(BPH – Benign Prostatic Hyperplasia)
Eesnäärme healoomuline hüperplaasia (BPH) on eesnäärme periuretraalse koe mittepahaloomuline adenomatoosne suurenemine. Sümptomiteks on põie väljapääsu takistus –
Eesnäärme healoomuline hüperplaasia (BPH) põhjustab urineerimishäireid ja vaheldumisi, nõrka uriinivoolu, noktuuriat, sagedast ning tungivat urineerimise vajadust ja põie mittetäieliku tühjenemise tunnet, lõpu tilkumine ning ka täielikku uriinipidamatust. Need sümptomid, mida ühiselt nimetatakse “alumiste kuseteede sümptomiteks” või LUTS, võivad oluliselt vähendada elukvaliteeti. Diagnoos põhineb peamiselt digitaalsel rektaalsel uuringul ja sümptomitel; vajalikuks võib osutuda ka tsüstoskoopia, transrektaalne ultraheliuuring, urodünaamika või muud pildiuuringud. Ravivõimalused hõlmavad 5 alfa-reduktaasi inhibiitoreid, alfablokaatoreid, tadalafiili ja operatsiooni.
Kasutades kriteeriume eesnäärme maht > 30 ml ja mõõdukas või kõrge American Urological Associationi sümptomite skoor (vt tabel American Urological Associationi sümptomite skoor healoomulise eesnäärme hüperplaasia puhul), on BPH esinemissagedus 55-74-aastastel meestel ilma eesnäärmevähita 19%. Kui aga arvestada tühjendamiskriteeriumid maksimaalne uriinivoolukiirus < 10 ml/s ja uriinijääkide maht > 50 ml, on esinemissagedus ainult 4%. Autopsiauuringute põhjal suureneb BPH esinemissagedus 8%-lt 31-40-aastastel meestel 40-50%-ni 51-60-aastastel meestel ja > 80%-ni üle 80-aastastel meestel.
Etioloogia on teadmata, kuid tõenäoliselt on tegemist vananemisega seotud hormonaalsete muutustega.
BPH patofüsioloogia
Eesnäärme periuretraalses piirkonnas arenevad mitmed fibroadenomatoossed sõlmed, mis tõenäoliselt pärinevad pigem periuretraalsetest näärmetest kui tõelisest fibromuskulaarsest eesnäärmest (kirurgiline kapsel), mis on sõlmede progresseeruva kasvu tõttu perifeerselt nihkunud.
Kuna eesnäärme uretra valendik aheneb ja pikeneb, on uriini väljavool järk-järgult takistatud. Miktsiooni (urineerimine) ja põie paisumisega seotud suurenenud surve võib viia põie detruusori hüpertroofiani, trabekulatsiooni*, kambrite (cellule) moodustumiseni ja divertiikuliteni. Ebatäielik põie tühjenemine põhjustab uriini staasi ja soodustab kivide teket ja infektsiooni. Pikaajaline urotrakti obstruktsioon, isegi kui see on mittetäielik, võib põhjustada hüdronefroosi ja kahjustada neerufunktsiooni.
* trabekulatsioon – Kui miski blokeerib ureetra, näiteks neerukivi või BPH, võib see uriini väljavoolu aeglustada või takistada. Põie seinad peavad tegema rohkem tööd, kui põis püüab uriini välja suruda. See põhjustab põie seinte paksenemist. Seda põie seinte paksenemist nimetatakse trabekulatsiooniks.
BPH sümptomid ja tunnused
Alumise kuseteede sümptomid
Healoomulise eesnäärme hüperplaasia (BPH) sümptomite hulka kuuluvad sageli progresseeruvad sümptomid, mida tuntakse ühiselt kui alumiste kuseteede sümptomeid (LUTS – lower urinary tract symptoms):
- Uriineerimine sagedus
- Kiireloomulisus (sage urineerimine)
- Noktuuria (öine urineerimine)
- Hesitancy * (urineerimishäired)
- Vaheldumine (vahelduva kiirusega urineerimine)
* Hesitancy – Urineerimishäired on seisund, mille korral on urineerimisraskused. Urineerimise (uriinijoa) alustamine või selle jätkamine võib osutuda keeruliseks. Uriinivool võib peatuda enne, kui põis on tühi.
