Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Ärritunud soole sündroomi iseloomustab korduv ebamugavustunne või valu kõhus, millel on vähemalt kaks järgmistest omadustest: seos defekatsiooniga, seos väljaheite sageduse muutusega või seos väljaheite konsistentsi muutusega. Põhjus ei ole teada ja patofüsioloogia on puudulikult arusaadav. Diagnoos on kliiniline. Ravi on sümptomaatiline, mis koosneb dieediravist ja ravimitest, sealhulgas antikolinergilistest ja serotoniiniretseptorite suhtes aktiivsetest ainetest.

IBS-i etioloogia

Ärritunud soole sündroom (IBS – varem nimetati seda funktsionaalseteks seedetrakti häireteks) on soolestiku ja aju koostoime häire. Laboratoorsete testide, pildiuuringute ja biopsiate põhjal ei ole võimalik leida anatoomilist põhjust. Emotsionaalsed tegurid, toitumine, ravimid või hormoonid võivad esile kutsuda või süvendada seedetrakti sümptomeid. Ajalooliselt peeti seda häiret sageli puhtalt psühhosomaatiliseks. Kuigi psühhosotsiaalsed tegurid võivad olla seotud, on IBS paremini mõistetav kui füsioloogiliste ja psühhosotsiaalsete tegurite kombinatsioon.

Füsioloogilised tegurid

IBS-i sümptomite tekkimisel näivad olevat seotud mitmesugused füsioloogilised tegurid. Nende tegurite hulka kuuluvad

  • suurenenud soolestiku tundlikkus (vistseraalne hüperalgeesia).
  • muutunud soolestiku liikuvus

Vistseraalne hüperalgeesia viitab ülitundlikkusele normaalses koguses intraluminaalse distensiooni ( venituse) suhtes ja kõrgendatud valutunnetusele normaalses koguses soolegaaside olemasolul; see võib tuleneda neuraalsete radade ümberkujundamisest soole-aju teljel. Mõned patsiendid (võib-olla 1 patsient 7-st) on teatanud, et nende IBS-sümptomid algasid pärast ägeda gastroenteriidi episoodi (nn postinfektsionaalne IBS). Paljudel patsientidel ei ole siiski mingeid tõendatavaid füsioloogilisi kõrvalekaldeid ja isegi neil, kellel on, ei pruugi kõrvalekalded korreleeruda sümptomitega.

Kõhukinnisus võib olla seletatav aeglasema jämesooletransiidiga ( aeglane soole sisu liikumine sooles) ja kõhulahtisus kiirema jämesooletransiidiga. Mõnedel kõhukinnisusega patsientidel on vähem jämesoole suure amplituudiga kontraktsioone, mis liigutavad jämesoole sisu üle mitme segmendi. Seevastu funktsionaalse kõhukinnisuse korral võib liigne sigmamotoorne aktiivsus aeglustada transiiti.

Postprandiaalse  (söögi järgse) kõhuvalu põhjuseks võib olla liialdatud gastro-kolooniline refleks (jämesoole kontraktsiooniline reaktsioon söögile), jämesoole suure amplituudiga kontraktsioonide olemasolu, vistseraalne hüperalgeesia või nende tegurite kombinatsioon. Rasva söömine võib suurendada soole läbilaskvust ja suurendada ülitundlikkust. Kõrge käärivate oligosahhariidide, disahhariidide, monosahhariidide ja polüoolide (ühine nimetus FODMAP) sisaldusega toidu tarbimine imendub peensooles halvasti ja võib suurendada jämesoole motiilsust (liikumisvõimet) ja sekretsiooni.

Hormonaalsed kõikumised mõjutavad naiste soolestiku funktsioone. Rektaalne tundlikkus on suurenenud menstruatsiooni ajal, kuid mitte menstruaaltsükli teistes faasides. Suguhormoonide mõju seedetrakti läbilaskvusele on tagasihoidlik.

