Astma on difuusse hingamisteede põletikuline haigus, mida põhjustavad mitmesugused vallandavad stiimulid, mille tulemuseks on osaliselt või täielikult pöörduv bronhokonstriktsioon. Sümptomite ja tunnuste hulka kuuluvad hingamishäired, pigistustunne rinnus, köha ja vilisev hingamine. Diagnoos põhineb anamneesil, füüsilisel läbivaatusel ja kopsufunktsiooni testidel. Ravi hõlmab vallandavate tegurite kontrollimist ja medikamentoosse ravi, kõige sagedamini inhaleeritavate beeta-2 agonistide ja inhaleeritavate kortikosteroididega. Prognoos on ravi korral hea.

Epidemioloogia

USAs on haigestunud üle 25 miljoni inimese. Astma on üks levinumaid kroonilisi lastehaigusi, mis mõjutab umbes 6 miljonit last USAs.

USAs sureb igal aastal umbes 10 000 inimest astma tagajärjel ja suremus väheneb. Siiski on mustanahaliste surmajuhtumid 2-3 korda suuremad kui valgetel. Suremus on suurem täiskasvanutel kui lastel ja eriti kõrge on see üle 65-aastaste täiskasvanute hulgas. Astma on üks peamisi laste haiglaravi põhjuseid ja üks peamisi koolist puudumise põhjuseid. Astma maksab USAs hinnanguliselt 56 miljardit dollarit aastas arstiabi ja kaotatud tootlikkuse tõttu.

Astma esinemissageduse suurenemisega on kaasnenud rasvumise kasv. Selle seose tõttu peetakse rasvumist nüüdseks oluliseks muutuvaks astma riskiteguriks. Rasvumine eelneb sageli astma diagnoosimisele. Peamised vahendajad, mida vaatlus- ja läbilõikeuuringud on seostanud, on leptiin, adipokiinid ja seerumi Il-6. Kuid selle aluseks olevad mehhanismid ei ole veel teada. Mitmed uuringud on näidanud astma raskusastme ja ägenemiste vähenemist pärast kehakaalu langetamist.

Astma etioloogia

Astma teke on multifaktoorne ja sõltub mitme vastuvõtlikkuse geeni ja keskkonnategurite koostoimest.

On teatatud enam kui 100 astma vastuvõtlikkuse geenist. Paljud neist on arvatavasti seotud T-helper rakkude 2. tüübi (TH2) laia kategooriaga ja võivad mängida rolli põletikus. Näiteks FCER1B geen, mis kodeerib kõrge afiinsusega IgE retseptori beeta-ahelat; geenid, mis kodeerivad teatavaid interleukiine (IL), nagu IL-4, IL-13 ja IL-4 retseptorit; geenid, mis vastutavad kaasasündinud immuunsuse eest (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14); ja geenid, mis osalevad rakupõletikus (nt geenid, mis kodeerivad granulotsüütide-monotsüütide kolooniaid stimuleerivat faktorit [GM-CSF] ja tuumornekroosifaktor-alfa [TNF-α]). Samuti võib ADAM33 geen stimuleerida hingamisteede silelihaste ja fibroblastide proliferatsiooni ja remodelleerimist; see oli esimene astmariski lokaal, mis leiti kogu genoomi perekonna seostamise uuringutes.

Viimasel ajal on kõige rohkem replikatsiooni letud kromosoomi 17q21 lokatsioonis. See lokatsioon sisaldab ORMDL3 geeni, mis on allergeeni ja tsütokiini (IL-4/IL-13) indutseeritav geen, mis on seotud epiteelirakkude ümberkujundamise ja sfingolipiidide ainevahetusega, et mõjutada bronhide hüperreaktiivsust.

Astma keskkonnast tingitud riskitegurid võivad olla järgmised:

  • Kokkupuude allergeenidega
  • Toitumine
  • Perinataalsed tegurid

Tõendid viitavad selgelt sellele, et kodused allergeenid (nt tolmulestad, putukad, lemmikloomad) ja muud keskkonnaallergeenid on seotud haiguse arenguga vanemate laste ja täiskasvanute puhul. C- ja E-vitamiini ning oomega-3-rasvhapete vähese sisaldusega toitumine on seotud astmaga, kuid mitmed uuringud, mis toetavad toitumise mõju, on valimi suuruse tõttu piiratud või ei võtnud arvesse erinevusi sotsiaalmajanduslikes, keskkonna- ja demograafilistes tegurites. Tundub, et nende ainete lisamine toidu sisse ei enneta astmat. Astmat on seostatud ka perinataalsete teguritega, nagu noor ema vanus, ema kehv toitumine, enneaegsus, madal sünnikaal ja rinnaga toitmise puudumine.

Teisest küljest võib endotoksiiniga kokkupuude varases eas tekitada tolerantsust ja olla kaitsev. Õhusaaste ei ole lõplikult seotud haiguse arenguga, kuigi see võib põhjustada haiguse ägenemist. Sigaretisuitsuga kokkupuute roll lapsepõlves on vastuoluline, kusjuures mõned uuringud on leidnud soodsa ja mõned kaitsva mõju.

Geneetilised ja keskkonnaalased tegurid võivad teinetest mõjutada. Imikutel võib olla sündides eelsoodumus proallergiliste ja proinflammatoorsete 2. tüüpi (T2) immuunvastuste tekkeks (T-helper 2 rakkudega seotud immuunvastused). Proinflammatoorset T2-vastust iseloomustab eosinofiilide kasv ja aktiveerumine ning IgE tootmine. Sellise põletikumustriga astmat on sageli nimetatud eosinofiilseks astmaks. Varajases lapsepõlves toimuv kokkupuude bakteriaalsete ja viirusinfektsioonide ning endotoksiinidega võib viia organismi 1. tüüpi T-helper rakkude (TH1) reaktsioonile, mis pärsib TH2 rakke ja kutsub esile tolerantsuse. 1. tüüpi (T1) vastuseid iseloomustab 1. tüüpi T-helperrakkude proliferatsioon. Suundumused väiksematele, vähemate lastega peredele, puhtamale sisekeskkonnale ning vaktsineerimiste ja antibiootikumide varajasele kasutamisele võivad jätta lapsed ilma nendest T2-supressiivsetest, tolerantsust esilekutsuvatest kokkupuudetest ning võivad osaliselt selgitada astma levimuse pidevat suurenemist kõrgema sissetulekuga riikides (hügieenihüpotees).