Sagedus, kiireloomulisus ja öine urineerimine on tingitud põie mittetäielikust tühjenemisest ja kiirest täitumisest. Vähenenud uriinivoolu suurus ja jõud põhjustavad urineerimishäireid (hesitancy) ja katkendlikkust.
Valu ja düsuuria tavaliselt puuduvad. Võib tekkida mittetäieliku tühjendamise tunne, lõpu tilkumine, ülevooluinkontinentsus või täielik uriinipidamatus. Tühjendamise pingutamine võib põhjustada eesnäärme ureetri ja trigooni* pindmiste veenide ummistumist, mis võib rebeneda ja põhjustada hematuuriat. Pingutamine võib akuutselt põhjustada ka vasovagaalsünkoopi ja pikemas perspektiivis hemorroidsete veenide laienemist või kubemesonga.
* Trigoon on kolmnurkne lihasstruktuur, mis asub põie ja kusiti vahel. Tõhus ühendus kusejuhade ja trigooni vahel on kusejuhi klapimehhanismi nõuetekohaseks toimimiseks ülioluline
Uriinipeetus
Mõnedel patsientidel esineb äkiline, täielik uriinipidamatus, millega kaasneb märgatav kõhuvalu ja põie venitumine. Uriini retentsiooni (kusepeetus) võivad esile kutsuda mis tahes järgmised asjaolud:
- Pikaajalised katsed tühjendamist edasi lükata.
- Immobilisatsioon
- kokkupuude külmaga
- anesteetikumide, antikolinergikumide, sümpatomimeetikumide, opioidide või alkoholi kasutamine.
Sümptomskoor
Sümptomeid saab kvantifitseerida hindepunktidega, näiteks 7-küsimustega American Urological Association Symptom Score (vt tabel American Urological Association Symptom Score for Benign Prostatic Hyperplasia). See skoor võimaldab arstidel jälgida ka sümptomite progresseerumist:
- Kerged sümptomid: Skoor 1 kuni 7
- Mõõdukad sümptomid: Skoor 8-19
- Rasked sümptomid: Skoor 20 kuni 35
Digitaalne rektaalne uuring
Digitaalsel rektaalsel uurimisel on eesnääre tavaliselt suurenenud ja mittevalulik, kummitaolise konsistentsiga ning paljudel juhtudel on kaotanud keskmise vao. Digitaalse rektaalse uuringuga tuvastatud eesnäärme suurus võib siiski olla eksitav; näiliselt väike eesnääre võib põhjustada obstruktsiooni. Kui põie on täis, võib seda palpeerida või kõhu läbivaatuse käigus läbi kõhuseinte perkuteeerida. Tihedad või kõvad alad eesnäärmes võivad viidata eesnäärmevähile.
BPH diagnoosimine
- Digitaalne rektaalne uuring
- Uriinianalüüs ja uriinikülv
- Prostataspetsiifilise antigeeni tase (PSA)
- Mõnikord uroflowmetria ja põie ultraheliuuring.
Healoomulise eesnäärme hüperplaasia (BPH) alumiste kuseteede sümptomid võivad olla põhjustatud ka muudest häiretest, sealhulgas infektsioonist, eesnäärmevähist ja üliaktiivsest põiest. Lisaks võivad BPH ja eesnäärmevähk esineda samaaegselt. Kuigi tuntav eesnäärme hellus viitab infektsioonile, kattuvad BPH ja vähi korral digitaalsete rektaalsete uuringute leiud sageli. Kuigi vähk võib põhjustada kivist, kõva, sõlmelist, ebakorrapäraselt suurenenud eesnäärme, on enamikul vähi, BPH või mõlemat põdevatel patsientidel healoomuline, suurenenud eesnääre. Seega tuleks kaaluda testimist patsientidel, kellel on sümptomid või tuntavad eesnäärme kõrvalekalded.
