Süüfilis

Süüfilist põhjustab spiroheet Treponema pallidum ja seda iseloomustab 3 järjestikust kliinilist, sümptomaatilist etappi, mida eraldavad asümptomaatilise latentse infektsiooni perioodid. Tavaliste ilmingute hulka kuuluvad suguelundite haavandid, nahakahjustused, meningiit, aordihaigus ja neuroloogilised sündroomid. Diagnoositakse seroloogiliste testide ja lisatestide abil, mis valitakse vastavalt haiguse staadiumile. Valikravimiks on penitsilliin.

Süüfilist põhjustab T. pallidum, spiroheet, mis ei suuda kaua väljaspool inimkeha ellu jääda. T. pallidum tungib limaskestade või naha kaudu, jõuab mõne tunni jooksul piirkondlikku lümfisõlme ja levib kiiresti kogu kehas.

Süüfilis esineb 3 staadiumis (vt tabelit Süüfilise klassifikatsioon):

• Esmane
• Sekundaarne
• Tertsiaarne

Staadiumide vahel on pikad latentsed perioodid. Nakatunud inimesed on nakkusohtlikud 2 esimese staadiumi ajal.

Vt. TABEL Süüfilise klassifikatsioon

Nakkus kandub tavaliselt edasi seksuaalsel teel (sh genitaal-, orogenitaal- ja anogenitaal-kontakt), kuid võib kanduda ka mitteseksuaalselt nahakontakti või transplatsentaarselt, põhjustades kaasasündinud süüfilise. Nakatumisoht on umbes 30% ühest seksuaalsest kokkupuutest inimesega, kellel on esmane süüfilis ja 60-80% nakatunud emalt lootele. Nakatumine ei tekita immuunsust uuesti nakatumise vastu.

Süüfilise sümptomid ja tunnused

Süüfilis võib ilmneda mis tahes staadiumis ja mõjutada mitut või üksikut organit, imiteerides paljusid teisi haigusi. Süüfilist võib kiirendada samaaegselt esinev HIV-infektsioon; sellistel juhtudel on silmade kaasamine, meningiit ja muud neuroloogilised tüsistused sagedasemad ja raskemad.

Süüfiliitiline šanker võivad ilmneda suguelunditel või nende ümbruses.

Esmane süüfilis

Pärast 3 kuni 4 nädalat kestvat inkubatsiooniperioodi (vahemikus 1 kuni 13 nädalat) areneb nakatumiskohale primaarne kahjustus (šanker (chancre)). Esialgne punane paapul, mis moodustab kiiresti šankri, tavaliselt valutu ja tugeva põhjaga haavandi; hõõrumisel tekib selge vedelik, mis sisaldab arvukalt spiroheete. Lähedal asuvad lümfisõlmed võivad olla laienenud, tihked ja mittepuudutavad.

Šanker võib esineda ükskõik kus, kuid kõige sagedamini esineb järgmistel kohtadel:

• peenis, pärak ja pärasool meestel.
• Vulva, emakakael, pärasool ja perineum naistel.
• huuled või suu kummalgi sugupoolel

Umbes pooled nakatunud naistest ja üks kolmandik nakatunud meestest ei ole šankrist teadlikud, sest see põhjustab vähe sümptomeid. Tavaliselt meestel esinevad pärasoole või suuõõne šankrid jäävad sageli märkamatuks.

Šanker paraneb tavaliselt 3 kuni 12 nädala jooksul. Seejärel näivad inimesed olevat täiesti terved.

Sekundaarne süüfilis

Spiroheet levib vereringes, tekitades ulatuslikke limaskesta kahjustusi, lümfisõlmede turset ja harvemini sümptomeid teistes organites. Sümptomid algavad tavaliselt 6 kuni 12 nädalat pärast šankri tekkimist; umbes 25% patsientidest on šanker ikka veel olemas. Sageli esineb palavikku, söögiisu vähenemist, iiveldust ja väsimust. Esineda võivad ka peavalu (meningiidi tõttu), kuulmislangus (otiidi tõttu), tasakaaluhäired (labürintiidi tõttu), nägemishäired (retiniidi või uveiidi tõttu) ja luuvalu (periostiidi tõttu).

Üle 80% patsientidest esineb limaskesta kahjustusi; esineb mitmesuguseid lööbeid ja kahjustusi, mis võivad mõjutada mis tahes kehapinda. Ilma ravita võivad kahjustused kaduda mõne päeva või nädalaga, püsida kuid või taastuda pärast paranemist, kuid lõpuks paranevad kõik, tavaliselt ilma armistumata.

Süüfilise dermatiidi puhul on tavaliselt tegemist sümmeetrilise nahapõletikuga, mis on enam märgatavam peopesadel ja jalataldadel. Üksikud kahjustused on ümmargused, sageli ketendavad ja võivad ühineda suuremaks kahjustuseks, kuid need ei sügeleta ega valuta tavaliselt. Pärast kahjustuste taandumist võivad kahjustatud piirkonnad olla tavalisest heledamad või tumedamad. Kui on kaasatud peanahk, tekib sageli alopeetsia areata.

Condyloma lata on hüpertroofsed, lapikud, tuhmid roosad või hallid paapulid limaskestade liitekohtades ja niisketel nahapiirkondadel (nt perianaalpiirkonnas, rindade all); kahjustused on äärmiselt nakkavad. Suu, kurgu, kõri, peenise, vulva või pärasoole kahjustused on tavaliselt ümmargused, kõrgendatud ja sageli hallid kuni valged, punase piiriga.

