Ajukasvajad

Ajukasvajad. Ülevaade intrakraniaalsetest kasvajatest.

Intrakraniaalsed (koljusisesed) kasvajad võivad hõlmata aju või muid struktuure (nt koljunärvid, ajukelmed). Kasvajad tekivad tavaliselt varases või keskmises täiskasvanueas, kuid võivad tekkida igas vanuses; need on üha sagedamini esinevad vanemate inimeste seas. Ajukasvajaid leitakse umbes 2% rutiinsetest autopsiatest.

Mõned kasvajad on healoomulised, kuid kuna koljuvõlv ei võimalda laienemist, võivad isegi healoomulised kasvajad põhjustada tõsiseid neuroloogilisi häireid või surma.

Koljusiseste kasvajate klassifikatsioon

On 2 tüüpi ajukasvajaid:

• Esmased ajukasvajad: Tekivad ajus kas ajuparenhüümides (nt glioomid, mille hulka kuuluvad astrotsütoomid, oligodendroglioomid ja ependümoomid; medulloblastoomid) või ekstraneuraalsetes struktuurides (nt meningioomid, akustilised neuroomid, muud schwannoomid).
• sekundaarsed ajukasvajad (ajumetastaasid): Tekivad väljaspool aju asuvatest kudedest ja levivad ajusse.

Aju metastaasid on umbes 10 korda sagedasemad kui primaarsed kasvajad.

Üle 80% ajumetastaasidest on mitmekordsed.(multiple)

Kasvaja tüüp varieerub mõnevõrra asukoha (vt tabel Esmaste ajukasvajate sagedased paikmepõhised ilmingud) ja patsiendi vanuse järgi (vt tabel Üldised kasvajad vanuse järgi).

Intrakraniaalsete kasvajate patofüsioloogia

Neuroloogiline düsfunktsioon võib tuleneda järgmistest põhjustest:

• ajukoesse sissetung ja hävitamine kasvaja poolt
• kõrvalolevate kudede otsene kokkusurumine kasvaja poolt.
• Suurenenud intrakraniaalne rõhk (kuna kasvaja hõivab ruumi kolju sees).
• verejooks kasvaja sees või väljaspool seda
• ajuödeem (ajuturse)
• duraalveenide siinuste ummistumine (eriti luu- või ekstraduraalsete metastaatiliste kasvajate poolt)
• Tserebrospinaalvedeliku (CSF) äravoolu takistamine (esineb varakult 3. vatsakese või tagumise vatsakese kasvajate korral).
• CSF-absorptsiooni takistamine (nt kui leukeemia või kartsinoom hõlmab ajukelmeid).
• Arteriaalse voolu takistamine
• harva paraneoplastilised sündroomid.

Pahaloomuline kasvaja võib arendada uusi sisemisi veresooni, mis võivad veritseda või sulguda, mille tulemuseks on nekroos ja neuroloogiline düsfunktsioon, mis imiteerib insulti. Veritsus metastaatiliste kasvajate tüsistusena esineb kõige tõenäolisemalt melanoomi, neerukartsinoomi, kooriokartsinoomi või kilpnäärme-, kopsu- või rinnavähiga patsientidel.

Healoomulised kasvajad kasvavad aeglaselt. Nad võivad muutuda üsna suureks enne sümptomite tekkimist, osaliselt seetõttu, et sageli ei teki ajuödeemi. Pahaloomulised esmased kasvajad kasvavad kiiresti, kuid levivad harva kesknärvisüsteemist (KNS) kaugemale. Surm tuleneb kasvaja lokaalsest kasvust ja võib seega tuleneda nii healoomulistest kui ka pahaloomulistest kasvajatest. Seetõttu on healoomulise ja pahaloomulise kasvaja eristamine ajukasvaja puhul prognostiliselt vähem oluline kui teiste kasvajate puhul.

