Silmapõletik

Silmapõletik ehk punetav silm
Red eye (Pink eye)

Punane silm viitab avatud silma punasele välimusele, mis peegeldab silma  pindmiste veresoonte laienemist.

Punetava silma patofüsioloogia

Silma pindmiste veresoonte laienemine võib olla tingitud järgmistest põhjustest

• Infektsioon
• Allergia
• põletik (mitteinfektsiooniline)
• Kõrgenenud silmasisese rõhu tõttu (harvemini).

Kaasatud võivad olla mitmed silmakomponendid, kõige sagedamini konjunktiivi, kuid ka uvea, episklerat ja skleerat.

Punetava silma etioloogia

Punetava silma kõige sagedasemad põhjused on järgmised

• nakkuslik konjunktiviit
• allergiline konjunktiviit

Sarvkesta hõõrdumine ja võõrkehad on sagedased põhjused (vt tabel Mõned punase silma põhjused). Kuigi silm on punane, kaebavad patsiendid tavaliselt  vigastuse, silmavalu või mõlema kohta. Väikelaste ja imikute puhul võib see teave siiski puududa.

Punetava silma hindamine

Enamikku häireid saab diagnoosida üldarst.

Anamnees

Anamneesis tuleb märkida punetuse algus ja kestus ning nägemise muutumine, sügelus, kriimustustunne, valu või eritis. Märgitakse valu iseloom ja raskusaste, sealhulgas kas valu süveneb valguse mõjul (fotofoobia). Arst peab kindlaks määrama, kas eritis on vesine või mädane. Muude küsimustega hinnatakse anamneesis esinevaid vigastusi, sealhulgas kokkupuudet ärritavate ainetega ja kontaktläätsede kasutamist (nt võimalikku liigset kasutamist, näiteks nende kandmist magamise ajal). Küsitakse eelnevaid silmavalu või -punetuse episoode ja nende ajalist esinemist.

Süsteemsel läbivaatamisel tuleb otsida sümptomeid, mis viitavad võimalikele põhjustele, sealhulgas peavalu, iiveldus, oksendamine ja halod valguse ümber (äge glaukoom); nohu ja aevastamine (allergia, ülemiste hingamisteede infektsioon) ning köha, kurguvalu ja halb enesetunne (ülemiste hingamisteede infektsioon).

Kaasuvate haiguste anamneesis sisalduvad küsimused teadaolevate allergiate ja autoimmuunhäirete kohta. Ravimi anamneesis tuleks konkreetselt küsida hiljuti kasutatud paiksete silmaravimite (sh käsimüügiravimite) kohta, mis võivad olla sensibiliseerivad.

Füüsiline läbivaatus

Üldine läbivaatus peaks hõlmama pea ja kaela läbivaatust kaasnevate häirete (nt ülemiste hingamisteede infektsioon, allergiline nohu, zoster’i lööve) tunnuste suhtes.

Silmade uurimine hõlmab nägemisteravuse ametlikku mõõtmist ja nõuab tavaliselt penivalgustust, fluorestseiinivärvi ja pilulambi kasutamist.

Mõõdetakse parimat korrigeeritud nägemisteravust. Hinnatakse pupillaaride suurust ja valgusreaktiivsust. Tõeline fotofoobia (mõnikord nimetatakse ka konsensuslikuks fotofoobiaks) on olemas, kui valguse paistmine kahjustamata silma põhjustab valu kahjustatud silmas, kui kahjustatud silm on suletud. Hinnatakse silmaväliseid liigutusi ning kontrollitakse silmade ja periorbitaalsete kudede kahjustusi ja turset. Silmalaugusid kontrollitakse lööbe suhtes. Sarvkesta värvitakse fluorestseiiniga ja uuritakse seda suurendusega. Kui leitakse sarvkesta hõõrdumine, avatakse silmalaud ja uuritakse seda varjatud võõrkehade suhtes. Silmade struktuuride ja sarvkesta kontroll on kõige parem teha pilulambi abil. Pilulambiga uuritakse ka eesmist kambrikambrit rakkude, põletiku ja mädaniku (hüpopüoni) suhtes. Silmarõhku mõõdetakse tonomeetriaga, kuigi see uuring võib olla lubatud ära jätta, kui puuduvad sümptomid või tunnused, mis viitavad muule haigusele kui konjunktiviit.