Sekundaarne süüfilis võib mõjutada paljusid teisi organeid:

• Umbes pooltel patsientidest on lümfadenopaatia, tavaliselt generaliseerunud, mittepindsete, kindlate, eraldiseisvate sõlmedega ja sageli hepatosplenomegaalia.
• Umbes 10% patsientidest on kahjustused teistes organites, näiteks silmades (uveiit), luudes (periostiit), liigestes, ajukestades, neerudes (glomeruliit), maksas (hepatiit) või põrnas.
• Umbes 10-30% patsientidest on kerge meningiit, kuid < 1%-l on meningiidi sümptomid, mille hulka võivad kuuluda peavalu, kaela jäikus, koljunärvide kahjustused, kurtus ja silmapõletik (nt nägemisneuriit, retiniit).

Äge või subakuutne meningiit on HIV-infektsiooniga patsientide seas siiski sagedasem ja võib avalduda ajukelmepõletiku sümptomitena või intrakraniaalsest vaskuliidist tingitud insultidena.

Latentne periood

Latentne süüfilis võib olla varajane (< 1 aasta pärast nakatumist) või hiline (≥ 1 aasta pärast nakatumist).

Sümptomid ja nähud puuduvad, kuid antikehad, mis tuvastatakse seroloogiliste süüfilise testidega (STS -serologic tests for syphilis), püsivad. Kuna primaarse ja sekundaarse süüfilise sümptomid on sageli minimaalsed või neid ignoreeritakse, diagnoositakse patsiendid sageli esmakordselt latentses staadiumis, kui tehakse rutiinseid vereanalüüse süüfilise suhtes.

Süüfilis võib jääda püsivalt latentseks, kuid varases latentses perioodis võib esineda retsidiivseid haiguskolded koos nakkavate naha- või limaskesta kahjustustega.

Patsientidele antakse sageli antibiootikume muude haiguste puhul, mis võivad latentset süüfilist ravida ja mis võib selgitada hilisema staadiumi haiguse harvaesinevust arenenud riikides.

Hiline ehk tertsiaarne süüfilis

Umbes kolmandikul ravimata inimestest tekib hilissüüfilis, kuigi alles aastaid või aastakümneid pärast esialgset nakatumist. Kahjustusi võib kliiniliselt klassifitseerida järgmiselt

• healoomuline tertsiaarne süüfilis
• kardiovaskulaarne süüfilis
• Neurosüüfilis

Healoomuline tertsiaarne gümmatoosne (gummatous) süüfilis areneb tavaliselt 3-10 aasta jooksul pärast nakatumist ja võib hõlmata nahka, luid ja siseorganeid. Gummad on pehmed, destruktiivsed, põletikulised kogumid, mis on tavaliselt lokaliseeritud, kuid võivad elundit või kude difuusselt infiltreerida; nad kasvavad ja paranevad aeglaselt ning jätavad armid.

Healoomulise tertsioosse süüfilise tulemuseks on kas põletik või destruktiivsed kahjustused, mis põhjustavad sügavat, painavat valu, mis on iseloomulikult öösel hullem.

Südame-süüfilis  (cardiovascular syphilis) avaldub tavaliselt 10 kuni 25 aastat pärast esmast nakatumist mis tahes järgmise nähtusena:

• tõusva aordi aneurüsmaalne laienemine.
• aordiklapi puudulikkus
• pärgarterite ahenemine

Laienenud aordi pulseerimine võib põhjustada sümptomeid, surudes või erodeerides kõrvalolevaid struktuure rindkeres. Sümptomite hulka kuuluvad metalne köha ja hingamise takistamine hingetoru surve tõttu, häälepaelte halvatus, mis tuleneb vasaku kõrinärvi kompressioonist, ning rinnaku ja roiete või lülisamba valulik erosioon.

Neurosüüfilis on mitmel kujul:

• Asümptomaatiline neurosüüfilis
• meningovaskulaarne neurosüüfilis
• parenhümatoosne neurosüüfilis
• Tabes dorsalis

Asümptomaatiline neurosüüfilis põhjustab kerget meningiiti umbes 15%-l algselt latentse süüfilise diagnoosiga patsientidest, 25-40%-l sekundaarse süüfilise, 12%-l kardiovaskulaarse süüfilise ja 5%-l healoomulise tertsioosse süüfilise puhul. Ilma ravita areneb see 5%-l sümptomaatiliseks neurosüüfiliseks. Kui aju- ja seljaaju vedeliku (CSF (cerebrospinal fluid) uuringus ei leita tõendeid meningiidi kohta 2 aastat pärast esmast nakatumist, on neurosüfiilise teke ebatõenäoline.

Meningovaskulaarne neurosüüfilis tekib aju või seljaaju suurte ja keskmise suurusega arterite põletiku tagajärjel; sümptomid ilmnevad tavaliselt 5-10 aastat pärast nakatumist ja varieeruvad olematust kuni insuldini. Esimesed sümptomid võivad olla peavalu, kaelakangus, pearinglus, käitumishäired, halb keskendumisvõime, mälukaotus, kurnatus, unetus ja hägune nägemine. Seljaaju kahjustus võib põhjustada õlavöötme ja käelihaste nõrkust ja kõhetumist, aeglaselt progresseeruvat jalgade nõrkust koos uriini- või fekaalinkontinentsiga või mõlemaga ning harva jalgade äkilist halvatust, mis on tingitud seljaaju arterite tromboosist.