Reaktiivsete hingamisteede düsfunktsiooni sündroom (RADS) ja ärrituse poolt põhjustatud astma.

Reaktiivne hingamisteede düsfunktsiooni sündroom (RADS) on kiiresti (minutite kuni tundide, kuid mitte > 24 tunni jooksul) algav astmalaadne sündroom, mis

  • tekib inimestel, kellel ei ole anamneesis astmat.
  • Tekib pärast ühekordset spetsiifilist sissehingamist märkimisväärse koguse ärritava gaasi või tahkete osakeste kokkupuutest.
  • kestab ≥ 3 kuud

Sellega on seostatud mitmeid aineid, sealhulgas kloorgaas, lämmastikoksiid ja lenduvad orgaanilised ühendid (nt värvidest, lahustitest, liimidest). Kokkupuude nendega on patsiendile tavaline, eriti kui sümptomid algavad peaaegu kohe.

Ärritusainetest põhjustatud astma viitab sarnasele, püsivale astmalaadse reaktsioonile pärast mitmekordset või kroonilist sissehingatavat kokkupuudet sarnaste ärritavate ainete suurte kogustega. Mõnikord on ilmingud salakavalamad ja seepärast on seos sissehingatava kokkupuutega selge alles tagantjärele.

RADS ja krooniline ärritajast põhjustatud astma on kliiniliselt paljuski sarnased astmaga (nt vilisev hingamine, hingeldus, köha, õhuvoolu piiratus, bronhide ülitundlikkus) ning reageerivad märkimisväärselt bronhodilataatoritele ja sageli kortikosteroididele. Erinevalt astmast ei ole reaktsioon inhaleeritavale ainele arvatavasti IgE-vahendatud allergia; madala tasemega kokkupuude ei põhjusta RADS-i ega ärritusepõhist astmat. Siiski võib korduv kokkupuude algatava ainega vallandada täiendavaid sümptomeid.

Astma patofüsioloogia

Astma hõlmab

  • Bronhokonstriktsioon
  • hingamisteede turse ja põletik
  • hingamisteede hüperreaktiivsus
  • hingamisteede ümberkujundamine

Astmaga patsientidel moodustavad TH2-rakud ja muud rakutüübid – eelkõige eosinofiilid ja nuumrakkud, kuid ka muud CD4+ alatüübid ja neutrofiilid – ulatusliku põletikulise infiltraadi hingamisteede epiteelis ja silelihastes, mis viib hingamisteede ümberkujundamiseni (st deskvamatsioon ( med kestendamine, tavaliselt naha sarvkihi koorumine mõne nakkus- ja nahahaiguse korral), subepiteliaalne fibroos, angiogenees, silelihaste hüpertroofia). Silelihase hüpertroofia ahendab hingamisteid ja suurendab reaktsioonivõimet allergeenidele, infektsioonidele, ärritajatele, parasümpaatilisele stimulatsioonile (mis põhjustab proinflammatoorsete neuropeptiidide, nagu aine P, neurokiniin A ja kaltsitoniiniga seotud peptiid, vabanemist) ja muudele bronhokonstriktsiooni vallandajatele.

Hingamisteede hüperreaktiivsust soodustavad veel bronhokonstriktsiooni inhibiitorite (epiteelist tulenev lõõgastav faktor, prostaglandiin E2) ja teiste endopeptidaasideks nimetatavate ainete, mis metaboliseerivad endogeenseid bronhokonstriktaatoreid, kadumine. Lima ja perifeerse vere eosinofiilia on täiendavad klassikalised astma leiud ja võivad olla hingamisteede põletiku tekkepõhjuseks. Siiski ei ole kõigil astmahaigetel eosinofiiliat.

Astma vallandajad

Astma ägenemise sagedased vallandajad on järgmised

  • Keskkonna- ja tööalased allergeenid (arvukad)
  • külm, kuiv õhk
  • Infektsioonid
  • Liikumine
  • Sissehingatavad ärritavad ained
  • Emotsioonid
  • Aspiriin ja muud mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA)
  • Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD)

Väikelaste infektsioonitegurite hulka kuuluvad hingamisteede süntsütsiaalviirus, rinoviirus ja parainfektsiooniviiruse infektsioon. Vanematel lastel ja täiskasvanutel on ülemiste hingamisteede infektsioonid (eriti rinoviirus) ja kopsupõletik sagedased nakkuslike haiguste vallandajad. Liikumine võib olla vallandajaks, eriti külmas või kuivas keskkonnas ja ka külm õhk üksi võib sümptomeid esile kutsuda. Sissehingatavad ärritajad, nagu õhusaaste, sigaretisuits, parfüümid ja puhastusvahendid, võivad samuti astmahaigetel sümptomeid esile kutsuda. (Sissehingatavad ärritajad, mis vallandavad astma ägenemise, teevad seda T2-reaktsiooni esilekutsumisega, erinevalt sellest, mis toimub reaktiivse hingamisteede düsfunktsiooni sündroomi ja kroonilise ärritajate põhjustatud astma puhul). Emotsioonid, nagu ärevus, viha ja erutus, vallandavad mõnikord ägenemisi.

Aspiriin on vallandajaks kuni 30%-l raske astmaga patsientidest ja < 10%-l kõigist astmahaigetest. Aspiriinitundliku astmaga kaasnevad tavaliselt ninapolüübid koos nina- ja ninakinnisuse ummistusega, mida nimetatakse ka Samteri triaadiks (astma, ninapolüübid ja tundlikkus aspiriini ja MSPVA-de suhtes).

GERD on mõnedel astmahaigetel tavaline vallandaja, võimalik, et söögitoru happest põhjustatud reflektoorse bronhokonstriktsiooni või happe mikroaspiratsiooni kaudu. Siiski ei näi asümptomaatilise GERD ravi (nt prootonpumba inhibiitoritega) parandavat astma kontrolli.