Tavaliselt tehakse uriinianalüüs ja uriinikülv ning mõõdetakse eesnäärme spetsiifilise antigeeni (PSA) tase seerumis. Mõõduka või raske obstruktsiooni sümptomitega meestel võib teha ka uroflowmetria (objektiivne uriinimahu ja voolukiiruse test) koos postvoidaalse (urineerimisjärgse) jääkmahu mõõtmisega põie ultraheliuuringuga. Voolukiirus < 15 ml/sek viitab obstruktsioonile ja postvoidaalne jääkmaht > 100 ml viitab akuutsele retentsioonile.
Prostataspetsiifilise antigeeni (PSA) tase.
Prostataspetsiifilise antigeeni (PSA) taseme tõlgendamine võib olla keeruline. PSA tase on mõõdukalt kõrgenenud 30-50%-l BPH-ga patsientidest, sõltuvalt eesnäärme suurusest ja obstruktsiooni astmest, ning on kõrgenenud 25-92%-l eesnäärmevähiga patsientidest, sõltuvalt kasvaja mahust.
Ilma vähita patsientidel viitab seerumi PSA tase > 1,5 ng/ml (1,5 mcg/l) tavaliselt eesnäärme mahule ≥ 30 ml. Kui PSA tase on > 4 ng/ml (4 mcg/L), on soovitatav täiendav arutelu/otsuste jagamine teiste uuringute või biopsia osas.
Meeste < 50 või suure eesnäärmevähiriskiga meeste puhul võib kasutada madalamat piirmäära (PSA > 2,5 ng/ml [2,5 mcg/L]). Kasulikud võivad olla ka muud meetmed, sealhulgas PSA tõusu kiirus, vaba ja seotud PSA suhe ja muud markerid.
Muud testid
Transrektaalne biopsia tehakse tavaliselt ultraheli juhtimisel (infektsiooniriski minimeerimiseks) ja on tavaliselt näidustatud ainult eesnäärmevähi kahtluse korral. Transrektaalne ultraheliuuring on täpne viis eesnäärme mahu mõõtmiseks.
Täiendavate uuringute vajaduse hindamiseks tuleb kasutada kliinilist otsust. Kontrastainetega pildiuuringud (nt kompuutertomograafia, intravenoosne urograafia [IVU]) on harva vajalikud, välja arvatud juhul, kui patsiendil on olnud kuseteede infektsioon (UTI) koos palavikuga või kui obstruktiivsed sümptomid on olnud rasked ja pikaajalised. Ülemiste kuseteede kõrvalekalded, mis tavaliselt tulenevad põieväljundi obstruktsioonist, hõlmavad uretri lõpuosade ülespoole nihkumist (kalakinnisus), ureetri laiendamist ja hüdronefroosi. Kui valu või kõrgendatud seerumi kreatiniini taseme tõttu on põhjendatud ülemise kusetrakti pildistamise uuring, võib eelistada ultraheliuuringut, sest sellega välditakse kiirgust ja kontrastainetega kokkupuudet.
Alternatiivina võivad mehed, kelle PSA tase õigustab testimist, läbida multiparameetrilise MRT, mis on tundlikum (kuigi vähem spetsiifiline) kui transrektaalne biopsia. Biopsiate piiramine multiparameetrilisel MRT-l kahtlasteks osutunud piirkondadega võib vähendada eesnäärme biopsiate ja kliiniliselt ebaoluliste eesnäärmevähi diagnooside arvu ning võib suurendada kliiniliselt oluliste eesnäärmevähi diagnooside arvu.
Tsüstoskoopia võib aidata määrata optimaalset kirurgilist lähenemist ja välistada muid obstruktiivseid põhjuseid, nagu näiteks striktuurid.