Koljusiseste kasvajate sümptomid ja nähud

Esmaste kasvajate ja metastaatiliste kasvajate põhjustatud sümptomid on samad. Paljud sümptomid tulenevad suurenenud intrakraniaalsest rõhust:

• Peavalu
• vaimse seisundi halvenemine
• Aju fokaalne talitlushäire

Peavalu on kõige sagedasem sümptom. Peavalu võib olla kõige tugevam, kui patsiendid ärkavad sügavast mitte-kiirete silmade liikumisega unest (non-REM) (tavaliselt mitu tundi pärast uinumist), sest hüpoventilatsioon, mis suurendab ajuverevoolu ja seega ka koljusisest rõhku, on tavaliselt maksimaalne mitte-REM une ajal. Peavalu on samuti progresseeruv ja seda võib süvendada keha asendi muutus või Valsalva manööver. Kui koljusisene rõhk on väga kõrge, võib peavaluga kaasneda oksendamine, millele mõnikord eelneb väike iiveldus.

Papilliödeem tekib umbes 25%-l ajukasvajaga patsientidest, kuid võib puududa ka siis, kui koljusisene rõhk on tõusnud. Imikutel ja väga väikestel lastel võib suurenenud intrakraniaalne rõhk pead laiendada. Kui koljusisene rõhk suureneb piisavalt, tekib ajuturse.

Vaimse seisundi halvenemine on teine kõige sagedasem sümptom. Nähtude hulka kuuluvad unisus, letargia, isiksuse muutused, häiritud käitumine ja kognitiivsete võimete häired, eriti pahaloomuliste ajukasvajate puhul. Hingamisteede refleksid võivad olla häiritud.

Mõningaid sümptomeid põhjustab fokaalne aju talitlushäire. Sõltuvalt kasvaja asukohast võivad tekkida fokaalsed neuroloogilised häired, endokriinsed häired või fokaalsed krambid (mõnikord koos sekundaarse generaliseerumisega) (vt tabel Ajukasvaja sagedased lokaliseerivad ilmingud). Fokaalsed puudujäägid viitavad sageli kasvaja paiknemisele. Mõnikord ei vasta fokaalsed puudujäägid siiski kasvaja asukohale. Selliste puudujääkide, mida nimetatakse valelokaliseerivateks tunnusteks, hulka kuuluvad järgmised:

• ühe- või kahepoolne külgmise silma lihase halvatus (koos silmade abduktsiooni pareesiaga), mis on tingitud suurenenud intrakraniaalsest rõhust, mis surub kokku 6. koljunärvi.
• Ipsilateraalne (samapoolne) hemipleegia (ühe kehapoole täielik halvatus), mis on tingitud kontralateraalse aju pedunculuse kompressioonist vastu tentoriumi (Kernohani süvend).
• Ipsilateraalne nägemisvälja defekt, mis on tingitud kontralateraalse oktsipitaalsagara isheemiast.

Võib esineda generaliseerunud krampe, sagedamini primaarse kui metastaatilise ajukasvaja korral. Teadvushäired võivad tuleneda ajutursest, ajutüve düsfunktsioonist või difuusse kahepoolse kortikaalse düsfunktsiooni tõttu.

Mõned kasvajad põhjustavad meningeaalpõletikku, mille tulemuseks on subakuutne või krooniline meningiit.

Koljusiseste kasvajate diagnoosimine

• T1-koormusega MRT gadoliiniumiga või kompuutertomograafia kontrastainega

Varajases staadiumis ajukasvajad diagnoositakse sageli valesti. Ajukasvaja tuleb kaaluda patsientidel, kellel esineb mõni järgmistest sümptomitest:

• progresseeruv fokaalne või globaalne ajufunktsiooni puudulikkus
• uued krambid
• püsivad, seletamatud, hiljuti tekkinud peavalud, eriti kui need süvenevad une ajal.
• Tõendid suurenenud intrakraniaalse rõhu kohta (nt papilliödeem, seletamatu oksendamine).
• Hüpofüüsi või hüpotalamuse endokrinopaatia

Sarnased leiud võivad tuleneda muudest intrakraniaalsetest massidest (nt abstsess, aneurüsm, arteriovenoosne väärareng, intratserebraalne verejooks, subduraalne hematoom, granuloom, parasiitsed tsüstid, nt neurotsüstitserkoos) või isheemilisest insuldist.

