Aktiivsus- ja tähelepanuhäire diagnoosimise ning ravi põhimõtted

SISSEJUHATUS

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) on lapse- ja noorukieas üks sagedasemaid psüühikahäireid. Häire algab tavaliselt varases lapseeas ja püsib enamasti kogu kooliea vältel, 30–50%-l juhtudest ka täiskasvanueas (1).

Eestis ei ole ATH epidemioloogilisi uuringuid tehtud, kuid Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) andmetel esineb ATH umbes 8%-l alla 18-aastastest lastest, poistel sagedamini kui tüdrukutel (2). Kuni 75%-l ATH-ga lastest võib esineda ka teisi psüühikahäireid, näiteks depressiooni, ärevus-, käitumis- ja autismispektri häiret ning õpivilumuste spetsiifilist häiret. ATH ravimata jätmisega kaasneb suur risk järjepidevaks akadeemiliseks alasoorituseks, haridustee katkemiseks, tööelu, pereja sõprussuhete ebaõnnestumiseks ning psühhoaktiivsete ainete kuritarvitamiseks.

Täiskasvanute seas arvatakse ATH levimuseks olevat kuni 7% (3). Lapseeas diagnoositud ATH-ga täiskasvanutest teadvustab vaid 15% häire püsimist ka täiskasvanueas. ATH-ga isikutel esineb võrreldes üldrahvastikuga elu jooksul enam probleeme: madalam haridustase on neist 30%-l (vs. 10%-l üldrahvastikust), düssotsiaalne isiksushäire 18%-l (vs. 2%-l), depressioon 33–39%-l (vs. 12%-l), sõltuvusaineid kuritarvitab 50–55% (vs. 27%) (4, 5, 6). Kuni 30%-l depressiooni, ärevushäirete või sõltuvusprobleemidega patsientidest on ATH sümptomid (7, 8).

Eestis pole ATH tõenduspõhiseid ravijuhendeid seni avaldatud. Ravijuhendi koostamise eesmärk on koondada tõenduspõhine teave ATH diagnoosimise ja ravi parandamiseks, medikamentoosse jätkuravi võimekuse loomiseks esmatasandil ja ravivalikute suurendamiseks.

ATH-d diagnoosib psühhiaater, laste ja noorukite puhul üldjuhul vastava kõrvaleriala omandanud psühhiaater. ATH varasemaks avastamiseks nii lapse kui ka täiskasvanueas on esmatasandi arstiabis oluline võtta laiemalt kasutusele sõelinstrumendid. Seni on puudunud ühtlustatud käsitlus ATH esmakordseks diagnoosimiseks täiskasvanueas, mistõttu on diagnoos ja vajalik ravi sageli hilinenud. Esmatasandi arstiabis tuleb parandada ravivõimaluste kättesaadavust nii esmaste psühhosotsiaalsete sekkumiste kui ka jätkuravi osutamisel.

Ravijuhend on mõeldud kasutamiseks psühhiaatritele, perearstidele, õdedele, psühholoogidele, üldarstidele ja muudele eriarstidele.

Ravijuhendis keskendutakse kuni 18-aastastele lastele ja noorukitele ning täiskasvanutele.

Ravijuhendis käsitletakse järgmiseid teemasid:

• ATH esmane hindamine,
• ATH diagnoosimine,
• medikamentoosne ravi,
• mittemedikamentoosne ravi.

Ravijuhendis ei käsitleta:

• kaasuvate haiguste (sh käitumis- ja teiste psüühikahäirete) diagnostikat ja ravi,
• ATH-ga rasedate ravi,
• ATH spetsiifiliste ravimite väärkasutamisest tingitud seisundite diagnostikat ja ravi.

Ravijuhendi soovitustes lähtutakse tõenduspõhiste uuringute tulemustest ja kliinilisest praktikast. Ravijuhend ei asenda tervishoiutöötaja individuaalset vastutust teha õigeid raviotsuseid konkreetsest patsiendist lähtudes. Kõik soovitused ei pruugi kõigile patsientidele sobida.

ATH esmane hindamine lastel ja noorukitel

1. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega lapse või nooruki esmasel pöördumisel dokumenteerige järgmine info:

• patsiendi kaebused ja toimetulekuraskuste iseloom;
• elustiili (nt uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg, uimastite tarvitamine) ja psühhosotsiaalse keskkonnaga (nt pere koosseis, muutused elukorralduses, kollektiivis käimine) seotud aspektid;
• küsimustiku SNAP-IV tulemused;
• lasteaia või kooli iseloomustus;
• somaatiline seisund:

– mõõtke pikkust, kaalu, vererõhku ja pulssi;
– tehke lisaanalüüsid (aneemia, kilpnäärme patoloogia; B12, foolhappe ja D-vitamiini vaeguse välistamiseks);
– kontrollige kuulmis- ja nägemislanguse olemasolu, vajaduse korral suunake enne psühhiaatri vastuvõttu audioloogile, optometristile või oftalmoloogile;
– tehke vajaduse korral EKG* (vt lk 23).

Praktiline soovitus

[RAKENDUSPIIRANG]

2. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega 6–17-aastasel lapsel või noorukil võite kasutada ATH väljaselgitamiseks lisaks kliinilisele hindamisele küsimustikku SNAP-IV 26.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

3. Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega alla 6-aastasel lapsel ilmnevad ATH tunnused, suunake ta õppenõustamiskeskusesse (nt Rajaleidja keskus).

Praktiline soovitus

4. Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega üle 6-aastasel lapsel või noorukil püsib esmase hindamise järel ATH kahtlus, suunake ta edasi psühhiaatrilise abi süsteemi (soovitatavalt e-konsultatsiooni vahendusel).

Praktiline soovitus

ATH hindamine, diagnoosi püstitamine ja raviplaani koostamine (laste)psühhiaatrilises meeskonnas

ATH esmane hindamine täiskasvanutel

5. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega täiskasvanu esmasel pöördumisel dokumenteerige järgmine info:

• patsiendi kaebused ja toimetulekuraskuste iseloom,
• elustiili (uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg, uimastite tarvitamine) ja psühhosotsiaalse keskkonnaga (nt pere koosseis, muutused elukorralduses, töötamine, õppimine) seotuse aspektid,
• küsimustiku ASRS-5 tulemused,
• somaatiline seisund:

– mõõtke pikkust, kaalu, vererõhku ja pulssi;
– tehke lisaanalüüsid (aneemia, kilpnäärme patoloogia; B12, foolhappe ja D-vitamiini vaeguse välistamiseks);
– tehke vajaduse korral EKG* (vt lk 25).

Praktiline soovitus

[RAKENDUSPIIRANG]

6. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega täiskasvanul võite kasutada ATH väljaselgitamiseks lisaks kliinilisele hindamisele küsimustikku ASRS-5.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

7. Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega varasema diagnoosita täiskasvanul püsib esmase hindamise järel ATH kahtlus, suunake ta edasi psühhiaatrilise abi süsteemi (soovitatavalt e-konsultatsiooni vahendusel).

Praktiline soovitus

ATH hindamine ja diagnoosimine lastel ja noorukitel

8. ATH kahtlusega 6–17-aastase lapse või nooruki puhul võib väljaõppe läbinud spetsialist teha ATH olemasolu edasiseks täpsustamiseks enne kliinilist intervjuud BCFPI.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

9. ATH kahtlusega lapse ja nooruki puhul tuleb teha kliiniline intervjuu nii tema enda kui ka tema hooldajaga. Kui andmed on ebapiisavad või neid ei ole varem kogutud, küsige kliinilise intervjuu käigus järgmise kohta:

• praegused kaebused;
• ATH sümptomid, sh nende

– avaldumise sagedus,
– põhjustatud raskused (kui esinevad, siis millised),
– avaldumise vanus ja kulg;

• üldine toimetulek, olukord lasteaias või koolis, suhted pereliikmete ja eakaaslastega, käitumisprobleemid, kriminaalne käitumine, vaba aja veetmine;
• kaasuvate psüühikahäirete esinemine;
• uimastite, sh alkoholi ja nikotiini tarvitamine;
• perekonna, keskkonna ja elustiiliga (nt uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg) seotud olulised asjaolud.

Praktiline soovitus

10. ATH kahtlusega 6–17-aastasel lapsel või noorukil pigem ärge kasutage ATH diagnoosimise vahendina QbTesti.

Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Raviplaani koostamine lastele ja noorukitele

11. ATH diagnoosiga lapse ja nooruki raviplaani koostamisel:

• tehke ATH teemal psühhohariduslik nõustamine;
• andke tagasisidet kaasuvate psüühikahäirete kohta;
• tutvustage ravivõimalusi ning täpsustage lapse või nooruki ja tema hooldaja ravimeetodite eelistusi;
• andke konkreetsed soovitused edasise ravi kohta.

Praktiline soovitus

ATH hindamine ja diagnoosimine täiskasvanutel

12. ATH kahtlusega täiskasvanu puhul võib väljaõppe läbinud spetsialist kasutada lisaks kliinilisele intervjuule sümptomite hindamiseks intervjuud DIVA 2.0*.

Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

* Ravijuhendi koostamise ajal oli kättesaadav tõendusmaterjal vaid DIVA 2.0 kohta, aga kliinilises kasutuses on uuem versioon DIVA-5.

[RAKENDUSPIIRANG]

13. ATH kahtlusega täiskasvanu puhul koguge võimaluse korral lähedastelt (lapsevanem, sugulane, elukaaslane, sõber) lisainfot lapseea, toimetulekuraskuste iseloomu ja nende raskusastme kohta. Kui see pole võimalik, tuleb hindamisel tugineda patsiendilt saadud infole.

Praktiline soovitus

14. Kui andmed on ebapiisavad või neid ei ole varem kogutud, küsige ATH kahtlusega täiskasvanu kliinilise intervjuu käigus järgmise kohta:

• praegused kaebused,
• ATH sümptomid, sh nende

– avaldumise sagedus,
– põhjustatud raskused (kui esinevad, siis millised),
– avaldumise vanus ja kulg;

• varasem toimetulek lasteaias ja koolis;
• üldine toimetulek: õpingud, karjäär, suhted pereliikmete, partneri ja sõpradega, käitumisprobleemid, kriminaalne käitumine, vaba aja veetmine;
• kaasuvate psüühikahäirete esinemine;
• uimastite, sh alkoholi ja nikotiini tarvitamine;
• perekonna, keskkonna ja elustiiliga (nt uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg) seotud olulised asjaolud.

Praktiline soovitus

15. ATH kahtlusega täiskasvanul pigem ärge kasutage ATH diagnoosimise vahendina QbTesti.

Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Raviplaani koostamine täiskasvanutele

16. ATH diagnoosiga täiskasvanu raviplaani koostamisel:

• tehke ATH teemal psühhohariduslik nõustamine;
• andke tagasisidet kaasuvate psüühikahäirete kohta;
• tutvustage ravivõimalusi ja täpsustage täiskasvanu ravimeetodite eelistusi;
• andke konkreetsed soovitused edasise ravi kohta.

Praktiline soovitus

ATH ravi

Alla 6-aastaste laste ravi

17. Alla 6-aastasel ATH diagnoosiga lapsel võite kasutada medikamentoosset ravi juhul, kui mittemedikamentoosse raviga püsivad olulised toimetulekuraskused kahes või enamas keskkonnas.

Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Laste ja noorukite ravimite valiku järjestus

18. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kasutage esmavaliku ravimina metüülfenidaati.

Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Täpsemaid juhiseid sobiva ravimi ja selle annustamise kohta vt lisast 2.

19. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kaaluge lisdeksamfetamiini kasutamist, kui metüülfenidaadi kehakaalupõhise annusega ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

20. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kaaluge deksamfetamiini kasutamist, kui ATH sümptomid alluvad lisdeksamfetamiinile, kuid inimene ei talu ravimi pikendatud toimet.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

21. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kaaluge atomoksetiini, guanfatsiini või klonidiini kasutamist, kui metüülfenidaadi ja lisdeksamfetamiini kehakaalupõhise annusega ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud või ravimid ei ole talutavad.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Laste ja noorukite ravimite kombineerimine

22. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil eelistage stimulandi kombinatsiooni α-agonistiga (guanfatsiin või klonidiin).

Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Laste ja noorukite ravipaus

23. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil eelistage pidevat ravi.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Laste ja noorukite ravi jätkamine ning jälgimine

24. ATH diagnoosiga last ja noorukit, kelle ravimiannus toimib, jälgige perearstikeskuses iga kuue kuu tagant. Kandke kasvukõverale pikkus ja kaal ning dokumenteerige pulss ja vererõhk.

Praktiline soovitus

Laste ja noorukite ravivajaduse hindamine ning ravi lõpetamine

25. ATH diagnoosiga lapse ja nooruki ravivajadust hinnake üle kord aastas.

Praktiline soovitus

Ravimite valiku järjestus

26. ATH diagnoosiga täiskasvanul kaaluge esmavaliku ravimina metüülfenidaati või lisdeksamfetamiini.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

27. ATH diagnoosiga täiskasvanul kaaluge deksamfetamiini kasutamist, kui ATH sümptomid alluvad lisdeksamfetamiinile, kuid inimene ei talu ravimi pikendatud toimet.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

28. ATH diagnoosiga täiskasvanul kaaluge atomoksetiini kasutamist, kui metüülfenidaadi ja lisdeksamfetamiini adekvaatse annusega ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud või ravimid ei ole talutavad.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

29. Kui ATH diagnoosiga noorukile määratud monoteraapia on efektiivne, siis jätkake sellega ka täiskasvanueas.

Praktiline soovitus

30. ATH diagnoosiga täiskasvanul pigem ärge kasutage bupropiooni ega guanfatsiini enne, kui ta ei ole proovinud lisdeksamfetamiini, metüülfenidaati ja atomoksetiini, sest uuringud ei ole soovitud efekti näidanud.

Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Täiskasvanute ravimite kombineerimine

31. ATH diagnoosiga täiskasvanul võite kasutada kombinatsioonravi, kui monoteraapiaga ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud või ravimid ei ole talutavad.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

32. Kui ATH diagnoosiga noorukile määratud kombineeritud ravi on efektiivne, siis jätkake sellega ka täiskasvanueas.

Praktiline soovitus

Täiskasvanute ravi jätkamine ja jälgimine

33. ATH diagnoosi ja toimiva ravimiannusega täiskasvanu seisundit hinnake perearstikeskuses kord aastas.

Praktiline soovitus

Mittemedikamentoosne ravi

Lapsed ja noorukid

34. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil võite kasutada medikamentoosset ravi koos tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada parem ravitulemus.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Täiskasvanud

35. ATH diagnoosiga täiskasvanul võite kasutada medikamentoosset ravi koos tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada parem ravitulemus.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

*

Ravijuhendi soovitused koos tõenduse lühikokkuvõttega

ATH kahtluse korral kasutatakse nii lastel kui ka täiskasvanutel mitmesuguseid sõelinstrumente, et selgitada välja, kes vajavad ATH olemasolu hindamiseks lisauuringuid ja psühhiaatri vastuvõtule suunamist.

Laste ja noorukite sõelinstrumentidest uuriti ravijuhendi koostamisel küsimustiku SNAP-IV (Swanson, Nolan and Pelham Teacher and Parent Rating Scale, IV version) versioone, mille küsimuste arv erineb. Küsimustik on mõeldud 6–17-aastaste laste sümptomite hindamiseks: sellega mõõdetakse sümptomite või käitumisviiside ilmnemise sagedust (10).

Täiskasvanute sõelinstrumentidest uuriti nelja küsimustikku, millega tehakse samuti kindlaks sümptomite esinemise sagedus: 18 küsimusega ASRS-v1.1 (AdultADHD Self-Report Scale), selle uuendatud versioon, 6 küsimusega ASRS-5 (Adult ADHD Self-Report Scale for DSM-5), 40 küsimusega BADDS (Brown Attention-Deficit Disorder Scale) ja 18 küsimusega ADHD-RS (ADHD Rating Scale-IV).

ATH kahtlusega lastel ja noorukitel on soovitatav pöörduda esmalt perearstikeskusesse, kus kogutakse vajalik info, et otsustada, kas ta tuleb suunata ATH lisahindamiseks psühhiaatri vastuvõtule. ATH sümptomite esinemise hindamiseks lastel ja noorukitel tuleks kasutada lapsevanemale ja õpetajale mõeldud küsimustikku SNAP-IV.

1. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega lapse või nooruki esmasel pöördumisel dokumenteerige järgmine info:

• patsiendi kaebused ja toimetulekuraskuste iseloom;
• elustiili (nt uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg, uimastite tarvitamine) ja psühhosotsiaalse keskkonnaga (nt pere koosseis, muutused elukorralduses, kollektiivis käimine) seotud aspektid;
• küsimustiku SNAP-IV tulemused;
• lasteaia või kooli iseloomustus;
• somaatiline seisund:
– mõõtke pikkust, kaalu, vererõhku ja pulssi;
– tehke lisaanalüüsid (aneemia, kilpnäärme patoloogia; B12, foolhappe ja D-vitamiini vaeguse välistamiseks);
– kontrollige kuulmis- ja nägemislanguse olemasolu, vajaduse korral suunake enne psühhiaatri vastuvõttu audioloogile, optometristile või oftalmoloogile;
– tehke vajaduse korral EKG* (vt lk 23).

Praktiline soovitus

[RAKENDUSPIIRANG]

2. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega 6–17-aastasel lapsel või noorukil võite kasutada ATH väljaselgitamiseks lisaks kliinilisele hindamisele küsimustikku SNAP-IV 26.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

3. Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega alla 6-aastasel lapsel ilmnevad ATH tunnused, suunake ta õppenõustamiskeskusesse (nt Rajaleidja keskus).

Praktiline soovitus

4. Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega üle 6-aastasel lapsel või noorukil püsib esmase hindamise järel ATH kahtlus, suunake ta edasi psühhiaatrilise abi süsteemi (soovitatavalt e-konsultatsiooni vahendusel).

Praktiline soovitus

* Tehke EKG juhul, kui esineb

– anamneesis kaasasündinud südamerike või on tehtud varasem kardiaalne operatsioon;
– lähisugulaste hulgas südamehaigusele viitavat äkksurma enne 40. eluaastat;
– pingutuse korral eale ebatüüpilist õhupuudust;
– pingutuse, ehmatuse või tugeva müra korral minestamist;
– järsult algavat ja lõppevat kiiret regulaarset südamepekslemist (põgusad südame lisalöögid on tavaliselt ektoopilised ega vaja lisauurimist);
– valu rinnus, mis oletatavasti on kardiaalset päritolu;
– südamepuudulikkuse nähte;
– kahinat südame auskultatsioonil;
– kõrgenenud vererõhk (alates 16. eluaastast ja täiskasvanutel RR ˃ 130/85 mm Hg, lastel kuni 15. eluaastani ≥ 95 protsentiili vererõhu normväärtusest).

Tõendus selle kohta, et küsimustikud aitavad tunda ära laste ATH sümptomeid (tundlikkus, spetsiifilisus, PPV, NPV), pärineb viiest üksikuuringust (11, 12, 13, 14, 15). Uuringute põhjal võib hinnata küsimustiku SNAP-IV 26 tundlikkuse heaks (70–96,5%) ning spetsiifilisuse nõrgemaks (26–82%), kuid rahuldavaks. Vaid ühes kaasatud uuringutest kasutati SNAP-IV 26-t just sõelinstrumendina. Spetsiifilised võrdlused SNAP-IV 18- ja 26-küsimuseliste versioonide vahel puudusid ning uuritavaid tulemusnäitajaid SNAP-IV 18 kohta ei leitud.

Töörühm arvestas lisaks teaduslikule tõendusele ka küsimustiku täitmise ajakulu (erinevus kahe versiooni vahel on väga väike), selle kasutuselevõtu lihtsust Eestis ning positiivset hoiakut nii spetsialistide kui ka patsientide seas.

Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega alla 6-aastasel lapsel ilmnevad ATH tunnused, siis peaks töörühma hinnangul suunama lapse õppenõustamiskeskusesse (nt Rajaleidja keskusesse). Õppenõustamise käigus selgitakse välja lapse õppimise või käitumisega seotud probleemid ning nõustatakse teda ümbritsevaid täiskasvanuid, kuidas toetada lapse arengut ja toimetulekut, korraldada tema õpet ja kasvatust ning milliseid tugiteenuseid ta püsivalt vajab.

Rakenduspiirang
SNAP-IV küsimustik ei ole Eestis valideeritud, osaline valideerimisprotsess on käimas. Kui eestikeelne küsimustik on kättesaadav, lisatakse see ravijuhendile. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.

Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 1 TõKo ja SoKo tabelit.

Keskendumisprobleemidega täiskasvanutel on ATH kahtluse esilekerkimisel soovitatav pöörduda esmalt perearstikeskusesse, kus kogutakse vajalik info, et otsustada, kas täiskasvanu tuleb ATH lisahindamiseks suunata edasi psühhiaatri vastuvõtule. ATH sümptomite hindamiseks tuleks täiskasvanutel kasutada enesekohast küsimustikku ASRS-5.

5. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega täiskasvanu esmasel pöördumisel dokumenteerige järgmine info:

• patsiendi kaebused ja toimetulekuraskuste iseloom,
• elustiili (uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg, uimastite tarvitamine) ja psühhosotsiaalse keskkonnaga (nt pere koosseis, muutused elukorralduses, töötamine, õppimine) seotuse aspektid,
• küsimustiku ASRS-5 tulemused,
• somaatiline seisund:

– mõõtke pikkust, kaalu, vererõhku ja pulssi;
– tehke lisaanalüüsid (aneemia, kilpnäärme patoloogia; B12, foolhappe ja D-vitamiini vaeguse välistamiseks);
– tehke vajaduse korral EKG* (vt lk 25).

Praktiline soovitus

[RAKENDUSPIIRANG]

6. Tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega täiskasvanul võite kasutada ATH väljaselgitamiseks lisaks kliinilisele hindamisele küsimustikku ASRS-5.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

7. Kui tähelepanu- ja/või käitumisprobleemidega varasema diagnoosita täiskasvanul püsib esmase hindamise järel ATH kahtlus, suunake ta edasi psühhiaatrilise abi süsteemi (soovitatavalt e-konsultatsiooni vahendusel).

Praktiline soovitus

Tõendus selle kohta, et küsimustikud aitavad tunda ära täiskasvanute ATH sümptomeid (tundlikkus, spetsiifilisus, PPV, NPV), pärineb kümnest valideerimisuuringust (7, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24). Tõendust otsiti nelja töörühma huvitanud küsimustiku kohta: ASRS-v1.1, ASRS-5, BADDS ja ADHDRS-IV. Viimase tundlikkuse ja spetsiifilisus kohta tõendust ei leitud.

ASRS-5 tundlikkus on uuringute põhjal vahemikus 84–96% ja spetsiifilisus 72–96% (19, 20, 21, 22, 25). ASRS-v1.1 tundlikkus ja spetsiifilisus varieerusid uuringute lõikes (7, 16, 17, 18). BADDS-i kohta leidus vaid üks valideerimisuuring, kus leiti, et tundlikkus ja spetsiifilisus on mõõdukad (23). Küsimustiku ASRS-5 PPV oli vahemikus 67–91% (17, 18) ja NPV 84% (18). ASRS-v1.1 puhul oli PPV 50% ja alla selle ning NPV oli hea (19, 20). BADDS-i ja ADHD-RS-IV PPV oli madal (24).

Töörühm arvestas lisaks teaduslikule tõendusele ka seda, kui ajamahukas on küsimustike haldamine, millist ettevalmistust see kasutajalt eeldab, kas küsimustikud on enesekohaselt täidetavad ja milline on nende maksumus.

Rakenduspiirang

Küsimustik ASRS-5 ei ole Eestis valideeritud ega eestikeelsena kättesaadav. Niipea kui hindamisvahend on kättesaadav, lisatakse see ravijuhendile. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.

Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 2 TõKo ja SoKo tabelit.

ATH esinemise võimalusega tuleb arvestada igas vanuserühmas ja pöörata tähelepanu asjaolule, et ATH sümptomitest tingitud käitumise eripärad avalduvad vanuserühmades erinevalt. Diagnoosimisel tuleb arvestada inimese vajaduste, kaasuvate seisundite, sotsiaalse, perekondliku ja õppe- või tööalase olukorra ning kehalise tervisega. (26)

ATH-d diagnoosib psühhiaater. Diagnoos põhineb kliinilisel intervjuul lapse või nooruki ja tema hooldajaga, vajaduse korral ka lisahindamisvahenditega kogutud infol (26). Tõenduspõhise kognitiivse funktsiooni uuring võib anda täiendavat diferentsiaaldiagnostiliselt olulist infot, kuid ei ole ATH diagnoosi kinnitamise eelduseks.

8. ATH kahtlusega 6–17-aastase lapse või nooruki puhul võib väljaõppe läbinud spetsialist teha ATH olemasolu edasiseks täpsustamiseks enne kliinilist intervjuud BCFPI.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

9. ATH kahtlusega lapse ja nooruki puhul tuleb teha kliiniline intervjuu nii tema enda kui ka tema hooldajaga. Kui andmed on ebapiisavad või neid ei ole varem kogutud, küsige kliinilise intervjuu käigus järgmise kohta:

• praegused kaebused;
• ATH sümptomid, sh nende

– avaldumise sagedus,
– põhjustatud raskused (kui esinevad, siis millised),
– avaldumise vanus ja kulg;

• üldine toimetulek, olukord lasteaias või koolis, suhted pereliikmete ja eakaaslastega, käitumisprobleemid, kriminaalne käitumine, vaba aja veetmine;
• kaasuvate psüühikahäirete esinemine;
• uimastite, sh alkoholi ja nikotiini tarvitamine;
• perekonna, keskkonna ja elustiiliga (nt uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg) seotud olulised asjaolud.

Praktiline soovitus

10. ATH kahtlusega 6–17-aastasel lapsel või noorukil pigem ärge kasutage ATH diagnoosimise vahendina QbTesti.

Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Tõendus ATH diagnoosimisel kasutatavate hindamisvahendite tundlikkuse, spetsiifilisuse, PPV ja NPV kohta pärineb kuuest jälgimisuuringust (27, 28, 29, 30, 31, 32). Töörühma huvitasid järgmised hindamisvahendid: intervjuu BCFPI (Brief Child and Family Phone Interview), küsimustik 5-15R (Five-To-FifteenRevised) ning küsimustik Conners 3 (The Conners 3rd Edition™) ja QbTest (The Quantified Behavioral Test).

Nii 5-15R kui ka Conners 3 puhul ei õnnestunud töörühma huvitavate psühhomeetriliste näitajate kohta teaduslikku tõendusmaterjali leida. Uuringutes leiti BCFPI intervjuu alaskaalade – tähelepanupuudulikkuse alaskaala ja tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse alaskaala – olevat suur sensitiivsus ning kõrge PPV ning tagasihoidlik, kuid rahuldav spetsiifilisus ja NPV.

QbTesti kohta on avaldatud üksikud psühhomeetrilisi näitajaid kajastavad uuringud, millest kahe põhjal olid nii tundlikkuse, spetsiifilisuse, PPV kui ka NPV tulemused suure varieeruvusega ning madalad (28, 29). Rootsi laste seas tehtud uuringus märgiti, et tulenevalt QbTesti PPV-st oli nende hulgas, kelle testitulemus oli positiivne, ATH tõenäosus 76–86%, ning tulenevalt NPV-st nende seas, kelle testitulemus oli negatiivne, ATH mitteesinemise tõenäosus vaid  37–50% (28).

QbTesti valepositiivse tulemuse risk on seega suur ja valenegatiivse tulemuse risk väga suur, mistõttu ei saa töörühm soovitada testi kasutamist hindamisvahendina.