BPH ravi
- Antikolinergikumide, sümpatomimeetikumide ja opioidide vältimine
- Alfaadrenoblokaatorite (nt terasosiin, doksasosiin, tamsulosiin, alfusosiin, silodosiin), 5-alfa-reduktaasi inhibiitorite (finasteriid, dutasteriid) või 5. tüüpi fosfodiesteraasi inhibiitori tadalafiili kasutamine, eriti kui samaaegselt esineb erektsioonihäireid.
- eesnäärme transuretraalne resektsioon või alternatiivne põie väljaviimise protseduur
Uriinipidamatus
Märkimisväärne uriinipidamatus nõuab kohest dekompressiooni. Esmalt üritatakse tavalise uriinikateetri paigaldamist; kui tavalist kateetrit ei saa paigaldada, võib olla efektiivne coudé otsaga kateeter. Kui seda kateetrit ei saa läbida, võib olla vajalik paindlik tsüstoskoopia või filiforms and followers (juhtetraat ja laiendajad, mis avavad järk-järgult uriinipassaaži) paigaldamine. (Seda protseduuri peaks tavaliselt tegema uroloog.) Kui transuretraalne lähenemine ei ole edukas, võib kasutada põie suprapubilist perkutaanset dekompressiooni.
Ravimid
Probleemsete sümptomitega osalise obstruktsiooni korral tuleb lõpetada kõik antikolinergikumid ja sümpatomimeetikumid (paljud neist on saadaval käsimüügiravimitena) ning opioidid ja mis tahes infektsiooni tuleb ravida antibiootikumidega.
Kerge kuni mõõduka obstruktiivse sümptomaatikaga patsientidel võivad alfaadrenoblokaatorid (nt terasosiin, doksasosiin, tamsulosiin, alfuzosiin) vähendada tühjendusprobleeme. 5 alfa-reduktaasi inhibiitorid (finasteriid, dutasteriid) võivad vähendada eesnäärme suurust, vähendades kuude jooksul tühjendusprobleeme, eriti patsientidel, kellel on suuremad (> 30 ml) näärmed. Mõlema ravimiklassi kombinatsioon on parem kui monoteraapia. Meeste puhul, kellel on samaaegselt erektsioonihäired, võib igapäevane tadalafiil aidata leevendada mõlemat seisundit. BPH raviks propageeritakse paljusid käsimüügiravimeid ja alternatiivseid vahendeid, kuid ükski neist, sealhulgas põhjalikult uuritud saw palmetto (Serenoa repens – serenoapalmi taimne ekstrakt), ei ole osutunud platseebost tõhusamaks.
Operatsioon
Operatsioon tehakse siis, kui patsiendid ei reageeri medikamentoossele ravile või kui neil tekivad tüsistused, näiteks korduvad kuseteede infektsioonid, uriinikivid, tõsine põie düsfunktsioon või ülemise kusetrakti kanalite laienemine. Standard on eesnäärme transuretraalne resektsioon (TURP) . Erektsioonivõime ja kontinentsus säilivad tavaliselt, kuigi umbes 5-10% patsientidest esineb mõningaid ägedaid operatsioonijärgseid probleeme, kõige sagedamini retrograadne ejakulatsioon. Erektsioonihäirete esinemissagedus pärast TURP-d on vahemikus 1-35% ja inkontinentsuse esinemissagedus on umbes 1-3%. Tehnilised edusammud, nagu bipolaarse resektoskoobi kasutamine, mis võimaldab kasutada soolalahuse loputamist, on siiski oluliselt parandanud TURP ohutust, kuna hemolüüs ja hüponatreemia on välditud.
Umbes 10% meestest, kellele on tehtud TURP, vajavad protseduuri kordamist 10 aasta jooksul, sest eesnäärme kasv jätkub. Erinevaid laserablatsioonitehnikaid kasutatakse TURP alternatiivina. Suuremad eesnäärmed (tavaliselt > 75 grammi) nõuavad traditsiooniliselt avatud operatsiooni suprapubilise või retropubilise lähenemise kaudu (praegu eelistab enamik kirurgidest laparoskoopiat või robootilist laparoskoopilist abi avatud operatsioonile), kuigi mõned uuemad tehnikad, nagu eesnäärme holmiumlaser-entukleatsioon (HoLEP), saab teha transuretraalselt. Kõik kirurgilised meetodid nõuavad operatsioonijärgset kateetri drenaaži 1 kuni 7 päeva jooksul.