Tuleb teha täielik neuroloogiline läbivaatus, neuroloogiline piltdiagnostika  ja röntgenülesvõte rindkerest (metastaaside allika leidmiseks). Valikuuringuks on T1-koormusega magnetresonantstomograafia gadoliiniumiga. Alternatiiviks on kontrastainega kompuutertomograafia. MRT avastab tavaliselt madalakvaliteedilised astrotsütoomid ja oligodendroglioomid varem kui kompuutertomograafia ja näitab selgemalt luukonna lähedal asuvaid ajustruktuure (nt tagumine fossa). Kui kogu aju pildistamine ei näita sihtpiirkonnas (nt sella turcica, väikeaju-poolkeraline nurk, nägemisnärv) piisavat detailsust, saadakse tihedalt üksteise järel olevad kujutised või muud spetsiaalsed vaated piirkonnast. Kui neuropiltide tulemused on normaalsed, kuid kahtlustatakse suurenenud intrakraniaalset rõhku, tuleb kaaluda idiopaatilist intrakraniaalset hüpertensiooni ja teha lumbaalpunktsioon.

Röntgenoloogilised vihjed kasvaja tüübile, peamiselt asukoht (vt tabelit Ajukasvaja sagedased lokaliseerivad ilmingud) ja võimenduse muster MRT-l, võivad olla ebaselged; vajalik võib olla aju biopsia, mõnikord ka eemaldav biopsia.

Spetsiaalsed testid (nt molekulaarsed ja geneetilised kasvajamarkerid veres ja seljaajus) võivad mõnel juhul aidata. AIDS-i patsientidel suureneb tavaliselt Epstein-Barri viiruse tiiter CSF-is, kui areneb kesknärvisüsteemi lümfoom.

Intrakraniaalsete kasvajate ravi

• Hingamisteede kaitse
• Deksametasoon suurenenud intrakraniaalse rõhu korral
• Mannitool ajuturse korral
• Lõplik ravi eemaldamise, kiiritusravi, keemiaravi või kombinatsiooniga

Koomas või kahjustatud hingamisteede refleksidega patsiendid vajavad endotrahheaalset intubatsiooni.

Kasvaja põhjustatud ajuturset ravitakse mannitooliga 25-100 g infusioonina, kortikosteroidiga (nt deksametasoon 16 mg IV, millele järgneb 4 mg suu kaudu või IV iga 6 tunni järel) ja endotrahheaalse intubatsiooniga. Hüperventilatsioon kuni süsinikdioksiidi osarõhuni (PCO2) 26-30 mm Hg võib aidata hädaolukorras ajutiselt vähendada intrakraniaalset rõhku. Massiivsed kahjustused tuleb võimalikult kiiresti kirurgiliselt dekompresseerida.

Kasvaja tõttu suurenenud intrakraniaalset rõhku, kuid ilma ajuturseta, võib ravida kortikosteroididega (nt deksametasoon 4 mg suukaudselt iga 6-12 tunni järel või prednisoon 30-40 mg suukaudselt kaks korda päevas).

Ajukasvaja ravi sõltub patoloogiast ja asukohast (akustilise neuroomi kohta vt Akustiline neuroom). Diagnoosimiseks (ekstsisioonibiopsia) ja sümptomite leevendamiseks tuleb kasutada kirurgilist eemaldamist. See võib ravida healoomulisi kasvajaid. Aju parenhüümi infiltreerivate kasvajate puhul on ravi multimodaalne. Vajalik on kiiritusravi ja mõnedele patsientidele näib olevat kasu kemoteraapiast.