QbTesti tulemusi tuleb tõlgendada ettevaatusega. Kui seda teevad kliinilise pädevuseta isikud või ei anta patsiendile tulemuste kohta piisavat tagasisidet, võib see põhjustada patsiendile asjatut vaeva.

Töörühm võttis soovituse sõnastamisel lisaks tõendusmaterjalile arvesse patsientide ootusi teenuse kättesaadavusele ja hindamisvahendi maksumust nii asutusele kui ka patsiendile.

Rakenduspiirang

BCFPI intervjuu ei ole Eestis valideeritud ja ei ole seega eestikeelsena kättesaadav. Niipea kui hindamisvahend on kättesaadav, lisatakse see ravijuhendile. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.

Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 3 TõKo ja SoKo tabelit.

Raviplaani koostab ATH diagnoosi kinnitanud psühhiaater või psühhiaatriline meeskond.

Alustada tuleb lapse või nooruki ja tema hooldaja ATH-alasest psühhohariduslikust nõustamisest, mis võimaldab nii lapsel või noorukil kui ka tema hooldajal edasiste raviotsuste tegemisel teadlikumalt kaasa rääkida ning tagab parema ravisoostumuse. Samuti on soovitatav koos lapse või nooruki ja tema hooldajaga täpsustada, keda tuleks ATH diagnoosist teavitada, et tagada tema toimetulekuks vajalik tugi.

11. ATH diagnoosiga lapse ja nooruki raviplaani koostamisel:

• tehke ATH teemal psühhohariduslik nõustamine;
• andke tagasisidet kaasuvate psüühikahäirete kohta;
• tutvustage ravivõimalusi ning täpsustage lapse või nooruki ja tema hooldaja ravimeetodite eelistusi;
• andke konkreetsed soovitused edasise ravi kohta.

Praktiline soovitus

Täiskasvanute ATH esmakordse diagnoosi kinnitab psühhiaater.

Diagnoosimine põhineb kliinilisel intervjuul, mille käigus täpsustatakse nii lapse- kui ka täiskasvanueas esinenud ATH sümptomid, ja vajaduse korral lisahindamisvahenditega kogutud teabel. Lapseeas esinenud ATH-le iseloomulike sümptomite ja toimetulekuraskuste meenutamine võib olla täiskasvanule endale keeruline, mispärast võib info täpsustamiseks kaasata diagnoosimisprotsessi tema lähedasi.

Tõenduspõhise kognitiivse funktsiooni uuring võib anda täiendavat diferentsiaaldiagnostiliselt olulist infot, kuid ei ole ATH diagnoosi kinnitamise eelduseks.

12. ATH kahtlusega täiskasvanu puhul võib väljaõppe läbinud spetsialist kasutada lisaks kliinilisele intervjuule sümptomite hindamiseks intervjuud DIVA 2.0*.

Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

* Ravijuhendi koostamise ajal oli kättesaadav tõendusmaterjal vaid DIVA 2.0 kohta, aga kliinilises kasutuses on uuem versioon DIVA-5.

[RAKENDUSPIIRANG]

13. ATH kahtlusega täiskasvanu puhul koguge võimaluse korral lähedastelt (lapsevanem, sugulane, elukaaslane, sõber) lisainfot lapseea, toimetulekuraskuste iseloomu ja nende raskusastme kohta. Kui see pole võimalik, tuleb hindamisel tugineda patsiendilt saadud infole.

Praktiline soovitus

14. Kui andmed on ebapiisavad või neid ei ole varem kogutud, küsige ATH kahtlusega täiskasvanu kliinilise intervjuu käigus järgmise kohta:

• praegused kaebused,
• ATH sümptomid, sh nende

– avaldumise sagedus,
– põhjustatud raskused (kui esinevad, siis millised),
– avaldumise vanus ja kulg;

• varasem toimetulek lasteaias ja koolis;
• üldine toimetulek: õpingud, karjäär, suhted pereliikmete, partneri ja sõpradega, käitumisprobleemid, kriminaalne käitumine, vaba aja veetmine;
• kaasuvate psüühikahäirete esinemine;
• uimastite, sh alkoholi ja nikotiini tarvitamine;
• perekonna, keskkonna ja elustiiliga (nt uni, toitumine, liikumine, ekraaniaeg) seotud olulised asjaolud.

Praktiline soovitus

15. ATH kahtlusega täiskasvanul pigem ärge kasutage ATH diagnoosimise vahendina QbTesti.

Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Tõendus ATH diagnoosimise kohta pärineb kuuest jälgimisuuringust, milles otsiti tõendust hindamisvahendite tundlikkuse, spetsiifilisuse, PPV ja NPV kohta (33, 34, 35, 36, 37, 38). Töörühma huvitasid järgmised vahendid: ACDS, CAARS, DIVA 2.0 intervjuu ja QbTest. ACDS-i kohta ühtegi asjakohast uuringut ei leitud.

CAARS-i tundlikkus oli vahemikus 16–91% ja spetsiifilisus 56–88% (33, 34, 35), PPV ja NPV jäid kahe uuringu põhjal vahemikku 20–75% ja 65–81% (33, 34). DIVA tundlikkus varieerus 80–90% ja spetsiifilisus 72,9–77% vahel, PPV ning 33 NPV olid vastavalt vahemikus 13–80,6% ja 85,4–99% (36, 37). QbTesti  tundlikkus oli 68% ja spetsiifilisus 48% (38). QbTesti PPV ja NPV kohta info puudus.

Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et diagnostilise hindamisvahendina on intervjuu DIVA 2.0 parema tundlikkuse ja spetsiifilisusega ning kulutõhusam kui CAARS ja QbTest. DIVA 2.0 saab teha ka veebi vahendusel, mis parandab selle kättesaadavust ja suurendab patsientide võrdsust.

Tõendusmaterjal on DIVA 2.0 kohta, aga praegu on juba kasutusel DIVA-5. Valideerimisel peab kasutama intervjuu kõige viimast versiooni. CAARS ja QbTest ei ole hinna tõttu kõigile keskustele ühtviisi kättesaadavad, mispärast võib nende kasutamise soovitus põhjustada patsientide ebavõrdset kohtlemist. Töörühm võttis soovituse koostamisel arvesse, et QbTesti tundlikkus ja spetsiifilisus ei ole diagnostilise hindamisvahendina kasutamiseks piisavad.

Rakenduspiirang
DIVA intervjuu ei ole Eestis valideeritud ja ei ole seega eestikeelsena kättesaadav. Niipea kui hindamisvahend on kättesaadav, lisatakse see ravijuhendile. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.

Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 4 TõKo ja SoKo tabelit.

Raviplaani koostab ATH diagnoosi kinnitanud psühhiaater või psühhiaatriline meeskond.

Alustada tuleb täiskasvanu ATH-alasest psühhohariduslikust nõustamisest, mis võimaldab tal edasiste raviotsuste tegemisel teadlikumalt kaasa rääkida ja tagab parema ravisoostumuse.

16. ATH diagnoosiga täiskasvanu raviplaani koostamisel:

• tehke ATH teemal psühhohariduslik nõustamine;
• andke tagasisidet kaasuvate psüühikahäirete kohta;
• tutvustage ravivõimalusi ja täpsustage täiskasvanu ravimeetodite eelistusi;
• andke konkreetsed soovitused edasise ravi kohta.

Praktiline soovitus

*

ATH ravi

ATH ravi on nii eelkooliealiste, kooliealiste, noorukite kui ka täiskasvanute puhul multimodaalne: kombineeritakse medikamentoosset ja mittemedikamentoosset ravi, lähtudes iga patsiendi tervisevajadustest ning eelistustest, aga ka tervishoiukorralduslikest võimalustest.

Esmavaliku ravimi otsus tehakse kehtiva ravijuhendi põhjal. Ravi peamine eesmärk on parandada inimese toimetulekut, vähendades ATH põhisümptomeid.  Ravimite soovitamisel ning määramisel tuleb lisaks nende efektiivsusele ja kõrvaltoimetele arvestada ka patsiendi ravisoostumust, farmakokineetilisi erisusi, väärkasutamise riski ning võimalusi ravi juhtimiseks ja jälgimiseks. (26, 39)

Medikamentoosne ravi on 6-aastaste ja vanemate laste ning täiskasvanute puhul tavaliselt esimene valik. Alla 6-aastaste laste puhul on eelistatud  mittemedikamentoosne ravi: eeskätt vanematele antud soovitused lapse käitumise muutmiseks. Kui need annavad hea tulemuse, otsustatakse lisaravi vajaduse üle selle põhjal, kas sümptomid või toimetulekuraskused püsivad. Kui mittemedikamentoosne ravi aga ei tööta, võib ka alla 6-aastaste laste puhul proovida medikamentoosset ravi, kuigi ametlik näidustus selleks on alates 6. eluaastast. (26, 39) ATH ravimitena on Eestis kasutusel nii psühhostimulandid (metüülfenidaat, lisdeksamfetamiindimesülaat) kui ka mittestimulandid (atomoksetiin, guanfatsiin, klonidiin).

Ravi alustamise ja sobiva ravimiannuse tiitrimise põhimõtted

Ravimi tiitrimise faasis peab ATH sümptomite ning kõrvaltoimete esinemist hindama enne ja pärast iga doosimuutust. Ravimiannust tiitritakse lubatud maksimaalse annuse piires, kuni saavutatakse optimaalne ravitulemus: sümptomid on leevenenud, toimetulek paranenud ja kõrvaltoimed vastuvõetavad. Ravimiannust peaks aeglasemalt tiitrima ja seisundit sagedamini hindama, kui patsiendil esineb lisaks ATH-le

• psüühikahäire või
• kehaline haigus (nt südamehaigus, epilepsia).

ATH ravimid on üldjuhul hästi talutavad, kõrvaltoimed on tavaliselt kerged ja lühiajalised, esinedes enamasti ravi alustamisel ja ravimiannuse suurendamisel.

Psühhostimulantide kasutamisel on sagedamad kõrvaltoimed söögiisu vähenemine, uinumisraskused, südame löögisageduse ja vererõhu tõus, peavalu, kõhuvalu, ärrituvus, meeleolumuutused ja uimasus. Psühhostimulantide määramisel tuleb hinnata ka ravimi väärkasutamise riski. Atomoksetiini sagedamad kõrvaltoimed on unisus, söögiisu vähenemine, iiveldus ja oksendamine. Lisaks on atomoksetiiniravi ajal täheldatud maksaensüümide väärtuste suurenemist ja suitsiidimõtete esinemist. Alfa-2 agonistide, guanfatsiini ja klonidiini sagedamad kõrvaltoimed on unisus, uimasus, väsimus, peavalu, südame löögisageduse ja vererõhu langus.

Tabel 1. ATH ravimite sagedamad kõrvaltoimed (10)

Kui ravimi tiitrimise faasis avalduvad kõrvaltoimed, siis jätkatakse

• vähe väljendunud kõrvaltoimete korral annuse suurendamist esialgse skeemi alusel,
• mõõdukalt või tugevalt väljendunud kõrvaltoimete korral sama annusega pikema aja vältel või vähendatakse annust ja jätkatakse selle suurendamist pärast kõrvaltoimete taandumist. (26, 39)

Ravimiannuse tiitrimist jälgib psühhiaater või psühhiaatrilises meeskonnas töötav õde, kellel on vajaduse korral võimalus konsulteerida ravi määranud psühhiaatriga.

Kui ravimi tiitrimise faasis toimuvad visiidid kaugvastuvõtuna, siis jälgib patsiendi kehakaalu, pulssi ja vererõhku sel ajal perearstikeskuses õde. Visiitidel on vaja dokumenteerida raviefekti ja kõrvaltoimete esinemine, kehakaal ning pulsi ja vererõhu väärtused.

ATH ravimid on Eestis ametlikult näidustatud alates 6. eluaastast. 5-aastaste ATH diagnoosiga laste puhul on esmavalik vanemate nõustamine ja keskkonna kohandamine, vajaduse korral on tulnud ravim määrata ametliku näidustuseta (off-label) (26, 100).

5-aastastele lastele võib olla vaja määrata ATH ravim, kui mittemedikamentoosne ravi on ebaefektiivne, kuid ravimite kasutamisel võivad ilmneda soovimatud kõrvaltoimed (26, 100). 5-aastaste laste ATH ravimitena on Eestis kasutusel nii psühhostimulandid (metüülfenidaat, lisdeksamfetamiindimesülaat) kui ka mittestimulandid (atomoksetiin, guanfatsiin, klonidiin).

17. Alla 6-aastasel ATH diagnoosiga lapsel võite kasutada medikamentoosset ravi juhul, kui mittemedikamentoosse raviga püsivad olulised toimetulekuraskused kahes või enamas keskkonnas.

Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

Tõendus ATH ravimite kasutamise kohta 5-aastastel lastel pärineb ühest metaanalüüsist (40), viiest topeltpimedast juhuslikustatud kontrolluuringust (41, 42, 43, 44, 45) ning neljast jälgimisuuringust (46, 47, 48, 49). On leitud, et stimulandid vähendavad ATH põhisümptomeid, kuid võrreldes käitumusliku teraapiaga on nendel vähene tõendatus ja rohkem kõrvaltoimeid (50, 51, 52, 53).

Atomoksetiini tarvitamisel vähenesid uuringute põhjal ATH sümptomid, kuid toimetuleku paranemise tulemused olid vasturääkivad (45, 47, 48). Klonidiini ja guanfatsiini kasutamise tõendatus eelkooliealiste laste ravis on äärmiselt piiratud ning kaudne. On leitud, et eelkooliealistel lastel esineb võrreldes kooliealiste lastega ATH ravimite kasutamisel sagedamini kõrvaltoimeid. Samas on kõrvaltoimete raskusaste kerge kuni mõõdukas, raskeid kõrvaltoimeid esineb harva ja tõsiseid kõrvaltoimeid väga harva.

Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et ka igapäevases kliinilises praktikas ei saa 5-aastastel lastel ATH ravimitega väga head efekti ja vanemate valmisolek ravimeid kasutada varieerub. Kuigi ATH ravimitel on eelkooliealiste laste sümptomitele arvestatav toime, räägivad sekkumise vastu sagedased kõrvaltoimed ning vastuolulised andmed üldise toimetuleku paranemise kohta.

Soovituse andmisel on töörühm arvestanud, et ravimi määramisega kaasnevad ravi jälgimisega seotud tööjõukulud. Samas võib ravimite kasutamise suurenemisel väheneda tugiisikute koormus, kuigi loobuda ei ole neist mõistlik. Ravimite määramise võimalus 5-aastastele lastele ei mõjuta raviteekonnale sisenemise võrdsust, kuid kuna kõik ATH ravimid ei ole soodusravimite nimekirjas, ei pruugi kallimad ravimid olla kõigile kättesaadavad.

Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 5 TõKo ja SoKo tabelit.

Lastel ja noorukitel on ATH ravis kasutatavatest ravimitest nii tõenduspõhiste kui ka empiiriliste andmete alusel kõige tõhusamaks ja paremini talutavaks osutunud psühhostimulandid. Muid ravimeid kasutatakse nende ATH ravis juhtudel, kui psühhostimulantidega pole saavutatud piisavat ravivastust või kui nende kasutamine on vastunäidustatud, samuti lisaravimina koos psühhostimulantidega.

18. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kasutage esmavaliku ravimina metüülfenidaati.

Tugev positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Täpsemaid juhiseid sobiva ravimi ja selle annustamise kohta vt lisast 2.

Vaata lähemalt TõKo ning SoKo tabelit.

19. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kaaluge lisdeksamfetamiini kasutamist, kui metüülfenidaadi kehakaalupõhise annusega ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Vaata lähemalt TõKo ning SoKo tabelit.

[RAKENDUSPIIRANG]

20. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kaaluge deksamfetamiini kasutamist, kui ATH sümptomid alluvad lisdeksamfetamiinile, kuid inimene ei talu ravimi pikendatud toimet.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Vaata lähemalt TõKo ning SoKo tabelit.

21. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil kaaluge atomoksetiini, guanfatsiini või klonidiini kasutamist, kui metüülfenidaadi ja lisdeksamfetamiini kehakaalupõhise annusega ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud või ravimid ei ole talutavad.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Tõendus laste ja noorukite medikamentoosse ravi kohta pärineb kümnest uuringust, millest kaheksa olid juhuslikustatud kontrolluuringud ning kaks jälgimisuuringud (54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63). Metüülfenidaadi, lisdeksamfetamiindimesülaadi, atomoksetiini ja guanfatsiini kohta on tõendust rohkem ning nende soovitud mõju oli suur. Kõige enam leiti tõendust metüülfenidaadi kohta. Ülejäänud ravimite puhul oli soovitud mõju keskmine.

Kuigi uuringute metoodikas oli puudusi, oli metüülfenidaat ATH ravis efektiivne. Seda toetab ka kliiniline praktika. Modafiniili ATH ravis ei kasutata, sest selle
tõendatus on väga vähene ja praegu pole ravimil näidustust, samuti pole seda alternatiivina soovitatud ravijuhendites. Töörühm leidis, et metüülfenidaadi soovimatu mõju oli väike. Ülejäänud ravimite puhul leidus tõendust vähem ja soovimatu mõju oli kokkuvõttes keskmine.

Töörühm võttis arvesse, et ravimite hinnad varieeruvad ja see võib vähendada ravimite kättesaadavust patsiendile. Kõigi tõendatud ravivõimaluste võrdne kättesaadavus suurendab patsientide hulka, kes leiavad sobiva ravivõimaluse ning kelle elukvaliteet ja sotsiaalne konkurentsivõime tänu sellele paranevad.

Ravi ennetab sekundaarsete häirete kujunemist. Kokkuvõttes arvas töörühm, et kuigi uuringute metoodikas oli puudujääke, parandasid uuringutes kasutatavad ravimid toimetulekut nii patsientide enda kui ka lähedaste hinnangul. Sama näitab ka töörühma kliiniline kogemus.

Rakenduspiirang
Lühitoimelisel metüülfenidaadil on müügiluba, aga see ei kuulu Tervisekassa sooduravimite loetellu. Lisdeksamfetamiinil on müügiluba preparaadil Lisdexamfetamine Dimesylate STADA, mis ei ole Eestis kättesaadav. Eestis on kättesaadav müügiloata preparaat Elvanse, mis ei kuulu soodusravimite loetellu, kuid mida Tervisekassa praegu erandkorras taotluse alusel hüvitab.

Deksamfetamiinil puudub Eestis müügiluba ja see ei ole kättesaadav. Klonidiinil ei ole Eestis müügiluba, kuid ravim on kättesaadav Ravimiameti taotluse alusel, misjuhul saab retsepti väljastada müügiloata ravimile. Guanfatsiinil on müügiluba, aga ravim ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.

Ligikaudu 91% ATH diagnoosiga lastest ja noorukitest saavutavad psühhostimulantidega optimaalse ravivastuse (64). Kui ravivastus on osutunud psühhostimulandiga ebapiisavaks, jätkatakse ravi mittestimulantide või ATH eri ravimiklasside ravimite kombineerimisega.

ATH ravimeid kombineeritakse ka juhul, kui on vaja leevendada kaasuvaid psüühilisi sümptomeid (nt emotsiooniregulatsiooni raskus, agressiivsus) või ravida kaasuvat psüühikahäiret (nt käitumishäire, tikid). Enne mittestimulantide määramist ja ATH ravimite kombineerimist tuleb veenduda, et psühhostimulante on kasutatud piisavas annuses ning arvestatud nende farmakokineetilisi erisusi (st toimeaja tagamist kogu päevaks). Lisaks peab arvestama komorbiidsete psüühikahäirete ebasoodsat mõju ATH põhisümptomitele ning ravitulemustele negatiivset mõju avaldavaid psühhosotsiaalseid ja elustiili faktoreid.

22. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil eelistage stimulandi kombinatsiooni α-agonistiga (guanfatsiin või klonidiin).

Nõrk positiivne soovitus, madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Tõendus ATH ravimite kombineerimise kohta laste ja noorte puhul pärineb ühest väiksemahulisest metaanalüüsist (65), ühest süstemaatilisest ülevaatest (66), viiest juhuslikustatud kontrolluuringust (67, 66, 69, 70, 71), ühest jälgimisuuringust (72) ja ühest haigusjuhtude ülevaatest (73). Mitmes teineteisest sõltumatus juhuslikustatud kontrolluuringus on leitud, et osalise ravivastusega patsiendirühmal, kes said stimulandi kombinatsiooni pikatoimelise guanfatsiini ja klonidiiniga (pikatoimelisel klonidiinil on lühitoimelise ees eelised), on veidi parem ATH sümptomite kontroll ning nad tulevad igapäevaeluga paremini toime kui stimulanti ja platseebot või α-agonisti ja platseebot saanud rühm.

Kõrvaltoimed on α-agonisti ja stimulandi kombineerimisel enamasti kerged kuni mõõdukad ning võrreldavad monoteraapiaga. Vaid stimulandi ja klonidiini kombinatsioonravi saanud rühmas on leitud bradükardiat ja EKG-s PR-intervalli pikenemist.

Stimulandi ja pikatoimelise α-agonisti kombineerimise tõhususe kohta on piisavalt tõendust ning kõrvaltoimed ei ole tõsised. Stimulandi ja atomoksetiini kombinatsiooni tõhususe ning ohutuse kohta on vähem andmeid ning tulemused on vasturääkivad: on leitud nii kasuliku toime puudumist kui ka sümptomite kontrolli või toimetuleku paranemist (66, 72, 73).

Stimulandi ja atomoksetiini kombineerimisel võib esineda vähest vererõhu ja südamelöögisageduse tõusu. Kokkuvõttes ei saa välistada, et mõne patsiendi puhul võib stimulandi ja atomoksetiini kombineerimine anda soodsa tulemuse ning tõenäoliselt on ravikombinatsioon ohutu. Tõendatus ei ole aga piisav, et anda kindlat soovitust ning stimulandi ja atomoksetiini kombinatsioonravi määramisel tuleb olla ettevaatlik.

Töörühm võttis soovituste sõnastamisel arvesse, et vaatamata suuremale tõendatusele stimulandi ja guanfatsiini kombineerimise kohta võib mõnele patsiendile sobida eelkõige stimulandi ja atomoksetiini kombinatsioon. Pikema aja jooksul kaasneb ravimite kombineerimisega sääst, kuna elukvaliteedi paranemine kaalub üles ravimitele tehtavad kulutused.

Ebavõrdsust vähendaks see, kui soodustus laieneks ka kallimatele ATH ravimitele, sest madalama sissetulekuga perede lastel või noortel võivad just need ravimid osutuda eri põhjustel teistest tõhusamaks. Kõigi tõendatud ravivõimaluste võrdne kättesaadavus suurendaks patsientide hulka, kes leiavad sobiva ravivõimaluse, saavad parandada oma elukvaliteeti ja sotsiaalset konkurentsivõimet. Samuti on seekaudu võimalik ennetada sekundaarsete häirete kujunemist.

Rakenduspiirang
Klonidiinil ei ole Eestis müügiluba, ehkki ravim on kättesaadav Ravimiameti taotluse alusel, misjuhul saab retsepti väljastada müügiloata. Guanfatsiinil on müügiluba, aga ravim ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.

Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 10 SoKo tabelit.

ATH medikamentoosse ravi kestuse kohta ei ole üheseid lähenemisi ja soovitusi. Medikamentoosse ravi eesmärk on sageli tagada parem akadeemiline toimetulek.

Seepärast soovivad lapsed-noorukid ja nende hooldajad teha ravimi võtmises pause nädalavahetustel ning koolivaheaegadel. Ravipauside tegemist tuleb kaaluda, kui see on lapse või nooruki ja tema hooldaja eelistus, mis parandab ravisoostumust või on vajalik ravimist saadava kasu-kahju tasakaalu mõttes.

23. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil eelistage pidevat ravi.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Tõendus ravi pidevuse kohta pärineb ühest metaanalüüsist ja neljast juhuslikustatud kontrolluuringust, milles võrreldi ravimi (metüülfenidaat või lisdeksamfetamiin) võtmise jätkamist selle katkestamisega (11, 74, 75, 76, 77). Uuringud näitavad, et pidev ravi on efektiivsem ATH sümptomite leevendamises ning üldise funktsioneerimise ja elukvaliteedi parandamises. Ravimi katkestamisel ja platseebole üleminekul oli täheldatav seisundi halvenemine ning ATH sümptomite süvenemine kahe nädala jooksul pärast ravi katkestamist (11). Uuringute alusel võib seisund halveneda 40,4–67,5%-l ravimi tarvitamise katkestanud lastest (11, 75).

Töörühm võttis soovituse koostamisel arvesse asjaolu, et uuringutes ei käsitletud spetsiifiliselt ravipausi, vaid ravi katkestamist. Lisaks võeti soovituse koostamisel arvesse ravimite soovimatut mõju, kõrvaltoimete hindamise individuaalset vajadust ning laste ja nende vanemate hoiakuid.

Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 14 TõKo ja SoKo tabelit.

Medikamentoosset ravi saava lapse ja nooruki seisundit peab pärast optimaalse ravimiannuse saavutamist hindama regulaarselt vähemalt iga kuue kuu tagant.

Lapse/nooruki seisundi hindamine ja ravi jälgimine toimub perearstikeskuses. Visiitidel tuleb hinnata:

• kasutatava ravimi ja selle annuse efektiivsust sümptomite kontrollimise ning toimetuleku paranemise seisukohast (võimaluse korral paluda tagasisidet lasteasutusest);
• teiste psüühikahäirete teket ravi käigus;
• une- ja söömisprobleemide olemasolu;
• rakendatava psühhosotsiaalse ravi tõhusust koos medikamentoosse raviga.

24. ATH diagnoosiga last ja noorukit, kelle ravimiannus toimib, jälgige perearstikeskuses iga kuue kuu tagant. Kandke kasvukõverale pikkus ja kaal ning dokumenteerige pulss ja vererõhk.

Praktiline soovitus

Ravi jätkamise vajadust peab vähemalt kord aastas hindama psühhiaater või vaimse tervise õde. Hindamise eesmärk on selgitada välja, kas ravimi kasutamise vajadus püsib või on lapse/nooruki eakohane toimetulek kodus, koolis, suhetes täiskasvanute ja eakaaslastega ning huvi- ja vabaajategevuses tagatud ka ilma medikamentoose ravita.

Hindamisel tuleks täpsustada, kas lapse või nooruki senise ravi jooksul on vähendatud planeeritud annuseid või tehtud ravipause ning milline on olnud nende mõju ATH sümptomite avaldumisele ja lapse või nooruki toimetulekule. Ravi jätkamise või lõpetamise otsuse põhjendused tuleb dokumenteerida.

25. ATH diagnoosiga lapse ja nooruki ravivajadust hinnake üle kord aastas.

Praktiline soovitus

Täiskasvanutel kasutatakse ATH medikamentoosses ravis psühhostimulante ja mittestimulantidest atomoksetiini.

26. ATH diagnoosiga täiskasvanul kaaluge esmavaliku ravimina metüülfenidaati või lisdeksamfetamiini.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Soovituse kokkuvõte. Tõendusmaterjali kokkuvõte

27. ATH diagnoosiga täiskasvanul kaaluge deksamfetamiini kasutamist, kui ATH sümptomid alluvad lisdeksamfetamiinile, kuid inimene ei talu ravimi pikendatud toimet.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Soovituse kokkuvõte. Tõendusmaterjali kokkuvõte.

28. ATH diagnoosiga täiskasvanul kaaluge atomoksetiini kasutamist, kui metüülfenidaadi ja lisdeksamfetamiini adekvaatse annusega ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud või ravimid ei ole talutavad.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Soovituse kokkuvõte. Tõendusmaterjali kokkuvõte.

