Tuberkuloos (TB)

Tuberkuloos on krooniline, progresseeruv mükobakteriaalne infektsioon, millel on sageli pärast esmast nakatumist asümptomaatiline latentne periood. Tuberkuloos kahjustab kõige sagedamini kopsusid. Sümptomite hulka kuuluvad produktiivne köha, palavik, kehakaalu langus ja halb enesetunne. Diagnoositakse kõige sagedamini röga määrde ja kultuuri ning võimaluse korral nukleiinhappe amplifikatsioonitestide abil. Ravi toimub mitme antimikroobse ravimiga, mida manustatakse vähemalt 4 kuu jooksul.

(Vt ka perinataalne tuberkuloos ja ekstrapulmonaalne tuberkuloos).

Mükobakterid on väikesed, aeglaselt kasvavad aeroobsed bakterid. Neid eristab keerukas, lipiidirikas rakukest, mis muudab nad happekindlaks (st nad on pärast karbolfutsiiniga värvimist happega eemaldamise suhtes resistentsed) ja suhteliselt vastupidavad Grami värvainele. Kõige levinum mükobakteriaalne infektsioon on tuberkuloos; teiste hulka kuuluvad pidalitõbi ja mitmesugused keskkonnast tingitud mittetuberkuloossed mükobakteriaalsed infektsioonid, näiteks Mycobacterium avium complex’i põhjustatud infektsioonid.

Tuberkuloos (TB) on maailma juhtiv nakkuslik surma põhjus täiskasvanute hulgas, 2020. aastal sureb umbes 1,5 miljonit inimest, enamik neist madala ja keskmise sissetulekuga riikides (1). HIV/AIDS on kõige olulisem tuberkuloosi nakatumist ja suremust soodustav tegur nendes maailma osades, kus mõlemad nakkused on levinud.

Tuberkuloosi etioloogia

Tuberkuloosi nimetuse kasutamine viitab korrektselt ainult Mycobacterium tuberculosis’e põhjustatud haigusele (mille peamine reservuaar on inimene). Sarnast haigust põhjustavad aeg-ajalt lähedalt seotud mükobakterid M. bovis, M. africanum ja M. microti. Neid kolme bakterit koos M. tuberculosis’e ja teiste vähem levinud mükobakteritega nimetatakse Mycobacterium tuberculosis’e kompleksiks.

Tuberkuloos tekib peaaegu eranditult M. tuberculosis’t sisaldavate õhu kaudu levivate osakeste (tilgakeste) sissehingamisel. Need levivad peamiselt köhimise, laulmise ja muude sunnitud hingamismanöövritega inimeste poolt, kellel on aktiivne kopsu- või kõri- või kõripiirkonna tuberkuloos ja kelle röga sisaldab suurel hulgal organisme (umbes 10 000 organismi/ml, mis on fluorestseeruva mikroskoopia avastamispiir). Kopsuõõneõõnsustega inimesed on eriti nakkavad, sest kahjustuses sisalduvate bakterite arv on suur.

Tuberkuloosibaktereid sisaldavad tilgakeste tuumad (osakesed < 5 mikromeetri läbimõõduga) võivad jääda ruumi õhuvoolus hõljuma mitmeks tunniks, mis suurendab leviku tõenäosust. Kui need tilgakesed aga satuvad pinnale, on organismide resuspendeerimine (nt põrandat pühkides, voodipesu välja raputades) taas sissehingatavate osakestena raske. Kuigi sellised toimingud võivad tuberkuloosibaktereid sisaldavaid tolmuosakesi resuspendeerida, on need osakesed liiga suured, et jõuda nakkuse algatamiseks vajalikele alveolaarpindadele. Kontakt fomiitidega * (nt saastunud pinnad, toit, isiklikud hingamisaparaadid) ei näi hõlbustavat levikut.

* Fomiit  on mis tahes elutu ese, mis nakkustekitajatega (näiteks patogeensete bakterite, viiruste või seentega) saastununa või nendega kokku puutudes võib haigust uuele peremeesorganismile üle kanda

Ravimata aktiivne kopsutuberkuloos on väga erineva nakkavusega. Teatavad M. tuberculosis’e tüved on nakkavamad ja patsiendid, kellel on positiivne röga uuring (smear), on nakkavamad kui need, kellel on positiivne ainult külv (culture). Kavernoossete kopsukahjustustega patsiendid (mis on tihedalt seotud mükobakterite leidumisega rögas) on nakkavamad kui haigusteta patsiendid. Madalama viskoossusega hingamissekreedid aerosoliseeruvad kergemini ning köha ja muude hingamismanöövrite tõhusus aerosooli tekitamisel on väga erinev.

Olulised on ka keskkonnategurid. Nakkuse levikut soodustab sagedane või pikaajaline kokkupuude ravimata patsientidega, kes tekitavad suurel hulgal tuberkuloosibatsille ülerahvastatud, halvasti ventileeritud ja suletud ruumides; seetõttu on eriti ohustatud vaesuses elavad inimesed või inimesed, kes elavad asutustes. Tervishoiutöötajatel, kes puutuvad tihedalt kokku aktiivsete haigusjuhtumitega, on suurem risk.

Seega on hinnangud nakkavuse kohta väga erinevad. Mõne uuringu kohaselt nakatab ainult üks kolmest ravimata kopsutuberkuloosi patsiendist lähedasi kontakte, kuid Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) hinnangul võib iga ravimata patsient nakatada 10-15 inimest aastas. Enamikul nakatunutest ei teki siiski aktiivset haigust.

Pärast tõhusa ravi alustamist väheneb nakkavus kiiresti; köha väheneb ja organismid on mittenakkavaks muutunud isegi siis, kui need püsivad röga sees. Epidemioloogilised uuringud koduste kontaktide kohta näitavad, et nakatumine lõpeb 2 nädala jooksul pärast seda, kui patsiendid alustavad tõhusat ravi, kuid täpsemad uuringud inimeste ja loomade vahel näitavad, et nakatumine lõpeb mõne päeva jooksul pärast ravi alustamist.

Palju harvemini toimub nakatumine organismide aerosoolistumise teel pärast nakatunud haavade loputamist, mükobakterioloogia laborites või aerosooli või otsese punktsiooni teel autopsiaruumides.

Mandlite, lümfisõlmede, kõhuorganite, luude ja liigeste tuberkuloosi põhjustas kunagi tavaliselt M. bovis’ega saastunud piima või piimatoodete (nt juustu) söömine, kuid see levikutee on suures osas likvideeritud riikides, kus piima pastöriseeritakse ja lehmad, kelle tuberkuliininahatest on positiivne, tapetakse. M. bovis’e põhjustatud tuberkuloosi esineb endiselt riikides, kus veiste tuberkuloos on endeemiline (nt mõnedes Ladina-Ameerika riikides), ja nendest riikidest pärit sisserändajate seas. Pastöriseerimata piimast valmistatud juustu kasvav populaarsus tekitab uusi probleeme, kui juustud on pärit riikidest, kus esineb veiste tuberkuloosiprobleem (nt Mehhiko, Ühendkuningriik). Veiste ja inimeste tuberkuloos võib levida teistele liikidele, nagu mägrad, hirved, primaadid ja loomaaedades peetavad loomad. Tapamajad on seostatud zoonootilise tuberkuloosi levikuga.

Tuberkuloosi epidemioloogia

Tuberkuliiniga naha testimise uuringute põhjal on hinnanguliselt umbes neljandik maailma elanikkonnast nakatunud. Nakatunutest on aktiivne haigus igal ajahetkel ehk 15 miljonil.

2020. aastal esines maailmas hinnanguliselt 9,9 miljonit (127/100 000) uut tuberkuloosijuhtu. Enamik uusi juhtumeid esines Kagu-Aasias (43%), Aafrikas (25%) ja Vaikse ookeani lääneosas (18%).

Haigestumuskordajad varieeruvad suuresti riikide, vanuse, rassi, soo ja sotsiaalmajandusliku staatuse lõikes. 2020. aastal esines kaks kolmandikku uutest juhtudest kaheksas riigis; kõige rohkem juhtumeid esines Indias (26%), millele järgnesid Indoneesia (8,4%), Hiina (8,5%), Filipiinid (6,0%), Pakistan (5,8%), Nigeeria (4,6%), Bangladesh (3,6%) ja Lõuna-Aafrika (3,3%) (1). Mõnes riigis, sealhulgas Põhja-Koreas, Lesothos, Mosambiigis, Filipiinidel ja Lõuna-Aafrikas, oli haigestumus üle 500/100 000 (1).

Kogu maailmas väheneb ravimile vastuvõtliku tuberkuloosi haigestumus ja suremus aeglaselt. Kumulatiivne vähenemine aastatel 2015-2019 oli 9% (142-lt 130-le uuele juhtumile 100 000 inimese kohta), sealhulgas 2,3%-line vähenemine aastatel 2018-2019. Need suundumused on tõenäoliselt osaliselt tingitud ülemaailmsetest tuberkuloositõrjepingutustest, mis on võimaldanud rohkematele inimestele juurdepääsu tuberkuloosi ja HIV-nakkuse ravimitele. Kuid 2020-2021. aasta ülemaailmne COVID-19 pandeemia häiris teisi rahvatervise programme, sealhulgas tuberkuloositõrjet, ja kuigi on liiga vara kvantifitseerida, ennustab WHO nende vähenevate ülemaailmsete suundumuste pidurdumist või pöördumist.

USAs teatati 2021. aastal CDC-le 7860 uuest tuberkuloosijuhust, mis teeb 2,4/100 000 haigusjuhtu. COVID-19 pandeemia ajal 2020. aastal oli 20%-line langus võrreldes 2019. aasta näitajatega. Selle 20%-lise vähenemise ulatus ja ulatus võrreldes tavapärase 2-3%-lise vähenemisega aastas viitavad sellele, et COVID-19 pandeemia ajal oli tuberkuloosi alaraporteerimine ja/või märkimisväärse arvu juhtude hilinenud diagnoosimine. 2020. aastal esines 71% USA tuberkuloosijuhtumitest väljaspool USAd sündinud patsientidel, kes elasid kõrge levimusega piirkondades. Tuberkuloosi määr väljaspool USAd sündinud inimeste seas (11,5/100 000) oli palju kõrgem kui USAs sündinud inimeste seas (0,7/100 000. Tuberkuloosirisk on suurem inimeste puhul, kes elavad rühmakodudes, näiteks varjupaikades, pikaajalise hoolduse asutustes või kinnipidamisasutustes, ja nende puhul, kes on viimase aasta jooksul olnud kodutud. Sellistes riskirühmades võib haigestumuse määr läheneda kõrge haigestumuse tasemele maailma kõrge haiguskoormusega piirkondades.

Aastatel 1985-1992 esines USA ja teiste majanduslikult arenenud riikide osades tuberkuloosi taastekkimine, mis oli seotud mitme teguriga, sealhulgas HIVi kaasinfektsioon, kodutus, halvenenud rahvatervise infrastruktuur ja multiresistentse tuberkuloosi (MDR-TB, mis on määratletud resistentsusena vähemalt isoniasiidi ja rifampiini suhtes) ilmnemine. MDR-TB ja rifampiinile resistentne tuberkuloos (MDR/RR-TB) on USAs tõhusa rahvatervise ja institutsioonilise nakkustõrje abil oluliselt kontrolli all, kuid kuni viimase ajani on nende organismide põhjustatud nakkused kogu maailmas suurenenud. Siiski näib, et haigestumus on kogu maailmas aeglaselt vähenemas. Tuberkuloosi vähenemine ja parem (molekulaar)diagnostika, ravi ja ravimi suhtes tundliku ja ravimresistentse tuberkuloosi juhtumite käsitlemine on tõenäolised selgitused. Kuigi MDR/RR-TB juhtumid moodustavad vähem kui 4% juhtudest, kulub nende juhtumite diagnoosimisele ja ravile ebaproportsionaalselt suur osa tuberkuloositõrjeressurssidest. MDR/RR-TB põhjustab ebaproportsionaalselt palju inimlikke kannatusi, surma ja majanduslikke tagajärgi mõjutatud inimestele ja nende peredele.

Paljudes maailma osades ei ole siiski võimalik MDR/RR-TB-d kiiresti diagnoosida ja koheselt ravida tõhusate skeemidega, sealhulgas teise rea ravimite kõrvaltoimete tõhusal ravimisel. Selline olukord toob kaasa jätkuva leviku, madala ravimise määra ja resistentsuse suurenemise. Väga ravimresistentsete tuberkuloosijuhtude ravi on andnud veelgi ebasoodsamad tulemused, sealhulgas kõrge suremus, eriti HIViga kaasnevate patsientide puhul, isegi kui neid ravitakse retroviirusevastaste ravimitega. Uuemad, lühemad ja tõhusamad (mitte süstitavad) raviskeemid koos kõrvaltoimete ohjamise, kogukonna teavitustöö ja sotsiaalse toetusega on toonud kaasa soodsamaid epidemioloogilisi suundumusi ravimresistentse tuberkuloosi osas kogu maailmas, eriti mõnes piirkonnas (nt Peruu, Venemaa Tomski piirkond). India ja Hiina rakendavad üleriigilisi MDR-TB programme ning nende programmide edu või ebaõnnestumine võib oluliselt mõjutada MDR-TB tulevikku.