Metastaatiliste kasvajate ravi hõlmab kiiritusravi ja mõnikord stereotaktilist kiiritusravi. Üksiku metastaasiga patsientide puhul parandab kasvaja kirurgiline eemaldamine enne kiiritusravi tulemust.

Elu lõpu probleemid

Kui patsientidel on ravimatu kasvaja, tuleb arutada elu lõpu küsimusi ja kaaluda palliatiivse ravi konsultatsiooni.

Kraniaalne kiiritusravi ja neurotoksilisus

Kiiritusravi võib suunata hajusalt kogu pea piirkonda hajusate või multitsentriliste kasvajate korral või lokaalselt hästi piiritletud kasvajate korral.

Aju lokaliseeritud kiiritusravi võib olla konformne (samasugune), mis on suunatud kasvaja suhtes eesmärgiga säästa normaalset ajukudet, või stereotaktiline, mille puhul kasutatakse tavaliselt gammanuga- või prootonikiiritusravi. Glioome ravitakse konformse kiiritusraviga; metastaaside puhul on kasulik stereotaktiliselt suunatud gammanuga- või prootonikiiritusravi. Praegused soovitused on ravida ≤ 4 metastaatilist kahjustust stereotaktilise või muu fokaalse kiiritusraviga ja > 4 kahjustust kogu aju kiiritusraviga. Kiirguse andmine väiksemate fraktsioneeritud ööpäevaste annustena maksimeerib efektiivsust, minimeerides samal ajal neurotoksilisust ja normaalse kesknärvisüsteemi kudede kahjustamist.

Neurotoksilisuse ulatus sõltub järgmistest asjaoludest

• kumulatiivne kiirgusdoos
• individuaalse annuse suurusest
• ravi kestusest
• Kiiritatud kudede mahtu
• individuaalne vastuvõtlikkus

Kuna vastuvõtlikkus varieerub, on kiirguse neurotoksilisuse prognoosimine ebatäpne. Sümptomid võivad tekkida esimestel päevadel (äge) või kuudel pärast ravi (varajane hilinenud) või mitu kuud kuni aastaid pärast ravi (hilinenud). Harva põhjustab kiiritus glioomi, meningioomi või perifeersete närvituppede kasvajaid aastaid pärast ravi.

Akuutne kiirguse neurotoksilisus

Tavaliselt kaasneb ägeda neurotoksilisusega lastel ja täiskasvanutel peavalu, iiveldus, oksendamine, somnolentsus ja mõnikord süvenevad fokaalsed neuroloogilised nähud.

Akuutne neurotoksilisus tuleneb peamiselt mööduvast tursetest ja ödeemidest; seega on see eriti tõenäoline, kui koljusisene rõhk on juba kõrge. Kortikosteroidide kasutamine koljusisese rõhu alandamiseks võib ägedat toksilisust ennetada või ravida. Akuutne toksilisus väheneb järgnevate ravimeetoditega.

Varajane hilinenud neurotoksilisus (early-delayed neurotoxicity)

Lastel või täiskasvanutel võib varajase hilinemisega neurotoksilisus põhjustada entsefalopaatiat, mida tuleb MRT või CT abil eristada halvenevast või korduvast ajukasvajast. See võib esineda lastel, kes on saanud profülaktilist kogu aju kiiritusravi leukeemia tõttu; neil võib tekkida somnolentsus, mis väheneb spontaanselt mitme päeva või nädala jooksul, kortikosteroidide kasutamise korral võib see esineda kiiremini.

Pärast kaela või rindkere ülaosa kiiritusravi võib varajase hilinenud neurotoksilisuse tagajärjel tekkida müelopaatia, mida iseloomustavad sellised seljaaju sümptomid nagu Lhermitte’i märk (elektrilöögilaadne tunne, mis kiirgab selga ja jalgadesse, kui kaela painutada). See varajane hilinenud müelopaatia taandub tavaliselt spontaanselt.

