardiumit kahjustav kasvaja –       Eraldi kasvajakolded ühes ja samas kopsus
T4	Kasvaja > 7 cm või üks järgmistest: –       Diafragmat, mediastiinumi, südant, suuri veresooni, hingetoru, kõrinärvi, söögitoru, selgroogu või carinat kahjustab. –       ≥ 1 Satelliittuumor teises ipsilateraalses  erinevas sagaras
Piirkondlikud lümfisõlmed (N)
N0	Piirkondlikud lümfisõlmede metastaasid puuduvad
N1	Metastaas ipsilateraalsesse peribronhiaal- või ipsilateraalsesse hililisse lümfisõlme või mõlemasse ja intrapulmonaalsesse sõlme, sealhulgas esmase kasvaja otsese laienemise teel.
N2	Metastaas ipsilateraalsesse mediastinaalsesse või subkarinaalsesse lümfisõlme või mõlemasse lümfisõlme
N3	Metastaas kontralateraalsesse mediastinaalsesse, kontralateraalsesse hilisesse, ipsilateraalsesse või kontralateraalsesse skaleeni või supraklavikulaarsesse lümfisõlme või nende kombinatsiooni.
Kaugmetastaasid (M)
M0	Kaugmetastaasid puuduvad
M1	Kaugmetastaasid
M1a	Kasvaja, millel on mõni järgmistest: –       ≥ 1 kasvajakolded kontralateraalses kopsus –       Pleura- või perikardiaalsed sõlmed –       Pahaloomuline pleura- või perikardi efusioon
M1b	Üksikud ekstratorokaalsed metastaasid ühes elundis
M1c	Mitu ekstraterokaalset metastaasi ühes või mitmes elundis
Staadiumigrupid
	0. staadium: Tis N0 M0 IA1 staadium: T1mi-T1a N0 M0 Staadium IA2: T1b N0 M0 M0 Staadium IA3: T1c N0 M0 Staadium IB: T2a N0 M0 IIA staadium: T2a N0 M0 IIB staadium: T1a-T2b N1 M0 või T3 N0 M0 IIIA staadium: T1a-T2b N2 M0 või T3 N M0 või T4 N0-N1 M0 IIIB staadium: T1a-T2b N3 M0 või T3-T4 N2 M0 IVA staadium: T (mis tahes) N (mis tahes) M1a-M1b IVB staadium: T (mis tahes) N (mis tahes) M1c

 

TABEL Mõned sihtotstarbelised ravimid mitteväikerakk-kopsuvähi raviks NSCLC

(Non-Small Cell Lung Cancer)

Eesmärk	Ravim	NSCLC
ALK ümberkujundamine	Alectinib Brigatiniib Ceritiniib Crizotinib	Adenokartsinoom
BRAF-mutatsioon	Dabrafenib Trametiniib	Adenokartsinoom Skvamoosrakuline kartsinoom
EGFR mutatsioon	Afatiniib Erlotiniib Gefitiniib Necitumumab	Adenokartsinoom Skvamoosrakuline kartsinoom
EGFR (T790M mutatsioon)	Osimertiniib	Adenokartsinoom
Inhibeerib veresoonte kasvu	Bevatsizumab Ramucirumab	Adenokartsinoom
Immuunsuse aktiveerimine (kontrollpunkti inhibiitorid)	Atezolizumab Durvalumab Ipilumimab Nivolumab Pembrolizumab	Adenokartsinoom Skvamoosrakuline kartsinoom

NSCLC = mitteväikerakk-kopsuvähk.