Parenhümatoosne neurosüüfilis (üldine parees või dementia paralytica) tekib, kui krooniline meningoentsefaliit põhjustab kortikaalse parenhüümi hävitamist. See areneb tavaliselt 15-20 aastat pärast esialgset nakatumist ja tavaliselt ei mõjuta patsiente enne 40. või 50. eluaastat. Käitumine halveneb järk-järgult, mõnikord jäljendades vaimse häire või dementsuse teket. Levinud on ärrituvus, keskendumisraskused, mälu halvenemine, otsustusvõime häired, peavalu, unetus, väsimus ja letargia; võimalik on krambihoogude teke, afaasia ja mööduv hemiparees. Halveneb hügieen ja hoolitsemine. Patsiendid võivad muutuda emotsionaalselt ebastabiilseks ja depressiivseks ning neil võivad tekkida suurushullustus, millel puudub enesekriitika; võib esineda kõhetumine. Võib esineda suu, keele, väljasirutatud käte ja kogu keha treemorit; muude tunnuste hulka kuuluvad pupillihäired, düsartria, hüperrefleksia ja mõnel patsiendil ka planaarsete sirutajate närvide reaktsioon (extensor plantar responses). Käekiri on tavaliselt värisev ja loetamatu.

Tabes dorsalis (lokomotoorne ataksia) hõlmab tagumiste seljaaju väätide (posterior columns) ja närvijuurte aeglast, progresseeruvat degeneratsiooni. See areneb tavaliselt 20-30 aastat pärast esialgset nakatumist; mehhanism on teadmata. Tavaliselt on varaseim ja kõige iseloomulikum sümptom intensiivne, torkiv (välk) valu seljas ja jalgades, mis kordub ebakorrapäraselt koos vibratsioonitaju, propriotseptsiooni ja reflekside kadumisega alajäsemetes. Kõndimise ataksia, hüperesteesia ja paresteesia võivad tekitada tunde, nagu kõnniksid nad vahtkummi peal. Põie tunnetuse kadumine põhjustab uriinipidamatust, inkontinentsi ja korduvaid infektsioone. Sageli esineb erektsioonihäireid.

Enamik tabes dorsalis’ega patsiente on kõhnad ja neil on iseloomulikud kurvad näod ja Argyll Robertsoni pupillid (pupillid, mis ahenevad lähinägemiseks, kuid ei reageeri valgusele). Võib esineda optiline atroofia. Jalgade uurimisel tuvastatakse hüpotensioon, hüporefleksia, vibratsiooni- ja liigeste asenditunnetuse häired, kanna-säärtestis ataksia, sügava valutunde puudumine ja Rombergi märk. Tabes dorsalis kipub isegi ravi korral olema raskesti ravitav.

Vistseraalsed kriisid (episoodiline valu) on tabes dorsalis’e üks variant; valuparoksüsmid esinevad erinevates organites, kõige sagedamini maos (põhjustades oksendamist), kuid ka pärasooles, põies ja kõris.

Muud kahjustused

Süüfilise silmade ja kõrvade ilmingud võivad esineda haiguse mis tahes staadiumis.

Silmasündroomid võivad mõjutada peaaegu kõiki silmaosasid; nende hulka kuuluvad interstitsiaalne keratiit, uveiit (eesmine, vahepealne ja tagumine), korioretinit, retiniit, võrkkesta vaskuliit ning kraniaalnärvi ja nägemisnärvi neuropaatiad. Silmasinfektsiooni juhtumeid on esinenud HIV-infektsiooniga meeste seas, kes seksivad meestega. Mitmete juhtude tagajärjel on tekkinud märkimisväärne haigestumus, sealhulgas pimedus. Silmasüüfilisega patsientidel on neurosüüfilise oht.

Otosüüfilis võib mõjutada sisekõrva (põhjustades kuulmislangust ja tinnitust) või vestibulaarsüsteemi (põhjustades pearinglust ja nüstagmi).

Hilisemas staadiumis võivad tekkida troofilised kahjustused, mis on tingitud naha või periartikulaarsete kudede hüpesteesist (tundlikkuse vähenemine). Troofilised haavandid võivad tekkida jalataldadel ja tungida sügavale kuni aluspõhja luuni.

Neurogeenne artropaatia (Charcot’ liigesed), valutu liigese degeneratsioon koos luulise turse ja ebanormaalse liikumisulatusega, on neuropaatia klassikaline ilming.

Süüfilise diagnoosimine

• Seroloogilised reaktiivtestid (kiire plasmareagiin [RPR] või Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) vere skriininguks ja kesknärvisüsteemi infektsioonide diagnoosimiseks.
• seroloogilised treponeemitestid (nt fluorestseeruvate treponemiaalantikehade absorbeerimine või mikrohemagglutinatsiooniproov T. pallidum’i antikehade määramiseks).

(Vt ka USA ennetavate teenuste töörühma kokkuvõte soovitustest seoses süüfilise infektsiooni sõeluuringuga).