Hiline hilinenud neurotoksilisus (late-delayed neurotoxicity)

Pärast difuusse või kogu aju kiiritusteraapiat tekib paljudel lastel ja täiskasvanutel hilinenud neurotoksilisus, kui nad elavad piisavalt kaua. Kõige sagedasem põhjus lastel on leukeemia ennetamiseks või medulloblastoomi raviks antud difuusne ravi. Pärast hajusat ravi on kõige sagedasem sümptom progresseeruv dementsus; täiskasvanutel võivad tekkida ka ebastabiilne kõnnak ja fokaalsed neuroloogilised sümptomid. MRT või CT võib näidata aju atroofiat ja sageli valge aine kadu.

Pärast lokaalset ravi kaasneb neurotoksilisus sagedamini fokaalsete neuroloogiliste puudujääkidega.

MRT või CT näitab massi, mis võib olla kontrastainega võimendatud ja mida võib olla raske eristada primaarse kasvaja taastekkest. Selle massi ekstsiktsioonibiopsia on diagnostiline ja parandab sageli sümptomeid.

Hilinenud müelopaatia võib tekkida pärast kiiritusravi ekstraspinaalsete kasvajate (nt Hodgkini lümfoomi tõttu). Seda iseloomustab progresseeruv parees ja sensoorsuse kadu, sageli Brown-Séquardi sündroomina (ipsilateraalne parees ja propriotseptiivne sensoorsuse kadu, kontralateraalne valu ja temperatuuri tunnetuse kadu). Enamik patsiente muutub lõpuks paraplegiliseks.

TABEL  Esmaste ajukasvajate sagedased paikmepõhised ilmingud

Kasvaja paiknemine	Leiud	Levinumad primaarsed kasvajatüübid*
Korpuse esiosa (Corpus callosum) eesmine osa	Kognitiivne kahjustus	Astrotsütoom (sh madalakvaliteedilised glioomid) Oligodendroglioom Glioblastoom
Basaalganglionid	Hemiparees (kontralateraalne), liikumishäired	Astrotsütoom (sh madalakvaliteedilised glioomid)
Aju tüvi	Ühe- või kahepoolne motoorne või sensoorne kaotus, kraniaalnärvide puudulikkused (nt pilguparalüüs, kuulmislangus, pearinglus, suulae parees, näo nõrkus), ataksia, intentsionaalne treemor, nüstagmid.	Astrotsütoom (sh juveniilne pilotsüütiline astrotsütoom) Hajusalt levinud pontiinne glioom (diffuse pontine glioma)
Cerebellopontine nurk	Tinnitus ja kuulmislangus (mõlemad ipsilateraalsed), pearinglus, vestibulaarse reaktsiooni kadumine kalorilisele stimulatsioonile Kui kasvaja on suur, ataksia, näotaju kadumine ja näo nõrkus (mõlemad ipsilateraalsed), võimalik, et ka muud ajunärvide või aju tüve puudulikkus.	Akustiline neuroom Meningioom Schwannoom
Väikeaju	Ataksia, nüstagm, treemor, hüdrotsefaalia koos äkiliselt suurenenud intrakraniaalse rõhuga.	Astrotsütoom (sealhulgas juveniilne pilotsüütiline astrotsütoom) Ependümoom Medulloblastoom
2. kraniaalnärv (nägemisnärv)	Nägemise kaotus	Astrotsütoom (sh pilotsüütiline astrotsütoom ja madalama astme glioomid; nägemisnärvi paiknemine kõige sagedamini neurofibromatoosi korral)
5. kraniaalnärv (kolmiknärv)	Näotaju kadumine, lõualuu nõrkus	Meningioom Schwannoom
Otsmiku sagar	Generaliseeritud või fokaalsed (kontralateraalsed) krambid, kõnnihäired, uriinipidamatus või -inkontinentsus, tähelepanu ja tunnetuse häired ning apaatia (eriti kui kasvaja on kahepoolne), hemiparees Ekspressiivne afaasia, kui kasvaja on domineerivas poolkeral. Anosmia, kui kasvaja paikneb sagara põhjas.	Astrotsütoom Glioblastoom Oligodendroglioom
Hüpotaalamus	Söömis- ja joomishäired (nt polüdipsia), varajane puberteet (eriti poistel), hüpotermia	Astrotsütoom
Oktsipitaallõhe	Generaliseeritud krambid koos visuaalse auraga, visuaalsed hallutsinatsioonid, hemianoopia või kvadrantanopia (kontralateraalne)	Astrotsütoom Glioblastoom Oligodendroglioom
Parietaallõhe	Puudujäägid asenditunnetuses ja 2-punktilises eristusvõimelisuses (kontralateraalselt), anosognosia (kehavigastuste äratundmatus), haiguse eitamine, hemianoopia (kontralateraalselt), generaliseeritud või fokaalsed krambid, võimetus tajuda (kustutamine) kontralateraalset stiimulit, kui stiimuleid rakendatakse mõlemale kehapoolele (nn topelt-simultaanne stimulatsioon). Retseptiivne afaasia, kui kasvaja on domineerivas poolkeral.	Astrotsütoom Glioblastoom Oligodendroglioom
Käbinäärme piirkond	ülespoole suunatud pilgu halvatus, ptoos, pupillaarse valgusrefleksi ja akommodatsioonirefleksi kadumine, mõnikord hüdrotsefaalia koos äkiliselt suurenenud intrakraniaalse rõhuga.	Sugurakkude kasvajad (Germ cell tuumor) Pineotsütoom (harva)
Hüpofüüsi või suprasellulaarne piirkond	Endokrinopaatiad, monokulaarne nägemiskaotus, peavalu ilma suurenenud intrakraniaalse rõhuta, bitemporaalne hemianoopia.	Kraniopharüngioom Hüpofüüsi adenoom Hüpofüüsi kartsinoom (harva)
Temporaalsagar	Komplekssed partsiaalsed krambid, generaliseeritud krambid auraga või ilma, hemianoopia (kontralateraalne), ekspressiivse ja retseptiivse afaasia või anoomia (võimetus objekte nimetada või ära tunda) segunemine.	Astrotsütoom Glioblastoom Oligodendroglioom
Taalamus	Sensoorsed häired (kontralateraalne)	Astrotsütoom