Tuberkuloosi patofüsioloogia

Tuberkuloos võib esineda 3 staadiumis:

• Esmane infektsioon
• Latentne infektsioon
• Aktiivne infektsioon

M.tuberculosis’e bakterid põhjustavad esialgu esmase nakkuse, millest väike osa areneb lõpuks erineva raskusastmega kliiniliseks haiguseks. Enamik (umbes 95%) esmastest infektsioonidest on siiski asümptomaatilised. Teadmata protsent esmastest infektsioonidest taandub spontaanselt, kuid enamikule neist järgneb latentne (puhkefaas). Muutlik protsent (5-10%) latentsetest infektsioonidest reaktiveerub hiljem sümptomite ja haiguse tunnustega.

Infektsioon ei ole tavaliselt primaarses staadiumis nakkav ega ole latentses staadiumis kunagi nakkav.

Esmane tuberkuloosiinfektsioon

Nakatumine eeldab piisavalt väikeste osakeste sissehingamist, et läbida ülemiste hingamisteede kaitse ja ladestuda sügavale kopsudesse, tavaliselt keskmise või alumise kopsu subpleuraalsesse õhuruumi. Suuremad tilgad kipuvad jääma proksimaalsematesse hingamisteedesse ja tavaliselt ei põhjusta nakkust. Infektsioon algab tavaliselt ühest tilgakese tuumast (single droplet nucleus), mis tavaliselt kannab vähe organisme. Võib-olla piisab vaid ühest organismist, et põhjustada nakkust vastuvõtlikel inimestel, kuid vähem vastuvõtlikel inimestel võib nakkuse tekkimiseks olla vaja korduvat kokkupuudet.

Nakkuse algatamiseks peavad M. tuberculosis’e bakterid sattuma alveolaarsete makrofaagide kätte. Bakterid, mida makrofaagid ei tapa, paljunevad tegelikult nende sees, tappes lõpuks peremeesmakrofaagi (CD8 lümfotsüütide abil); põletikurakud meelitatakse piirkonda, põhjustades fokaalse pneumoniidi, mis ühineb histoloogiliselt vaadeldavateks iseloomulikeks tuberkuloosideks.

Infektsiooni esimestel nädalatel rändavad mõned nakatunud makrofaagid piirkondlikesse lümfisõlmedesse (nt hiilus, mediastiinum ), kust nad pääsevad vereringesse. Organismid võivad seejärel levida hematogeenselt mis tahes kehaosasse, eriti kopsude apikaalsesse-posteriorisse ossa, pikkade luude epifüüsi, neerudesse, selgroogadesse ja ajukestesse. Hematogeenne levik on vähem tõenäoline patsientidel, kellel on osaline immuunsus tänu vaktsineerimisele või eelnevale looduslikule nakatumisele M. tuberculosis’e või keskkonnast pärit mükobakteritega.

Latentne tuberkuloosiinfektsioon tekib pärast enamikku esmaseid infektsioone. Ligikaudu 95% juhtudest, pärast umbes 3 nädalat kestnud pidurdamatut kasvu, pärsib immuunsüsteem bakterite replikatsiooni, tavaliselt enne sümptomite või tunnuste tekkimist. Kopsudes või muudes kohtades olevad bakterite fookused muutuvad epitelioidsete rakkude granuloomideks, millel võib olla kaseoosne ja nekrootiline keskus. Tuberkuloosibatsillid võivad selles materjalis aastaid ellu jääda; tasakaal peremehe resistentsuse ja mikroobide virulentsuse vahel määrab, kas nakkus lõpuks laheneb ilma ravita, jääb puhke olekusse või muutub aktiivseks. Infektsioonipunktid võivad jätta ühe või mõlema kopsu tipus fibronodulaarseid arme (Simon-punktid, mis tavaliselt tulenevad hematogeensest külvamisest mõnest teisest nakkuskohast) või väikesi konsolideeruvaid piirkondi (Ghon-punktid). Ghon-fookus koos lümfisõlmede kaasamisega on Ghon-kompleks, mida, kui see on kaltsifitseerunud, nimetatakse Ranke-kompleksiks. Tuberkuliinin test ja interferoon-gamma vabanemise vereanalüüs (IGRA) muutuvad positiivseks nakkuse latentses staadiumis. Latentse infektsiooni kohad on dünaamilised protsessid ja ei ole täielikult uinunud, nagu kunagi arvati.

Harvemini areneb primaarne fookus kohe edasi, põhjustades ägeda haiguse koos kopsupõletiku (mõnikord õõnsusega – kavernid), pleuraefusiooni ja märgatava mediastinaalse või hiilaarse lümfisõlme suurenemisega (mis lastel võib suruda bronhid kokku). Väikesed pleuraefusioonid on valdavalt lümfotsüütilised, sisaldavad tavaliselt vähe organisme ja lahenevad mõne nädala jooksul. See järjestus võib olla sagedasem väikeste laste ja hiljuti nakatunud või uuesti nakatunud immunosupresseeritud patsientide puhul.

Ekstrapulmonaalne tuberkuloos mis tahes kohas võib mõnikord ilmneda ilma kopsude kaasatuse tõenditeta. Tuberkuloosi lümfadenopaatia on kõige tavalisem kopsuväline ilming, kuid kõige enam kardetakse meningiiti, sest selle suremus on väga noorte ja väga vanade inimeste puhul kõrge.

Aktiivne tuberkuloos

Tuberkuloosiga nakatunud tervetel inimestel on aktiivse haiguse tekkerisk kogu elu jooksul umbes 5-10%, kuigi see protsent varieerub oluliselt vanuse ja muude riskitegurite lõikes.

50-80%-l aktiivse haiguse tekkimisel reaktiveerub tuberkuloos esimese kahe aasta jooksul, kuid see võib reaktiveeruda ka aastakümneid hiljem.

Reaktiveerumise kohaks võib saada iga algselt külvatud organ, kuid kõige sagedamini toimub reaktiveerumine kopsutippudes, arvatavasti soodsate kohalike tingimuste, näiteks kõrge hapniku kontsentratsiooni tõttu. Ghoni fookused ja nakatunud lümfisõlmed on palju harvemini reaktiveerumise kohad.

Tingimused, mis kahjustavad rakulist immuunsust (mis on tuberkuloosi vastase kaitse seisukohalt oluline), soodustavad oluliselt reaktiveerumist. Seega on HIV-ga kaasnevate patsientide puhul, kes ei saa asjakohast retroviirusevastast ravi (ART), aktiivse haiguse tekkerisk ligikaudu 10% aastas.

Muud riskifaktorid, mis soodustavad TB  reaktiveerumist, kuid vähemal määral kui HIV-infektsioon, on järgmised.

• Diabeet
• pea- ja kaelavähk
• Gastrektoomia
• Jejunoileaalsed bypass-operatsioonid
• dialüüsist sõltuv krooniline neeruhaigus
• Märkimisväärne kehakaalu langus
• Immuunsüsteemi pärssivate ravimite kasutamine

Kõige suurem risk on patsientidel, kes vajavad immunosupressiooni pärast mõne elundi siirdamist, kuid ka muud immunosupressandid, nagu kortikosteroidid ja tuumornekroosifaktori (TNF) inhibiitorid, põhjustavad sageli reaktiveerumist. Ka tubakatarbimine on riskitegur.

Mõnedel patsientidel tekib aktiivne haigus pigem uuesti nakatumise kui latentse haiguse reaktiveerumise korral. Taasinfektsioon on tõenäolisem mehhanism piirkondades, kus tuberkuloos on levinud ja patsiendid puutuvad kokku suure hulga bakterite inokulatsiooniga. Lataalse nakkuse reaktiveerumine on valdav vähese levikuga piirkondades. Konkreetse patsiendi puhul on raske kindlaks teha, kas aktiivne haigus tuleneb reinfektsioonist või reaktiveerumisest.

Tuberkuloos kahjustab kudesid hilinenud tüüpi ülitundlikkuse (DTH -delayed-type hypersensitivity) kaudu, tekitades tavaliselt granulomatoosse nekroosi, millel on kaseoosne histoloogiline välimus. Kopsukahjustused on iseloomulikult, kuid mitte eranditult kavitaarsed, eriti immuunsupressiooniga patsientidel, kellel on kahjustatud DTH. Pleuraefusioon on harvem kui progresseeruva primaarse tuberkuloosi puhul, kuid võib tuleneda otsesest laienemisest või hematogeensest levikust. Suure tuberkuloosse kahjustuse rebenemine pleura ruumi võib põhjustada empüeemi koos bronhopleuraalse fistuliga või ilma selleta ning mõnikord põhjustab pneumotooraksit. Kemoteraapia-eelsel ajastul raskendas tuberkuloosi empüeem mõnikord meditsiiniliselt põhjustatud pneumotooraksi ravi ja oli tavaliselt kiiresti surmaga lõppev, nagu ka äkiline massiivne hemoptüüs, mis oli tingitud kopsuarteri erosioonist laieneva õõnsuse tõttu.

Tuberkuloosi kulg on väga erinev, sõltuvalt organismi virulentsusest ja peremehe kaitsevõime seisundist. Haiguse kulg võib olla kiire isoleeritud populatsioonide (nt indiaanlaste) liikmetel, kellel erinevalt paljudest eurooplastest ja nende Ameerika järeltulijatest ei ole sajandite jooksul tekkinud selektiivset survet, et arendada haiguse vastu kaasasündinud või loomulikku immuunsust. Nende Euroopa ja Ameerika populatsioonide puhul on kulg sageli indolentne (indolent).

Äge hingamishäirete sündroom (ARDS -acute respiratory distress syndrome), mis näib olevat tingitud ülitundlikkusest tuberkuloosi antigeenide suhtes, tekib harva pärast difuusset hematogeenset levikut või suure õõnsuse lõhkemist koos kopsudesse sattumisega.

Tuberkuloosi sümptomid ja tunnused

Esmane nakkus on peaaegu alati asümptomaatiline, kuid kui sümptomid ilmnevad, on need tavaliselt mittespetsiifilised ja hõlmavad madalat palavikku ja väsimust ilma silmatorkava köhata.

Aktiivse kopsutuberkuloosi staadiumis, isegi mõõduka või raske haiguse korral võivad patsientidel sümptomid puududa, välja arvatud „halb enesetunne“ koos anoreksia, väsimuse ja kehakaalu langusega, mis arenevad järk-järgult mitme nädala jooksul, või võivad neil olla spetsiifilisemad sümptomid. Kõige sagedamini esineb köha. Alguses võib see olla minimaalselt produktiivne kollase või rohelise röga näol, tavaliselt hommikul ärgates, kuid haiguse edenedes võib köha muutuda produktiivsemaks. Hemoptüüsi esineb ainult õõnsusega tuberkuloosi korral (granulomatoosse veresoonte kahjustuse tõttu, kuid mõnikord ka seente kasvu tõttu õõnsuses).

Madal palavik on tavaline, kuid mitte muutumatu. Öine higistamine on klassikaline sümptom, kuid see ei ole tuberkuloosi puhul tavaline ega spetsiifiline. Düspnoe võib tuleneda kopsuparenhüümi kahjustusest, spontaansest pneumotooraksist või pleura tuberkuloosist koos seerumiga.

HIV-koinfektsiooni korral on kliiniline seisund sageli ebatüüpiline, sest hilinenud ülitundlikkus on häiritud; patsientidel on tõenäolisemalt kopsuvälise või laialivalgunud haiguse sümptomid.

Ekstrapulmonaalne tuberkuloos põhjustab erinevaid süsteemseid ja lokaalseid ilminguid sõltuvalt kahjustatud organitest.

Tuberkuloosi diagnoosimine

• Rindkere röntgenülesvõte
• Hapekindlate bakterite värvimine ja koekultuuride kasvatamine
• Tuberkuliini test (TST) või interferoon-gamma vabanemise test (IGRA).
• Võimaluse korral nukleiinhappe amplifikatsioonitest (NAAT).

Kopsutuberkuloosi kahtlus põhineb sageli ühel järgmistest näitajatest:

• rindkere röntgenülesvõte, mis on tehtud hingamisteede sümptomite (> 3 nädalat kestev köha, hemoptüüs, valu rinnus, hingamishäired) hindamisel, seletamatu haigus, teadmata päritoluga palavik (FUO – fever of unknown origin) või positiivne tuberkuliininaha test (TST).
• IGRA (interferoon-gamma realase assay), mis tehakse sõeltestina või kontaktuuringu käigus.

Tuberkuloosi kahtlus on suurem patsientidel, kellel on palavik, 2-3 nädalat kestev köha, öine higistamine, kehakaalu langus ja/või lümfadenopaatia, ning patsientidel, kes võivad olla kokku puutunud tuberkuloosiga (nt nakatunud pereliikmete, sõprade või muude kontaktide kaudu; kokkupuude institutsioonidega või reisimine tuberkuloosi endeemilistesse piirkondadesse).

Esialgsed uuringud on rindkere röntgenuuring ja röga uurimine ja kultuur (külv). Kui aktiivse tuberkuloosi diagnoos on pärast rindkere pildistamist ja röga uurimist endiselt ebaselge, võib teha TST või IGRA, kuid need on testid nakkuse, mitte aktiivse haiguse kindlakstegemiseks. NAAT-testid (nt polümeraasi ahelreaktsioonil [PCR] põhinev) on kiired ja võivad olla diagnostilised.