Süüfilist tuleks kahtlustada patsientidel, kellel on tüüpilised limaskesta kahjustused või seletamatud neuroloogilised häired, eriti piirkondades, kus nakkus on levinud. Sellistes piirkondades tuleks seda kaaluda ka patsientide puhul, kellel on lai valik seletamatuid leide. Kuna kliinilised ilmingud on nii mitmekesised ja kaugelearenenud staadiumid on enamikus arenenud riikides praegu suhteliselt haruldased, võib süüfilis jääda avastamata. HIV- ja süüfilisega patsientidel võib olla ebatüüpiline või kiirenenud haigus.

Diagnostilise testi valik sõltub sellest, millises staadiumis süüfilist kahtlustatakse. Neuroloogiline infektsioon on kõige paremini tuvastatav ja jälgitav tserebrospinaalvedeliku (CSF) kvantitatiivsete reaktiivsete testidega. Juhtumitest tuleb teatada tervishoiuasutustele.

Süüfilise diagnostilised testid

Testid hõlmavad seroloogilisi teste süüfiliseks (STS), mis koosnevad järgmisest

• sõeltestid (reaktiivne ehk mittereponeemiline test).
• kinnitavad (treponeemilised) testid
• pimevälja mikroskoopia (darkfield microscopy)

1. pallidum’i ei saa kasvatada in vitro. Traditsiooniliselt on kõigepealt tehtud reagiinilised testid (reaginic tests) ja positiivsed tulemused kinnitatakse treponemal-testi abil. Mõned laborid on nüüd seda järjekorda ümber pööranud; nad teevad kõigepealt uuemad, odavad treponeemilised testid ja kinnitavad positiivseid tulemusi mitte-treponeemilise testiga.

Mitte-treponeemilised (reagiinilised) testid kasutavad reagiini (inimese antikehad, mis seonduvad lipiididega) avastamiseks lipiidantigeene (veiste südamest saadud kardiolipiine). Veneeriliste haiguste uurimislaboratooriumi (VDRL) ja plasma kiire reagiin (RPR -rapid plasma reagin) on tundlikud, lihtsad ja odavad reagiintestid, mida kasutatakse sõelumiseks, kuid mis ei ole süüfilise suhtes täiesti spetsiifilised. Tulemusi võib esitada kvalitatiivselt (nt reaktiivne, nõrgalt reaktiivne, piiripealne või mittereaktiivne) ja kvantitatiivselt tiitritena (nt positiivne 1:16 lahjenduse korral).

Paljud muud haigused peale treponemi infektsioonide (nt süsteemne erütematoosne luupus, antifosfolipiidne antikehade sündroom) võivad anda positiivse (bioloogiliselt valepositiivse) reagiintesti tulemuse. CSF  (cerebrospinal fluid) reagiintestid on küllaltki tundlikud varase haiguse, kuid vähem tundlikud hilisema neurosüüfilise puhul. CSF reagiintestide abil saab diagnoosida neurosüliisi või jälgida ravivastust, mõõtes antikehade tiitreid.

Treponeemi testid tuvastavad antitreponemiaalseid antikehi kvalitatiivselt ja on süüfilise suhtes väga spetsiifilised. Nende hulka kuuluvad järgmised:

• fluorestseeruvate treponemiaalvastaste antikehade absorbeerimise test (FTA-ABS).-
• mikrohemagglutinatsioonitest T. pallidum’i antikehade määramiseks (MHA-TP).
• pallidum’i hemaglutinatsioonitest (TPHA).
• pallidum ensüümne immunotest (TP-EIA)
• kemoluminestsents-immuunanalüüsid (CLIA)

Kui need ei kinnita treponemiinfektsiooni pärast positiivset reaktiivtesti, loetakse reaktiivtesti tulemus bioloogiliselt valepositiivseks. Treponeemitestid CSF-ist on vastuolulised, kuid mõned asutused usuvad, et FTA-ABS-test on tundlik.

Ei reagiini- ega treponeemitestid muutu positiivseks enne 3 kuni 6 nädalat pärast esialgset nakatumist. Seega on negatiivne tulemus tavaline varajase esmase süüfilise puhul ja ei välista süüfilist enne 6 nädala möödumist. Reagiinitiitrid vähenevad pärast tõhusat ravi vähemalt neljakordselt, muutudes tavaliselt 1 aastaks negatiivseks primaarse ja 2 aastaks sekundaarse süüfilise puhul; siiski võivad madalad tiitrid (≤ 1:8) püsida umbes 15% patsientidest, mida nimetatakse “serofast-reaktsiooniks”. Treponeemi testid jäävad tavaliselt tõhusast ravist hoolimata aastakümneteks positiivseks ja seega ei saa neid kasutada tõhususe hindamiseks.

Testide valik ja testitulemuste tõlgendamine sõltuvad erinevatest teguritest, sealhulgas varasemast süüfilisest, võimalikust kokkupuutest süüfilisega ja testimise tulemustest.

Kui patsientidel on olnud süüfilis, tehakse reaktiivne test. Tiitri 4-kordne tõus viitab uuele infektsioonile või ebaõnnestunud ravile.

Kui patsiendil ei ole olnud süüfilist, tehakse treponeemi ja reaktiivtesti. Testide tulemused määravad järgmised sammud:

• Mõlema testi positiivne tulemus: Need tulemused viitavad uuele infektsioonile.
• Positiivsed tulemused treponeemitestis, kuid negatiivsed tulemused reagiinikatses: Positiivse testi kinnitamiseks tehakse teine treponeemiline test. Kui reaktiivtesti tulemused on korduvalt negatiivsed, ei ole ravi näidustatud.
• Positiivsed tulemused treponeemetestis, negatiivsed tulemused reagiintestis, kuid anamneesis viitab hiljutisele kokkupuutele: Reaktiivtest korratakse 2-4 nädalat pärast kokkupuudet, et veenduda, et uus infektsioon on tuvastatud.