29. Kui ATH diagnoosiga noorukile määratud monoteraapia on efektiivne, siis jätkake sellega ka täiskasvanueas.

Praktiline soovitus

30. ATH diagnoosiga täiskasvanul pigem ärge kasutage bupropiooni ega guanfatsiini enne, kui ta ei ole proovinud lisdeksamfetamiini, metüülfenidaati ja atomoksetiini, sest uuringud ei ole soovitud efekti näidanud.

Nõrk negatiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

[RAKENDUSPIIRANG]

Soovituse kokkuvõte. Tõendusmaterjali kokkuvõte.

Tõendus täiskasvanute ATH medikamentoosse ravi kohta pärineb kolmest süstemaatilisest ülevaatest ja võrgustiku metaanalüüsist (56, 78, 79). Kõige enam leiti uuringuid, mis näitasid lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi tõhusust täiskasvanute ATH sümptomite leevendamisel. Uuringud näitasid ka atomoksetiini tõhusust võrreldes platseeboga, kuid efekt oli väiksem kui lisdeksamfetamiini ja metüülfenidaadi puhul. Bupropiooni ja guanfatsiini puhul ei ole leitud, et need täiskasvanute ATH ravis platseebost oluliselt tõhusamad oleksid ning seetõttu ei saa nende kasutamiseks soovitust anda. Tõsiste kõrvaltoimete esinemine oli kõigi nimetatud ravimite puhul haruldane.

Töörühm võttis soovituste koostamisel arvesse, et kuigi tõendatuse aste on madal, leiti uuringutes ravimite positiivne efekt ja kliiniline praktika toetab seda. Veel ei ole tehtud piisavalt häid uuringuid, mis kinnitaksid, et efekt oleks keskmine või suur. Tõsiseid kõrvaltoimeid oli ATH ravimite võtmisel väga vähe.

Rakenduspiirang
Lühitoimelisel metüülfenidaadil on Eestis müügiluba, aga see ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Lisdeksamfetamiini preparaatidest on müügiluba Lisdexamphetamine dimesylate STADA-l, mis ei ole Eestis kättesaadav. Eestis on kättesaadav müügiloata preparaat Elvanse, mis ei kuulu soodusravimite loetellu, kuid mida Tervisekassa praegu erandkorras taotluse alusel hüvitab.

Deksamfetamiinil puudub Eestis müügiluba ja see ei ole kättesaadav. Klonidiinil ei ole Eestis müügiluba, ehkki ravim on kättesaadav Ravimiameti taotluse alusel, misjuhul saab retsepti väljastada müügiloata. Guanfatsiinil on müügiluba, aga ravim ei kuulu Tervisekassa soodusravimite loetellu. Täpsem info on kirjas rakenduskavas.

ATH ravis psühhostimulantide ja mittestimulantide kombineerimise kohta täiskasvanute seas on tõenduspõhist infot vähe, seda nii võimalike kõrvaltoimete kui ka raviefektiivsuse puhul.

31. ATH diagnoosiga täiskasvanul võite kasutada kombinatsioonravi, kui monoteraapiaga ei ole ATH sümptomid piisavalt leevenenud või ravimid ei ole talutavad.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Soovituse kokkuvõte. Tõendusmaterjali kokkuvõte.

32. Kui ATH diagnoosiga noorukile määratud kombineeritud ravi on efektiivne, siis jätkake sellega ka täiskasvanueas.

Praktiline soovitus

Tõendus täiskasvanute kombinatsioonravi kohta pärineb kolmest juhuslikustatud kontrolluuringust ja ühest jälgimisuuringust, kus vaadeldi ravimite efektiivsust ja kõrvaltoimeid (73, 80, 81, 82). Ravimite efektiivsust käsitleti kahes uuringus, mille tulemused ei olnud kooskõlas. Ühes juhuslikustatud uuringus ilmnes, et ravisoostumus on kombinatsioonravi saavate patsientide seas parem kui monoteraapiat kasutavate patsientide hulgas (82). Teises uuringus ei leitud monoteraapia ega kombinatsioonravi efektiivsuses erinevusi (73). Kuigi leitud tulemused ei ole üldistatavad, võib arvata, et kombineeritud ravi on efektiivne nende patsientide puhul, kelle sümptomeid monoteraapia piisavalt ei leevenda.

Kõrvaltoimetest räägiti kahes uuringus, kuid kummaski neist ei keskendutud nende esinemise uurimisele, mistõttu on soovimatuid toimeid kajastavate andmete analüüs ebatäielik (73, 80).

Töörühm võttis soovituse koostamisel arvesse uuringumaterjali vähesust ja väga madalat tõendatuse astet. Uuringute tulemusi ei saa siinsesse ravijuhendisse eriti hästi üle kanda. Kuna tõendusmaterjali on vähe, on keeruline hinnata soovitud ja soovimatu mõju tasakaalu. Samas leidis töörühm, et olemasolevas tõendusmaterjalis ei ilmne, et kombinatsioonraviga esineks oluline soovimatu mõju.

Medikamentoosset ravi saava täiskasvanu seisundit peab pärast optimaalse ravimiannuse saavutamist hindama vähemalt kord aastas, sh tuleb hinnata:

• kasutatava ravimi ja selle annuse efektiivsust sümptomite kontrollimise ja toimetuleku paranemise seisukohast;
• teiste psüühikahäirete teket ravi käigus;
• une- ja söömisprobleemide olemasolu,
• psühhosotsiaalse ravi vajadust lisaks medikamentoossele ravile,
• kaalu, pulssi, vererõhku.

33. ATH diagnoosi ja toimiva ravimiannusega täiskasvanu seisundit hinnake perearstikeskuses kord aastas.

Praktiline soovitus

Ravi jätkamise vajadust hindab vähemalt kord aastas psühhiaater või vaimse tervise õde. Hindamise eesmärk on selgitada välja, kas ravimi kasutamise vajadus püsib ja kas ravimi kasu-kahju tasakaalu arvestades on ravipausi tegemine põhjendatud.

Hindamisel tuleks täpsustada, kas täiskasvanu senise ravi jooksul on vähendatud planeeritud annuseid või tehtud ravipause ning milline on olnud nende mõju ATH sümptomite avaldumisele ja täiskasvanu toimetulekule. Ravi jätkamise või lõpetamise otsuse põhjendused tuleb dokumenteerida.

*

Mittemedikamentoosne ravi

Ravimata ATH toob kaasa palju negatiivseid tagajärgi nii inimesele endale, tema lähedastele kui ka ühiskonnale. Kroonilise häirena vajab ATH individuaalset lähenemist ja multimodaalset käsitlust.

Medikamentoossel ravil on tähtis osa ATH sümptomite leevendamises, kuid sellele vaatamata võivad jääda püsima raskused akadeemilises edukuses või karjääris, sotsiaalses suhtluses, peresuhetes ja eneseregulatsioonis. Oluline on rakendada vajaduspõhist mittemedikamentoosset ravi. Näited tõenduspõhistest mittemedikamentoossetest ravimeetoditest on kognitiivne käitumisteraapia (KKT), teadvelolekupõhised sekkumised ja dialektiline käitumisteraapia (83).  Teised teraapiad ja sekkumised, mis ei vähenda põhisümptomeid, võivad siiski olla kasulikud toimetuleku parandamiseks ningvajalikud tugivõrgustiku harimiseks ja selle liikmete raviprotsessi kaasamiseks (84).

ATH diagnoosiga patsientidele tuleb koostada järjepidev multimodaalne raviplaan, mis hõlmab ATH-teemalist ja psühholoogilist nõustamist, käitumuslikku ravi, oskuste õpet, töö- ning haridusalaseid kohandusi ja tugimeetmeid. Seejuures tuleb arvestada sümptomite raskusastet, toimetulekuraskusi, kaasnevate psüühika- või neuroarenguliste häirete mõju, patsientide isiklikke eesmärke ja tugevusi või kaitsvaid tegureid. (26)

ATH diagnoosiga laste ja noorukite vanematele ning hooldajatele on soovitatav diagnoosi püstitamise järel võimaldada psühhohariduslikku nõustamist ATH olemusest ja mõjust toimetulekule, samuti pakkuda nõustamist ATH eripärasid arvestavate kasvatusmeetodite teemal. Võimaluse korral võiks kaasata haridusasutuse. (26)

Kui ATH adekvaatse medikamentoosse ravi järel püsivad lapsel või noorukil toimetulekut häirivad ATH sümptomid vähemalt ühes eluvaldkonnas, on soovitatav kaaluda KKT-d, mis sisaldab sotsiaalsete, probleemilahenduse, enesekontrolli, emotsiooniregulatsiooni ning aktiivse kuulamise oskuste õpet. (26)

34. ATH diagnoosiga lapsel ja noorukil võite kasutada medikamentoosset ravi koos tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada parem ravitulemus.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Tõendus mittemedikamentoosse ravi efektiivsuse ja selle kombineerimise kohta medikamentoosse raviga pärineb 11 metaanalüüsist (57, 85, 86, 87, 88, 89, 89,
90, 91, 92, 93, 94). Kuigi uuringud on väga madala tõendatuse astmega, saab järeldada, et medikamentoosse ravi kombineerimine mittemedikamentoossega võib olla efektiivsem kui kumbki sekkumine üksinda. Medikamentoosse ravi kombineerimine käitumusliku teraapiaga on eelkõige tõhus noorukite puhul (57, 85, 86). Väikelaste puhul on efektiivsem vanematele suunatud käitumuslik teraapia (88, 92, 94).

Töörühm arvestas soovituse koostamisel lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile nii tõenduspõhiste mittemedikamentoossete sekkumiste tühist soovimatut mõju kui ka nende kättesaadavust ja maksumust.

Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 12 TõKo ja SoKo tabelit.

Kui ravimi kasutamisel sümptomid ei taandu ja toimetulekuraskused püsivad vähemalt ühes eluvaldkonnas, võib ATH diagnoosiga täiskasvanutel kombineerida medikamentoosset ravi tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada parem ravitulemus. (26)

Näidustuse korral võib ATH-ga täiskasvanud patsientide mittemedikamentoosse ravina kasutada struktureeritud toetavat psühholoogilist sekkumist (sh KKT-). Samuti on vaja patsienti järjepidevalt kontaktvisiite või kaugvastuvõtte tehes jälgida. (26)

35. ATH diagnoosiga täiskasvanul võite kasutada medikamentoosset ravi koos tõenduspõhise mittemedikamentoosse raviga, et saavutada parem ravitulemus.

Nõrk positiivne soovitus, väga madal tõendatuse aste

Tõendus täiskasvanute mittemedikamentoosse ravi kohta pärineb neljast metaanalüüsist (83, 95, 96, 97). Veel on üsna vähe kõrge astme tõendusmaterjali, milles võrreldaks medikamentoosset ja mittemedikamentoosset ravi ja nende kombineerimise raviefekti. Uuringud näitavad, et mittemedikamentoosne ravi koos medikamentoossega võib olla efektiivsem kui viimane üksi, lisaks viitas üks uuring ka kombineeritud ravi võimalikule paremale ravisoostumusele (96).

Mittemedikamentoossetest sekkumistest on enim tõendusmaterjali KKT kohta: kahe üksikuuringu põhjal on selle kasutamine koos medikamentoosse raviga efektiivsem kui ainult medikamentoosne ravi (95). Arvestada tuleb ravivastuse võimaliku varieeruvusega: üks kaasatud uuring näitab, et KKT võib olla efektiivsem nooremate vanuserühmade seas (alla 50 a) (83).

Töörühm võttis soovituse koostamisel lisaks teaduslikule tõendusmaterjalile arvesse ka mittemedikamentoossete sekkumiste vähest soovimatut mõju, patsientide soove ja hoiakuid ning teenuste kättesaadavust ja maksumust.

Vaata lähemalt kliinilise küsimuse nr 13 TõKo ja SoKo tabelit.

ATH-ga inimestel esineb raskusi igapäevaeluga seotud toimingutes. Nad vajavad abi tasakaalustatud elustiili, tervislike harjumuste ja rutiinide kujundamisel, näiteks regulaarse treeningu, järjepideva unehügieeni ja tasakaalustatud söömise osas. Kindel kooli-, töö- ja kodurutiin ning päevakava avaldavad toimetulekule soodsat mõju. (26)

Toitumine

ATH-ga lastele, noortele ja täiskasvanutele tuleb rõhutada regulaarse ning tasakaalustatud söömise olulisust. Ärge soovitage tõenduspõhise ravi alternatiivina kunstlike värvainete ja lisaainete toidust väljajätmist, eliminatsioonidieete ega rasvhappeid sisaldavaid toidulisandeid. (26)

Küsige söökide või jookide kohta, mis näivad mõjutavat ATH-ga inimesehüperaktiivset käitumist. Kui ilmneb selge seos konkreetse söögi või joogi ning käitumise vahel, pakkuge võimalust pöörduda toitumisterapeudi või -spetsialisti konsultatsioonile. (26)

Kehaline aktiivsus

Soovitage regulaarset treeningut, mis vähendab stressi ja frustratsiooni, parandab keskendumisvõimet, kognitiivset sooritussuutlikkust, meeleolu ja heaolutunnet ning suurendab endorfiinide vabanemist. On näidatud, et aeroobne treening leevendab ATH põhisümptomeid ja ka ärevust, mis on sageli kaasuv probleem. (39)

Unehügieen

Une kirjeldamisel on tähtis mõista une füsioloogilisi muutusi elu jooksul. Anamneesi kogumisel ei tohiks piirduda patsiendi üldiste unekaebustega, vaid uurida järgmise kohta:

• unekaebuse iseloom, kestus, dünaamika, leevendavad ja vallandavad tegurid;
• unehügieen ja -harjumused;
• eluviis;
• ekraaniaeg;
• kehaline aktiivsus;
• söömisharjumused;
• (õppe)töö iseloom;
• kofeiini, uimastite (sh alkoholi ja nikotiini) tarvitamine;
• kaasuvad haigused, tarvitatavad ravimid;
• unehäirete pereanamnees.