Allergiline riniit esineb sageli koos astmaga; on ebaselge, kas need kaks on ühe ja sama allergilise protsessi erinevad ilmingud või on riniit eraldi astma vallandaja.

Kuidas tekib astma?

Trigerite (vallandavate faktorite)  olemasolul esineb pöörduv hingamisteede ahenemine ja ebaühtlane kopsuventilatsioon. Ahenenud hingamisteede distaalsetes kopsupiirkondades ületab suhteline perfusioon suhtelist ventilatsiooni; seega langeb alveolaarse hapniku pinge ja suureneb alveolaarse süsihappegaasi pinge. Tavaliselt käivitavad selline regionaalne hüpoksia ja hüperkarbia kompenseerivat pulmonaalse vasokonstriktsiooni, et viia regionaalne ventilatsioon ja perfusioon vastavusse; astma ägenemise ajal ei toimi need kompenseerivad mehhanismid siiski, sest prostaglandiinide vasodilatoorsed toimed on ägenemise ajal ülereguleeritud. Enamik patsiente suudab seda kompenseerida hüperventilatsiooni abil, kuid raskete ägenemiste korral põhjustab difuusne bronhokonstriktsioon tõsist gaasi vahetuse häiret ja hingamislihased satuvad märgatavalt ebasoodsasse mehaanilisse olukorda, nii et hingamistöö suureneb. Sellistes tingimustes süveneb hüpokseemia ja PaCO2 tõuseb. Tulemuseks võivad olla hingamisatsidoos ja metaboolne atsidoos, mis võivad ravimata jätmise korral põhjustada hingamis- ja südame seiskumist.

Astma klassifikatsioon

Erinevalt hüpertensioonist (nt, mille puhul üks parameeter [vererõhk] määrab häire raskusastme ja ravi tõhususe) põhjustab astma mitmeid kliinilisi ja testimise kõrvalekaldeid. Samuti, erinevalt enamikust hüpertensioonitüüpidest, on astma ilmingud tavaliselt kasvavad ja kahanevad. Seega nõuab astma jälgimine (ja uurimine) ühtset terminoloogiat ja määratletud võrdlusnäitajaid.

Mõiste status asthmaticus kirjeldab rasket, intensiivset ja pikaajalist bronhospasmi, mis on ravile vastupidav.

Raskusaste

Raskusaste on haiguse   intensiivsus. Raskusastet saab tavaliselt hinnata otseselt ainult enne ravi alustamist, sest patsientidel, kes on ravile hästi reageerinud, on määratluse järgi vähe sümptomeid. Astma raskusaste liigitatakse järgmiselt

  • Aeg-ajalt
  • Kerge püsiv
  • Mõõdukas püsiv
  • Raske püsiv

Oluline on meeles pidada, et raskusastme kategooria ei ennusta, kui tõsine ägenemine võib patsiendil olla. Näiteks võib patsiendil, kellel on kerge astma, mille sümptomid on pikka aega puuduvad või on kerged ja kelle kopsufunktsioon on normaalne, tekkida raske, eluohtlik ägenemine.

Kontroll

Kontroll on see, mil määral sümptomid, kahjustused ja riskid on ravi abil minimeeritud. Kontroll on parameeter, mida hinnatakse ravi saavate patsientide puhul. Eesmärk on, et kõigil patsientidel oleks astma hästi kontrolli all, sõltumata haiguse raskusastmest. Kontroll on klassifitseeritud järgmiselt

  • hästi kontrollitud
  • mitte hästi kontrollitud
  • väga halvasti kontrollitav

Astma raskusastet ja kontrolli hinnatakse patsiendi kahjustuse ja riski alusel.

Kahjustus

Kahjustus viitab patsientide sümptomite ja funktsionaalsete piirangute sagedusele ja intensiivsusele.  Kahjustust hinnatakse sarnaste kriteeriumide alusel nagu raskusastet, kuid erineb raskusastmest selle poolest, et rõhk on pigem sümptomitel ja funktsionaalsetel piirangutel kui haiguse sisemisel intensiivsusel. Kopsufunktsiooni või füsioloogilist, objektiivset kahjustust saab mõõta spiromeetria abil, peamiselt forsseeritud väljahingamismahu 1 sekundis (FEV1) ja FEV1 ja forsseeritud elutegevuse mahu (FVC) suhte abil, mis korreleeruvad tugevalt astma kontrolli subjektiivsete komponentidega, mis hõlmavad sümptomeid ja kliinilisi tunnuseid, nagu näiteks

  • kui sageli esinevad sümptomid
  • kui sageli patsient öösel ärkab
  • kui sageli kasutab patsient sümptomite leevendamiseks lühitoimelist beeta-2 agonisti.
  • kui sageli astma häirib tavapärast tegevust.

Risk

Risk viitab tulevaste ägenemiste või kopsufunktsiooni halvenemise tõenäosusele ja ravimi kõrvlatoimetele. Riski hinnatakse spiromeetria pikaajaliste suundumuste  (trend) ja selliste kliiniliste tunnuste alusel nagu

  • suukaudsete kortikosteroidide vajaduse sagedus
  • haiglaravi vajadus
  • vajadus intensiivraviosakonda (ICU) võtmise järele.
  • vajadus intubatsiooni järele

Astma sümptomid ja tunnused

Kerge astmaga patsiendid on ägenemiste vahel tavaliselt asümptomaatilised. Raskema haigusega patsientidel ja ägenemiste korral esineb hingamishäireid, pigistustunnet rinnus, kuuldavat vilisevat hingamist ja köha. Mõnel patsiendil võib köha olla ainus sümptom (köha-variantne astma). Sümptomid võivad järgida ööpäevast rütmi ja süveneda une ajal, sageli umbes kell 4 hommikul. Paljud raskema haigusega patsiendid ärkavad öösel (öine astma).

Nähtudeks on vilisev hingamine, pulsus paradoxus (st süstoolse vererõhu langus > 10 mm Hg sissehingamise ajal), tahhüpnoe, tahhükardia ja nähtavad hingamispüüdlused (kaela- ja suprasternaalsete lihaste kasutamine, püstiasend, huulte kokkutõmbamine, hingamishäire tõttu piiratud kõne). Rasketel juhtudel on hingamise väljahingamisfaas pikenenud, kusjuures sissehingamise ja väljahingamise suhe on vähemalt 1:3. Hingamine võib esineda mõlemas faasis või ainult väljahingamisel, kuid raske bronhokonstriktsiooniga patsientidel ei pruugi olla kuuldavat hingamist, sest õhuvool on märkimisväärselt piiratud.