Pimevälja mikroskoopias (darkfield microscopy) suunatakse valgus kaldega läbi šankrivõi lümfisõlme aspiratsioonist saadud eksudaadi, et otseselt visualiseerida spiroheete. Kuigi vajalikud oskused ja seadmed ei ole tavaliselt kättesaadavad, on pimevälja mikroskoopia kõige tundlikum ja spetsiifilisem test varajase esmase süüfilise tuvastamiseks. Spiroheedid ilmnevad tumedal taustal heledate, liikuvate, kitsaste, umbes 0,25 mikromeetri laiuste ja 5-20 mikromeetri pikkuste spiraalide kujul. Neid tuleb morfoloogiliselt eristada mittepatogeensetest spiroheetidest, mis võivad olla osa normaalsest, eriti suuõõne taimestikust. Seetõttu ei tehta suusiseste proovide tumevälja uuringut süüfilise suhtes.

Esmane süüfilis

Primaarset süüfilist kahtlustatakse tavaliselt suhteliselt valutute genitaalsete (kuid mõnikord ka ekstragenitaalsete) haavandite alusel. Süüfilise haavandid tuleb eristada teistest sugulisel teel levivatest suguelundite kahjustustest (vt tabelit Seksuaalsel teel levivate sagedaste suguelundite kahjustuste eristamine). Koinfektsioonid 2 haavandit põhjustava patogeeniga (nt herpes simplex viirus pluss T. pallidum) ei ole haruldased.

Diagnoosiks võib olla šankri või lümfisõlme aspiratsiooni eksudaadi tumevälja mikroskoopia. Kui tulemused on negatiivsed või test ei ole kättesaadav, tehakse reaktiivne STS (serologic test for syphilis). Kui tulemused on negatiivsed või testi ei saa teha kohe, kuid nahakahjustus on olnud < 3 nädalat (enne STS-i positiivseks muutumist) ja alternatiivne diagnoos tundub ebatõenäoline, võib alustada ravi ja STS-i korrata 2-4 nädala pärast.

Süüfilist põdevatel patsientidel tuleb diagnoosimisel ja 6 kuud hiljem kontrollida teisi sugulisel teel levivaid nakkusi, sealhulgas HIV-infektsiooni.

Sekundaarne süüfilis

Kuna süüfilis võib imiteerida paljusid haigusi, tuleb seda kaaluda, kui mõni nahapõletik või limaskesta kahjustus on diagnoosimata, eriti kui patsientidel on mõni järgmistest haigustest:

• Generaliseerunud lümfadenopaatia
• kahjustused peopesadel või jalataldadel
• condylomata lata
• Riskifaktorid (nt HIV, mitu seksuaalpartnerit)

Kliiniliselt võib sekundaarset süüfilist segi ajada narkootikumidega, punetiste, nakkusliku mononukleoosi, erythema multiforme, pityriasis rubra pilarise, seeninfektsiooniga või eriti pityriasis rosea’ga. Condyloma lata võib ekslikult pidada tüügaste (genital warts), hemorroidide või pemphigus vegetans’iga; peanaha kahjustusi võib ekslikult pidada seenkahjustuseks ( Tinea corporis – body ringworm)  või idiopaatiliseks alopeetsia areata’ks.

Sekundaarne süüfilis on välistatud negatiivse reaktiivse STS-ga, mis on selles staadiumis praktiliselt alati reaktiivne, sageli kõrge tiitriga. Ühilduv sündroom koos positiivse STS-iga (reagiinne või treponeemiline) õigustab ravi. Harva esindab see kombinatsioon latentset süüfilist, mis esineb koos mõne teise nahahaigusega. Sekundaarse süüfilisega patsiente tuleb testida teiste suguhaiguste ja asümptomaatilise neurosüüfilise suhtes.

Latentne süüfilis

Asümptomaatiline, latentne süüfilis diagnoositakse, kui reagiini- ja treponemiaal-STS on positiivsed aktiivse süüfilise sümptomite või tunnuste puudumisel. Sellistel patsientidel tuleb teha põhjalik läbivaatus, eelkõige genitaal-, naha-, neuroloogiline ja kardiovaskulaarne uuring, et välistada sekundaarne ja tertsiaarne süüfilis.

Varajase latentse süüfilise kriteeriumid hõlmavad eelneva aasta jooksul toimunud dokumenteeritud muutumist negatiivsest treponeemitest positiivseks, uut positiivset mitte-reponeemilist testi või püsivat (> 2 nädalat) 4-kordset või suuremat reaktiivse testi tiitri tõusu ning mõnda järgmistest kriteeriumidest:

• primaarse või sekundaarse süüfilise ühemõttelised sümptomid.
• seksuaalpartner, kellel on dokumenteeritud primaarne, sekundaarne või varajane latentne süüfilis.
• Võimalik kokkupuude ainult eelneva 12 kuu jooksul

Patsientidel, kellel on latentne süüfilis, kuid kes ei vasta eespool nimetatud kriteeriumidele, on hilinenud latentne süüfilis.