Psühhosotsiaalsed tegurid

Psühholoogiline stress on IBSiga patsientide seas tavaline, eriti nende puhul, kes pöörduvad arstiabi saamiseks. Mõnedel patsientidel on ärevushäired, depressioon või somatisatsiooni häire. Kaasaegselt esineb ka unehäireid. Stress ja emotsionaalsed konfliktid ei lange siiski alati kokku sümptomite tekkimise ja kordumisega. Mõnedel IBSiga patsientidel näib olevat õpitud kõrvalekalduv haiguskäitumine (st nad väljendavad emotsionaalset konflikti seedetrakti kaebusena, tavaliselt kõhuvalu). IBSiga patsiente hindav arst, eriti neid, kellel on refraktaarsed (ravimitega mittemõjustatavad) sümptomid, peaks uurima lahendamata psühholoogilisi probleeme, sealhulgas seksuaalse või füüsilise väärkohtlemise võimalust. Psühhosotsiaalsed tegurid võivad samuti mõjutada IBS-i tulemust.

IBS-i sümptomid ja tunnused

Ärritunud soole sündroom kipub algama noorukieas ja 20ndates eluaastates, põhjustades ebakorrapäraste ajavahemike tagant korduvaid sümptomeid. Algus hilises täiskasvanueas on samuti võimalik, kuid harvemini esinev. IBS-i sümptomid äratavad harva magavat patsienti. Sümptomeid vallandab sageli toit või stress.

Patsientidel on kõhuvalu, mis on väga erinev, kuid paikneb sageli alakõhus, on püsiva või krampliku iseloomuga ja on seotud defekatsiooniga. Lisaks sellele on kõhuvalu ajaliselt seotud väljaheite sageduse (suurenenud kõhulahtisuse domineeriva IBS-i puhul ja vähenenud kõhukinnisuse domineeriva IBS-i puhul) ja konsistentsi (st lahtine või tükiline ja kõva) muutustega. Väljaheitmisega seotud valu või ebamugavustunne on tõenäoliselt soolestiku päritolu; liikumisega (exercise), liigutamisega (movement), urineerimisega või menstruatsiooniga seotud valu või ebamugavustunne on tavaliselt teistsuguse põhjusega.

Kuigi enamikul patsientidest on soolestiku käitumine suhteliselt ühtlane, ei ole ebatavaline, et patsientidel esineb vaheldumisi kõhukinnisust ja kõhulahtisust. Patsientidel võivad esineda ka sümptomid, mis on seotud väljaheite ebanormaalse kulgemisega (pingutamine, kiireloomulisus või ebatäieliku tühjendamise tunne), lima eritumisega või nad võivad kurta paisumise või kõhupuhituse üle. Paljudel patsientidel on ka düspepsia sümptomid. Sageli esinevad seedetrakti välised sümptomid (nt väsimus, fibromüalgia, unehäired, krooniline peavalu).

IBS-i diagnoosimine

  • Kliiniline hindamine Rooma kriteeriumide alusel
  • Piiratud laboratoorsed uuringud
  • Muud testid punase lipukese leidudega (ohumärkidega – red flags) patsientidel

Ärritunud soole sündroomi diagnoos põhineb anamneesis, eriti iseloomulikul soolestiku käitumismustril, valu ajalisel ja iseloomul ning punaste lipukirjade puudumisel, ning keskendunud füüsilisel läbivaatusel.

Ohumärgid (Punased lipud -red flags)

Diagnostiline testimine peaks olema intensiivsem, kui järgmised punased lipukesed esinevad kas esmasel diagnoosimisel või mis tahes ajal pärast diagnoosimist:

  • vanem vanus
  • kehakaalu langus
  • rektaalne verejooks
  • rauapuudulikkuse aneemia
  • Perekonnas on esinenud käärsoolevähki, põletikulist soolehaigust või tsöliaakiat.
  • Ööpäevane kõhulahtisus

Diferentsiaaldiagnoos

Kuna IBSiga patsientidel võivad tekkida orgaanilised seisundid, tuleks kaaluda ka teiste seisundite testimist patsientidel, kellel on punased lipud või kellel tekivad IBSi käigus märkimisväärselt erinevad sümptomid. IBS-iga segi ajada võivate tavaliste haiguste hulka kuuluvad järgmised haigused