Raske ägenemise ja ähvardava hingamispuudulikkusega patsientidel on tavaliselt mingi kombinatsioon teadvuse muutumisest, tsüanoosist, pulsus paradoxus > 15 mm Hg, hapnikusaturatsioon < 90% ja PaCO2 > 45 mm Hg. Rindkere röntgenuuringul on sageli näha kopsupuhitust ja harva pneumotooraks või pneumomediastinum.

Sümptomid ja nähud kaovad ägenemiste vahel, kuigi mõnel asümptomaatilisel patsiendil võib puhkeasendis või pärast füüsilist koormust kuuldavaks jääda pehme vilisev hingamine. Kopsude emfüseemitaoline seisund võib pikaajalise kontrollimatu astmaga patsientidel muuta rindkere seina, põhjustades tünnikujulise rindkere.

Kõik sümptomid ja nähud on mittespetsiifilised, õigeaegse raviga pöörduvad ja tavaliselt tekivad ühe või mitme vallandaja mõjul.

Astma diagnoosimine

  • Kliiniline hindamine
  • Kopsufunktsiooni testimine

Diagnoos põhineb anamneesis ja füüsilisel läbivaatusel ning kinnitatakse kopsufunktsiooni testidega. Oluline on põhjuste diagnoosimine ja muude hingeldamist põhjustavate haiguste välistamine. Astma ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK) aetakse mõnikord kergesti segamini; need põhjustavad sarnaseid sümptomeid ja annavad sarnaseid tulemusi kopsufunktsiooni testides, kuid erinevad üksteisest olulistel bioloogilistel põhjustel, mis ei ole alati kliiniliselt nähtavad. T2 ehk allergilist põletikku iseloomustab kõige sagedamini kõrgenenud väljahingatav lämmastikoksiid (FeNO), vere eosinofiilide arv ja seerumi IgE ning see on kõige sagedamini tunnustatud astma alarühm. T1 rakuvälist immuunsust seostatakse kõrgenenud interferoon-gamma, tuumornekroosifaktori ja neutrofiilse põletikuga, mida on traditsiooniliselt seostatud KOKiga, kuid mis võib esineda ka astma alarühmades, mille põhjuseks ei ole T2-põletik. Need bioloogilised mehhanismid ei ole kummagi haiguse puhul ainuõiged ja võivad kattuda astma ja KOKi vahel.

Astma-KOKi kattuvust (ACO) tunnustatakse üha enam kui ainulaadset haigusevormi, mis esineb püsiva õhuvoolu obstruktsiooniga ja mitmete nii astma kui ka KOKi tunnustega. Peamised tunnused on püsiv hingamisteede obstruktsioon, mis ei reageeri bronhodilataatoritele, märkimisväärne kokkupuude tubakasuitsu või saasteainetega ning traditsioonilised astma tunnused, sealhulgas vere või röga eosinofiilia ja pöörduv õhuvoolu obstruktsioon. ACO kujutab endast olulist alamhulka astmahaigetest (15-35%) ja KOKi patsientidest (10-40%), kes võivad reageerida ravimitele, mis tavaliselt ei ole näidustatud patsiendi põhidiagnoosile vastava häire puhul (nt roflimulasti/asitromütsiini määramine patsiendile, kellel on diagnoositud astma, või T2 bioloogilise ravi määramine patsiendile, kellel on diagnoositud KOK.

Astma, mida on raske kontrollida või mis on mittevastuvõtlik üldkasutatavate ravimeetodite suhtes, tuleks täiendavalt hinnata episoodilise vilistamise, köha ja hingamishäire alternatiivsete põhjuste, näiteks allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi, bronhektoosi, astma-KOKi kattumise, alfa-1 antitrüpsiinipuudulikkuse, tsüstilise fibroosi või häälepaelte düsfunktsiooni suhtes.

Kopsufunktsiooni testid

Patsientidel, kellel kahtlustatakse astmat, tuleb teha kopsufunktsiooni testid, et kinnitada ja hinnata hingamisteede obstruktsiooni raskusastet ja pöörduvust. Kopsufunktsiooniandmete kvaliteet sõltub pingutusest ja nõuab patsiendi teavitamist enne testi tegemist. Kui see on ohutu, tuleb bronhodilataatorid enne testi katkestada: 8 tundi lühitoimeliste beeta-2 agonistide, nagu albuterool, 24 tundi ipratroopiumi, 12-48 tundi teofülliini, 48 tundi pikaajaliste beeta-2 agonistide, nagu salmeterool ja formoterool ja 1 nädal tiotroopiumi puhul.

Spiromeetria tuleb teha enne ja pärast lühitoimelise bronhodilataatori inhalatsiooni. Enne bronhodilataatori inhalatsiooni õhuvoolu piiramise tunnused on vähenenud FEV1 ja vähenenud FEV1/FVC suhe. FVC võib olla vähenenud ka gaaside kinnijäämise tõttu, nii et kopsumahu mõõtmised võivad näidata jääkmahu suurenemist, funktsionaalset jääkmahtu või mõlemat. FEV1 paranemine > 12% või suurenemine ≥ 10% prognoositavast FEV1-st vastusena bronhodilataatorravile kinnitab pöörduvat hingamisteede obstruktsiooni, kuigi selle leiu puudumine ei tohiks välistada pikaajaliste bronhodilataatorite raviprotsessi.

Häälepaelade düsfunktsiooni diagnoosimiseks tuleb üle vaadata ka voolu ja mahu ahelad, mis on astmat jäljendav ülemiste hingamisteede obstruktsiooni tavaline põhjus. Tuleb siiski märkida, et häälepaelte düsfunktsioon on vahelduva iseloomuga ja normaalsed voolu ja mahu ahelad ei välista seda seisundit.