Ravi edukuse tagamiseks võib olla vajalik ravi ja seroloogiline jälgimine kuni mitme aasta jooksul, sest reaktiivse STS tiiter väheneb aeglaselt.

Latentne omandatud süüfilis tuleb eristada latentsest kaasasündinud süüfilisest ja muudest treponeemiinfektsioonidest.

Hiline ehk tertsiaarne süüfilis

Patsiendid, kellel on tertsiaarse süüfilise sümptomid või tunnused (eriti seletamatud neuroloogilised kõrvalekalded), vajavad STS-i. Kui test on reaktiivne, tuleb teha järgmist:

• Lumbaalpunktsioon seljaaju uurimiseks (sealhulgas reaktiivne STS).
• aju ja aordi pildistamine
• muude organsüsteemide skriining, mille puhul on kliiniline kahtlus, et need võivad olla seotud.

Süüfilise selles staadiumis on reaktiivne STS peaaegu alati positiivne, välja arvatud mõnedel Tabes dorsalis’e juhtudel.

Healoomulise tertsiaarse süüfilise puhul võib ilma biopsiata olla raske eristada teisi põletikulisi masskahjustusi või haavandeid.

Kardiovaskulaarsele süüfilisele viitavad sümptomid ja nähud, mis viitavad kõrvalolevate struktuuride aneurüsmilisele kokkusurumisele, eriti striidor või kähisemine.

Süüfilise aordi aneurüsmile viitab aordi puudulikkus ilma aordistenoosita ja röntgenülesvõtte puhul aordijuure laienemine ja lineaarne lubjastumine tõusva aordi seintel. Aneurüsmi diagnoos kinnitatakse aordi pildistamisega (transösofageaalne ehhokardiograafia, kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia).

Neurosüüfilise puhul on enamik sümptomeid ja tunnuseid, välja arvatud Argyll Robertsoni pupill, mittespetsiifilised, nii et diagnoosimisel on oluline kliiniline kahtlus. Asümptomaatiline neurosüüfilis diagnoositakse ebanormaalse CSF-i (tavaliselt lümfotsüütiline pleotsütoos ja kõrgendatud valk) ja reaktiivse CSF-i reaktiivse testi alusel (kui puudub jämedalt verine kontaminatsioon CSF-is). Parenhümatoosse neurosüüfilise korral on CSF reaktiivne ja seerumi treponeemitestid reaktiivsed ning CSF on tavaliselt lümfotsüütilise pleotsütoosi ja kõrgendatud valgu sisaldusega. Kui HIV esineb, võib see segada diagnoosi, sest põhjustab kerget pleotsütoosi ja mitmesuguseid muid neuroloogilisi sümptomeid.

Kui diagnoositakse silmasüüfilis, tuleb teha neurosüüfilise suhtes CSF-testid.

Tabes dorsalis’e puhul võivad seerumi reaktiivtestid olla negatiivsed, kui patsienti on eelnevalt ravitud, kuid seerumi treponeemitestid on tavaliselt positiivsed. CSF on tavaliselt lümfotsüütilise pleotsütoosi ja kõrgendatud valgu sisaldusega ning mõnikord on reagiini- või treponemitestide tulemused positiivsed; paljudel ravitud patsientidel on CSF siiski normaalne.

Süüfilise ravi

• Bensatiinpenitsilliin G enamiku infektsioonide puhul.
• Penitsilliini vedelikulahus silmade süüfilise või neurosüüfilise korral.
• Seksuaalpartnerite ravi

Valikravi kõigis süüfilise staadiumides ja raseduse ajal on

• bensatiinpenitsilliini toimeainet prolongeeritult vabastav penitsilliin (Bicillin L-A).

Bensatiin- ja prokaiinpenitsilliini kombinatsiooni (Bicillin C-R) ei tohi kasutada.

Kõiki süüfilisega diagnoositud patsiendi seksuaalpartnereid tuleb hinnata. Seksuaalpartnereid ravitakse järgmistel juhtudel:

• Inimesi, kes olid patsiendiga seksuaalses kontaktis 90 päeva jooksul enne seda, kui patsiendil diagnoositi primaarne, sekundaarne või varajane latentne süüfilis, tuleb ravida eeldatavalt varajase süüfilise suhtes, isegi kui seroloogilise testi tulemused on negatiivsed.
• Inimesi, kellel oli seksuaalne kontakt patsiendiga > 90 päeva enne seda, kui patsiendil diagnoositi primaarne, sekundaarne või varajane latentne süüfilis, tuleks varajase süüfilise suhtes eeldatavalt ravida, kui seroloogiliste testide tulemused ei ole kohe kättesaadavad ja järelkontrolli võimalus on ebaselge. Kui seroloogilised testid on negatiivsed, ei ole ravi vajalik. Kui seroloogilised testid on positiivsed, peaks ravi põhinema kliinilisel ja seroloogilisel hinnangul ning süüfilise staadiumil.

Tähelepanu

Kasutage süüfilise puhul ainult puhast bensatiinpenitsilliini (Bicillin L-A); ärge kasutage sarnase nimetusega bensatiin- ja prokaiinpenitsilliini kombinatsiooni (Bicillin C-R).