Nagu enamik kliinilisi teste, on ka positiivsed tuberkuloositestide tulemused statistiliselt tõenäolisemalt valepositiivsed, kui tuberkuloosiinfektsiooni eelnev tõenäosus on madal (vt ka Meditsiiniliste testide ja testitulemuste mõistmine).

Kui tuberkuloos on diagnoositud, tuleks patsiente testida HIV-nakkuse suhtes ning neid, kellel on B- või C-hepatiidi riskitegurid, tuleks testida nende viiruste suhtes. Tuleks teha baasuuringud (nt täielik verepildi analüüs, vere põhilised keemilised analüüsid, sealhulgas maksa- ja neerufunktsioon).

Rindkere röntgenuuring

Täiskasvanutel on aktiivsele tuberkuloosile kõige iseloomulikum multinodulaarne infiltraat rangluude kohal või taga; see viitab haiguse reaktiveerumisele. See on kõige paremini nähtav apikaallordoosse vaatega või rindkere kompuutertomograafia abil.

Keskmised ja alumised kopsuinfiltraadid on mittespetsiifilised, kuid peaksid tekitama esmase tuberkuloosi kahtluse (tavaliselt noorematel) patsientidel, kelle sümptomid või anamneesis esinevad hiljutised infektsioonid, eriti kui esineb pleuraefusioon.

Võib esineda kaltsifitseerunud hiilused; need võivad olla esmase tuberkuloosiinfektsiooni, kuid võivad olla ka histoplasmoosi tulemus piirkondades, kus histoplasmoos on endeemiline (nt Ohio jõe orus).

Röga uurimine, kultiveerimine ja testimine

Röga uuring on kopsutuberkuloosi diagnoosimise peamine tugisammas. Pikka aega on otsitud mitt-rögapõhist diagnostilist testi, sest röga on sageli raske koguda; saadaval on hingamisteede ja uriini testid ning uriinitestid on osutunud kasulikuks tuberkuloosi diagnoosimisel HIV-infektsiooniga inimestel. Kui patsiendid ei suuda sputumit (röga) spontaanselt toota, võib selle tekitamiseks kasutada aerosooliga manustatud hüpertoonilist soolalahust. Kui esilekutsumine ei õnnestu, võib fiiberendokoopilise bronhoskoopiaga saada eriti tundlikke bronhide loputusi. Kuna röga indutseerimine ja bronhoskoopia toovad meditsiinipersonalile kaasa teatava nakkusohu, tuleks neid protseduure teha valitud juhtudel viimase abinõuna. Tuleks kasutada asjakohaseid ettevaatusabinõusid (nt negatiivse rõhu all olev ruum, N-95 või muud sobivad hingamisaparaadid).

Esimene samm röga uurimisel on tavaliselt mikroskoopiline uurimine, et kontrollida happekindlaid baktereid (AFB). Tuberkuloosibatsillid on nominaalselt grampositiivsed, kuid võtavad Gram-värvi ebaühtlaselt vastu; proovid on kõige parem valmistada Ziehl-Neelseni või Kinyouni värvainega tavalise valgusmikroskoopia jaoks või fluorokroomivärviga tundlikuma fluorestsentsmikroskoopia jaoks. Määrde (smear) mikroskoopiaga saab tuvastada umbes 10 000 bakterit/ml röga, mistõttu on see ebatundlik, kui baktereid on vähem, nagu esineb varase reaktiveerumise või HIV-koinfektsiooniga patsientide puhul.

Kuigi AFB (acid-fast bacilli)  leidmine röga määrdest (smear) on tuberkuloosi riskitegurite olemasolul tugev eeldatav tõend tuberkuloosi kohta, võivad muudes olukordades keskkonna mükobakterid olla tõenäolisemad ja lõplik diagnoos nõuab positiivset mükobakterite kultuuri või NAATi.

Kultuur  (mikrobiloogiline külv) on vajalik ka bakterite isoleerimiseks tavapäraste ravimitundlikkuse testide ja genotüpiseerimise jaoks. Molekulaarsed ravimitundlikkuse testid asendavad siiski üha enam kultuuril põhinevaid meetodeid. Kultuuriga saab tuvastada vaid 10 bakterit/ml röga ja seda võib teha tahke või vedelate söötmete abil. Kultuuritulemuste lõplikuks kinnitamiseks võib siiski kuluda kuni 3 kuud. Vedelikumeediumid on tundlikumad ja kiiremad kui tahked meediumid, tulemused on kättesaadavad 2-3 nädala jooksul. MPB64 antigeeni tuvastamiseks tehtav antigeeni kiirtestimine võib kinnitada, et mükobakterite kultuuril kasvavad organismid on M. tuberculosis.

Tuberkuloosi diagnoosimiseks on saadaval kahte tüüpi NAAT:

• Xpert MTB/RIF
• Joonealune proovivõttur (line probe assay)

Xpert MTB/RIF on automatiseeritud kiire NAAT, millega saab samaaegselt tuvastada M. tuberculosis DNA-d röga proovis ja tuvastada resistentsust rifampitsiini (rifampitsiini) suhtes kõigest 2 tunni jooksul. Xpert MTB/RIF NAAT on tuberkuloosi diagnoosimisel tundlikum kui röga mikroskopeerimine ja umbes sama tundlik kui kultuur. Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) uuemad versioonid suudavad tuvastada resistentsuse mutatsioonid nii esimese kui ka paljude teise rea ravimite suhtes.

Joontestiga  (line probe assay) saab tuvastada M. tuberculosis’e esinemise ja resistentsuse rifampiini ja isoniasiidi suhtes. Tundlikkus on siiski madalam kui Xpert MTB/RIFi puhul. Seda testi tehakse tavaliselt ainult määrdepositiivsete proovide puhul. Saadaval on proovid mitme teise rea ravimi jaoks.

On olemas mitmesuguseid diagnostilisi algoritme, mis erinevad sõltuvalt olemasolevatest testidest.

Kui Xpert MTB/RIF või Xpert Ultra test röga proovil on positiivne, loetakse kopsutuberkuloosi diagnoos kinnitatuks. Sellisel juhul võib ravi alustada kohaliku ravimitundlikkuse mustrite alusel.

Kui NAAT- ja AFB-kreemiate tulemused on negatiivsed või kui AFB- smear tulemused on positiivsed ja NAAT-tulemused on negatiivsed, otsustatakse kliinilise hinnangu alusel, kas alustada tuberkuloosivastast ravi, oodates kultuuride tulemusi.

Ravimitundlikkuse testid

Kõigi patsientide esmaste isolaatide suhtes tuleks teha ravimitundlikkuse testid, et määrata kindlaks tõhus tuberkuloosivastane ravi. Neid teste tuleb korrata, kui patsientidel on pärast 3 kuu pikkust ravi jätkuvalt kultuurpositiivne röga või kui kultuurid muutuvad pärast negatiivseid kultuure positiivseks. Tuberkuloosi võib põhjustada rohkem kui üks tüvi, millel kõigil on erinev ravimresistentsus, eriti kõrge levikuga piirkondades.

Tavapäraste bakterioloogiliste meetodite kasutamisel võivad tundlikkuse testide tulemused võtta kuni 8 nädalat, kuid nagu eespool märgitud, on mitme molekulaarse DST abil võimalik kiiresti (tundide jooksul) tuvastada ravimresistentsus rifampiini ja teiste esimese ja teise rea ravimite suhtes.

Muude proovide testid

Infiltratiivsetest kahjustustest võib teha transbronhiaalbiopsiad ning proovid esitatakse kultuuride kasvatamiseks, histoloogiliseks hindamiseks ja molekulaarseks testimiseks.

Mao loputusi, mis on kultuurpositiivsed vaid vähemuses proovidest, ei kasutata enam tavaliselt, välja arvatud väikeste laste puhul, kes tavaliselt ei suuda esitada head röga proovi. Väikelaste puhul, kes on võimelised koostööd tegema, kasutatakse siiski röga indutseerimist.

Ideaalis tuleks muude kudede biopsiaproovid kultiveerida värskelt. Värskete proovide kultiveerimine on endiselt kuldstandard M. tuberculosis’e avastamiseks koes, sest fikseerimine võib pärssida PCR-i ja PCR ei erista elujõulisi ja surnud organisme. Vajaduse korral võib fikseeritud kudede puhul siiski kasutada NAATi (nt biopsias võetud lümfisõlmede puhul, kui histoloogilisel uurimisel avastatakse ootamatult granulomatoosseid muutusi). NAATi selline kasutamine ei ole heaks kiidetud, kuid see võib olla äärmiselt kasulik, kuigi positiivset ja negatiivset ennustusväärtust ei ole kindlaks tehtud.

Naha testimine

Mitme punktsioonivahenditega (tine test) ei soovitata enam kasutada.

Tavaliselt tehakse tuberkuliini  test (TST-Mantoux’i nahasisene meetod), kasutades puhastatud valgu derivaati (PPD). TST (the tuberculine skin test) mõõdab immunoloogilist vastust M. tuberculosis’ele ja peaks seega olema positiivne nii latentse kui ka aktiivse nakkuse korral, mistõttu ei saa neid kahte eristada.

USAs kasutatakse standarddoosi, milleks on 5 tuberkuliiniühikut (TU) PPD-d 0,1 ml lahuses, mida süstitakse volaarse küünarvarre külge. Oluline on süstida nahasiseselt, mitte nahaaluselt. Hästi piiritletud vöö või vöö pärast süstimist näitab, et süst on tehtud õigesti. 48-72 tundi pärast süstimist mõõdetakse käe pikitelje suhtes risti asetseva mädaniku (mitte erüteemi) läbimõõtu. Pliiatsi kasutamine naha induratsiooni piiride piiritlemiseks võib aidata saavutada täpsemaid mõõtmisi, kuid nahatestide lugemine on loomupäraselt muutlik ja allutatud mitmetele vigadele, sealhulgas lõpliku numbri eelistamisele, st kalduvus eelistada 5-, 10-, 15- ja 20-mm tulemuste registreerimist. Uuringutes andsid mõõtmised, mis tehti kalibreeri või joonlauaga, kus mõõtmisnumbrid ei olnud lugejale kohe nähtavad, vähem kallutatud tulemusi.

Arvestades, et induratsiooni piiritlemine ja täpne mõõtmine on keeruline, ei ole soovitatav omistada väikestele erinevustele kliinilist tähtsust. Näiteks ei tohiks 9-mm näitu tõenäoliselt tõlgendada 11-mm näitust erinevana (st 11-mm näitu käsitleda kui latentset infektsiooni, samas kui 9-mm näitu ei tohiks käsitleda kui infektsioonita näitu). Majapidamiskontaktide seas ja muudes olukordades, kus hiljutist nakatumist peetakse kindlaks, on TST tulemused keskmiselt umbes 17 mm sügavusega. Kliiniliselt on kasulik meeles pidada, et hiljuti nakatunud inimestel on suurim risk reaktiveerumiseks ja et kui nad on immuunsüsteemi suhtes kompetentsed, on neil tavaliselt tugev immuunvastus, mis väljendub suures TST või interferoongammatesti (IGRA) tulemuses.

Tähelepanu!
Tuberkuliinitestiga mõõdetakse induratsiooni läbimõõtu, mitte erüteemi.

TST vastused kipuvad aja jooksul vähenema, tavaliselt kauem kui elujõulised M. tuberculosis organismid, mis on võimelised reaktiveeruma. Kuigi hiline reaktiveerumine on hästi dokumenteeritud, toimub enamik latentse nakkuse reaktiveerumist aasta kuni 18 kuu jooksul pärast esialgset nakatumist. Kui kaalutakse immunosupressiooni, võib olla soovitatav ravida latentset tuberkuloosi mitu aastat pärast tõenäolist nakatumist, kuid tõenäoliselt reaktiveeruvat jääkinfektsiooni enam ei pruugi olla. Naha testide reversioon, mis toimub ravi või anergia puudumisel (ei reageeri ühelegi nahatestile), jääb sageli tähelepanuta, sest järeltestimist ei tehta. Spontaanne paranemine on tõenäoline põhjus. Suure levikuga keskkondades tuleneb haigus sageli pigem hiljutisest kui kaugest nakatumisest, kuigi võib esineda mõlemat.

TST-de korduv manustamine võib panna immuunsüsteemi meenutama varasemat ülitundlikkust, mis on aja jooksul nõrgenenud, nn võimendamist. Kui seda ei märgata, võib see põhjustada kontaktide tarbetut ravi, näiteks haiguspuhangu uurimise käigus. Selleks, et vältida võimendumise väärat tõlgendamist hiljutise nakkusena olukordades, kus on näidustatud seeriaviisiline testimine, on soovitatav teha kaheastmeline algtaseme testimine. Mõte on testida uuesti inimesi, kelle TST tulemus on negatiivne, 1-4 nädala jooksul, et näha, kas varasemat ülitundlikkust ei mäletata. Kui mitte, on see tulemus tõeliselt negatiivne. Positiivne TST-tulemus 1 kuni 4 nädalat pärast esimest testi eeldatakse siiski, et see viitab olemasolevale latentsele infektsioonile ja patsiente ravitakse või ei ravita kliiniliste kriteeriumide alusel. Korduva IGRA testimise puhul ei ole võimendamine probleemiks, sest antigeene ei süstita.