  • Laktoositalumatus
  • ravimitest põhjustatud kõhulahtisus
  • koletsüstektoomiajärgne sündroom
  • lahtistite kuritarvitamine
  • Parasiithaigused (nt giardiaas)
  • Eosinofiilne gastriit või enteriit
  • Mikroskoopiline koliit
  • Peensoole bakteriaalne ülekasvamine (overgrowth) (düsbakterioos)
  • Tsöliaakia
  • Sappihappeline kõhulahtisus
  • Varajane põletikuline soolehaigus

Põletikuta käärsoole divertiikul ei põhjusta siiski sümptomeid ja nende olemasolu ei tohiks pidada seletuseks.

Põletikulise soolehaigusega patsientide bimodaalne vanuseline jaotus muudab hädavajalikuks nii nooremate kui ka vanemate patsientide hindamise. Patsientide puhul, kes on üle 60-aastased ja kellel on ägedad sümptomid, tuleks kaaluda isheemilist koliiti. Kõhukinnisuse ja anatoomiliste kahjustuste puudumise korral tuleb hinnata hüpotüreoosi ja hüperkaltseemia olemasolu. Kui patsiendi sümptomid viitavad malabsorptsioonile või tsöliaakiale, tuleb teha testid. Patsientidel, kes teatavad raskest defekatsioonist, tuleb kaaluda kõhukinnisuse põhjuseks defekatsioonihäireid.

Harva esinevad kõhulahtisuse põhjused on kilpnäärme hüpertüreoidism, kilpnäärme medullaarne vähk, kartsinoidsündroom, gastrinoom, vipoom, troopiline spruu ja Whipple’i tõbi.

 

Tähelepanu!

Põletikuta käärsoole divertiikel ei põhjusta sümptomeid ja nende olemasolu ei tohiks pidada seletuseks.

Anamneesis

Erilist tähelepanu tuleb pöörata valu iseloomule, soolestiku harjumustele, perekondlikele seostele ning ravimite ja toitumise anamneesile. Sama oluline on patsiendi üldine emotsionaalne seisund, isiklike probleemide tõlgendamine ja elukvaliteet. Patsiendi ja arsti vahelise suhtluse kvaliteet on diagnostilise ja terapeutilise tõhususe võtmeks.

Rooma kriteeriumid on standardiseeritud sümptomipõhised kriteeriumid IBS-i diagnoosimiseks. Rooma kriteeriumid nõuavad kõhuvalu esinemist vähemalt 1 päev/nädalas viimase 3 kuu jooksul koos ≥ 2 järgneva tunnusega:

  • Valu on seotud defekatsiooniga.
  • Valu on seotud defekatsiooni sageduse muutumisega.
  • Valu on seotud väljaheite konsistentsi muutusega.

Füüsiline läbivaatus

Patsiendid tunduvad üldiselt terved. Kõhu palpeerimisel võib ilmneda hellus, eriti vasakus alumises kvadrandis, mis mõnikord on seotud tuntava, tundliku sigmakäärsoolega. Kõigil patsientidel tuleb teha digitaalne pärasoole uuring, mis sisaldab ka peitvere testi. Naiste puhul aitab vaagna läbivaatamine välistada munasarjakasvajaid ja tsüste või endometrioosi, mis võivad imiteerida IBS-i.

Testimine

(Vt ka American College of Gastroenterology 2021. aasta suunised ärritunud soole sündroomi käsitlemise kohta).

IBS-i diagnoosi saab mõistlikult püstitada Rooma kriteeriumide alusel, kui patsientidel ei ole punase lipuga leide, näiteks pärasoole verejooksu, kehakaalu langust või muid leide, mis võiksid viidata muule etioloogiale. Laboratoorsed uuringud võivad hõlmata täielikku verepilti ja biokeemilist profiili (sh maksaanalüüsid). Patsientide puhul, kellel on ülekaalus kõhulahtisus, soovitatakse seroloogilisi tsöliaakia markereid (koe-transglutaminaas IgA koos IgA tasemega) ja põletikulise soolehaiguse testimist fekaalse kalprotektiini või fekaalse laktoferriini ja C-reaktiivse valgu abil. Kõhukinnisusega patsientidel on soovitatav mõõta kilpnääret stimuleeriva hormooni ja kaltsiumi taset.