Provokatiivne testimine, mille puhul kasutatakse bronhokonstriktsiooni tekitamiseks inhaleeritavat metakoliini (või alternatiivseid meetodeid, nagu inhaleeritav histamiin, adenosiin või bradükiniin või koormustesti), on näidustatud patsientidele, kellel kahtlustatakse astmat ja kelle spiromeetria ja vooluhulgatesti tulemused on normaalsed, ning patsientidele, kellel kahtlustatakse köhavariantne astma, tingimusel, et puuduvad vastunäidustused. Vastunäidustusteks on FEV1 < 1 L või < 50% prognoositav, hiljutine müokardiinfarkt või insult ja raske hüpertensioon (süstoolne vererõhk > 200 mm Hg; diastoolne vererõhk > 100 mm Hg). FEV1 vähenemine > 20% provokatiivse testimise protokolliga on suhteliselt spetsiifiline astma diagnoosimiseks. FEV1 võib siiski väheneda vastusena provokatiivses testimises kasutatavatele ravimitele teiste haiguste, näiteks KOKi puhul. Kui FEV1 väheneb testimisprotokolli lõpuks < 20%, on astma esinemine vähem tõenäoline.

Muud testid

Muud testid võivad olla mõnel juhul kasulikud:

  • Süsinikmonooksiidi difusioonivõime (DLCO).
  • rindkere röntgenülesvõte
  • Allergia testimine
  • väljahingatav lämmastikoksiid (FeNO)

DLCO-testimine võib aidata eristada astmat KOK-st. Astma puhul on väärtused normaalsed või kõrgenenud ja KOKi puhul tavaliselt vähenenud, eriti emfüseemiga patsientidel.

Röntgenülesvõte rindkerest võib aidata välistada mõningaid astma põhjuseid või alternatiivseid diagnoose, nagu südamepuudulikkus või kopsupõletik. Röntgenülesvõte rindkerest on astma korral tavaliselt normaalne, kuid võib näidata hüperinflatsiooni või segmendilist atelektaasi, mis on limaskesta ummistumise märk. Infiltraadid, eriti need, mis tulevad ja lähevad ning mis on seotud tsentraalse bronhektoosi leidudega, viitavad allergilisele bronhopulmonaalspergilloosile.

Allergiatele testimine võib olla näidustatud lastel, kelle anamneesis on allergilisi vallandajaid (eriti allergilist nohu), sest need lapsed võivad saada kasu immunoteraapiast. Seda tuleks kaaluda täiskasvanute puhul, kelle anamneesis esineb sümptomite leevendust allergeenide vältimise korral, ja nende puhul, kelle puhul kaalutakse raviotstarbelise anti-IgE antikehade ravi katsetamist. Naha testimine ja allergeenspetsiifilise IgE mõõtmine radioallergosorbentse testimise (RAST) abil võib tuvastada spetsiifilisi allergiat vallandavaid tegureid.

Võib teha vereanalüüse. Kõrgenenud eosinofiilide sisaldus veres (> 400 rakku/ml [> 0,4 × 109/l]) ja kõrgenenud mittespetsiifilise IgE tase viitavad allergilise astma diagnoosile, kuid ei ole tundlikud ega spetsiifilised. Lisaks on mõned uuringud näidanud, et eosinofiilide tase võib varieeruda päeviti ja sõltuvalt muudest teguritest. Üldiselt on vere eosinofiilide tase hommikuti kõrgem ja pärastlõunal kogutud proovide puhul võib eosinofiilide arv olla ekslikult madal.

Patsientidel ≥ 5 aastat võib väljahingatava lämmastikoksiidi (FeNO) fraktsioneeritud väärtust kasutada hindamisel, kui astma diagnoos on ebaselge, eriti lastel, ning seda võib kasutada biomarkerina haiguse raskusastme ja raviefektiivsuse jälgimiseks. FeNO tase > 50 ppb on kooskõlas allergilise hingamisteede põletikuga, mis toetab astma diagnoosi. Tase < 25 ppb on pigem kooskõlas alternatiivse diagnoosiga. Tasemed vahemikus 25 ja 50 ppb on määramata.

Eosinofiilide hindamist röga kohta ei tehta tavaliselt; suure hulga eosinofiilide leidmine viitab astmale, kuid ei ole ei tundlik ega spetsiifiline.

Välisõhu tippvoolu (PEF) mõõtmine odavate käeshoitavate vooluhulgamõõturitega on soovitatav haiguse raskusastme jälgimiseks kodus ja ravi suunamiseks.

Ägenemiste hindamine

Ägeda ägenemisega astmapatsiente hinnatakse kliiniliste kriteeriumide alusel, kuid mõnikord tuleks teha ka teatud testid

  • Pulsoksümeetria
  • Mõnikord maksimaalse ekspiratoorse voolu (PEF) mõõtmine.
  • FeNO

Otsus ägenemise raviks põhineb peamiselt tunnuste ja sümptomite hindamisel. PEF mõõtmised võivad aidata kindlaks teha ägenemise raskusastet, kuid neid kasutatakse kõige sagedamini ambulatoorsete patsientide ravivastuse jälgimiseks. PEF-väärtusi tõlgendatakse patsiendi isikliku parimate väärtuste valguses, mis võivad võrdselt hästi kontrollitud patsientide puhul olla väga erinevad. 15-20%-line vähenemine sellest algtasemest viitab olulisele ägenemisele. Kui algväärtused ei ole teada, võib kasutada vanuse, pikkuse ja soo alusel prognoositud PEFi protsenti, kuid see on ebatäpsem kui võrdlus patsiendi isikliku parima väärtusega.

Kuigi spiromeetria (nt FEV1) kajastab õhuvoolu täpsemalt kui PEF, on see enamikus kiireloomulistes ambulatoorsetes ja erakorralise meditsiini osakondades ebapraktiline. Seda võib kasutada ravi jälgimiseks kontoris või kui on vaja objektiivseid mõõtmisi (nt kui ägenemine tundub olevat raskem, kui patsient tajub või kui seda ei tunta).

Röntgenülesvõte rindkerest ei ole enamiku ägenemiste puhul vajalik, kuid seda tuleks teha patsientidele, kellel on pneumoonia, pneumotooraks või pneumomediastinumile viitavaid sümptomeid või tunnuseid.