Kaebuste puhul on soovitatav lasta patsiendil täita vähemalt kahe nädala jooksul unepäevikut, mis võimaldab koguda andmeid nii une kvaliteedi kui ka kvantiteedi kohta (98).

Üldised soovitused unekaebuste leevendamiseks on järgmised (99):

• hoidu paar tundi enne uinumist stimuleerivatest ainetest (k.a kohv ja nikotiin);
• hoidu alkoholist;
• hoidu regulaarsest treeningust hilisel pealelõunal või õhtul;
• eemalda magamistoast elektroonilised seadmed (teler, nutiseadmed);
• ära jälgi kella;
• lõõgastu vähemalt tund enne magamaminekut;
• loo magamistoast vaikne, hämar ja mugav koht;
• säilita regulaarne unegraafik.

LISAD

Lisa 1. ATH-ga patsiendi käsitluse algoritm

Lisa 1. ATH-ga patsiendi käsitluse algoritm

Lisa 2. ATH ravimid ja nende annustamine

Lisa 2. ATH ravimid ja nende annustamine

Lisa 2. ATH ravimid ja nende annustamine

Lisa 2. ATH ravimid ja nende annustaminePsühhostimulandid

Psühhostimulandid on toimeaine alusel jaotatud kahte rühma: metüülfenidaati ja amfetamiini sisaldavad preparaadid.

Aktiivsus- ja tähelepanuhäire medikamentoosses ravis on nii lastel kui ka täiskasvanutel esmavaliku ravimiteks pikatoimelised psühhostimulandid. Tuleb silmas pidada, et raviefekti puudumine ühe toimeaine suhtes ei tähenda sarnast raviefekti ka teise suhtes. Seepärast on enne ravi jätkamist mittepsühhostimulantidega soovitatav kasutada eri toimeainega psühhostimulante.

Pikatoimelisi psühhostimulante tuleb eelistada lühitoimelistele, kuna esimestega saavutatakse parem kontroll häire sümptomite üle päeva jooksul. Ravimit on üldjuhul vaja manustada kord päevas. See parandab ravisoostumust ja nende kuritarvitamise oht on lühitoimeliste preparaatidega võrreldes märkimisväärselt väiksem.

Lühitoimelisi psühhostimulante võib kasutada siis, kui sümptomite kontroll on vaja saavutada vaid mõneks tunniks, ravi esmakordsel alustamisel psühhostimulantidega ning vajaduse korral pikatoimelisele preparaadile lisatuna.

Lisa 2. Psühhostimulandid

Töörühma liikmed

Irja Ivarinen (juht) – psühhiaater, PSI Laste ja noorukite psühhiaatria keskus
Kerstin Kõiva – psühhiaater, SA Tallinna Lastehaigla, lastepsühhiaatriaosakonna juhataja
Liina Haring – psühhiaater, Tartu Ülikool, Meditsiiniteaduste valdkond, kliinilise meditsiini instituut, psühhiaatria kaasprofessor
Lille Uibo – psühhiaater, E.G.U. Erapraksis OÜ
Helen Pikkat – kliiniline psühholoog, Confido Meditsiinikeskus
Katrin Kaljula – kliiniline psühholoog, Psühhiaatria ja Psühhoteraapia Keskus Sensus
Maire Suurkivi – perearst, Sõmeru Perearstid
Ruth Estrin – pereõde, Rapla Perearstikeskus OÜ
Liina Hürden – vaimse tervise õde; Confido Meditsiinikeskus
Tanel Peets – patsientide esindaja (alates jaanuar 2023)
Karl Hammerberg – patsientide esindaja (kuni detsember 2022)

Sekretariaadi liikmed

Liisa Leppik (juht) – lastepsühhiaater, SA Viljandi Haigla
Hedda Lippus – arst-resident psühhiaatria erialal (Tartu Ülikool), Eesti Psühhiaatrite Selts
Mailis Liiv – lastepsühhiaater, SA Tallinna Lastehaigla LVTK; Eesti Psühhiaatrilite Seltsi liige
Marie Lugenberg – arst-resident laste- ja noorukitepsühhiaatrias, SA PERH Psühhiaatriakliinik; Eesti Psühhiaatrite Selts
Minni Saapar – neuroteaduste doktorant, Tartu Ülikool
Lilith Napp – farmatseut, Farmalpluss OÜ
Kadi Kallavus – ravijuhendite metoodikanõunik, Tartu Ülikool

Metoodiline tugi

Kadi Kallavus – ravijuhendite metoodikanõunik, Tartu Ülikool

Ravijuhendi teemaalgatuse esitas Eesti Psühhiaatrite Selts 1. oktoobril 2021.

Teema võeti 2022. aasta tööplaani, moodustati ravijuhendi töörühm ja sekretariaat (koosseisud on esitatud ravijuhendi alguses). Töörühma kaasati asjakohaste
kutsealade esindajad. Ravijuhendite nõukoda (RJNK) kinnitas töörühma liikmete koosseisu 19. aprillil 2022. Töörühm kogunes esimest korda 13. mail 2022.

RJNK kinnitas käsitlusala lõpliku versiooni 30. mail 2022. Käsitlusala sisaldas 14 PICOformaadis kliinilist küsimust ja kaheksat tervishoiukorralduslikku küsimust (esitatud ravijuhendi käsitlusalas).

Ravijuhendi käsitlusala, täisversioon, tõenduse kokkuvõtte (TõKo) ja soovituste kokkuvõtte (SoKo) tabelid, rakenduskava, koostajate huvide deklaratsioonide kokkuvõte ning koosolekute protokollid on kättesaadavad veebiaadressil www.ravijuhend.ee.

Ravijuhendi koostamisel lähtuti „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) (9) põhimõtetest. Kliiniliste küsimuste arutamiseks ja soovituste sõnastamiseks, tervishoiukorralduslikele küsimustele vastamiseks ning juhendi muude materjalide (lisad, rakenduskava ja patsiendimaterjal) arutamiseks pidas töörühm kokku 13 koosolekut. Lisaks toimusid koosolekute vahel töörühma ja sekretariaadi liikmetega veebiarutelud. Iga koosoleku alguses vaadati läbi töörühma ja sekretariaadi liikmete võimalike huvide konfliktide deklaratsioonid ning veenduti otsustajate kallutamatuses. Koosolek oli otsustusvõimeline, kui kohal oli vähemalt 3/4 töörühma liikmetest. Koosolekute otsused olid üksmeelsed.

Kui juhendi soovitust ei olnud ravijuhendi koostamise ajal võimalik täielikult rakendada, lisati soovituse juurde märge „[RAKENDUSPIIRANG]“. Rakenduspiirangu põhjus on kirjas soovituse all olevas selgitavas tekstis.

Enne ravijuhendi lõplikku kinnitamist retsenseerisid ravijuhendit välised eksperdid ja ravijuhend läbis avaliku tagasisideringi. Pärast kinnitamist uuendatakse ravijuhendit asjakohase informatsiooni lisandumisel või viie aasta pärast.

Koos ravijuhendiga koostati patsiendi infomaterjal.

Ravijuhendi koostamiseks otsiti tõendusmaterjali „Eesti ravijuhendite koostamise käsiraamatu“ (2020) ( 9 ) juhiste järgi. Esmalt otsiti ATH-d käsitlevaid tõenduspõhiseid ravijuhendeid. Leitud juhendite kvaliteeti hinnati  struktureeritud töövahendiga AGREE II. Igat ravijuhendit hindas teineteisest sõltumatult kaks sekretariaadi liiget, olulisi hinnangute lahknevusi ei esinenud.

Pärast AGREE II-ga hindamist jäi sõelale kaks ravijuhendit:

1) Wolraich ML, Hagan JF Jr, Allan C, Chan E, Davison D, Earls M, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2019;
2) Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Diagnosis and Management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2019.

Töösse kaasatud ravijuhendites vaadati läbi koostatava juhendi käsitlusalaga haakuvad soovitused, nende aluseks olnud teaduslik tõendusmaterjal ning muud soovituse suunda ja tugevust mõjutanud tegurid. Tõendusmaterjali kokkuvõtte koostamiseks tehti lisaks süstemaatilised otsingud andmebaasis PubMed. Kaasati süstemaatilisi ülevaateid, metaanalüüse ja üksikuuringuid, eelistades jälgimisuuringutele juhuslikustatud kontrolluuringuid. Ravijuhendi koostamisel kasutatud teadusartiklid on juhendi tekstis viidatud.

Iga kliinilise küsimuse kohta koostas sekretariaat TõKo tabeli ja valmistas ette SoKo tabeli, kasutades veebipõhist tarkvara GRADEpro. Peale huvipakkuva sekkumise kohta teadusuuringutest leitud kasu ja kahju ning tõendusmaterjali kvaliteedi kaalumise võttis töörühm kliinilise soovituse koostamisel arvesse ka patsientide eelistusi ja väärtushinnanguid, sekkumise vastuvõetavust kõigile seotud pooltele ning soovitusega kaasneda võivat patsientide ebavõrdsesse olukorda jätmist.

Lisaks arvestati võimaluste ja ressurssidega (sh ravimite kättesaadavusega) soovitatava tegevuse rakendamiseks Eestis. Soovituste suuna ja tugevuse otsustas ning soovituse sõnastas töörühm üksmeelselt nii teadusliku tõendusmaterjali kui ka teiste eelnimetatud kriteeriumite põhjal. Kõik tabelid on kättesaadavad ravijuhendite veebilehel www.ravijuhend.ee.

Teadusliku tõenduse kvaliteet (Balshem 2011)¹

Määratlus Hinnang
Võib olla väga kindel, et sekkumise tegelik mõju on väga lähedane uuringutes antud hinnangutele. Kõrge
Võib olla mõõdukalt kindel, et sekkumise tegelik mõju on lähedane uuringutes antud hinnangutele, kuid see võib ka oluliselt erineda. Mõõdukas
Ei saa olla kindel sekkumise mõjule antud hinnangutes, tegelik mõju võib hinnangutest oluliselt erineda. Madal
Ei saa üldse kindel olla sekkumise mõjule antud hinnangutes, tegelik mõju on tõenäoliselt hinnangutest oluliselt erinev. Väga madal

*

¹ Balshem, H., Helfand, M., Schünemann, H.J., Oxman, A.D., Kunz, R., Brozek, J., et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011; 64 (4): 401–6.

Soovituse tugevus ja suund (Guyatt 2008)²

Soovituse tugevus peegeldab seda, kui kindel võib olla, et sekkumisest saadav kasu ületab võimaliku kahju.

Soovituse tugevuse määravad järgmised tegurid:

– soovitud ja soovimatu toime vahelise erinevuse suurus;
– teadusliku tõenduse kvaliteet;
– patsientide eelistuste varieeruvuse määr;
– ressursikulu.

Tugev soovitus antakse, kui on kindel, et enamik hästi informeeritud patsiente otsustaksid kõnealuse sekkumise kasuks.

Nõrga soovituse puhul on ette näha, et patsiendi suhtumine sekkumise valikusse sõltub isiklikest väärtustest ja eelistustest, ning arst peab olema kindel, et neid on arvestatud.

Tugev soovitus on väljendatud sõnadega „tehke, kasutage“, nõrk soovitus väljenditega „võib teha, kaaluge tegemist“.

Hea tava suunised

Ravijuhend sisaldab suuniseid, mis põhinevad ravijuhendi töörühma liikmete kliinilisel kogemusel ja mis võivad olla praktikas abiks parima ravitulemuse saamisel.

***

² Guyatt, G.H., Oxman, A.D., Vist, G.E., Kunz, R., Falck-Ytter, Y., Alonso-Coello, P., et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 26. 2008; 336 (7650): 924–6.

ACDS Täiskasvanute ATH hindamisskaala, ingl Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale
ADHD-RS Täiskasvanute ATH hindamisskaala, ingl ADHD Rating Scale-IV
ASRS Täiskasvanute ATH enesekohane küsimustik 18 küsimusega, ingl Adult ADHD Self-Report Scale; uuendatud versioon 6 küsimusega, ingl Adult ADHD Self-Report Scale for DSM-5
ATH Aktiivsus- ja tähelepanuhäire, ingl attention deficit hyperactivity disorder
BADDS Täiskasvanute ATH enesekohane küsimustik, ingl Brown Attention-Deficit Disorder Scale
BCFPI Lastel ja noorukitel esinevate psüühika- ja käitumishäirete hindamisvahend, intervjuu lapsevanemaga, ingl Brief Child and Family Phone Interview
CAARS Täiskasvanute ATH enesekohane küsimustik, ingl The Conners’ Adult ADHD Rating Scales
Conners 3 Laste ja noorukite ATH enesekohane ja lapsevanema küsimustik, ingl The Conners 3rd Edition™
DIVA Täiskasvanute ATH diagnostiline intervjuu, versioon 2.0, ingl Diagnostic Interview for ADHD in Adults, 2.0 version; uuendatud versioon DIVA-5, ingl Diagnostic Interview for ADHD in Adults, 3rd edition, DIVA-5
KKT Kognitiiv-käitumisteraapia, ingl cognitive behaviour therapy
NPV Negatiivne ennustusväärtus; tõenäosus, et negatiivse diagnostilise testi tulemuse saanul ei ole uuritavat omadust (nt haigust), ingl negative predictive value
PPV Positiivne ennustusväärtus; tõenäosus, et diagnostilise testiga positiivse tulemuse saanul on uuritav omadus (nt haigus), ingl positive predictive value
QbTest ATH hindamisvahend, ingl The Quantified Behavioral Test
RJNK Ravijuhendite Nõukoda
SoKo Soovituse kokkuvõte, ingl evidence to decision
SNAP-IV Laste ja noorukite ATH küsimustik lapsevanemale ja õpetajale, ingl Swanson, Nolan and Pelham Teacher and Parent Rating Scale, IV version
TõKo Tõenduse kokkuvõte, ingl summary of findings
5-15R Laste arengu ja käitumise hindamise küsimustik lapsevanemale, ingl Five-To-Fifteen-Revised