IBSiga patsientide puhul ei soovitata enam testida soolestiku patogeenide, sealhulgas Giardia suhtes, välja arvatud juhul, kui infektsiooni esinemise tõenäosus on suur. Kui on olemas kindlad Giardia kokkupuute riskitegurid (nt ohustatud veevarustus, reisimine, lasteaias viibimine, telkimine), soovitatakse Giardia suhtes teostada fekaalimmuuntestid või polümeraasi ahelreaktsiooni testid.

Koloskoopia on soovitatav > 45-aastastele patsientidele, et välistada jämesoole polüübid ja kasvajad. IBS-i puhul on limaskesta ja veresoonte muster tavaliselt normaalne. Kroonilise kõhulahtisusega patsientidel, eriti raskema kõhulahtisusega vanematel naistel, võib limaskesta biopsia välistada võimaliku mikroskoopilise koliidi.

Täiendavaid uuringuid (nagu ultraheli, kompuutertomograafia, baarium klistiiriga (baarium enema x-ray) röntgen, ülemise seedetrakti ösofagogastroduodenoskoopia ja peensoole röntgenuuringud) tuleks teha ainult siis, kui esineb muid objektiivseid kõrvalekaldeid. Rasva eritumist väljaheitega või kõhunäärme elastaasi tuleks mõõta, kui on mure steatorröa pärast. Malabsorptsiooni kahtluse korral on soovitatav hinnata peensoolt (nt enteroskoopia, kapselendoskoopia). Vajadusel tuleks kaaluda süsivesikute talumatuse või peensoole bakteriaalse ülekaalu testimist.

Samaaegne haigus

IBSiga patsientidel võivad hiljem tekkida täiendavad seedetrakti häired ja arst ei tohi nende kaebusi lihtsalt kõrvale jätta. Muutused sümptomites (nt valu asukohas, tüübis või intensiivsuses; soolestiku harjumustes; kõhukinnisuses ja kõhulahtisuses) ja uued sümptomid või kaebused (nt öine kõhulahtisus) võivad anda märku mõnest muust haiguse protsessist.

Muud sümptomid, mis vajavad uurimist, on värske veri väljaheites, kehakaalu langus, väga tugev kõhuvalu või ebatavaline kõhupuhitus, steatorröa või märgatavalt halva lõhnaga väljaheide, palavik või külmavärinad, püsiv oksendamine, hematemesis, sümptomid, mis äratavad patsiendi unest üles (nt valu, tung roojata), ja sümptomite pidev progresseeruv halvenemine. Patsientidel, kes on > 45-aastased, esineb sagedamini kui noorematel patsientidel samaaegne füsioloogiline haigus.

Toetus ja mõistmine

  • Normaalne toitumine, gaasi ja kõhulahtisust tekitavate toitude vältimine
  • Kõhukinnisuse korral suurenenud kiudainete tarbimine ja vedeliku tarbimine
  • Domineerivatele sümptomitele suunatud medikamentoosne ravi

Ravi on suunatud konkreetsetele sümptomitele. Patsiente tuleb harida häire kohta (nt normaalne soole füsioloogia ja soole ülitundlikkus stressi ja toidu suhtes) ning pärast asjakohaseid teste rahustada tõsise või eluohtliku haiguse puudumise osas.

Regulaarne kehaline aktiivsus aitab leevendada stressi ja soodustab soolestiku tööd, eriti kõhukinnisusega patsientidel.