Ohtlikud märgid (red flags)

Eriti murettekitavad on järgmised leiud:

• äkiline, tugev valu ja oksendamine
• Herpes Zoster’i lööve
• Vähenenud nägemisteravus
• Sarvkesta kraater
• hargnev, dendriitne sarvkesta kahjustus.
• Silmarõhk > 40 mm Hg
• Fenüülefriini silmatilkade mittetoimimine

Leidude tõlgendamine

Konjunktiivi häired ja episkleriit eristuvad teistest punaetava silma põhjustest valu, fotofoobia ja sarvkesta värvumise puudumise järgi. Nendest häiretest eristatakse episkleriiti selle lokaalsuse järgi ning subkonjunktiivset verejooksu tavaliselt selle järgi, et puudub lakrimatsioon (pisaravool), sügelus ja valgustundlikkus. Kliinilised kriteeriumid ei võimalda täpselt eristada viiruslikku konjunktiviiti bakteriaalsest konjunktiviidist.

Sarvkesta haigusi eristatakse teistest punase silma põhjustest (ja tavaliselt ka üksteisest) fluorestseiinivärvimise abil. Neid häireid iseloomustavad ka valu ja fotofoobia. Kui silma anesteetilise tilga (nt proparakaiin 0,5%) manustamine, mis tehakse enne toonomeetriat ja ideaaljuhul enne fluorestseiini manustamist, leevendab valu täielikult, on põhjus tõenäoliselt piiratud sarvkestaga. Kui valu esineb ja seda ei leevenda silmaanesteetikum, võib põhjuseks olla eesmine uveiit, glaukoom või skleriit. Kuna patsientidel võib olla eesmine uveiit sekundaarne sarvkesta kahjustus, ei välista valu püsimine pärast anesteetikumi manustamist sarvkesta kahjustust.

Eesmist uveiiti, ägedat nurgakinnisuse glaukoomi ja skleriiti saab tavaliselt eristada teistest punase silma põhjustest valu esinemise ja sarvkesta värvuse puudumise järgi. Eesmine uveiit on tõenäoline patsientidel, kellel esineb valu, tõeline fotofoobia, sarvkesta fluorestseiiniga värvumise puudumine ja normaalne silmasisese rõhu tase; selle lõplik diagnoosimine põhineb rakkude ja põletiku esinemisel eesmises kambris. Siiski võib neid tulemusi olla üldarstiabi arstidel raske tuvastada. Ägeda nurgakinnisuse glaukoomi saab tavaliselt ära tunda selle järsku tekkinud raskete ja iseloomulike sümptomite järgi, kuid tonomeetria on lõplik.

Tähelepanu

Kui valu püsib normaalse fluorestseiiniuuringuga patsiendil vaatamata silmanesteetikumile, tuleb kaaluda eesmise uveiidi, skleriidi või ägeda nurgakinnisuse glaukoomi teket.

Fenüülefriini 2,5% instillatsioon põhjustab punase silma punetamist, välja arvatud juhul, kui põhjuseks on skleriit. Fenüülefriini instilleeritakse pupilli laiendamiseks patsientidel, kes vajavad põhjalikku võrkkesta uuringut. Seda ei tohi siiski kasutada patsientidel, kellel on järgmised haigused:

• arvatavasti äge nurgakinnisuse glaukoom
• anamneesis on esinenud nurgakinnisuse glaukoom
• kitsas eesmine kamber

Testimine

Testimine on tavaliselt mittevajalik. Viiruskultuurid (külv) võivad olla abiks, kui kahtlustatakse herpes simplex’i või herpes zoster’i ja diagnoos ei ole kliiniliselt selge. Sarvkesta haavandidest külvi võtab silmaarst. Gonioskoopia tehakse glaukoomiga patsientidel. Autoimmuunhäirete testimine võib tasuda uveiidi ja ilmse põhjuse (nt trauma) puudumise korral. Skleriidiga patsientidel tehakse täiendavad uuringud vastavalt silmaarsti juhistele.

Punetava silma ravi

Ravitakse põhjust. Punane silm ise ei vaja ravi. Lokaalsed  vasokonstriktorid ei ole soovitatav.

Kokkuvõte

• Enamik juhtumeid on põhjustatud konjunktiviidist.
• Valu ja tõeline fotofoobia viitavad muudele tõsisematele diagnoosidele.
• Valuga patsientidel on võtmetähtsusega pilulampide uurimine koos fluorestseiinivärvimisega ja toonomeetria.
• Kui valu püsib normaalse fluorestseiiniuuringuga patsiendil vaatamata silma anesteetikumile, võib see viidata eesmisele uveiidile, skleriidile või ägedale nurgakinnisuse glaukoomile.

Tabel. Mõned punase silma põhjused.