TST positiivse reaktsiooni soovitatavad piirväärtused sõltuvad kliinilisest olukorrast:

• 5 mm: Patsiendid, kellel on suur risk aktiivse tuberkuloosi tekkeks, kui nad on nakatunud, näiteks need, kellel on rindkere röntgenülesvõte, millel on tõendeid varasemast tuberkuloosist, kes on immuunsupressioonis HIV-infektsiooni või ravimite tõttu (nt TNF-alfa inhibiitorid, kortikosteroidide kasutamine, mis on võrdne prednisooni 15 mg/päevas > 1 kuu jooksul) või kes on nakkusliku tuberkuloosiga patsientide lähedased kontaktisikud, või kes on nakkusliku tuberkuloosi põdevate patsientide lähedased kontaktisikud.
• 10 mm: Patsiendid, kellel on mõned riskifaktorid, nagu süstivad narkomaanid, hiljutised sisserändajad kõrge levimusega piirkondadest, kõrge riskiga keskkondade elanikud (nt vanglad, kodutute varjupaigad), teatud haigustega patsiendid (nt silikoos, neerupuudulikkus, diabeet, pea- või kaelavähk) ja need, kellele on tehtud gastrektoomia või jejunoileaalsete ümbersõitude operatsioon.
• 15 mm: Patsiendid, kellel puuduvad riskitegurid (keda tavaliselt ei tohiks testida).

Valenegatiivsed TST tulemused võivad esineda, kõige sagedamini palavikuga patsientidel, vanematel, HIV-infektsiooniga patsientidel (eriti kui CD4 arv on < 200 rakku/mcL [0,2 x 109/L]), immuunsupressiooniga patsientidel, kes on haiguse või teatud ravimite (nt kortikosteroidid, teatud bioloogilised immuunsüsteemi modulaatorid, teatud vähiravimid) kasutamise tõttu nõrgenenud või väga haiged. Paljud neist inimestest ei reageeri ühelegi nahatestile (anergia). Anergia tekib tõenäoliselt seetõttu, et esinevad pärssivad antikehad või seetõttu, et haiguskohale on mobiliseeritud nii palju T-rakke, et märkimisväärse nahareaktsiooni tekkimiseks jääb liiga vähe.

Valepositiivsed TST tulemused võivad tekkida, kui patsientidel on mitte-tuberkuloosne mükobakteriaalne infektsioon või kui nad on saanud Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaktsiini. BCG-vaktsineerimise mõju TST-le väheneb siiski tavaliselt mitme aasta pärast; pärast seda aega on positiivne test tõenäoliselt tingitud tuberkuloosiinfektsioonist. BCG-vaktsineerimise järgne nakkus esineb kõrge levikuga keskkondades. Inimesed, kes saabuvad USAsse suure levikuga piirkondadest, viitavad sageli BCG-le kui oma positiivse TST põhjusele, selle asemel, et saada tuberkuloosi diagnoosiga stigmatiseeritud, ja nad ei soovi latentse nakkuse ravi isegi siis, kui see on selgelt näidustatud. Ametnikud soovitavad, et BCG-vaktsineerimise staatust tuleks ignoreerida ja nakatumist eeldada, kuid see toob kaasa latentse tuberkuloosiinfektsiooni ülediagnoosimise, tarbetu muretsemise ja ravi ning võimalikud ravimite kõrvaltoimed. IGRA kasutamine tuberkuloosiinfektsiooni diagnoosimiseks, kuigi ka see ei ole tõlgendusprobleemideta, on suuresti lahendanud BCG/latentse tuberkuloosiinfektsiooni vaidluse.

IGRA (interferoon-gamma vabanemise test)

On olemas kaks kaubanduslikku IGRA-t, millel on erinevad testimisvõimalused, kuid paljud võrdlusuuringud näitavad väga sarnast tulemuslikkust. IGRA valik sõltub sageli kättesaadavusest konkreetses kliinilises keskkonnas.

IGRA on vereanalüüs, mis põhineb interferoon-gamma vabanemisel lümfotsüütide poolt, mis on in vitro kokku puutunud tuberkuloosispetsiifiliste antigeenidega. Kuigi IGRA tulemused ei ole alati kooskõlas TST-ga, tunduvad need testid olevat sama tundlikud ja spetsiifilisemad kui TST kontaktuuringute puhul. Erinevalt TST-st ei põhjusta eelnev BCG-vaktsineerimine IGRA-l valepositiivset testitulemust, kuid korduv TST-testimine ise võib põhjustada madala positiivse IGRA-tulemuse. Nagu TST, ei tee ka IGRA testid vahet aktiivsel ja latentsel tuberkuloosil ning kuigi mõlemas seisundis esineb lümfotsüütide ülitundlikkust, kuna lümfotsüütide in vitro stimulatsioon tuberkuloosi antigeenidega on lühiajaline, arvatakse, et IGRA testid kajastavad pigem hiljutist (sensibiliseeritud ringluses olevad lümfotsüüdid) kui kauget (sensibiliseeritud mälulümfotsüüdid) tuberkuloosiinfektsiooni. Seetõttu arvatakse, et IGRAd korreleeruvad paremini reaktiveerumise riskiga võrreldes TSTga.

Madala tuberkuloosikoormusega piirkondades, kus on rohkem ressursse, et keskenduda latentsele infektsioonile, on IGRAs suures osas asendanud TSTd, sest neil on väiksem operaatoriga seotud varieeruvus, neil puudub BCG häire, nad ei ole võimendavad ja inimesed ei pea uuesti mõõtmiseks tagasi tulema. Kuid madala tuberkuloosikoormusega piirkondades, nagu USA, on üha vähem inimesi, kellel on piisav risk, et õigustada isegi ühekordset, veel vähem seeriaviisilist tuberkuloositesti.

IGRA kasutamine on vähese ressursiga piirkondades piiratud selle suhteliselt kõrge maksumuse tõttu. WHO rõhutab siiski latentse infektsiooni ravi kõrge tuberkuloosikoormusega piirkondades kui tuberkuloosi kõrvaldamise vajalikku komponenti kogu maailmas. Kuna BCG häirib TST-d, on IGRA selgelt spetsiifilisem latentse tuberkuloosi puhul.

Tuberkuloosi prognoos

Immunkompetentsetel patsientidel, kellel on ravimile vastuvõtlik kopsutuberkuloos, isegi kui tegemist on raske haigusega, millel on suured õõnsused, on asjakohane, ravimile vastuvõtlikkuse testiga juhitud ravi tavaliselt tervendav, kui see alustatakse kiiresti ja viiakse lõpule. Siiski põhjustab tuberkuloos umbes 10% juhtudest surma või aitab sellele kaasa, sageli patsientidel, kes on muudel põhjustel nõrgestatud. Dissemineerunud (laiali levinud) tuberkuloos ja tuberkuloosist põhjustatud meningiit võivad optimaalsest ravist hoolimata kuni 25% juhtudest lõppeda surmaga. Lisaks sellele on märkimisväärne haigestumus, mis tuleneb pärast bakterioloogilist ravi allesjäänud koekahjustustest (eelkõige kopsud, kuid ka mis tahes organid). Kudekahjustus tuleneb sageli immuunvastusest infektsioonile, mis on kõige dramaatilisem immuunsüsteemi taastamise põletikulise sündroomi (IRIS) puhul, kuid seda tunnustatakse üha enam ka kaugele arenenud tuberkuloosi puhul, kus tuberkuloosist põhjustatud põletik võib põhjustada näiteks kroonilist hingamisteede puudulikkust, ülemiste hingamisteede stenoosi, ahenevat perikardiiti ja luustiku deformatsiooni.

Kuigi immuunsüsteemi põhjustatud koekahjustus on suur probleem, on immuunvastuse puudumine veelgi suurem probleem. Tuberkuloos progresseerub immuunpuudulikkusega patsientidel kiiremini ja ulatuslikumalt ning kui seda ei ravita asjakohaselt ja agressiivselt, võib see lõppeda surmaga juba 2 kuu jooksul alates patsiendi esmasest haigestumisest, eriti multiresistentse tuberkuloosi (MDR-TB) korral. Kuid tõhusa retroviirusevastase ravi (ja asjakohase tuberkuloosivastase ravi) korral võib HIV-infektsiooniga patsientide, isegi MDR-TB-ga patsientide prognoos läheneda immuunsuutlike patsientide omale. Ravimresistentse tuberkuloosi patsientidel on tulemused olnud halvemad, sest ravi on olnud vähem tõhus, kuid see on kiiresti muutumas, kuna uued raviskeemid on suunatud väga ravimresistentse tuberkuloosi vastu.

Tuberkuloosi ravi

• Meetmed nakkuse vältimiseks, sealhulgas mõnikord hingamisteede isoleerimine.
• Antibiootikumid

Enamik komplitseerimata tuberkuloosiga patsiente ja kõik patsiendid, kellel on tüsistunud haigused (nt AIDS, hepatiit, diabeet), ravimite kõrvaltoimed või ravimresistentsus, tuleb suunata tuberkuloosispetsialisti juurde.

Sõltuvalt haiguse raskusastmest ja sotsiaalsetest asjaoludest saab enamikku tuberkuloosiga patsiente ravida ambulatoorselt. Juhised nakkuse edasikandumise vältimiseks hõlmavad tavaliselt järgmist

• Kodus viibimine
• Külastajate vältimine (välja arvatud varem kokku puutunud pereliikmed).
• köha katmine taskurätikuga

Tuberkuloosiga patsientide kirurgilised näomaskid on tõhusad nakkuse leviku piiramisel, kuid võivad olla häbimärgistavad ja tavaliselt ei soovitata neid koostöövalmis patsientidele, välja arvatud näiteks neile, kes vajavad eelravi haiglas või kliinikus. Ekspertide pikaajaline soovitus on olnud säilitada ülekandekontrolli ettevaatusabinõud vähemalt 2 nädalat pärast ravi alustamist, millele patsient reageerib (mis väljendub köha, palaviku ja väsimuse vähenemises). Siiski on tugevad tõendid selle kohta, et tõhus ravi peatab nakkuse leviku palju kiiremini, tundide või päevade jooksul pärast ravi alustamist, kuna see avaldab organismidele subletaalset mõju, mis on ammu enne röga muundamist röga proovi või kultuuri abil (tavaliselt võtab see aega 2 kuud). See järeldus näib olevat tõsi isegi enamiku ravimresistentsete juhtude puhul (kui neid on tõhusalt ravitud). Kuid ravi tõhususe tõenäosuse täpne prognoosimine nõuab siiski andmeid patsiendi tuberkuloosi isolaadi ravimitundlikkuse testi (DST) kohta ja ideaalis piisavalt aega, et hinnata head kliinilist vastust. Samuti peavad ravimid vastama DST-profiilile, olema usaldusväärselt manustatavad ja saavutama terapeutilise taseme veres. Seega, kuigi tõhusad ravimid võivad peatada ülekande mõne tunni jooksul, võib hea kliinilise ravivastuse tagamiseks olla vaja paar päeva ravil oleva patsiendi jälgimist. Väga ravimresistentse tuberkuloosi puhul on edasikandumise tagajärjed suuremad ja ravivastus võib olla aeglasem, mistõttu tuleb enne edasikandumist takistavate ettevaatusabinõude kaotamist olla ettevaatlikum.

Haiglaravi

Peamised näidustused aktiivse tuberkuloosi hospitaliseerimiseks on järgmised

• Raske kaasnev haigus
• vajadus diagnostiliste protseduuride järele
• Sotsiaalsed probleemid (nt kodutus)
• vajadus hingamisteede isoleerimise järele, näiteks inimeste puhul, kes elavad kogunemiskohtades, kus kohtutakse regulaarselt varem nakatumata inimestega (oluline eelkõige juhul, kui ei ole võimalik tagada tõhusat ravi).

Kuna ravimresistentse tuberkuloosi tagajärjed on nii suured, on haiglaravi koos hingamisteede isoleerimisega ravi alustamiseks õigustatud vähemalt seni, kuni kliiniline ravivastus on kindel. Ideaaljuhul peaksid kõik hospitaliseeritud patsiendid olema negatiivse rõhu all olevas ruumis, kus on 6-12 õhuvahetust tunnis. Ruumi sisenev tervishoiutöötaja peaks kandma sobivalt kohandatud hingamisaparaati (mitte kirurgilist maski), mis vastab Riikliku Tööohutuse ja Töötervishoiu Instituudi sertifikaadile (N-95 või suurem). Kuna teiste haavatavate haiglapatsientide nakatumise tagajärjed on suured, kuigi tõhusat ravi saavad patsiendid muutuvad nakkusevabaks enne, kui röga proovid muutuvad negatiivseks, on hingamisteede isolatsioonist vabastamiseks tavaliselt vaja 3 negatiivset röga proovi 2 päeva jooksul, sealhulgas vähemalt üks varahommikune negatiivne proov. Kahe negatiivse röga NAAT-testiga saab välistada tuberkuloosi isoleerimiseks patsientidel, keda hinnatakse sümptomite või tunnuste alusel, kuid seda ei saa kasutada teadaoleva tuberkuloosiga patsientide puhul, sest M. tuberculosis DNA võib NAAT-testiga tuvastada kaua pärast seda, kui ravi muudab patsiendi mitteinfektsioonivõimeliseks. Siiski on patsientide kodust otse koju saatmine isolatsiooniruumidest sõltumata röga määrimisest sageli mõistlik, sest majapidamisliikmed (kes on varem kokku puutunud) on tõenäoliselt vähem ohustatud kui haiglapatsiendid, kelle haigused muudavad nad haavatavamaks.