Toitumine (dieet)

Üldiselt võib järgida tavalist dieeti. Söögid ei tohiks olla liiga suured ning söömine peaks olema aeglane ja rahuliku tempoga. Patsientidel, kellel on kõhupuhitus ja suurenenud kõhupuhitus, võib kasu olla ubade, kapsa ja muude käärivaid süsivesikuid sisaldavate toiduainete vähendamisest või väljajätmisest. Magusainete (nt sorbitool, mannitool, fruktoos), mis on looduslike ja töödeldud toiduainete (nt õuna- ja viinamarjamahlad, banaanid, pähklid, rosinad) koostisosad, vähendatud tarbimine võib leevendada kõhupuhitust, kõhugaase ja kõhulahtisust. Patsiendid, kellel on tõendeid laktoositalumatuse kohta, peaksid vähendama piima ja piimatoodete tarbimist. Patsiendid võivad proovida vähendada eespool nimetatud toidugruppide tarbimist ükshaaval ja jälgida mõju sümptomitele või proovida madala FODMAP- (käärivad oligosahhariidid, disahhariidid, monosahhariidid ja polüoolid) sisaldusega dieeti, mis piirab kõiki eespool nimetatud toidugruppe. Lisaks võib vähese rasvasisaldusega dieet vähendada söögijärgseid kõhunäärme sümptomeid.

Patsiente tuleks julgustada rohkem vedelikku jooma. Toidulisandite lahustuvad kiudained võivad pehmendada väljaheidet ja parandada tühjendamise lihtsust. Kiudainete liigne kasutamine võib siiski põhjustada puhitust ja kõhulahtisust, mistõttu kiudainete annuseid tuleb individuaalselt kohandada. Mõnikord võib kõhupuhitus väheneda, kui minna üle sünteetilisele kiudainepreparaadile (nt metüültselluloos).

Ravimid

Ravimid on suunatud domineerivatele sümptomitele.

Antikolinergilisi ravimeid (nt hüostsüamiin 0,125 mg suukaudselt 30-60 minutit enne sööki) võib kasutada nende krambivastase toime tõttu, kuid andmed nende tõhususe kohta on piiratud.

Kõhukinnisust domineeriva IBS-ga (IBS-C) patsientidel võivad olla abiks kloriidikanali aktivaator lubiprostoon 8 mcg suukaudselt kaks korda päevas ja guanülaatsüklaasi C agonistid linaklotid 290 mcg suukaudselt üks kord päevas või plekanaatid 3 mg suukaudselt üks kord päevas. Tenapanor inhibeerib seedetrakti naatrium/vesinikvahetust ja on saadaval IBS-C raviks annuses 50 mg suu kaudu 2 korda päevas. Polüetüleenglükooli lahtistid ei ole IBS-i puhul hästi uuritud. Siiski on näidatud, et need on tõhusad kroonilise kõhukinnisuse korral ja soolestiku loputamiseks enne koloskoopiat ning seetõttu kasutatakse neid sageli IBS-C puhul. Prukalopriid on väga selektiivne serotoniiniretseptori agonist, mis on saadaval kroonilise kõhukinnisuse korral.

Kõhulahtisuse domineeriva IBS-ga (IBS-D) patsientidele võib enne sööki manustada suu kaudu difenoksülaati 5 mg/atropiinsulfaat 0,05 mg (2 tabletti või 10 ml) või loperamiidi 2 kuni 4 mg suu kaudu. Loperamiidi annust tuleb tiitrida ülespoole, et vähendada kõhulahtisust, vältides samas kõhukinnisust (maksimaalne annus 16 mg/ööpäevas). Rifaksimiin on antibiootikum, mis on näidanud, et see leevendab puhitus- ja kõhuvalu sümptomeid ning aitab vähendada IBS-D patsientidel väljaheite lahtisust. Rifaksimiini soovitatav annus IBS-D puhul on 550 mg suu kaudu 3 korda päevas 14 päeva jooksul. Alosetroon on 5-hüdroksütrüptamiini (serotoniini) 3 (5HT3) retseptori antagonist, mis võib olla kasulik naistele, kellel on raske IBS-D, mis ei allu teistele ravimitele. Kuna alosetrooni on seostatud isheemilise koliidiga, on selle kasutamine USAs piiratud väljakirjutamise programmi alusel. Eluksadoliinil on opioidiretseptorite segatoimed ja see on näidustatud IBS-D raviks; pankreatiidi ohu tõttu ei tohi seda siiski kasutada patsientidel, kellele on tehtud koletsüstektoomia, kellel on Oddi sulgurliigese häire, kellel on maksahaigus või kes joovad rohkem kui 3 alkohoolset jooki päevas.