Muud protseduurid
TURP-i alternatiivideks on mikrolaine termoteraapia, elektrovaporisatsioon, erinevad lasertehnikad, suure intensiivsusega fookustatud ultraheli, transuretraalne nõelaablatsioon, raadiosageduslik aurustamine, survestatud soojendatud vee süstelahendus, uretra tõstmine (urtehral lift), auru süstelahendus (steam injection) ja intrauretraalsed stendid. Prostataarteri emboliseerimist (PAE) soovitatakse suurenenud eesnäärmega meeste puhul, eriti hematuuriaga meeste puhul, kes on kehvad kandidaadid kirurgiliseks operatsiooniks.
Tingimused, mille korral neid protseduure tuleks kasutada, ei ole kindlalt kindlaks määratud, kuid need, mida tehakse arsti juures (nt aurusüst), on üha sagedamini kasutusel ja ei nõua üld- või regionaalanesteesia kasutamist. Nende pikaajalist võimet muuta BPH loomulikku kulgu uuritakse.
Kokkuvõte
- Healoomuline eesnäärme hüperplaasia (BPH) on vananemisega äärmiselt levinud, kuid põhjustab ainult mõnikord sümptomeid.
- Äge uriinipidamatus võib tekkida külmaga kokkupuutumisel, pikaajaliste katsete korral lükata põie tühjendamine edasi, immobiliseerimise või anesteetikumide, antikolinergikumide, sümpatomimeetikumide, opioidide või alkoholi kasutamise korral.
- Hinnake patsiente digitaalse rektaalse uuringu ja tavaliselt uriinianalüüsi, uriinikülvi ja PSA-analüüsiga.
- BPH-ga meestel vältida antikolinergikumide, sümpatomimeetikumide ja opioidide kasutamist.
- Kaaluge tülikate obstruktiivsete sümptomite leevendamist alfaadrenoblokaatorite (nt terasosiin, doksasosiin, tamsulosiin, alfuzosiin), 5-alfa-reduktaasi inhibiitorite (finasteriid, dutasteriid) või tadalafiiliga, eriti kui samaaegselt esineb erektsioonihäire.
- Kaaluge TURP või muud ablatsioonitehnikat, kui BPH põhjustab tüsistusi (nt korduvad kivid või infektsioonid, põie düsfunktsioon, ülemise trakti laienemine) või kui häirivad sümptomid on ravimresistentsed.
TABEL American Urological Associationi sümptomite skoor healoomulise eesnäärme hüperplaasia puhul
| Tulemus | ||||||
| Umbes viimase kuu jooksul | Mitte kunagi | < 20% ajast | < 50% ajast | Umbes 50% ajast | > 50% ajast | Peaaegu alati |
| Kui sageli on teil olnud tunne, et pärast urineerimise lõpetamist ei tühjene põis täielikult? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Kui sageli olete pidanud uuesti urineerima < 2 tundi pärast urineerimise lõpetamist? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Kui sageli olete urineerimisel mitu korda peatunud ja uuesti alustanud? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Kui sageli on teil olnud raske urineerimist edasi lükata? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Kui sageli on teie uriinivool olnud nõrk? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Kui sageli olete pidanud urineerimise alustamiseks suruma või pingutama? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Mitu korda olete tavaliselt öösel magamamineku ja hommikul ärkamise vahelisel ajal urineerima tõusnud? | 0 | 1 (kord) | 2 | 3 | 4 | 5 ja enam korda |
Ameerika Uroloogiaühingu sümptomite skoor = kokku ______.
Kohandatud allikast Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benignic prostatic hyperplasia. J Urol 197(2S):S189-S197, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071.