Sage küsimus on, kui kaua patsiendid vajavad tuberkuloosi tõttu haiglaravi. Arvestades, et enamik tuberkuloosiga patsiente, sõltumata röga määrimisstaatusest, saab diagnoosida ja ravida täielikult ambulatoorselt kodus elades, ei peaks enne haiglast lahkumist olema nõutav haiglaravi ega peaks haiglast lahkumine põhinema röga määrimis- või kultuuristaatusel. Nagu märgitud, vähendab tõhusa ravi alustamine kiiresti nakkuse levikut. USAs puutuvad tuberkuloosiga patsiendid sageli esmakordselt kokku haigla erakorralise meditsiini osakonnas, võetakse diagnoosimiseks vastu ja alustatakse ravi, samal ajal kui tervishoiuametit teavitatakse juhtumist ja korraldatakse kontaktuuringud ja järelevalve all toimuv ravi. Kuna selline vastuvõtu ja hingamisteede isoleerimise jada toimub sageli, jääb vale mulje, et haiglaravi ja hingamisteede isoleerimine on vajalik seni, kuni inimene ei ole röga testide põhjal enam nakkav. See nõue ei ole õige ja arstid peaksid keskenduma kliiniliselt vastutustundlikule varajasele haiglast väljakirjutamisele.

Tähelepanu!
Haiglates ja kliinikutes on suurim risk tuberkuloosi levikuks patsientidel, kellel on diagnoosimata tuberkuloos või tuvastamata ravimresistentsus ja kes saavad ebapiisavat ravi, mitte teadaolevatel tuberkuloosihaigetel, kes saavad tõhusat ravi.

Rahvatervisealased kaalutlused

Et parandada ravi järgimist, tagada ravi ning piirata levikut ja ravimresistentsete tüvede teket, jälgivad rahvatervise programmid hoolikalt ravi, isegi kui patsiente ravib eraarst. Enamikus USA osariikides on tuberkuloosiravi (sealhulgas nahatestid, röntgenuuringud rinnakorvis ja ravimid) tasuta kättesaadav riiklike tervishoiukliinikute kaudu, et vähendada ravi takistusi.

Üha enam on patsientide optimaalse juhtumikorralduse osaks otseselt jälgitav ravi (DOT -directly observed therapy); DOT hõlmab tervishoiutöötajate (ideaaljuhul mitte pereliikmete) poolset järelevalvet iga ravimiannuse võtmise üle. DOT suurendab tõenäosust, et kogu ravikuur lõpetatakse, 61%-lt 86%-le. Tõhustatud DOT, mille puhul pakutakse stiimuleid ja abivahendeid, nagu transpordivautšerid, lastehoid, teavitustöötajad ja sööki, suurendab tõenäosust 91%-ni.

DOT on eriti oluline

• laste ja noorukite puhul
• HIV-infektsiooni, psühhiaatrilise haiguse või uimastite kuritarvitamisega patsientide puhul.
• pärast ravi ebaõnnestumist, retsidiivi või ravimresistentsuse tekkimist.

Mõnes programmis on valikuline eneseravi (SAT – selective self-administered treatment) võimalus patsientidele, keda peetakse ravile pühendunuks; ideaaljuhul kasutatakse fikseeritud annusega kombineeritud ravimpreparaate, et vältida monoteraapia võimalust, mis võib põhjustada ravimresistentsust. Ravimite mehaanilise jälgimise seadmeid on propageeritud, et parandada ravimi manustamise järgimist SAT puhul.

Rahvatervise osakonnad külastavad tavaliselt kodusid, et teha järgmist:

• hinnata võimalikke ravi takistusi (nt äärmine vaesus, ebastabiilne eluase, lastehooldusprobleemid, alkoholi tarvitamise häire, vaimuhaigused).
• kontrollida teisi aktiivseid juhtumeid
• hinnata lähedasi kontakte

Lähedased kontaktid on inimesed, kes jagavad pikema aja jooksul sama hingamisruumi, tavaliselt majapidamise elanikud, kuid sageli ka inimesed tööl, koolis ja vaba aja veetmise kohtades. Täpne kontaktide kestus ja ulatus, mis kujutavad endast riski, on erinev, sest tuberkuloosihaigete nakkavus on väga erinev. Patsientide puhul, kes on väga nakkavad, mida tõendavad mitmed haigestunud pereliikmed või positiivsed nahatestid, tuleks isegi suhteliselt juhuslikud kontaktid (nt bussisõitjad) suunata nahatestide tegemiseks ja latentse nakkuse hindamiseks ning vajaduse korral ennetavaks raviks. Patsiendid, kes ei nakka ühtegi kodukontakti, nakatavad vähem tõenäoliselt juhuslikke kontakte.

Tuberkuloosi esmavaliku ravimid

Esmavaliku ravimid isoniasiid (INH), rifampiin (RIF), pürasiinamiid (PZA) ja etambutool (EMB) kasutatakse esmasel ravil koos. On olemas mitu erinevat tuberkuloosi raviskeemi, mis valitakse mitmete tegurite alusel. Esmase ravimi annustamist võib teha erinevate intervallidega.

Isoniasiidi (INH) manustatakse suukaudselt üks kord ööpäevas, sellel on hea koepenetratsioon (sealhulgas tserebrospinaalvedelikus) ja see on väga bakteritsiidne. See on endiselt kõige kasulikum ja odavam ravim tuberkuloosi raviks. Aastakümneid kestnud kontrollimatu kasutamine – sageli monoteraapiana – paljudes riikides (eriti Ida-Aasias) on oluliselt suurendanud resistentsete tüvede osakaalu. USAs on umbes 10% isolaatidest INH-resistentne.

Isoniasiidi kõrvaltoimed on lööve, palavik ning harva aneemia ja agranulotsütoos. INH põhjustab kuni 20%-l patsientidest asümptomaatilist, mööduvat aminotransferaaside tõusu ja umbes 1/1000-l kliinilist (tavaliselt pöörduvat) hepatiiti. Kliiniline hepatiit esineb sagedamini > 35-aastastel patsientidel, alkoholi tarvitamise häiretega patsientidel, sünnitusjärgsetel naistel ja kroonilise maksahaigusega patsientidel. Igakuine maksakontroll ei ole soovitatav, välja arvatud juhul, kui patsientidel on maksahaiguse riskifaktorid. Patsientidel, kellel esineb seletamatu väsimus, anoreksia, iiveldus, oksendamine või ikterus, võib olla maksatoksilisus; ravi peatatakse ja tehakse maksaanalüüsid. Nendel, kellel on sümptomid ja mis tahes märkimisväärne aminotransferaaside tõus (või asümptomaatiline tõus > 5 korda üle normi), on definitsiooni kohaselt maksatoksilisus ja INH-ravi peatatakse.

Pärast kerge aminotransferaasi tõusu ja sümptomite taastumist võib patsientidele ohutult manustada pool annust 2-3 päeva jooksul. Kui see annus on talutav (tavaliselt umbes pooltel patsientidest), võib uuesti alustada täieliku annuse manustamist, jälgides hoolikalt sümptomite taastekkimist ja maksafunktsiooni halvenemist. Kui patsiendid saavad INH-d, RIF-i ja PZA-d, tuleb kõik ravimid lõpetada ja iga ravimit eraldi manustada. INH või PZA, mitte RIF, on tõenäolisemaks maksatoksilisuse põhjuseks.

Perifeerne neuropaatia võib tuleneda INH-st põhjustatud püridoksiini (B6-vitamiini) puudusest, mis on kõige tõenäolisem rasedatel või rinnaga toitvatel naistel, alatoitunud patsientidel, diabeedi või HIV-infektsiooniga patsientidel, alkoholitarvitamise häirega patsientidel, vähi või ureemiaga patsientidel ja eakatel patsientidel. Püridoksiini päevane annus 25 kuni 50 mg võib seda tüsistust ennetada, kuigi lastel ja tervetel noortel täiskasvanutel ei ole püridoksiini tavaliselt vaja.

INH aeglustab fenütoiini maksa metabolismi, mis nõuab annuse vähendamist. Samuti võib see põhjustada ägedat reaktsiooni disulfiraamile, ravimile, mida kasutatakse aeg-ajalt alkoholi tarvitamise häire korral. INH on raseduse ajal ohutu.

Rifampiin (RIF), mida manustatakse suukaudselt, on bakteritsiidne, imendub hästi, tungib hästi rakkudesse ja seljaajuvedelikku ning toimib kiiresti. See hävitab ka makrofaagides või kaseoosse kahjustuse korral seisvad organismid, mis võivad põhjustada hilist retsidiivi. Seega tuleks RIFi kasutada kogu ravi jooksul.

Rifampiini kõrvaltoimed on kolestaatiline ikterus (harva), palavik, trombotsütopeenia ja neerupuudulikkus. RIFil on väiksem hepatotoksilisuse määr kui INH-l. RIF-i kasutamisel tuleb arvestada ravimite koostoimetega. See kiirendab antikoagulantide, suukaudsete kontratseptiivide, kortikosteroidide, digitoksiini, suukaudsete antihüperglükeemiliste ravimite, metadooni ja paljude teiste ravimite metabolismi. Rifamütsiinide ja paljude retroviirusevastaste ravimite koostoimed on eriti keerulised; kombineeritud kasutamine nõuab eriteadmisi. RIF on raseduse ajal ohutu.

Eriolukordadeks on saadaval järgmised uuemad rifamütsiinid:

• Rifabutiini kasutatakse patsientidel, kes võtavad ravimeid (eriti retroviirusevastaseid ravimeid), millel on RIFiga lubamatud koostoimed. Selle toime on sarnane RIFiga, kuid see mõjutab teiste ravimite ainevahetust vähem. Kui rifabutiini kasutatakse koos klaritromütsiini või flukonasooliga, on seda seostatud uveiidiga.
• Rifapentiini kasutatakse ühe annuse nädalas ja uue 4-kuulist raviskeemi puhul, kuid seda ei kasutata lastel ega HIV-patsientidel (vastuvõetamatu ravi ebaõnnestumise tõttu) ega kopsuvälise tuberkuloosi korral. Seda kasutatakse ka 12 annuse ja ühe korra nädalas manustatava DOT-ravi koos INH-ga tuberkuloosi profülaktikaks. Seda profülaktilist kombinatsiooni ei soovitata kasutada < 2-aastastel lastel, retroviirusevastast ravi saavatel HIV-infektsiooniga patsientidel, rasedatel või naistel, kes kavatsevad ravi ajal rasestuda, sest ohutus nendes rühmades ei ole teada.

2020. aastal leiti RIFi ja rifapentiini proovides nitrosamiini lisandeid. Mõned neist lisanditest on pikaajalistes loomkatsetes osutunud võimalikeks kantserogeenideks, kusjuures toksilisus on suures osas seotud kumulatiivse kokkupuutega. Siiski pooldab haiguste kontrolli ja ennetamise keskus (CDC) tuberkuloosi raviks RIFi jätkuvat kasutamist, kui see on patsiendile vastuvõetav, sest kokkupuude on ajaliselt piiratud ja RIFi võtmata jätmise riskid kaaluvad tõenäoliselt üles nitrosamiini lisandite võimalikud riskid.

Pürasiinamiid (PZA) on suukaudne bakteritsiidne ravim. Kui seda kasutatakse intensiivse ravi esimese 2 kuu jooksul, lühendab see ravi kestust 6 kuuni ja takistab resistentsuse tekkimist RIFi suhtes.

PZA peamised kõrvaltoimed on seedetrakti häired ja hepatiit. See põhjustab sageli hüperurikeemiat, mis on üldiselt kerge ja põhjustab ainult harva podagra. PZA-d kasutatakse tavaliselt raseduse ajal, kuid selle ohutus ei ole kinnitust leidnud.

Etambutooli (EMB) manustatakse suukaudselt ja see on kõige paremini talutav esimese valiku ravimitest. Selle peamine toksilisus on optiline neuriit, mis on sagedasem suuremate annuste puhul (nt 25 mg/kg) ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel. Patsientidel, kellel esineb optiline neuriit, on esialgu võimetus eristada sinist ja rohelist, millele järgneb nägemisteravuse halvenemine. Kuna mõlemad sümptomid on varakult avastamisel pöörduvad, tuleb patsientidel teha nägemisteravuse ja värvinägemise algtest ning neid tuleb igakuiselt nende nägemise kohta küsitleda. Patsientidel, kes võtavad EMB-d > 2 kuud või suuremates annustes kui tabelis loetletud, tuleb igakuiselt kontrollida nägemisteravust ja värvinägemist. Ettevaatus on põhjendatud, kui suhtlemine on piiratud keele- ja kultuuriliste takistuste tõttu. Sarnastel põhjustel välditakse tavaliselt EMB kasutamist väikestel lastel, kes ei oska silmakaarte lugeda, kuid seda võib kasutada vajadusel ravimresistentsuse või ravimitalumatuse tõttu. EMB asendub nägemisnärviidi tekkimisel mõne muu ravimiga. Etambutooli võib raseduse ajal ohutult kasutada. Resistentsus EMB suhtes on vähem levinud kui teiste esmavaliku ravimite suhtes.