Arteriaalse või venoosse veregaasi mõõtmised tuleb teha patsientidel, kellel on märgatav hingamishäire või sümptomid ja märgid, mis viitavad ähvardavale hingamispuudulikkusele.

Fraktsionaalse väljahingatava lämmastikoksiidi mõõtmist on pakutud lisana astmakontrolli hindamisel segase või ebaselge anamneesiga või kliinilise stsenaariumiga patsientidel. Piirväärtusi ei ole kehtestatud; siiski on FeNO-l põhinev ravi tõhususe ja ravivastuse jälgimine viinud olulisele vähenemisele ägenemiste sageduses. FeNO kasutamise kohta immunomoduleerivaid ravimeid kasutavatel patsientidel on piiratud andmed.

Astma prognoos

Astma laheneb paljudel lastel, kuid kuni 1 lapsel neljast jääb vilistav hingeldamine püsima täiskasvanueas või esineb hilisematel aastatel retsidiiv. Naissugu, suitsetamine, varasem haiguse algusvanus ja sensibiliseeritus kodutolmulesta suhtes on püsivuse ja retsidiivi riskifaktorid.

Kuigi igal aastal on märkimisväärne arv surmajuhtumeid tingitud astmast, on enamik neist surmajuhtumitest ravi abil välditavad. Seega on prognoos hea, kui ravi on piisavalt kättesaadav ja seda järgitakse. Surma riskitegurite hulka kuuluvad suurenev vajadus suukaudsete kortikosteroidide järele enne haiglaravi, varasem haiglaravi ägedate ägenemiste tõttu ja madalamad ekspiratoorse tippvoolu väärtused haiguse ilmnemisel. Mitmed uuringud näitavad, et inhaleeritavate kortikosteroidide kasutamine vähendab haiglaravi ja suremust.

Aja jooksul toimuvad mõnedel astmahaigetel püsivad struktuurimuutused (remodelleerumine) hingamisteedes ja areneb välja algne õhuvoolu obstruktsioon, mis ei ole täielikult pöörduv. Põletikuvastaste ravimite varajane agressiivne kasutamine võib aidata seda ümberkujundamist vältida.

Astma ravi

  • Kontroll vallandavate tegurite üle
  • Ravimite kasutamine
  • Jälgimine
  • Patsientide harimine
  • Ägedate ägenemiste ravi

Ravi eesmärgid on vähendada kahjustusi ja riske, sealhulgas vältida ägenemisi ja vähendada kroonilisi sümptomeid, sealhulgas öiseid ärkamisi; vähendada vajadust erakorralise meditsiini osakonna külastuste või haiglaravi järele; säilitada kopsufunktsiooni ja aktiivsuse taseme baastase (normaalne) ning vältida ravi kõrvaltoimeid.

Vallandavate tegurite kontroll

Mõnedel patsientidel võib vallandavaid tegureid kontrollida sünteetilistest kiududest padjadega ja mitteläbilaskvate madratsikatetega ning voodilinade, padjapüüride ja tekkide sagedase pesemisega kuumas vees. Ideaalis tuleks vähemalt magamistoast eemaldada pehme mööbel, pehmed mänguasjad, vaibad, kardinad ja lemmikloomad, et vähendada tolmulestade ja loomapõletiku levikut. Keldrites ja muudes halvasti õhutatud, niisketes ruumides tuleks kasutada õhukuivatusseadmeid, et vähendada hallituse teket. Kodude aurutöötlus vähendab tolmulestade allergeene. Eriti oluline on maja puhastamine ja putukate ( nt prussakate) tõrjumine, et kõrvaldada nendega kokkupuude. Kuigi linnakeskkonnas on vallandavate tegurite kontrollimine raskem, ei vähene nende meetmete tähtsus.

Suure tõhususega tahkete osakeste tolmuimejad ja HEPA filtrid võivad sümptomeid leevendada, kuid kasulikku mõju kopsufunktsioonile ja ravimite vajadusele ei ole täheldatud.

Sulfititundlikud patsiendid peaksid vältima sulfiiti sisaldavat toitu (nt teatud veini ja salatikastmeid).

Võimaluse korral tuleks vältida või kontrollida mitteallergilisi vallandajaid, nagu sigaretisuitsu, tugevaid lõhnu, ärritavaid aurusid, külma temperatuuri ja kõrget õhuniiskust. Samuti on oluline piirata kokkupuudet ülemiste hingamisteede viirusinfektsioonidega. Liikumisest põhjustatud astmat ei ravita siiski liikumisest hoidumisega, sest liikumine on tervislikel põhjustel oluline. Selle asemel manustatakse lühitoimelist bronhodilataatorit profülaktiliselt enne treeningut ja vajadusel treeningu ajal või pärast seda (päästeinhalaator); kontrollerravi tuleks alustada, kui treeningu põhjustatud sümptomid ei allu päästeinhalaatoritele või esinevad igapäevaselt või sagedamini.

Aspiriinile tundliku astmaga patsiendid võivad kasutada paratsetamooli, koliinmagneesiumsalitsülaati või väga selektiivseid MSPVAsid, nagu celecoxib, kui nad vajavad valuvaigistit.

Astma on suhteline vastunäidustus mitteselektiivsete beetablokaatorite (nt propranolool, timolool, karvedilool, nadolool, sotalool), sealhulgas paiksete preparaatide kasutamiseks, kuid kardioselektiivsetel ravimitel (nt metoprolool, atenolool) tõenäoliselt kahjulikku toimet ei ole.

Ravimitega ravimine

Astma ja astma ägenemiste ravis tavaliselt kasutatavad peamised ravimiklassid on järgmised

  • bronhodilataatorid (beeta- või beeta-2 adrenergiliste retseptorite agonistid, antikolinergilised ained).
  • Kortikosteroidid
  • Leukotrieeni modifitseerijad
  • Mastrakkude stabilisaatorid
  • Metüülksantiinid
  • Immunomodulaatorid

Nende klasside ravimeid  inhaleeritakse, võetakse suu kaudu või süstitakse nahaaluselt või intravenoosselt; inhaleeritavad ravimid on aerosoolide ja pulbriliste ravimvormidena. Aerosoolide kasutamine koos  spacer (vahemahuti) või hoiukambriga hõlbustab ravimi ladestumist hingamisteedesse, mitte neelu; patsientidel soovitatakse pärast iga kasutamist spacerit pesta ja kuivatada, et vältida bakteriaalset saastumist. Lisaks nõuab aerosoolide kasutamine inhalaatori käivitamise (ravimi manustamine) ja sissehingamise vahelist koordineerimist; pulbrilised ravimvormid vähendavad koordineerimise vajadust, sest ravimit manustatakse ainult siis, kui patsient inhaleerib.  .