  • Alfa-2 adrenoretseptori agonist (ingl alpha 2-adrenergic agonist) Kesknärvisüsteemis noradrenaliini sünaptilist ülekannet mõjutav ravim, mitte psühhostimulant
  • Psühhostimulant (ingl psychostimulant) Kesknärvisüsteemi stimuleeriv ravim, mis suurendab eeskätt kognitiivset aktiivsust
  • Selektiivne noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor (ingl selective norepinephrine reuptake inhibiitor) Kesknärvisüsteemis noradrenaliini sünaptilist ülekannet mõjutav ravim, mitte psühhostimulant
  • Spetsiifilisus (ingl specificity) Diagnostilist testi iseloomustav näitaja; tõenäosus, et uuritaval, kel ei ole uuritavat omadust (haigust), on diagnostiline test negatiivne ehk testiga ei tuvastata omaduse olemasolu
  • Toimeainet prolongeeritult vabastav ravimivorm (ingl prolonged-release dosage form) Ravimivorm, millest vabaneb toimeaine aeglasemalt kui samal teel manustatud toimeainet konventsionaalselt vabastavast ravimivormist
  • Toimeainet modifitseeritult vabastav ravimivorm (ingl modifiedrelease dosage form) Ravimivorm, millest vabaneb toimeaine kindlal ajal, kindla kiirusega või kindlas seedetrakti osas
  • Tundlikkus (ingl sensitivity) Diagnostilist testi iseloomustav näitaja; tõenäosus, et uuritaval, kel on uuritav omadus (haigus), on diagnostiline test positiivne ehk testiga tuvastatakse omaduse olemasolu