Teise rea tuberkuloosiravimid

Teised antibiootikumid on aktiivsed tuberkuloosi vastu ja neid kasutatakse peamiselt siis, kui patsientidel on ravimresistentne tuberkuloos (DR-TB) või kui nad ei talu ühte esimese valiku ravimitest. Kuni 2016. aastani olid 2 kõige olulisemat klassi aminoglükosiidid ja nendega lähedalt seotud polüpeptiidravim kapreomütsiin (ainult süstitav) ning fluorokinoloonid.

Streptomütsiini, mis oli esimene ja kunagi kõige sagedamini kasutatav süstitav ravim, kasutatakse nüüd harva ja seda on üha raskem saada, sest seda on asendanud uuemad süstitavad ja suukaudsed teise valiku ravimid. See on väga tõhus ja bakteritsiidne. Resistentsus on USAs veel suhteliselt haruldane, kuid maailmas on see üha levinum. CSF-penetratsioon on halb ja intratekaalset manustamist ei tohiks kasutada, kui on olemas muud tõhusad ravimid.

Streptomütsiini annusega seotud kõrvaltoimete hulka kuuluvad neerutubulaarkahjustus, vestibulaarkahjustus ja ototoksilisus. Annus on ligikaudu 15 mg/kg IM. Maksimaalne annus on tavaliselt 1 g täiskasvanutele, mida vähendatakse 0,75 g-ni (10 mg/kg) ≥ 60-aastastele. Annusega seotud kõrvaltoimete piiramiseks annavad arstid ravimit ainult 5 päeva nädalas kuni 2 kuu jooksul. Seejärel võib seda vajadusel anda veel 2 kuud kaks korda nädalas. Neerupuudulikkusega patsientidel tuleb annustamissagedust vähendada (nt 12 kuni 15 mg/kg/annus 2 või 3 korda/nädalas). Patsiente tuleb jälgida, kontrollides asjakohaselt tasakaalu, kuulmist ja seerumi kreatiniinisisaldust.

Streptomütsiini kõrvaltoimed on lööve, palavik, agranulotsütoos ja seerumihaigus. Süstimisega kaasneb tavaliselt punetus ja kipitustunne suu ümbruses, kuid need taanduvad kiiresti. Streptomütsiin on raseduse ajal vastunäidustatud, sest see võib põhjustada lootel vestibulaarset toksilisust ja ototoksilisust.

Kanamütsiin ja amikatsiin võivad jääda tõhusaks isegi siis, kui on tekkinud resistentsus streptomütsiini suhtes. Nende neeru- ja neuraaltoksilisus on sarnane streptomütsiini omaga. Kanamütsiin on olnud MDR-TB puhul laialdaselt kasutatav süstitav ravim, kuid amikatsiin on seda kiiresti asendamas üha harvemini esinevates olukordades, kus on vaja süstitavaid ravimeid.

Kapreomütsiini, mis on sarnane mitteaminoglükosiidne parenteraalne bakteritsiidne ravim, annustamine, tõhusus ja kõrvaltoimed on sarnased aminoglükosiidide omadega. See oli oluline ravim MDR-TB puhul, sest streptomütsiinile resistentsed isolaadid on sageli kapreomütsiini suhtes tundlikud ja see on mõnevõrra paremini talutav kui aminoglükosiidid, kui on vaja pikaajalist manustamist. Nagu kõiki süstitavaid ravimeid, on ka seda valulik manustada ja see on halvemini talutav kui uuemad, suukaudsed, ravimresistentsed raviskeemid, mida praegu tavaliselt eelistatakse.

Mõned fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin) on pärast isoniasiidi ja rifampiini kõige aktiivsemad ja ohutumad tuberkuloosiravimid; siiski ei olnud fluorokinoloonid kuni uue moksifloksatsiini sisaldava neljakuulise raviskeemi kasutuselevõtmiseni isoniasiidi ja rifampiini suhtes tundliku tuberkuloosi puhul esmatasandi ravimid. Moksifloksatsiin näib olevat sama aktiivne kui isoniasiid, kui seda kasutatakse koos rifampiini või rifapentiiniga.

Muud teise valiku ravimid on etionamiid, tsükloseriin ja para-aminosalitsüülhape (PAS). Need ravimid on vähem tõhusad ja toksilisemad kui teised tuberkuloosivastased ravimid, kuid need olid olulised kuni täielikult suukaudsete raviskeemide tulekuni (vt allpool).

Uuemate tuberkuloosivastaste ravimite hulka kuuluvad bedaquiliin, delamanid, pretomanid ja sutezolid. Neid kasutati ainult väga resistentse tuberkuloosi puhul või patsientidel, kes ei talu teisi teise rea ravimeid, kuid neid kasutatakse üha enam kõikidel suukaudsetel ravimitele vastupidavate raviskeemide puhul.

Ravimiresistentsus

Ravimiresistentsus on suur probleem. See tekib spontaanse geneetilise mutatsiooni kaudu. Ebatäielik, ebaühtlane või ühekordne ravimravi ja halb ravimi järgimine valivad neid resistentseid organisme. Kui ravimresistentne tüvi on välja kujunenud ja paljuneb, võib ta järgnevate mutatsioonide kaudu omandada resistentsuse täiendavate ravimite suhtes. Sel viisil võib organism muutuda järk-järgult resistentseks mitme antibiootikumi suhtes, mis võib toimuda kiiresti isegi siis, kui plasmiidide ülekandmine mükobakterite vahel ei mängi rolli.

Kõige sagedamini tekib ravimresistentne tuberkuloos (DR-TB) siiski inimeselt inimesele edasikandumise teel, sageli kahtlustamata, diagnoosimata või ebapiisavalt ravitud DR-TB-ga inimestelt. Kogu maailmas on ainult kolmandikul MDR-TBga inimestest juurdepääs tõhusale ravile. Piirkondades, kus resistentsuse testimine on ebapiisav või ei ole kättesaadav, on paljudel patsientidel, kes ei reageeri esmavaliku ravile, tõenäoliselt tuvastamata MDR-TB ja nad on teistele nakkavad, sealhulgas nakatuvad uuesti ravimile vastuvõtliku tuberkuloosiga inimesed. Tuberkuloosi ja rifampiiniresistentsuse molekulaarse kiirtestimise kasutamine on näidanud, et see vähendab DR-TB levikut.

Ravimiresistentsuse kategooriad on määratletud antibiootikumide alusel, mille suhtes organism on resistentne. 2021. aasta jaanuaris vaatas WHO läbi XDR-TB määratluse ja määratles ametlikult pre-XDR-TB (4). USAs soovitas CDC 2022. aasta jaanuaris hübriiddefinitsioone, võimaldades kasutada WHO määratlusi või USAs sobivaid alternatiive:

• Multiresistentne tuberkuloos (MDR-TB): Resistentsus isoniasiidi ja rifampiini suhtes, mis on kaks kõige tõhusamat esmavaliku ravimit, koos resistentsusega teiste ravimite suhtes või ilma resistentsuseta.
• Pre-XDR-TB: resistentsus isoniasiidi ja rifampiini ning ka mis tahes fluorokinolooni suhtes; CDC alternatiivne määratlus: Resistentsus isoniasiidi, rifampiini ja teise rea süstitava ravimi (amikatsiin, kapreomütsiin ja kanamütsiin) suhtes.
• ulatuslikult ravimresistentne tuberkuloos (XDR-TB): Resistentsus isoniasiidi, rifampitsiini, mis tahes fluorokinolooni ja vähemalt ühe täiendava A-rühma ravimi suhtes (A-rühma ravimid on levofloksatsiin, moksifloksatsiin, bedaquiliin ja linesoliid. Need on kõige tugevamad ravimresistentse tuberkuloosi puhul kasutatavad teise rea ravimid ja nõuavad pikemat raviskeemi); CDC alternatiivne määratlus: Resistentsus isoniasiidi, rifampiini, mis tahes fluorokinolooni ja kas bedaquiliini või linesoliidi (või mõlema) suhtes.

MDR-TB diagnoosimisel ja sellest tuleneval vajadusel kasutada teise rea ravimeid on suur tähtsus ravi kestuse, kulude ja edukuse seisukohalt. Uued, lühemad, ainult suukaudsed DR-TB raviskeemid on siiski muutnud ravi vähem keeruliseks ja need küsimused on muutunud vähem määravaks kliinilise edu ja ebaõnnestumise vahel.

On teatatud arvukatest MDR-TB puhangutest ja ülemaailmne koormus on jätkuvalt suur, osaliselt diagnostika ja ravi piirangute tõttu. 2020. aastal oli umbes 71% bakterioloogiliselt tõestatud juhtudest juurdepääs rifampiiniresistentsuse testimisele (MDR-TB tuvastamise asendusnäitaja), mis on paranemine võrreldes 2019. aastal teatatud 61%-ga. 2020. aastal teatas WHO 157 903 uuest MDR-TB juhtumist kogu maailmas, kuid see oli ainult 38% juhtude hinnangulisest koguarvust (3). WHO hinnangul võetakse igal aastal ravile vaid umbes 1 inimesest 3, kellel tekib MDR/RR-TB, (3).

Uued tuberkuloosivastased ravimid bedaquiliin, delamanid ja pretomanid ning fluorokinoloon moksifloksatsiin on suukaudsed ravimid, mis on väga aktiivsed ravimresistentsete tüvede vastu, kasutades lühemat ravikestust kui teised raviskeemid. Need peatavad kiiresti haiguse leviku ning nende ravi lõpetamise ja ravimise määrad on suuremad ja seega aitavad tõenäoliselt kontrollida DR-TB epideemiat. Edu sõltub siiski jätkuvalt tugevast ülemaailmsest kohustusest tagada juurdepääs molekulaardiagnostikale ja tõhusale ravile ning täielikule ravijärelevalvele. 2020. aastal kasutas 65 riiki DR-TB puhul lühemat suukaudset ravi.

DR-TB ja selle ravi maksumus patsientidele on hinnanguliselt katastroofiline kuni 49% juhtudest (USAs).

Raviskeemid

Kuni uue, neljakuulise raviskeemi kasutuselevõtmiseni koosnes kõigi uute, varem ravimata tuberkuloosiga patsientide ravi järgmistest skeemidest:

• 2-kuuline intensiivne algfaas
• 4- kuni 7-kuuline jätkufaas

Esialgse intensiivse faasi ravi on 4 antibiootikumiga (vt tabelis toodud annustamist):

• Isoniasiid (INH)
• Rifampiin (RIF)
• Pürasiinamiid (PZA)
• etambutool (EMB)

Neid ravimeid võib manustada kogu selle 2 kuu pikkuse faasi jooksul iga päev või 2 nädala jooksul iga päev, seejärel annuseid 2 või 3 korda nädalas 6 nädala jooksul. Aeg-ajalt manustamine (tavaliselt suuremate annustega) on tavaliselt rahuldav, sest tuberkuloosibakterite kasv on aeglane ja postantibiootikumide jääkmõju kasvule (bakterite kasv on sageli hilinenud ka pärast seda, kui antibiootikumide minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon on alla minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni). MDR-TB või HIV-koinfektsiooniga patsientidele on siiski soovitatav igapäevane ravi. Ravirežiimid, mis hõlmavad vähem kui igapäevast annustamist, tuleb läbi viia otsese jälgitava ravina (DOT), sest iga annus muutub olulisemaks.

Pärast 2 kuud kestnud intensiivset 4-ravimilist ravi lõpetatakse PZA ja tavaliselt EMB, sõltuvalt algse isolaadi ravimitundlikkuse mustrist.

Jätkuv ravi sõltub

• esialgsete isolaatide ravimitundlikkuse testimise tulemustest (kui need on kättesaadavad).
• õõnsuste esinemine või puudumine esialgses röntgenuuringus rinnakorvi röntgenpildis.
• 2 kuu möödudes võetud kultuuride ja määrete (smear) tulemused.

Positiivse tulemuse korral viitavad 2 kuu kultuurid pikema ravikuuri vajadusele.

Kui nii kultuur kui ka määrde on negatiivsed, olenemata röntgenülesvõttest, või kui kultuur või määrde on positiivne, kuid röntgenülesvõte ei näita õõnsusi, jätkatakse INH ja RIF-ravi veel 4 kuud (kokku 6 kuud).

Kui röntgenülesvõte näitas õõnsusi ja kultuur või määrde on positiivne, jätkatakse INH ja RIF-ravi veel 7 kuud (kokku 9 kuud).

Mõlemas raviskeemis lõpetatakse EMB tavaliselt, kui esialgne kultuur ei näita resistentsust ühegi ravimi suhtes. Jätkufaasi ravimeid võib manustada iga päev või, kui patsiendid ei ole HIV-positiivsed, 2 või 3 korda nädalas. Patsiendid, kellel on 2 kuu jooksul kultuur ja määrded negatiivsed ning rindkere röntgenpildil puudub õõnestus ja kes on HIV-negatiivsed, võivad saada INH ja rifapentiini üks kord nädalas.