Bronhide termoplastika

Bronhide termoplastika on bronhoskoopiline meetod, mille puhul rakendatakse soojust seadme kaudu, mis kannab hingamisteedesse üle lokaliseeritud kontrollitud raadiosageduslaineid. Soojus vähendab hingamisteede silelihaste ümberkujundamist (ja seega ka silelihaste massi), mis astma korral tekib. Kliinilistes uuringutes raskekujulise astmaga patsientidel, keda ei ole mitmete ravimeetoditega kontrollitud, on täheldatud astma ägenemissageduse tagasihoidlikku vähenemist ja astmasümptomite kontrolli paranemist. Mõnedel patsientidel on siiski täheldatud sümptomite kohest halvenemist, mis on mõnikord nõudnud haiglaravi kohe pärast protseduuri. Ekspertide soovitused on vältida bronhide termoplastikat, välja arvatud juhul, kui patsient peab võimalikke negatiivseid tagajärgi väheoluliseks ja lühiajalist võimalikku kasu suureks. Võimaluse korral tuleks bronhide termoplastikat teha keskustes, kus seda tehakse rutiinselt.

Bronhide termoplastika kaalumise kriteeriumid on raske astma, mida ei saa kontrollida inhaleeritavate kortikosteroidide ja pika toimega beetaagonistidega, suukaudsete kortikosteroidide aeg-ajalt või pidevalt kasutatav, FEV1 ≥ 50% prognoositavast ja puuduvad eluohtlikud ägenemised. Patsiendid peaksid enne protseduurile minekut mõistma protseduurijärgse astma ägenemise ja haiglaravi vajaduse riski. Bronhide termoplastika pikaajaline efektiivsus ja ohutus ei ole teada. Puuduvad andmed patsientide kohta, kellel on > 3 ägenemist aastas või FEV1 < 50% prognoositavast, sest need patsiendid jäeti kliinilistest uuringutest välja.

Ravivastuse jälgimine

Suunistes soovitatakse spiromeetria (FEV1, FEV1/FVC, FVC) kasutamist kontoris, et mõõta õhuvoolu piiratust ning hinnata kahjustust ja riski. Spiromeetriat tuleks astmahaigetel korrata vähemalt iga 1-2 aasta järel, et jälgida haiguse progresseerumist, ning kui kopsufunktsioon halveneb või halveneb koos tõenditega suurenenud õhuvoolu obstruktsiooni kohta, võib olla vajalik ravi tõhustamine. Väljaspool kabinetti on kodune maksimaalse väljahingamisvoo (PEF) jälgimine koos patsiendi sümptomite päevikute ja astma tegevuskava kasutamisega eriti kasulik haiguse progresseerumise ja ravivastuse jälgimiseks mõõduka kuni raske püsiva astmaga patsientidel. Kui astma on kontrolli all, piisab ühest PEF-mõõtmisest hommikul. Kui PEFi mõõtmised langevad alla 80% patsiendi isiklikust parimast väärtusest, on kasulik jälgida kaks korda päevas, et hinnata ööpäevast muutust. Ööpäevane varieerumine > 20% viitab hingamisteede ebastabiilsusele ja vajadusele hinnata ravirežiimi uuesti.

Patsientide koolitus

Patsientide harimise tähtsust ei saa üle tähtsustada. Patsiendid saavad paremini hakkama, kui nad teavad rohkem astma kohta – mis põhjustab ägenemist, millist ravimit millal kasutada, milline on õige inhalatsioonitehnika, kuidas kasutada spacerit koos dosaatorinhalaatoriga (MDI) ja milline on kortikosteroidide varajase kasutamise tähtsus ägenemise korral. Igal patsiendil peaks olema kirjalik tegevuskava igapäevaseks raviks, eriti ägedate ägenemiste raviks, mis põhineb patsiendi parimal isiklikul tippvoolul, mitte prognoositud normaalväärtusel. Selline plaan viib palju parema astmakontrolli juurde, mis on suuresti tingitud ravist kinnipidamise paranemisest.

Ägeda astma ägenemise ravi

Astma ägenemise ravi eesmärk on leevendada sümptomeid ja taastada patsientide parim võimalik kopsufunktsioon. Ravi hõlmab järgmist

  • Inhaleeritavad bronhodilataatorid (beetaagonistid ja antikolinergikumid).
  • tavaliselt süsteemsed kortikosteroidid

Ägedate astma ägenemiste, sealhulgas raskete, haiglaravi nõudvate ägenemiste ravi üksikasju käsitletakse mujal.

Kroonilise astma ravi

Praegused astma suunised soovitavad ravi vastavalt raskusastme klassifikatsioonile. Jätkuv ravi põhineb kontrolli hindamisel (vt tabel Astma kontrolli klassifikatsioon). Ravi suurendatakse astmeliselt (vt tabel Astma ravi astmed), kuni saavutatakse parim kontroll kahjustuse ja riski üle (astmeline suurendamine). Enne ravi suurendamist vaadatakse üle ravijuhiste järgimine, kokkupuude keskkonnateguritega (nt kokkupuude vallandajatega) ja kaasuvate haiguste olemasolu (nt rasvumine, allergiline nohu, gastroösofageaalne reflukshaigus, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, obstruktiivne uneapnoe, häälepaelte düsfunktsioon, inhaleeritava kokaiini kasutamine). Neid tegureid tuleks käsitleda enne ravimiravi suurendamist. Kui astma on olnud vähemalt 3 kuud hästi kontrolli all, vähendatakse ravimravi võimaluse korral miinimumini, mis säilitab hea kontrolli (step-down). Konkreetsed ravimid ja annused on esitatud tabelis Kroonilise astma ravimravi.