Primaarne, sekundaarne ja latentne süüfilis

Bensatiinpenitsilliin G 2,4 miljonit ühikut IM üks kord manustatuna annab vere piisavalt kõrge taseme 2 nädala jooksul, et ravida primaarset, sekundaarset ja varajast (< 1 aasta) latentset süüfilist. Lokaalsete reaktsioonide vähendamiseks manustatakse tavaliselt 1,2 miljoni ühiku annus igasse tuharasse.

Hilisema (> 1 aasta) latentse süüfilise või teadmata kestusega latentse süüfilise korral tuleb 7 ja 14 päeva hiljem manustada täiendavad 2,4 miljoni ühiku annused, sest treponeemid püsivad aeg-ajalt pärast ühekordse annuse manustamist CSFis. Ravi on sama sõltumata HIV-statusest.

Raseduseta patsientidel, kellel on märkimisväärne penitsilliiniallergia (anafülaktiline, bronhospastiline või urtikaariline), on esimene alternatiiv doksütsükliin 100 mg suukaudselt kaks korda päevas 14 päeva jooksul (28 päeva hilisema latentse süüfilise või teadmata kestusega latentse süüfilise korral). Asitromütsiin 2 g suukaudselt ühekordse annusena on efektiivne tundlike tüvede põhjustatud primaarse, sekundaarse või varase latentse süüfilise puhul. Siiski on resistentsust suurendav üksikmutatsioon üha sagedamini levinud paljudes maailma osades, sealhulgas USAs, ja selle tulemuseks on lubamatult suur ebaõnnestumise määr.

Asitromütsiini ei tohi kasutada rasedate naiste või hilisema latentse süüfilise raviks. Penitsilliiniallergilised rasedad patsiendid tuleb hospitaliseerida ja desensibiliseerida penitsilliini suhtes.

Tseftriaksoon 1 g IM või IV üks kord päevas 10 kuni 14 päeva jooksul on olnud tõhus mõnel varajase süüfilisega patsiendil ja võib olla tõhus hilisemas staadiumis, kuid optimaalne annus ja ravi kestus ei ole teada.

Hiline või tertsiaarne süüfilis

Healoomulist või kardiovaskulaarset tertsiaarset süüfilist võib ravida samamoodi nagu hilist latentset süüfilist.

Silma- või neurosüüfilise puhul soovitatakse ühte järgmistest ravimeetoditest:

• vesipenitsilliin 3 kuni 4 miljonit ühikut intravenoosselt iga 4 tunni järel (tungib kõige paremini kesknärvisüsteemi, kuid võib olla ebapraktiline).
• Prokaiinpenitsilliin G 2,4 miljonit ühikut IM üks kord ööpäevas pluss 500 mg probenetsiidi suukaudselt 4 korda ööpäevas.

Mõlemat ravimit manustatakse 10 kuni 14 päeva, millele järgneb bensatiinpenitsilliin 2,4 miljonit ühikut IM üks kord nädalas kuni 3 nädala jooksul, et tagada ravi kogukestus, mis on võrreldav hilisema latentse süüfilise raviga.

Penitsilliiniallergiliste patsientide puhul võib tseftriaksoon 2 g IM või IV üks kord päevas 14 päeva jooksul olla tõhus, kuid risttundlikkus tsefalosporiinidega võib olla probleemiks. Alternatiiviks on penitsilliini desensibiliseerimine, sest asitromütsiini ja doksütsükliini ei ole neurosülifilisega patsientidel piisavalt hinnatud.

Tundub, et asümptomaatilise neurosüüfilise ravi takistab uute neuroloogiliste puudujääkide teket. Neurosyphilis’iga patsientidele võib anda suukaudseid või suukaudseid antipsühhootikume, et aidata kontrollida pareesi.

Tabes dorsalis’e ja välkvaludega patsientidele tuleb vajadusel anda valuvaigisteid; mõnikord aitab karbamasepiin 200 mg suukaudselt 3 või 4 korda päevas.

Jarisch-Herxheimeri reaktsioon (JHR)

Enamikul primaarse või sekundaarse süüfilisega patsientidel, eriti sekundaarse süüfilisega patsientidel, tekib JHR 6-12 tunni jooksul pärast esmast ravi. See avaldub tavaliselt halva enesetunde, palaviku, peavalu, higistamise, kangestumise, ärevuse või süüfilise kahjustuse ajutise ägenemisena. Mehhanism ei ole arusaadav ja JHR võidakse diagnoosida valesti allergilise reaktsioonina.

JHR taandub tavaliselt 24 tunni jooksul ja ei kujuta endast ohtu. Siiski võib üldise pareesiga või kõrge CSF-rakkude arvuga patsientidel tekkida tõsisem reaktsioon, sealhulgas krambid või insult, ning neid tuleb vastavalt hoiatada ja jälgida.

Ootamatu JHR võib tekkida, kui diagnoosimata süüfilisega patsientidele antakse antitreponemiaalseid antibiootikume teiste infektsioonide tõttu.

Ravijärgne jälgimine

Pärast ravi peavad patsiendid saama

• Uuringud ja reaktiivsed testid 3, 6 ja 12 kuu möödudes ning seejärel igal aastal, kuni test ei reageeri või kuni saavutatakse tiitri püsiv 4-kordne vähenemine.
• neurosüüfilise puhul CSF-testimine iga 6 kuu järel, kuni CSF-rakkude arv on normaalne.