Patsientidel, kellel on pärast 2 kuu pikkust ravi positiivsed kultuurid, tuleb hinnata, et teha kindlaks ravi põhjus. MDR-TB, mis on tavaline põhjus, peab olema põhjalik. Arstid peaksid kontrollima ka teisi sagedasi põhjuseid (nt mittevastavus, ulatuslik koopiatõbi, ravimresistentsus, ravimite malabsorptsioon).

Nii alg- kui ka jätkufaasi puhul tuleks anda kogu annuste arv (arvutatud annuste/nädala korda nädalate arv); seega, kui mõni annus jääb vahele, pikendatakse ravi, mitte ei lõpetata seda perioodi lõpus.

Uut 4-kuulist raviskeemi kirjeldati 2021. aastal avaldatud kliinilises uuringus, milles teatati, et 4-kuulist tuberkuloosiravi, mis sisaldas rifapentiini 1200 mg suukaudselt üks kord päevas ja moksifloksatsiini 400 mg suukaudselt üks kord päevas (1, 2), ei olnud halvem kui 6-kuulist standardravi, mis koosnes rifampiini, isoniasiidi, pürasiinamiidi ja etambutoolist. Tõsiste kõrvaltoimete osas ei esinenud erinevusi 4- ja 6-kuuliste skeemide vahel.

Enne lühema rifapentiin-moksifloksatsiini raviskeemi kasutamist tuleb kaaluda järgmist:

• Testimine peaks näitama tundlikkust fluorokinoloonide, isoniasiidi ja rifampiini suhtes.
• Kõrge rasvasisaldusega toit suurendab rifapentiini imendumist soolestikus.
• Rifapentiin-moksifloksatsiini raviskeem võib olla lühiajaliselt kallim kui tavaline 6-kuulist raviskeemi.

Neljakuulise raviskeemi maksumuse tõttu on tõenäoline, et paljud rahvatervise programmid jätkavad enamiku juhtude puhul standardse 6-kuulist raviskeemi kasutamist ja jätavad 4-kuulist raviskeemi võimaluse komplitseerimata juhtude jaoks, kui 6-kuulist raviskeemi järgimine on problemaatiline (nt kui patsient peab reisima enne 6 kuu pikkuse raviskeemi lõpetamist).

Ravimresistentse tuberkuloosi (DR-TB) ravi oli kuni viimase ajani erinev vastavalt ravimresistentsuse mustrile, oli pikk (18-24 kuud) ja patsientide jaoks vaevarikas, sest süstid olid pikad ja tõsised kõrvaltoimed, ning oli kulukas, eriti kui oli vaja pikaajalist haiglaravi. DR-TB nõuab rohkem kui ravimile vastuvõtlik tuberkuloos, et seda raviksid spetsialistid ravikeskustes, kus on olemas piisavad tugisüsteemid. Hiljutiste uuringute tulemused, mis käsitlevad DR-TB puhul uusi ravimeid kasutavate täielikult suukaudsete raviskeemide kasutamist, muudavad siiski DR-TB ravi edukuse määra, talutavust ja kulusid. Kolme ravimiga raviskeem, mis koosneb bedaquiliinist, pretomaniidist ja linesoliidist (tuntud kui BPaL-ravi), andis soodsaid tulemusi 109 inimesel, kellel oli ulatuslikult ravimresistentne tuberkuloos (XDR-TB), samuti ravile mittetolerantne või mitteresistentne multiresistentne tuberkuloos, läbiviidud mittekontrollitud kliinilises uuringus. Selles uuringus oli 90% patsientidest soodne tulemus, samas kui XDR-TBga patsientide tulemused olid ajalooliselt vähem kui 50% soodsad ja sageli palju halvemad, kui esinesid kaasuvad haigused (6). Uuringu peamiseks piiranguks oli linesoliidi toksilisus, kuid järgnevates uuringutes katsetatakse linezoliidi väiksemaid annuseid ja muid variante kõikehõlmava ravi puhul väga DR-TB puhul. Kõigil suukaudsete, lühemate ja paremini talutavate raviskeemide väljatöötamine kõrge DR-TB puhul on verstapostiks ülemaailmses tuberkuloositõrjes, kuid riigid peavad endiselt pühenduma selliste juhtumite diagnoosimisele ja tõhusale ravile ning nende leviku vältimisele.

Muud ravimeetodid

Mõnikord on vajalik püsiva tuberkuloosi õõnsuse või nekrootilise kopsukoe piirkonna kirurgiline resektsioon. Peamine näidustus resektsiooniks on püsiv, kultuurpositiivne MDR-TB või XDR-TB patsientidel, kellel on nekrootilise kopsukoe piirkond, kuhu antibiootikumid ei saa tungida. Muude näidustuste hulka kuuluvad kontrollimatu hemoptüüs ja bronhiaalstenoos.

Kirurgia ei ole laialdaselt kättesaadav suure haiguskoormusega piirkondades. Kuid kuna ravimresistentsuse kiire molekulaarse testimise ja lühema ja paremini talutava ravimresistentsuse ravi kättesaadavus suureneb, väheneb tõenäoliselt lõpuks krooniliste ravimresistentsete patsientide arv, kellel on kopsude hävimine, mis nõuab operatsiooni. Vahepeal on kaugelearenenud ja raske kopsude hävitusega patsientide puhul sageli oluline, et juurdepääs tuberkuloosikirurgiaga kursis olevatele kirurgidele aitaks vahet teha ravi edukuse ja ebaõnnestumise vahel. Isegi bakterioloogilise ravi korral tuleb täiendavalt uurida kirurgia pikaajalist kahjulikku mõju kardiorespiratoorsele funktsioonile.

Kortikosteroide kasutatakse mõnikord tuberkuloosi raviks, kui põletik on peamine haigestumise põhjus, ning need on näidustatud ägeda hingamishäiresündroomi või suletud ruumi infektsioonide, näiteks meningiidi ja perikardiidi korral. Deksametasooni 12 mg suukaudselt või intravenoosselt iga 6 tunni järel antakse täiskasvanutele ja lastele > 25 kg; lastele < 25 kg antakse 8 mg. Ravi jätkatakse 2 kuni 3 nädalat. Muudel näidustustel vajalikud kortikosteroidid ei kujuta endast ohtu aktiivse tuberkuloosiga patsientidele, kes saavad tõhusat tuberkuloosiravi.

Tuberkuloosi skriining

Latentse tuberkuloosiinfektsiooni (LTBI) skriining tehakse tuberkuliininaha testiga (TST) või interferoon-gamma vabanemise testiga (IGRA). Sõeluuringu näidustused on järgmised

• lähedane kontakt aktiivset kopsutuberkuloosi põdeva isikuga
• rindkere röntgenülesvõte, mis näitab varasemat tuberkuloosiinfektsiooni.
• Tuberkuloosiga kokkupuute riskitegurid (nt inimesed, kes on 5 aasta jooksul sisserännanud kõrge riskiga piirkondadest, puudustkannatavad patsiendid, narkootikumide süstijad, valitud tervishoiutöötajad, nt hingamisteede terapeudid ja arstid, kes töötavad kõrge riskiga elanikkonnaga).
• Aktiivse tuberkuloosi tekkimise riskitegurid (nt HIV-infektsioon või muu immuunsüsteemi kahjustus, gastrektoomia, jejunoileaalsed bypassoperatsioonid, silikoos, neerupuudulikkus, diabeet, pea- või kaelavähk, vanus > 70 aastat).
• Terapeutiline immunosupressioon kortikosteroidide, tuumornekroosifaktori (TNF) inhibiitorite või vähi keemiaraviga.

USAs ei tohiks enamikku lapsi ja teisi inimesi, kellel ei ole spetsiifilisi tuberkuloosi riskifaktoreid, testida, et vähendada valepositiivsete tulemuste arvu.

Positiivne TST või IGRA tulemus (vt Naha testimise kriteeriumid) viitab latentsele tuberkuloosiinfektsioonile (LTBI). Positiivse TST või IGRA tulemusega patsientidel hinnatakse teisi kliinilisi ja epidemioloogilisi riskitegureid ning tehakse röntgenuuring rindkerest. Röntgenülesvõtte kõrvalekallete korral, mis viitavad tuberkuloosile, tuleb hinnata aktiivset tuberkuloosi, nagu eespool kirjeldatud, sealhulgas uurida röga mikroskopeerimise ja kultuuri abil.

Ajakohastatud suunised LTBI testimise kohta on kättesaadavad CDC-st.

Booster-reaktsioon

Mõnel patsiendil, kes on puutunud kaugelt kokku tuberkuloosiga, saanud BCG-vaktsiini või nakatunud mittetuberkuloosse mükobakteriga, võib TST või IGRA tulemus olla negatiivne; TST ise võib siiski toimida immuunsuse tõstjana, nii et järgnev, vaid 1 nädal või mitu aastat hiljem tehtud test võib olla positiivne (kordusreaktsioon). Seega on inimestel, keda regulaarselt testitakse (nt tervishoiutöötajad), teine rutiinne test positiivne, mis annab vale mulje hiljutisest nakkusest (ja seega nõuab edasist testimist ja ravi). Kui LTBI korduvanalüüs on näidustatud, tuleks teha teine TST (vastasele käsivarrele) 1 kuni 4 nädalat pärast esimest, et tuvastada kordusreaktsioon (sest nakkuse muutumine selle lühikese ajavahemiku jooksul on väga ebatõenäoline). Järgnev TST tehakse ja tõlgendatakse tavapäraselt.

Uued IGRA-d LTBI jaoks ei hõlma antigeenide süstimist ja seega ei põhjusta võimendust. Samuti ei mõjuta neid BCG-vaktsineerimisest või keskkonna mükobakterite (v.a M. kansasii, M. szulgai ja M. marinum) infektsioonist tingitud olemasolev ülitundlikkus.

LTBI ravi

Latentse tuberkuloosiinfektsiooni ravi on näidustatud peamiselt järgmistel juhtudel

• Inimesed, kelle TST muutus negatiivsest positiivseks viimase 2 aasta jooksul.
• Inimesed, kelle röntgenuuringute muutused viitavad vanale tuberkuloosile, kuid kellel puuduvad tõendid aktiivse tuberkuloosi kohta.

Muud näidustused profülaktiliseks raviks on järgmised

• inimesed, kellel on nakatumise korral suur risk aktiivse tuberkuloosi tekkeks (nt HIV-nakkusega inimesed, ravimitest tingitud immunosupressiooniga inimesed).
• Kõik lapsed vanuses < 5 aastat, kes on nakkusproovi positiivse tuberkuloosiga inimese lähedased kontaktisikud, olenemata sellest, kas TST muutus.
• Muid inimesi, kellel on juhuslikult positiivne TST või IGRA tulemus, kuid kellel ei ole nimetatud riskitegureid, ravitakse sageli LTBI vastu, kuid arstid peaksid kaaluma ravimite toksilisuse individuaalset riski ja ravist saadavat kasu.

Ravi koosneb tavaliselt isoniasiidist (INH), välja arvatud juhul, kui kahtlustatakse resistentsust (nt kokkupuude teadaoleva INH-resistentsuse korral). Annus on 300 mg üks kord ööpäevas 9 kuu jooksul enamiku täiskasvanute puhul ja 10 mg/kg 9 kuu jooksul laste puhul. Alternatiiviks INH suhtes resistentsetele või talumatutele patsientidele on rifampiin (RIF) 600 mg üks kord ööpäevas 4 kuu jooksul. INH ja rifapentiin, mida võetakse üks kord nädalas 3 kuu jooksul, on samuti tõhusad.

Praegused suunised LTBI raviks on kättesaadavad CDC-st.

LTBI ravi peamised piirangud on järgmised

• Hepatotoksilisus
• halb kinnipidamine (ravi jälgimine)

LTBI puhul põhjustab INH kliinilist hepatiiti 1/1000 juhtudest; hepatiit taandub tavaliselt, kui INH-ravi lõpetatakse kohe. LTBI-ravi saavat patsienti tuleb juhendada, et ta lõpetaks ravimi kasutamise, kui tal tekivad uued sümptomid, eriti seletamatu väsimus, söögiisu vähenemine või iiveldus. RIF-i põhjustatud hepatiit on harvemini esinev kui INH puhul, kuid ravimite koostoimed on sagedased.

Ainult umbes 50% patsientidest lõpetab soovitatud 9-kuulise INH-kuuri. RIFi 4-kuulist manustamist on parem järgida. Igakuised visiidid sümptomite jälgimiseks ja ravi lõpetamise soodustamiseks on tavapärane hea kliiniline ja rahvatervise tava.

Tuberkuloosi ennetamine

Järgitakse üldisi ennetusmeetmeid (nt kodus viibimine, külastajate vältimine, köha katmine kanga või käega).