* Sarnased ilmingud võivad tuleneda ajuparenhüümi metastaasidest või kõvakesta ümbritsevatest kasvajatest (nt metastaatilised kasvajad; meningioom, sarkoom või glioom) või kolju kahjustustest (nt granuloomid, hemangioomid, osteitis deformans, osteoomid, ksantoomid), mis suruvad aluspõhja aju kokku.

TABEL  Üldised kasvajad vanuse järgi

Vanuserühm	Esmane kolle	Metastaasid
Lapsed	Väikeaju astrotsütoomid, juveniilsed pilotsüütilised astrotsütoomid ja medulloblastoomid Ependümoomid Primitiivsed neuroektodermaalsed kasvajad ja neurotsütoomid Aju tüve või nägemisnärvi glioomid Germinoomid kaasasündinud kasvajad*	Neuroblastoom (tavaliselt epiduraalne) Leukeemia (meningeaalne)
Täiskasvanud	Meningioomid Schwannoomid Primaarsed kesknärvisüsteemi lümfoomid Aju poolkera glioomid, eelkõige glioblastoom, anaplastiline astrotsütoom, madala astrotsütoom, pilotsütaarne astrotsütoom ja oligodendroglioom.	Bronhogeenne kartsinoom Rinna, kilpnäärme või neerude adenokartsinoom pahaloomuline melanoom Metastaatiline lümfoom   Mis tahes vähk, mis on levinud kopsudesse

* kaasasündinud kasvajate hulka kuuluvad kraniofaryngioomid, kordoomid, germinoomid, teratoomid, dermoidtsüstid, angioomid ja hemangioblastoomid.