Paljudel patsientidel aitavad tritsüklilised antidepressandid (TCA) leevendada kõhulahtisuse, kõhuvalu ja puhituse sümptomeid. Arvatakse, et need ravimid vähendavad valu, vähendades soolestikust saabuvate seljaaju ja kortikaalsete aferentsete radade aktiivsust. Sekundaarsed amiin-TCA-d (nt nortriptüliin, desipramiin) on sageli paremini talutavad kui tertsiaarsed amiinid (nt amitriptüliin, imipramiin, doksepiin), sest neil on vähem antikolinergilisi, rahustavaid antihistamiinilisi ja alfa-adrenergilisi kõrvaltoimeid. Ravi tuleks alustada väga väikese TCA annusega (nt desipramiini 10 kuni 25 mg suu kaudu üks kord ööpäevas magamamineku ajal), suurendades seda vastavalt vajadusele ja talutavusele kuni ligikaudu 200 mg suu kaudu üks kord ööpäevas.

Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI)  kasutatakse mõnikord ärevuse või afektiivse häirega patsientidel, kuid uuringud ei ole näidanud olulist kasu IBSiga patsientidele ja need võivad süvendada kõhulahtisust.

Viimastel aastatel on probiootikumide kasutamine IBS-i raviks suurenenud, arvestades soolestiku mikrobioomi tähtsust selle häire puhul. Siiski on andmed nende tõhususe kohta IBSi ravimisel piiratud.

Teatavad aromaatsed õlid (karminatiivid) võivad lõdvestada silelihaseid ja leevendada mõnel patsiendil krampide põhjustatud valu. Piparmündiõli on selle klassi kõige sagedamini kasutatav vahend.

Psühholoogilised ravimeetodid

Kognitiiv-käitumuslik teraapia, tavaline psühhoteraapia ja hüpnoteraapia võivad aidata mõnda IBS-i patsienti.

Kokkuvõte

  • IBS on korduv kõhuvalu või -valu, millega kaasneb ≥ 2 järgmistest: valu on seotud defekatsiooniga, valu on seotud väljaheite sageduse muutusega (kõhulahtisus või kõhukinnisus) või valu on seotud väljaheite konsistentsi muutusega.
  • Etioloogia on ebaselge, kuid tundub, et see hõlmab nii füsioloogilisi kui ka psühhosotsiaalseid tegureid.
  • Patsientidel, kellel on punase lipukese leiud, näiteks vanem vanus, kehakaalu langus või pärasoole verejooks, tuleb välistada ohtlikumad häired.
  • Levinumad haigused, mida võib segi ajada IBSiga, on laktoositalumatus, ravimitest põhjustatud kõhulahtisus, kolestektoomiajärgne kõhulahtisus, lahtistite kuritarvitamine, parasiithaigused, eosinofiilne gastriit või enteriit, mikroskoopiline koliit, peensoole bakteriaalne ülekasv, tsöliaakia ja varajane põletikuline soolehaigus.
  • Tüüpilised uuringud, mida tuleb kaaluda, hõlmavad täielikku verepilti, biokeemilist profiili (sh maksaanalüüsid), tsöliaakia seroloogilisi markereid ja põletiku teste (kõhulahtisuse ülekaaluga patsientidel) ning kilpnääret stimuleeriva hormooni ja kaltsiumitaseme mõõtmist (kõhukinnisusega patsientidel).
  • Oluline on toetav, mõistev ja terapeutiline arsti ja patsiendi vaheline suhe; suunake ravimiteraapia domineerivate sümptomite suunas.