Vaktsineerimine

BCG-vaktsiini, mis on valmistatud M. bovis’e nõrgestatud tüvest, manustatakse > 80%-le maailma lastest, peamiselt kõrge tuberkuloositasemega riikides. Üldine keskmine efektiivsus on tõenäoliselt ainult 50%, kuid BCG vähendab selgelt lastel ekstrateroraalne tuberkuloos, eriti tuberkuloosiga meningiit, ja võib ennetada tuberkuloosiinfektsiooni. Seega peetakse seda väärtuslikuks suure haigestumusega piirkondades. BCG-ga immuniseerimisel on USAs vähe näidustusi, välja arvatud lapse vältimatu kokkupuude nakkusliku tuberkuloosiga, mida ei saa tõhusalt ravida (st pre-XDR- või XDR-TB), ja võimalik, et eelnevalt nakatumata tervishoiutöötajad puutuvad regulaarselt kokku MDR-TB või XDR-TB-ga.

Kuigi BCG-vaktsineerimine muudab sageli TST-d, on reaktsioon tavaliselt väiksem kui vastus loomulikule tuberkuloosiinfektsioonile ja see kaob tavaliselt kiiremini. BCG-st tingitud TST reaktsioon on harva > 15 mm ja 15 aastat pärast BCG manustamist on see harva > 10 mm. CDC soovitab, et kõik TST-reaktsioonid BCG-d saanud lastel seostatakse tuberkuloosiinfektsiooniga (ja neid tuleb vastavalt ravida), sest ravimata latentsel infektsioonil võivad olla tõsised tüsistused. IGRA-d ei mõjuta BCG-vaktsineerimine ja seda tuleks ideaaljuhul kasutada patsientidel, kes on saanud BCG-d, et olla kindel, et TST-reaktsioon on tingitud M. tuberculosis’e infektsioonist.

Erirühmad

Lapsed

Tuberkuloosiga nakatunud lastel tekib täiskasvanutest sagedamini aktiivne haigus, mis avaldub tavaliselt kopsuvälise haiguse kujul. Kõige sagedamini avaldub lümfadeniit (skrofuloos), kuid tuberkuloos võib mõjutada ka selgroogu (Potti tõbi), pikkade luude väga vaskulaarseid epifüüse või kesknärvisüsteemi ja ajukesta.

Aktiivse tuberkuloosi kliiniline esinemine lastel on erinev, mistõttu on diagnoosimine keeruline. Enamikul lastel on vähe muid sümptomeid kui kõmisev (brassy) köha.

Kultuuriproovi saamiseks on sageli vaja ühte järgmistest:

• maoaspiratsioon
• röga induktsioon
• invasiivsem protseduur, näiteks bronhoalveolaarne loputus.

Kõige sagedasem märk rindkere röntgenülesvõtetel on heilariline lümfadenopaatia, kuid võimalik on ka segmendiline atelektaas. Adenopaatia võib progresseeruda ka pärast keemiaravi alustamist ja põhjustada lobaarse atelektaasi, mis tavaliselt ravi käigus laheneb. Kavitaarne haigus on vähem levinud kui täiskasvanutel ja enamikul lastel on palju vähem organisme ning nad ei ole nakkavad.

Ravistrateegiad on sarnased täiskasvanute omadega, välja arvatud see, et ravimeid tuleb doseerida rangelt lapse kehakaalu alusel (vt tabel Esmaste tuberkuloosivastaste ravimite doseerimine ).

Eakad inimesed

Reaktiveerunud haigus võib hõlmata mis tahes organit, kuid eriti kopsud, aju, neerud, pikad luud, selgroog või lümfisõlmed. Reaktiveerumine võib põhjustada vähe sümptomeid ja seda võib nädalaid või kuid tähelepanuta jätta, mis viibib asjakohase hindamise edasilükkamiseni. Diagnoosimist raskendab veelgi teiste haiguste sagedane esinemine vanaduspõlves.

Vanusest olenemata on hooldekodu elanikel, kellel varem oli TST negatiivne, hiljutise ülekande tõttu haiguse risk, mis võib põhjustada apikaalset, kesk- või alajäseme kopsupõletikku ning pleuraefusiooni. Kopsupõletikku ei pruugita tuvastada tuberkuloosina ning see võib püsida ja levida teistele inimestele, samal ajal kui seda ekslikult ravitakse ebatõhusate laia toimespektriga antibiootikumidega.

USAs on miiliaarne tuberkuloos ja tuberkuloosist meningiit, mis tavaliselt arvatakse, et need haigestuvad peamiselt noortele lastele, kuid on sagedasemad vanemate inimeste seas.

Enne eakate inimeste ravi alustamist tuleks hoolikalt hinnata ennetava ravi riske ja kasu. INH põhjustab hepatotoksilisust kuni 4-5%-l > 65-aastastest patsientidest (võrreldes < 1%-ga < 65-aastastest patsientidest). Seetõttu antakse eakatele inimestele kemoprofülaktikat tavaliselt ainult siis, kui induratsioon pärast TST suureneb ≥ 15 mm varasemast negatiivsest reaktsioonist. Ka aktiivse haigusjuhu lähedased kontaktid ja teised suure riskiga isikud, kelle TST või IGRA tulemus on negatiivne, peaksid samuti kaaluma profülaktilist ravi, kui see ei ole vastunäidustatud.

HIV-infektsiooniga patsiendid

TST tundlikkus on immuunpuudulikkusega patsientidel, kes võivad olla anergilised, üldiselt halb. Mõnedes uuringutes näib, et IGRA on immuunpuudulikkusega patsientidel parem kui TST, kuigi see eelis ei ole veel tõestatud.

Ravimata HIV-infektsiooni ja latentse tuberkuloosiinfektsiooniga patsientidel areneb aktiivne tuberkuloos välja umbes 10%-l aastas, samas kui inimestel, kes ei ole immuunpuudulikud, areneb see elu jooksul välja umbes samal protsendil. 1990. aastate alguses suri pool tuberkuloosi ja HIVi koosinfektsiooniga patsientidest, kes olid ravimata või nakatunud multiresistentsesse tüvesse, kusjuures keskmine elulemus oli vaid 60 päeva. Nüüd on tulemused mõnevõrra paremad riikides, kus on paremad testid ja ravi, sest tuberkuloosi diagnoosimine ja retroviirusevastane ravi on varasem, kuid tuberkuloos HIViga patsientidel on endiselt tõsine probleem. Riikides, kus on piiratud juurdepääs ravimitele ja tuberkuloosi ja HIV-nakkuse testimisele, on suremus jätkuvalt kõrge HIVi ja multiresistentse tuberkuloosi või ulatuslikult ravimresistentse tuberkuloosi koinfektsiooniga patsientide seas.

Bakterite levik esmase nakkuse ajal on HIV-nakkusega patsientidel tavaliselt palju ulatuslikum. Sellest tulenevalt on suurem osa tuberkuloosist kopsuväline. Tuberkuloomid (tuberkuloosist tingitud massilised kahjustused kopsudes või kesknärvisüsteemis) on sagedasemad ja destruktiivsemad. HIV-infektsioon vähendab nii põletikureaktsiooni kui ka kopsukahjustuste kavitatsiooni. Selle tulemusena võib rindkere röntgenülesvõte näidata mittespetsiifilist kopsupõletikku või olla isegi normaalne.

HIV-koinfektsiooni korral esineb sagedamini määrdenegatiivne tuberkuloos. Kuna määrdenegatiivne tuberkuloos on tavaline, peetakse HIV-Tuberkuloosi koinfektsiooni sageli paucibacillaarseks haigusseisundiks.

Tuberkuloos võib areneda AIDSi varases staadiumis ja olla selle esmane ilming. Tuberkuloosi hematogeenne levik HIV-infektsiooniga patsientidel põhjustab tõsise, sageli segadust tekitava haiguse, millel on mõlema infektsiooni sümptomid. AIDSiga patsientidel on mükobakteriaalne haigus, mis tekib, kui CD4 arv on ≥ 200/mcL (0,2 × 109/L), peaaegu alati tuberkuloos. Seevastu sõltuvalt tuberkuloosiga kokkupuute tõenäosusest on mükobakteriaalne infektsioon, mis tekib, kui CD4 arv on < 50/mcL (0,05 × 109/L), tavaliselt tingitud Mycobacterium avium complex’ist (MAC). MAC-nakkus ei ole nakkav ja HIV-infektsiooniga patsientidel mõjutab peamiselt verd ja luuüdi, mitte kopsusid.

HIV-infektsiooniga patsiendid, kellel ei ole enne tuberkuloosi ilmnemist diagnoositud, peaksid enne retroviirusevastase ravi alustamist saama 2 nädalat antimükobakteriaalset ravi, et vähendada immuunrekonstitutsiooni põletikulise sündroomi (IRIS) tekkimise riski. HIV-infektsiooniga patsientide tuberkuloos reageerib üldiselt hästi tavapärastele ravikuuridele, kui in vitro testid näitavad ravimitundlikkust. Kuid multiresistentsete tuberkuloositüvede puhul ei ole tulemused nii soodsad, sest ravimid on toksilisemad ja vähem tõhusad. Tundliku tuberkuloosi ravi tuleks jätkata 6-9 kuud pärast seda, kui röga kultuurid muutuvad negatiivseks, kuid seda võib lühendada 6 kuuni, kui 3 erinevat ravieelset röga proovi on negatiivsed, mis viitab organismide vähesele koormusele. Praeguste soovituste kohaselt pikendatakse ravi 9 kuuni, kui sputumikultuur on pärast 2 kuu pikkust ravi positiivseks osutunud.

HIV-infektsiooniga patsiendid, kelle tuberkuliinireaktsioon on ≥ 5 mm (või kelle IGRA tulemus on positiivne), peaksid saama kemoprofülaktikat.

Tuleks tutvuda kehtivate CDC tuberkuloosiravi suunistega.

Kokkuvõte

• Tuberkuloos põhjustab esmase, sageli asümptomaatilise infektsiooni, millele järgneb latentne infektsioon ja mõnedel patsientidel aktiivse haiguse faas.
• Umbes neljandik maailma rahvastikust on tuberkuloosi nakatunud ja umbes 15 miljonil on aktiivne haigus mingil ajahetkel.
• Aktiivne haigus on palju tõenäolisem nõrgestatud immuunsusega patsientidel, eriti HIV-infektsiooniga patsientidel.
• Kahtlustada diagnoosi sümptomite, riskitegurite, tuberkuliini nahatestide ja interferoon-gamma vabanemise testide alusel; kinnitada diagnoosi röga testidega (mikroskoopiline uurimine ja kultuur) ja/või nukleiinhappe amplifikatsioonitestidega.
• Ravida mitme ravimiga mitme kuu jooksul.
• Ravimiresistentsus on suur probleem ja seda suurendavad halb ravimi manustamine, ebasobiva ravimirežiimi kasutamine ja ebapiisav tundlikkuse testimine.

TABEL

Suukaudsete esmavaliku tuberkuloosivastaste ravimite annustamine

Ravim	Täiskasvanud või lapsed	Igapäevaselt†	Üks kord nädalas	2 korda nädalas	3 korda nädalas
Isoniasiid	Täiskasvanud (maksimaalselt)	5 mg/kg (300 mg)	15 mg/kg (900 mg)	15 mg/kg (900 mg)	15 mg/kg (900 mg)
	Lapsed (maksimaalne)	10-20 mg/kg (300 mg)	N/A	20-40 mg/kg (900 mg)	N/A
Rifampiin	Täiskasvanud (maksimaalne)	10 mg/kg (600 mg)	N/A	10 mg/kg (600 mg)	N/A
	Lapsed (maksimaalne)	10-20 mg/kg (600 mg)	N/A	10-20 mg/kg (600 mg)	N/A
Rifabutiin	Täiskasvanud (maksimaalne)	5 mg/kg (300 mg)	N/A	5 mg/kg (300 mg)	5 mg/kg (300 mg)
	Lapsed	10-20 mg/kg (300 mg)	N/A	10-20 mg/kg (300 mg)	10-20 mg/kg (600 mg)
Rifapentiin‡	Täiskasvanud	EI KOHALDATA	10 mg/kg (600 mg)	N/A	N/A
	Lapsed	N/A	N/A	N/A	N/A
Pürasiinamiid	Täiskasvanud (terved tabletid):
	40-55 kg	1 g	N/A	2 g	1.5 g
	56-75 kg	1.5 g	N/A	3 g	2.5 g
	≥ 76 kg§ Lapsed (maksimaalselt)	2 g 15-30 mg/kg (2 g)	N/A	4 g 50 mg/kg (2 g)	3 g
Ethambutol	Täiskasvanud (terved tabletid):
	40-55 kg	800 mg	N/A	2000 mg	1200 mg
	56-75 kg	1200 mg	N/A	2800 mg	2000 mg
	≥ 76 kg§	1600 mg	N/A	4000 mg	2400 mg
	Lapsed (maksimaalselt)	15-20 mg/kg (1 g)	N/A	50 mg/kg (2,5 g)	N/A
Moksifloksatsiin	≥ 12-aastased	400 mg	N/A	N/A	N/A

* Konkreetseid raviskeeme käsitletakse tekstis.

† Igapäevaseks loetakse kas 5 või 7 päeva nädalas. Kõiki annuseid < 7 päeva nädalas tuleb manustada otseselt jälgitava ravina.

‡ Ainult jätkufaas.

• Maksimaalne annus.

N/A = ei kohaldata.