Liikumisest tingitud astma

Liikumisest põhjustatud astmat saab üldiselt ennetada lühitoimelise beeta-2 agonisti või masti rakkude stabilisaatori profülaktilise inhalatsiooniga enne treeningu alustamist. Kui beeta-2 agonistid ei ole tõhusad või kui treeningust põhjustatud astma põhjustab sümptomeid igapäevaselt või sagedamini, vajab patsient kontrollerravi.

Aspiriinile tundlik astma

Aspiriinile tundliku astma esmane ravi on aspiriini ja teiste MSPVA-de vältimine. Celecoxib ei tundu olevat vallandaja. Leukotrieeni modifikaatorid võivad vastuse MSPVAdele ära timmida. Alternatiivselt võib desensibiliseerimist teha kas statsionaarselt või ambulatoorselt kliinikus sõltuvalt aspiriinitundlikkuse raskusest ja astma raskusastmest; desensibiliseerimine on olnud edukas enamikul patsientidest, kes on võimelised jätkama desensibiliseerimisravi üle ühe aasta.

Uurimisravimid

Praegu töötatakse välja mitmeid ravimeetodeid, mis on suunatud põletikukaskoodi konkreetsetele komponentidele. Interleukiin 6 (IL-6), tüümuse stromaalne lümfipoietiin, tuumornekroosifaktor-alfa, muud kemokiinid ja tsütokiinid või nende retseptorid on kõik uuritavad või kaalutavad ravi sihtmärgina.

Erirühmad

Imikud, lapsed ja noorukid

Imikutel on astmat raske diagnoosida; seetõttu on aladiagnoosimine ja alaravi tavaline (vt ka hingeldamine ja astma imikutel ja väikelastel). Mõlemal juhul võib olla abi inhaleeritavate bronhodilataatorite ja põletikuvastaste ravimite empiirilistest uuringutest. Ravimeid võib manustada nebulisaatori või pihustuskambriga või ilma näomaski abil. Imikutele ja < 5-aastastele lastele, kes vajavad ravi > 2 korda nädalas, tuleb anda igapäevast põletikuvastast ravi inhaleeritavate kortikosteroididega (eelistatavalt), leukotrieeniretseptorite antagonistidega või kromolüüniga.

> 5-aastaseid lapsi ja astmaga noorukeid võib ravida sarnaselt täiskasvanutele, välja arvatud, et pikaajalisi muskariini antagoniste ei soovitata. Samuti tohib zileutooni kasutada ainult ≥ 12-aastastel lastel. > 5-aastaseid lapsi ja astmaga noorukeid tuleb julgustada säilitama füüsilist tegevust, liikumist ja spordis osalemist. Kopsufunktsiooni testide prognoositavad normid noorukitel on lähemal lapseea (mitte täiskasvanute) normidele. Noorukid ja küpsed nooremad lapsed peaksid osalema oma astmahooldusplaani koostamisel ja püstitama oma ravi eesmärgid, et parandada ravist kinnipidamist. Tegevuskava peaksid mõistma õpetajad ja kooliõed, et tagada usaldusväärne ja kiire juurdepääs päästevahenditele. Selles rühmas proovitakse sageli kromoliini ja nedokromiili, kuid need ei ole nii kasulikud kui inhaleeritavad kortikosteroidid. Pika toimeajaga ravimid väldivad probleeme (nt ebamugavust, piinlikkust), mis kaasnevad ravimite võtmisega koolis.

Rasedad naised

Umbes kolmandik rasestunud astmahaigetest naistest täheldab sümptomite leevendust, kolmandik täheldab sümptomite halvenemist (mõnikord tõsist) ja kolmandik ei tähelda muutusi. Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD) võib olla oluline sümptomaatilise haiguse põhjustaja raseduse ajal. Astma kontrollimine raseduse ajal on ülioluline, sest halvasti kontrollitud emade haiguse tagajärjeks võib olla suurenenud sünnieelne suremus, enneaegne sünnitus ja madal sünnikaal.

Astmaravimite kahjulikku mõju lootele ei ole tõestatud, kuid ohutusandmed puuduvad. Üldiselt on kontrollimatu astma suurem risk emale ja lootele kui astmaravimite kahjulik mõju. Raseduse ajal on normaalne PCO2-tase veres umbes 32 mm Hg. Seetõttu esineb tõenäoliselt süsinikdioksiidi retentsioon, kui PCO2 läheneb 40 mm Hg.

Eakad patsiendid

Eakatel patsientidel esineb sageli muid obstruktiivseid kopsuhaigusi (nt KOK), mistõttu on oluline määrata kindlaks õhuvoolu obstruktsiooni pöörduva komponendi ulatus (nt 2- kuni 3-nädalase inhaleeritavate kortikosteroidide katse või bronhodilataatoriga pulmonaalfunktsiooni testimine). Vanemad patsiendid võivad olla tundlikumad beeta-2 agonistide ja inhaleeritavate kortikosteroidide kõrvaltoimete suhtes. Inhaleeritavaid kortikosteroide vajavad patsiendid, eriti need, kellel on osteoporoosi riskifaktorid, võivad saada kasu luutiheduse säilitamise meetmetest (nt kaltsiumi- ja D-vitamiini toidulisandid, bisfosfonaadid).

Peamised punktid

  • Astma vallandajad ulatuvad keskkonnaallergeenidest ja hingamisteede ärritajatest kuni infektsioonide, aspiriini, füüsilise koormuse, emotsioonide ja gastroösofageaalse reflukshaiguse välja.
  • Kaaluge astmat patsientidel, kellel on seletamatu püsiv köha, eriti öösel.
  • Astma kahtluse korral korraldage kopsufunktsiooni testimine, vajadusel metakoliini provokatsiooniga.
  • Koolitage patsiente, kuidas vältida vallandajaid.
  • Kontrollige kroonilist astmat allergilist ja immuunvastust moduleerivate ravimitega – tavaliselt inhaleeritavate kortikosteroididega -, millele vastavalt astma raskusastmele lisatakse teisi ravimeid (nt pika toimega bronhodilataatorid, masti rakkude stabilisaatorid, leukotrieeni inhibiitorid).
  • Raseduse ajal ravida astmat agressiivselt.