  1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GM, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail; 2016.
  2. Cleland JG, Gemmell I, Khand A, Boddy A. Is the prognosis of heart failure improving? Eur J Heart Fail; 1999.
  3. Desai AS, Stevenson LW. Rehospitalization for heart failure: predict or prevent? Circulation; 2012.
  4. Eesti Haigekassa. Kliiniline audit „Südamepuudulikkusega patsientide ravi kvaliteet“. 2018.
  5. Estonian Health Insurance Fund. Estonian Handbook For Guidelines Development 2020.
  6. NICE, National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management [NG106]. 2018.
  7. Shoemaker MJ, Dias KJ, Lefebvre KM, Heick JD, Collins SM. Physical Therapist Clinical Practice Guideline for the Management of Individuals With Heart Failure. Phys Ther; 2020.
  8. NHFA CSANZ Heart Failure Guidelines Working Group, Atherton JJ, Sindone A, De Pasquale CG, Driscoll A, MacDonald PS, Hopper I, Kistler PM, Briffa T, Wong J, Abhayaratna W, Thomas L, Audehm R, Newton P, O’Loughlin J, Branagan M, Connell C. National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand: Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Heart Failure in Australia 2018. Heart Lung Circ; 2018.
  9. Lam CSP, Doehner W, Comin-Colet J, Group, IRON, CORE. Iron deficiency in chronic heart failure: case-based practical guidance. ESC Heart Fail. Oct;5(5):764–771; 2018.
  10. Yancy CW, Januzzi JL Jr, Allen LA, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Jessup M, Lindenfeld J, Maddox TM, Masoudi FA, Motiwala SR, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction:A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol.; 2018.
  11. Ezekowitz JA, O’Meara E, McDonald MA, Abrams H, Chan M, Ducharme A, Giannetti N, Grzeslo A, Hamilton PG, Heckman GA, Howlett JG, Koshman SL, Lepage S, McKelvie RS, Moe GW, Rajda M, Swiggum E, Virani SA, Zieroth S, Al-Hesayen A, Cohen-Solal A, D’Astous M, De S, Estrella-Holder E, Fremes S, Green L, Haddad H, Harkness K, Hernandez AF, Kouz S, LeBlanc MH, Masoudi FA, Ross HJ, Roussin A, Sussex B. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol; 2017.
  12. Kim MS, Lee JH, Kim EJ, Park DG, Park SJ, Park JJ, Shin MS, Yoo BS, Youn JC, Lee SE, Ihm SH, Jang SY, Jo SH, Cho JY, Cho HJ, Choi S, Choi JO, Han SW, Hwang KK, Jeon ES, Cho MC, Chae SC, Choi DJ. Korean Guidelines for Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure. Korean Circ J.; 2017.
  13. WRITING COMMITTEE MEMBERS, ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Card Fail; 2016.
  14. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, CaseyJr DE, Colvin MM, Drazner MH, Fillippatos GS, Fonarow GC, Givertz MM, Hollenberg SM, Lindenfeld J, Masoudi FA, McBride PE, Peterson PN, Stevenson LW, Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/ AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, Inc., and the Heart Failure Society of America; 2017.
  15. SIGN 147. Management of chronic heart failure. 2016.
  16. Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet; 1997.
  17. Nielsen LS, Svanegaard J, Klitgaard NA, Egeblad H. N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea. European Journal of Heart Failure; 2004.
  18. Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Clinical utility of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment of new slow-onset heart failure. Journal of Cardiac Failure; 2011.
  19. O’Shea P, Daly R, Kasim S, Tormey WP. B-type natriuretic peptide in the cardiology department. Irish Medical Journal; 2012.
  20. Taylor CJ, Roalfe AK, Iles R, Hobbs FR, investigators R, Barton P et al. Primary care REFerral for EchocaRdiogram (REFER) in heart failure: a diagnostic accuracy study. British Journal of General Practice; 2017.
  21. Verdu JM, Comin-Colet J, Domingo M, Lupon J, Gomez M, Molina L et al. Rapid point-of-care NT-proBNP optimal cut-off point for heart failure diagnosis in primary care. Revista Española de Cardiología.; 2012.
  22. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, McDonagh T et al. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NT-proBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide study. Journal of Heart Failure; 2005.
  23. Zuber M, Cuculi F, Attenhofer Jost CH, Kipfer P, Buser P, Seifert B et al. Value of brain natriuretic peptides in primary care patients with the clinical diagnosis of chronic heart failure. Scandinavian Cardiovascular Journal; 2009.
  24. Maisel A, Mueller C, Adams K, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JGF, Cohen-Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, DiSomma S, Filippatos GS, Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald K, Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, Valle R, Vanderhyden M, Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical practice. Eur J Heart Fail; 2008.
  25. Madamanchi C, Alhosaini H, Sumida A, Runge MS. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: Mechanisms and diagnostic implications for heart failure. Int J Cardiol; 2014.
  26. Kellett J. Prediction of mortality of patients with suspected heart failure by brain natriuretic peptide concentrations > 100 pg/ml: comparison of a clinical model with brain natriuretic peptide concentrations. Heart.; 2006.
  27. Salah K, Stienen S, Pinto YM, et al. Prognosis and NT-proBNP in heart failure patients with preserved versus reduced ejection fraction. Heart; 2019.
  28. Colin-Ramirez, McAlister FA, Zheng Y, Sharma S, Armstrong PW, Ezekowitz JA. The long-term effects of dietary sodium restriction on clinical outcomes in patients with heart failure. The SODIUM-HF (Study of Dietary Intervention Under 100 mmol in Heart Failure): a pilot study. American Heart Journal; 2015.
  29. Aliti GB, Rabelo ER, Clausell N, Rohde LE, Biolo A, Beck-da-Silva L. Aggressive fluid and sodium restriction in acute decompensated heart failure: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med.; 2013.
  30. Velloso LG, Alonso RR, Ciscato CM, Barretto AC, Bellotti G, Pileggi F. Diet with usual salt allowance in hospital treatment of congestive heart failure [in Portuguese]. Arq Bras Cardiol.; 1991.
  31. Colin Ramírez E, Castillo Martínez L, Orea Tejeda A, Rebollar González V, Narváez David R, Asensio Lafuente E. Effects of a nutritional intervention on body composition, clinical status, and quality of life in patients with heart failure. Nutrition; 2004.
  32. Hummel SL, Karmally W, Gillespie BW, et al. Geriatric Out-of-Hospital Randomized Meal Trial in Heart Failure (GOURMET-HF) pilot randomized trial: primary results. J Card Fail.; 2017.
  33. Mahtani KR, Heneghan C, Onakpoya I, et al. Reduced Salt Intake for Heart Failure: A Systematic Review. JAMA Intern Med.; 2018.
  34. Philipson H, Ekman I, Forslund HB, Swedberg K, Schaufelberger M. Salt and fluid restriction is effective in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail.; 2013.
  35. Doukky R, Avery E, Mangla A, et al. Impact of Dietary Sodium Restriction on Heart Failure Outcomes. JACC Heart Fail; 2016.
  36. Burgermaster M, Rudel R, Seres D. Dietary Sodium Restriction for Heart Failure: A Systematic Review of Intervention Outcomes and Behavioral Determinants. Am J Med; 2020.
  37. Paterna S, Parrinello G, Cannizzaro S, et al. Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients with recently compensated heart failure. Am J Cardiol; 2009.
  38. Holst M, Strömberg A, Lindholm M, Willenheimer R. Liberal versus restricted fluid prescription in stabilised patients with chronic heart failure: result of a randomised cross-over study of the effects on health-related quality of life, physical capacity, thirst and morbidity. Scand Cardiovasc J; 2008.
  39. Albert NM, Nutter B, Forney J, Slifcak E, Tang WH. A Randomized Controlled Pilot Study of Outcomesof Strict Allowance of Fluid Therapy in HyponatremicHeart Failure (SALT-HF). J Card Fail.; 2013.
  40. Travers B, O’Loughlin C, Murphy NF, et al. Fluid restriction in the management of decompensated heart failure: no impact on time to clinical stability. J Card Fail; 2007.
  41. Li Y, Fu B, Qian X. Liberal Versus Restricted Fluid Administration in Heart Failure Patients. Int Heart J.; 2015.
  42. Reilly CM, Higgins M, Smith A, Culler SD, Dunbar S. Isolating the Benefits of Fluid Restriction in Patients with Heart Failure: A Pilot Study. European Journal of Cardiovascular Nursing; 2015.
  43. Lavie CJ, Sharma A, Alpert MA, De Schutter A, Lopez-Jimenez F, Milani RV, Ventura HO. Update on Obesity and Obesity Paradox in Heart Failure. Prog Cardiovasc Dis; 2016.
  44. Mahajan R, Stokes M, Elliott A, et al. Complex interaction of obesity, intentional weight loss and heart failure: a systematic review and meta- analysis. Heart; 2020.
  45. Beck-de-Silva L, Higginson L, Fraser M, Williams K, Haddad H. Effect of orlistat in obese patients with heart failure: a pilot study. Congest Heart Fail; 2005.
  46. Evangelista LS, Heber D, Li Z, Bowerman S, Hamilton MA, Fonarrow GC. Reduced body weight and adiposity with a high-protein diet improved functional status, lipid profiles, glycaemic control and quality of life in patients with heart failure: a feasibility study. J Cardiovasc Nurs.; 2009.
  47. Kitzman DW, Brubaker P, Morgan T et al. Effect of Caloric Restriction or Aerobic Exercise Training on Peak Oxygen Consumption and Quality of Life in Obese Older Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA; 2016.
  48. Orandi BJ, Purvis JW, Cannon RM, et al. Bariatric surgery to achieve transplant in end-stage organ disease patients: A systematic review and meta-analysis. Am J Sur; 2020.
  49. Pitsi, et al. Eesti toitumis- ja liikumissoovitused 2015. Tervise Arengu Instituut. Tallinn. 2017.
  50. Duncan K, Pozehl B, Hertzog M, Norman JF. Psychological responses and adherence to exercise in heart failure. Rehabil Nurs; 2014.
  51. Flynn KE, Piña IL, Whellan DJ, Lin L, Blumenthal JA, Ellis SJ, Fine LJ, Howlett JG, Keteyian SJ, Kitzman DW, Kraus WE, Miller NH, Schulman KA, Spertus JA, O’Connor CM, Weinfurt KP, HF-ACTION Investigators. Effects of exercise training on health status in patients with chronic heart failure. JAMA; 2009.
  52. Brodie DA, Inoue A. Motivational interviewing to promote physical activity for people with chronic heart failure. Journal of advanced nursing; 2005.
  53. Schertz A, Herbeck Belnap B, Chavanon ML, Edelmann F, Wachter R, Herrmann-Lingen C. Motivational interviewing can support physical activity in elderly patients with diastolic heart failure: restults from a pilot study. ESC heart failure; 2019.
  54. Brodie DA, Inoue A, Shaw DG. Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure: a randomised controlled trial. International journal of nursing studies; 2008.
  55. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ; 2004.
  56. Belardinelli R, Georgiou D, Ginzton L, Cianci G, Purcaro A. Effects of moderate exercise training on thallium uptake and contractile response to low-dose dobutamine of dysfunctional myocardium in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation; 1998.
  57. Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, Jones LW, McAlister FA, Clark AM. Meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. Journal of the American College of Cardiology; 2007.
  58. Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, Coats AJS, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2019.
  59. Zannad F, Ferreira JP, Pocock SJ, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Brueckmann M, Ofstad AP, Pfarr E, Jamal W, Packer M. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet; 2020.
  60. Butler J, Usman MS, Khan MS, et al. Efficacy and safety of SGLT2 inhibitors in heart failure: systematic review and meta-analysis. ESC Heart Fail; 2020.
  61. Migliavaca CB, Stein C, Colpani V, Eibel B, Bgeginski R, Simões MV, Rohde LE, Falavigna M. High-dose versus low-dose angiotensin converting enzyme inhibitors in heart failure: systematic review and meta-analysis. Open Heart; 2020 Aug.
  62. Bœuf-Gibot S, Pereira B, Imbert J, Kerroum H, Menini T, Lafarge E, De Carvalho M, Vorilhon P, Boussageon R, Vaillant-Roussel H. Benefits and adverse effects of ACE inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol; 2020 Oct 17.
  63. Al-Gobari M, Al-Aqeel S, Gueyffier F, Burnand B. Effectiveness of drug interventions to prevent sudden cardiac death in patients with heart failure and reduced ejection fraction: an overview of systematic reviews. BMJ Open; 2018 Jul 28.
  64. Xie W, Zheng F, Song X, Zhong B, Yan L. Renin-angiotensin-aldosterone system blockers for heart failure with reduced ejection fraction or left ventricular dysfunction: Network meta-analysis. Int J Cardiol; 2016 Feb 15.
  65. Turgeon RD, Kolber MR, Loewen P, Ellis U, McCormack JP. Higher versus lower doses of ACE inhibitors, angiotensin-2 receptor blockers and beta-blockers in heart failure with reduced ejection fraction: Systematic review and meta-analysis. PLoS One; 2019.
  66. Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-alternative trial. Lancet; 2003.
  67. Kraai IH, Vermeulen KM, Luttik MLA, et al. Preferences of heart failure patients in daily clinical practice: quality of life or longevity? Eur J Heart Fail; 2013.
  68. Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, Bauersachs J, Chioncel O, Cleland JGF, de Boer RA, Drexel H, Ben,Gal T, Hill L, Jaarsma T, Jankowska EA, Anker MS, Lainscak M, Lewis BS, McDonagh T, Metra M, Milicic D, Mullens W, Piepoli MF, Rosano G, Ruschitzka F, Volterrani M, Voors AA, Filippatos G, Coats AJS. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. European journal of heart failure; 2019.
  69. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR, PARADIGM- HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. The New England journal of medicine; 2014.
  70. Zhang H, Huang T, Shen W, Xu X, Yang P, Zhu D, Fang H, Wan H, Wu T, Wu Y, Wu Q. Efficacy and safety of sacubitril-valsartan in heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. ESC heart failure; 2020.
  71. Wang Y, Zhou R, Lu C, Chen Q, Xu T, Li D. Effects of the Angiotensin- Receptor Neprilysin Inhibitor on Cardiac Reverse. Journal of the American Heart Association; 2019.
  72. Yancy CW, Januzzi JL Jr, Allen LA, Butler J, Davis LL, Fonarow GC, Ibrahim NE, Jessup M, Lindenfeld J, Maddox TM, Masoudi FA, Motiwala SR, Patterson JH, Walsh MN, Wasserman A. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol; 2017.
  73. Ziff OJ, Samra M, Howard JP, Bromage DI, Ruschitzka F, Francis DP, Kotecha D. Beta-blocker efficacy across different cardiovascular indications: an umbrella review and meta-analytic assessment. BMC Med; 2020.
  74. Cleland JGF, Bunting KV, Flather MD, Altman DG, Holmes J, Coats AJS, Manzano L, McMurray JJV, Ruschitzka F, van Veldhuisen DJ, von Lueder TG, Böhm M, Andersson B, Kjekshus J, Packer M, Rigby AS, Rosano G, Wedel H, Hjalmarson Å, Wikstrand J, Kotecha D. Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group. Beta-blockers for heart failure with reduced,mid-range, and preserved ejection fraction: an individual patient-level analysis of double-blind randomized trials. Eur Heart J; 2018.
  75. Kotecha D, Manzano L, Krum H, Rosano G, Holmes J, Altman DG, Collins PD, Packer M, Wikstrand J, Coats AJ, Cleland JG, Kirchhof P, von Lueder TG, Rigby AS, Andersson B, Lip GY, van Veldhuisen DJ, Shibata MC, Wedel H, Böhm M, Flather MD. Effect of age and sex on efficacy and tolerability of β blockers in patients with heart failure with reduced ejection fraction: individual patient data meta-analysis. BMJ; 2016.
  76. Berbenetz NM, Mrkobrada M. Mineralocorticoid receptor antagonists for heart failure: systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord; 2016.
  77. Cicoira M, Zanolla L, Rossi A, Golia G, Franceschini L, Brighetti G, Marino P, Zardini P. Long-term, dose-dependent effects of spironolactone on left ventricular function and exercise tolerance in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol; 2002.
  78. Zannad F, Gattis Stough W, Rossignol P, Bauersachs J, McMurray JJ, Swedberg K, Struthers AD, Voors AA, Ruilope LM, Bakris GL, O’Connor CM, Gheorghiade M, Mentz RJ, Cohen-Solal A, Maggioni AP, Beygui F, Filippatos GS, Massy ZA, Pathak A, Piña IL, Sabbah HN, Sica DA, Tavazzi L, Pitt B. Mineralocorticoid receptor antagonists for heart failure with reduced ejection fraction: integrating evidence into clinical practice. Eur Heart J.; 2012.
  79. Lee D, Wilson K, Akehurst R, Cowie MR, Zannad F, Krum H, et al. Cost- effectiveness of eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. Heart; 2014.
  80. Tilson L, McGowan B, Ryan M, Barry M. Cost-effectiveness of spironolactone in patients with severe heart failure. Irish Journal of Medical Science; 2003.
  81. Seferović PM, Fragasso G, Petrie M, Mullens W, Ferrari R, Thum T, Bauersachs J, Anker SD, Ray R, Çavuşoğlu Y, Polovina M, Metra M, Ambrosio G, Prasad K, Seferović J, Jhund PS, Dattilo G, Čelutkiene J, Piepoli M, Moura B, Chioncel O, Ben Gal T, Heymans S, Jaarsma T, Hill L, Lopatin Y, Lyon AR, Ponikowski P, Lainščak M, Jankowska E, Mueller C, Cosentino F, Lund LH, Filippatos GS, Ruschitzka F, Coats AJS, Rosano GMC. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology update on sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure. Eur J Heart Fail; 2020.
  82. O’Meara E, McDonald M, Chan M, Ducharme A, Ezekowitz JA, Giannetti N, Grzeslo A, Heckman GA, Howlett JG, Koshman SL, Lepage S, Mielniczuk LM, Moe GW, Swiggum E, Toma M, Virani SA, Zieroth S, DeS, Matteau S, Parent MC, Asgar AW, Cohen G, Fine N, Davis M, Verma S, Cherney D, Abrams H, Al-Hesayen A, Cohen-Solal A, D’Astous M, Delgado DH, Desplantie O, Estrella-Holder E, Green L, Haddad H, Harkness K, Hernandez AF, Kouz S, LeBlanc MH, Lee D, Masoudi FA, McKelvie RS, Rajda M, Ross HJ, Sussex B. CCS/CHFS Heart Failure Guidelines: Clinical Trial Update on Functional Mitral Regurgitation, SGLT2 Inhibitors, ARNI in HFpEF, and Tafamidis in Amyloidosis. Can J Cardiol; 2020.
  83. Eesti haigekassa. Kodade virvendusarütmia (KVA) ravi- ja käsitlusjuhend (RJ- I/27.1-2018). 2018.
  84. Hood, Jr. WB, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJV. Digitalis for treatment of heart failure in patients in sinus rhythm. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2014.
  85. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, Bristow MR, Krumholz HM. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA; 2003.
  86. Negi PC, Dev M, Paul P, Pal Singh D, Rathoure S, Kumar R, Dhiman A, Kandoria A, Ganju N, Sharma R, Bhardwaj R, Merwaha R, Asotra S, Mahajan K, Sondhi S, Rao S. Prevalence, risk factors, and significance of iron deficiency and anemia in nonischemic heart failure patients with reduced ejection fraction from a Himachal Pradesh heart failure registry. Indian Heart J.; 2018.
  87. Beale AL, Warren JL, Roberts N, Meyer P, Townsend NP, Kaye D. Iron deficiency in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Open Heart.; 2019.
  88.   Zhang J, Shengda H, Yufeng J, Yafeng Z. Efficacy and safety of iron therapy in patients with chronic heart failure and iron deficiency: a systematic review and meta-analysis based on 15 randomised controlled trials. Postgrad Med. J; 2020.
  89. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, Leonti A, Tsolakis E, Drakos SG, et al. Etiology of anemia in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol; 2006.
  90. Mozaffarian D, Nye R, Levy WC. Anemia predicts mortality in severe heart failure: the prospective randomized amlodipine survival evaluation (PRAISE). J Am Coll Cardiol; 2003.
  91. Kosiborod M, Smith GL, Radford MJ, Foody JM, Krumholz HM. The prognostic importance of anemia in patients with heart failure. Am J Med; 2003.
  92. Çavuşoğlu Y, Altay H, Çetiner M, Güvenç TS, Temizhan A, Ural D, Yeşilbursa D, Yıldırım N, Yılmaz MB. Iron deficiency and anemia in heart failure. Turk Kardiyol Dern Ars.; 2017.
  93. Avni T, Bieber A, Grossman A, Green H, Leibovici L, Gafter-Gvili A. The safety of intravenous iron preparations: systematic review and meta- analysis. Mayo Clin Proc; 2015.
  94. Theidel U, Väätäinen S, Martikainen J, Soini E, Hardt T, Doehner W. Budget impact of intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with chronic heart failure and iron deficiency in Germany. EpubESC Heart Fail; 2017.
  95. Walter E, Bauer M, Ressl S. Cost⎼effectiveness of ferric carboxymaltose in patients with Iron deficiency and chronic heart failure in Austria. Value Health; 2015.
  96. Simonavičius J, Knackstedt C, Brunner-La Rocca HP. Loop diuretics in chronic heart failure: how to manage congestion? Heart Fail Rev; 2019.
  97. Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJS. Diuretics for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews; 2012.
  98. Täger T, Fröhlich H, Seiz M, Katus HA, Frankenstein L. READY: relative efficacy of loop diuretics in patients with chronic systolic heart failure – a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. Heart Fail Rev; 2019.
  99. Cardoso JN, Del Carlo CH, Oliveira Junior MT, Ochiai ME, Kalil Filho R, Barretto ACP. Infection in Patients with Decompensated Heart Failure: In-Hospital Mortality and Outcome. Arq Bras Cardiol; 2018.
  100. Hak E, Verheij TJ, van Essen GA, Lafeber AB, Grobbee DE, Hoes AW. Prognostic factors for influenza-associated hospitalization and death during an epidemic. Epidemiol Infect. Apr, 126(2):261–8; 2001.
  101. Rodrigues BS, David C, Costa J, Ferreira JJ, Pinto FJ, Caldeira D. Influenza vaccination in patients with heart failure: a systematic review and meta- analysis of observational studies. Heart; 2020.
  102. Modin D, Jørgensen ME, Gislason G, et al. Influenza vaccine in heart failure. Circulation; 2019.
  103. Kaya H, Beton O, Acar G, et al. Influence of influenza vaccination on recurrent hospitalization in patients with heart failure. Herz; 2017.
  104. Gil-Prieto R, Pascual-Garcia R, Walter S, Álvaro-Meca A, Gil-De-Miguel Á. Risk of hospitalization due to pneumococcal disease in adults in Spain. The CORIENNE study. Hum Vaccin Immunother; 2016.
  105. Wu W-C, Jiang L,Friedmann PD, et al. Association between process quality measures for heart failure and mortality among US veterans. Am Heart J; 2014.
  106. Antunes MM, Duarte GS, Brito D, Borges M, Costa J, Ferreira JJ, Pinto FJ, Caldeira D. Pneumococcal vaccination in adults at very-high risk or established cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes.; 2020.
  107. Luddington L, Cox S, Higginson I, Livesley B. The need for palliative care for patients with non-cancer diseases: a review of the evidence. International journal of palliative nursing; 2001.
  108. O’Leary N, Murphy NF, O’Loughlin C, Tiernan E, McDonald K. A comparative study of the palliative care needs of heart failure and cancer. European journal of heart failure; 2009.
  109. Sobanski PZ, Alt-Epping B, Currow DC, Goodlin SJ, Grodzicki T, Hogg K, Janssen DJA, Johnson MJ, Krajnik M, Leget C, Martínez-Sellés M, Moroni M, Mueller PS, Ryder M, Simon ST, Stowe E, Larkin PJ. Palliative care for people living with heart failure: European Association for Palliative Care Task Force expert position statement. Cardiovascular research; 2020.
  110. Rogers JG, Patel CB, Mentz RJ, Granger BB, Steinhauser KE, Fiuzat M, Adams PA, Speck A, Johnson KS, Krishnamoorthy A, Yang H, Anstrom KJ, Dodson GC, Taylor DH Jr, Kirchner JL, Mark DB, O’Connor CM, Tulsky JA. Palliative Care in Heart Failure: The PAL-HF Randomized, Controlled Clinical Trial. Journal of the American College of Cardiology; 2017.
  111. Wong FK, Ng AY, Lee PH, Lam PT, Ng JS, Ng NH, Sham MM. Effects of a transitional palliative care model on patients with end-stage heart. Heart (British Cardiac Society); 2016.
  112.   Zhou K, Mao Y. Palliative care in heart failure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Herz; 2019.
  113. Kavalieratos D, Corbelli J, Zhang D, Dionne-Odom JN, Ernecoff NC, Hanmer J, Hoydich ZP, Ikejiani DZ, Klein-Fedyshin M, Zimmermann C, Morton SC, Arnold RM, Heller L, Schenker Y. Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA; 2016.
  114. Takeda A, Martin N, Taylor RS, Taylor SJ. Disease management interventions for heart failure. Cochrane Database Syst Rev; 2019 Jan 8.
  115. Ding H, Chen SH, Edwards I, Jayasena R, Doecke J, Layland J, Yang IA, Maiorana A. Effects of Different Telemonitoring Strategies on Chronic Heart Failure Care: Systematic Review and Subgroup Meta-Analysis. J Med Internet Res.; 2020 Nov.
  116. Zhu Y, Gu X, Xu C. Effectiveness of telemedicine systems for adults with heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Fail Rev; 2020 Mar.

PS! Ravijuhendi dokumente (koosolekute protokollid, huvide deklaratsioonide koond, käsitlusala, rakenduskava ja teemaalgatuse dokumenti) näed Tervisekassa veebilehel Ravijuhend.ee SIIN.

Dokumendid

Ravijuhend ei asenda tervishoiutöötaja individuaalset vastutust teha õigeid (ravi)otsuseid konkreetsest inimesest lähtudes.