Patsientidele tuleb enne ravi alustamist selgitada korduvate testide tähtsust ravi kinnitamiseks. Uuringuid ja reaktiivseid teste tuleb teha 3, 6 ja 12 kuu möödudes pärast ravi ning seejärel igal aastal, kuni test ei ole reaktiivne. Kui tiitrid ei vähene 6 kuu jooksul 4-kordselt, viitab see ravi ebaõnnestumisele. Pärast edukat ravi paranevad esmased kahjustused kiiresti ja plasma reagiinitiitrid langevad ning muutuvad tavaliselt kvalitatiivselt negatiivseks 9-12 kuu jooksul.

Ligikaudu 15% patsientidest, kellel on esmane või sekundaarne süüfilis ja keda on ravitud vastavalt soovitustele, ei vähene reagiinitiiter 4-kordselt – kriteerium, mida kasutatakse ravivastuse määratlemiseks 1 aasta pärast ravi. Neid patsiente tuleb jälgida kliiniliselt ja seroloogiliselt; neid tuleb hinnata ka HIV-infektsiooni suhtes. Kui jälgimist ei ole võimalik tagada, tuleb kontrollida CSF-i neurosüüfilise suhtes (sest äratundmata neurosüüfilis võib olla ravi ebaõnnestumise põhjuseks) või tuleb patsiente uuesti ravida bensatiinpenitsilliiniga 2,4 miljonit ühikut IM üks kord nädalas 3 nädala jooksul.

Treponeemitestid võivad jääda positiivseks aastakümneteks või püsivalt ja neid ei tohiks mõõta progressiooni jälgimiseks. Seroloogiline või kliiniline retsidiiv, mis tavaliselt mõjutab närvisüsteemi, võib esineda 6-9 kuu pärast, kuid põhjuseks võib olla pigem reinfektsioon kui retsidiiv.

Neurosüüfilisega patsientidel on vaja 6 kuu tagant CSF-testimist, kuni CSF-rakkude arv on normaalne. HIV-infektsiooniga patsientidel võib püsiv CSF pleotsütoos olla pigem HIVi kui püsiva neurosüüfilise mõju. Normaalne CSF-rakkude arv, negatiivsed CSF- ja seerumi reaktiivtesti tulemused ning negatiivsed neuroloogilised uuringutulemused 2 aasta jooksul viitavad tõenäolisele paranemisele. Kui esineb mõni järgmistest näitajatest, on näidustatud intensiivsema antibiootikumikuuri korduvravi:

• CSF rakkude arv, mis jääb ebanormaalseks > 2 aasta jooksul.
• seerumi reaktiivne test, mis jääb reaktiivseks > 2 aasta jooksul.
• Seerumi reaktiivtesti tiitri suurenemine.
• Kliiniline retsidiiv

Kokkuvõte

• Süüfilisel on 3 järjestikust kliinilist, sümptomaatilist etappi, mida eraldavad asümptomaatilise latentse infektsiooni perioodid.
• Esmase nakkuse kohas ilmneb tavaliselt iseloomulik nahakahjustus (šanker).
• Hiljem võib haigestuda peaaegu kõik elundid, kuid tavaliselt on haigestunud nahk, limaskestad, silmad, luud, aortad, aju ja aju.
• Diagnoosida tuleb mittetreponeemilise (reaktiivse) testiga (nt kiire plasmareagiin [RPR] või Veenihaiguste Uurimislaboratoorium [VDRL]) ja kinnitada positiivsed tulemused treponermilise antikeha testiga.
• Võimaluse korral ravida bensatiinpenitsilliiniga (Bicillin L-A), välja arvatud juhul, kui silmaümbruse süüfilis ja neurosüüfilis ravitakse esialgu intravenoosse penitsilliin G-ga.
• Teatada süüfilise juhtudest rahvaterviseasutustele (Terviseametile).

TABEL  Süüfilise klassifikatsioon

Staadium	Kirjeldus	Sümptomid ja tunnused
Omandatud
Esmane	Nakkusohtlik	Šanker (chancre) (väike, tavaliselt valutu nahahaavand), regionaalne lümfadenopaatia.
Sekundaarne	Nakkav Tekib nädalaid kuni kuid pärast esmast staadiumi	Lööve (mida võib segi ajada mitmete teiste haiguste põhjustatud löövetega), haavandid limaskestadel, juuste väljalangemine, palavik, paljud muud sümptomid.
Latentne	Asümptomaatiline; üldiselt ei ole nakkusohtlik Võib püsida lõputult või sellele võib järgneda haiguse hilisstaadium.	Varajane latentne süüfilis (nakkus kestab < 1 aasta), mõnikord taastuvad nakkuslikud kahjustused. Hiline latentne süüfilis (nakkus kestab ≥ 1 aasta), harva retsidiividega; positiivsed seroloogilised testid.
Hiline või tertsiaarne süüfilis	Sümptomaatiline; ei ole nakkusohtlik	Kliiniliselt liigitatakse healoomulise tertsiaarse süüfilise, kardiovaskulaarse süüfilise või neurosüüfilise alla (nt asümptomaatiline, meningovaskulaarne või parenhümatoosne neurosüüfilis; tabes dorsalis).
Kaasasündinud*
Varajane	Sümptomaatiline Esineb kuni 2-aastaseks saamiseni	Väljendunud nähud (overt disease)
Hiline	Sümptomaatiline Esineb hilisemas eas	Hutchinsoni hambad, silmade või luude kõrvalekalded

* Võib esineda ka püsivalt latentses (asümptomaatilises) seisundis.