Põhjus	Leiud	Diagnostiline lähenemine
Sidekesta häired ja episkleriit*.
Allergiline või hooajaline konjunktiviit	Kahepoolne, silmatorkav sügelus, võimalik, et konjunktiivi kumerus (kemoos). Teadaolevad allergiad või muud allergiatunnused (nt hooajalised korduvkülastused, rinorröa). Mõnikord paiksete silmaravimite (eriti neomütsiini) kasutamine.	Kliiniline hindamine
Keemiline (ärritav) konjunktiviit	Kokkupuude potentsiaalsete ärritavate ainetega (nt tolm, suits, ammoniaak, kloor, fosgeen).	Kliiniline hindamine
Episkleriit	Ühepoolne fokaalne punetus, kerge ärritus, minimaalne pisaravool.	Kliiniline hindamine
Nakkuslik konjunktiviit	Kriimustustunne, valgustundlikkus Mõnikord limaskestade eritis, silmalaugude ödeem või lööve konjunktiivil.	Kliiniline hindamine
Subkonjunktiivne verejooks	Ühepoolne, asümptomaatiline lokaalne punane laik või konfluentne punetus Võimalik eelnev trauma või Valsalva manööver. Sageli on anamneesis kasutatud antikoagulante või trombotsüütide vastaseid ravimeid (nt aspiriin, MSPVA-d, varfariin).	Kliiniline hindamine
Vernaalne konjunktiviit	Intensiivne sügelus, nöörjas eritis Tavaliselt noorukieelsed või noorukiealised mehed. Muud atoopilised häired Kevadiselt kasvav ja talvel kahanev.	Kliiniline hindamine
Sarvkesta häired†
Kontaktläätsede keratiit	Pikaajaline kontaktläätsede kandmine, pisaravool, sarvkesta turse	Kliiniline hindamine
Sarvkesta hõõrdumine või võõrkeha	Tekkimine pärast vigastust (kuid see anamnees võib imikutel ja väikelastel olla ebaselge) Võõrkeha tunnetus kahjustus fluorestseiinivärvimisel	Kliiniline hindamine
Sarvkesta haavand	Sageli hallikas hägusus sarvkestal, millele järgneb nähtav kraater Võimalik, et varem on magatud kontaktläätsedega. Haavandi kultuur (silmaarsti poolt tehtud kraapimised)	Kliiniline hindamine
Epidemiline keratokonjunktiviit (adenoviiruslik konjunktiviit koos keratiidiga), kui see on mõõdukas või raske.	rohke vesine eritis Sageli silmalaugude ödeem, preaurikulaarne lümfadenopaatia, kemoos (konjunktiivi kumerus). Aeg-ajalt raske ajutine nägemise kaotus Punkthaaval fluorestseiinivärvimisel.	Kliiniline hindamine
Herpes simplex keratiit	Algab pärast konjunktiviiti, villid silmalaugul Klassiline dendriitne sarvkesta kahjustus fluorestseiini värvimisel. Ühepoolne	Kliiniline hindamine Viiruskultuur, kui diagnoos on ebaselge
Herpes zoster ophthalmicus	Ühepoolsed vesiikulid ja koorikud erüteemilisel alusel V1 jaotuses, mis mõnikord mõjutavad ninaotsa. Silmalaugude turse Punane silm Võib olla seotud uveiidiga Võimalik tugev valu	Kliiniline hindamine Viiruskultuur, kui diagnoos on ebaselge
Muud häired
Äge nurgakinnisuse glaukoom	Raske silmavalu Peavalu, iiveldus, oksendamine, halod valguse ümber. hägune sarvkesta (põhjustatud turse), märgatav konjunktiva erüteem. Vähenenud nägemisteravus Silmasisese rõhu tase tavaliselt > 40 mm Hg.	Tonomeetria ja gonioskoopia silmaarsti poolt
Eesmine uveiit	Silmavalu, fotofoobia Siliaarne punetus (punetus on kõige kontsentreeritum ja sageli sarvkesta ümber koondunud). Sageli riskitegur (nt autoimmuunhaigus, tümpsuvigastus eelneva paari päeva jooksul). Võimalik nägemisteravuse vähenemine või mädanik eesmises kambris (hüpopüon). Rakkude ja põletikukolded pilulambivalgustusuuringul	Kliiniline hindamine
Skleriit	Tugev valu, mida sageli kirjeldatakse kui igavust Fotofoobia, pisaravool Punased või violetsed laigud bulbaarse konjunktiivi all Sklera ödeem Puudulikkus silmaplaadi katsumisel Sageli on anamneesis autoimmuunhaigus	Kliiniline hindamine Täiendavad uuringud silmaarsti poolt või koos silmaarstiga.

* Kui ei ole kirjeldatud teisiti, on tavaliselt iseloomulik sügelus või kriimustustunne, pisaravool, laialivalguv punetus ja sageli valgustundlikkus, kuid nägemine ei muutu, valu ja tõeline fotofoobia puuduvad.

† Kui ei ole kirjeldatud teisiti, on tavaliselt iseloomulik pisaravool, valu ja tõeline fotofoobia. Nägemine on kahjustatud, kui kahjustus hõlmab nägemistelge.

NSAIDS = mittesteroidsed põletikuvastased ravimid; V1 = kolmiknärvi silmaosakond.